1ª versión, marzo de 2008
Tratamiento farmacológico de la demencia
Guía Farmacoterapéutica
Interniveles de las Islas Balea...
Planes docentes centrales
Revisores y docentes:
•Maria Adrover. Farmacéutica de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova
...
Objetivo de la sesión:
Análisis, valoración y aplicación de la evidencia
científica con el fin de realizar una SELECCIÓN d...
Tratamiento farmacológico de la demencia
• La demencia afecta hasta al 10% de los individuos mayores de
65 años, al 40% de...
Tratamiento farmacológico de la demencia
Tratamiento etiopatogénico
Incide sobre el deterioro cognitivo propiamente dicho
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Tratamiento farmacológico
DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA
Los fármacos se incorporan a la Guía
Interniveles ...
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SELECCIÓN
ENSAYOS CLÍNICOS
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INCERTIDUMBRE
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1ª elección Medicina Basada en la Evidencia
2ª elección ¿Incertidumbre?
•Falta de...
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• El tratamiento de la EA: corregir la disrupción de la neurotransmisión
(acetilc...
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Enfermedad de Alzheimer
Indicado pa...
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¿alguno de los fármacos antialzheim...
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En general los IACh han demostrado ...
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Formulaciones que
facilitan la adm.:
- RIVASTIGMINA solución
(parches TD aprobado...
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Otras demencias: Demencia mixta o E...
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Otras demencias: Demencia asociada ...
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Otras demencias: Demencia vascular
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Deterioro cognitivo leve (DCL)
Meta...
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Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinación
funcional.
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GALANTAMINA
Mejora cognitiva,
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DCL ...
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funcional
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• Los SPCD pueden definirse como síntomas de trastornos de la percepción,
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ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol
Revisión Cochrane. Reducción de la agresión, pero no ...
Tratamiento farmacológico de la demencia
ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol
Seguridad: Los neurolépticos atípicos han reemplazado...
Tratamiento farmacológico de la demencia
EC, doble ciego (n=421) evaluó eficacia de antipsicóticos atípicos en pacientes c...
Tratamiento farmacológico de la demencia
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Risperidona
Risperidona es el único antipsicótico autori...
Tratamiento farmacológico de la demencia
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Olanzapina
Revisión Cochrane. Los EC incluidos mostraron...
Tratamiento farmacológico de la demencia
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina
Eficacia
Los EC evaluando su eficacia en el c...
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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina
Quetiapina en pacientes con demencia con E. P...
Tratamiento farmacológico de la demencia
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Aripiprazol y ziprasidona
Aripripazol. 2 EC (n=208 y 487...
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INHIBIDORES DE LA COLIESTERASA
NPI, Neuropsychiatric Inventory: evalúa la
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ANTIEPILÉPTICOS
Gabapentina. Únicamente series de casos hasta el momento han most...
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Antidepresivos: ISRS
Metaanálisis evaluando la eficacia del tratamiento antidepre...
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En general los efectos adversos de los IACH dependen de la dosis y de su mecanism...
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Consideraciones de seguridad: Antipsicóticos
En los últimos años, el uso de los a...
Tratamiento farmacológico de la demencia
"reevaluar periódicamente la consecución de los objetivos y la posibilidad de
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Coste por año de tratamiento
Tto dosis bajas Tto dosis altas
2706
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1519
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Tratamiento farmacológico de la demencia
Coste por mes de tratamiento
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88,06
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Les presento algo relacionado con las neuronas, es muy interesante, espero les guste :D

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LA DEMENCIA

  1. 1. 1ª versión, marzo de 2008 Tratamiento farmacológico de la demencia Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares
  2. 2. Planes docentes centrales Revisores y docentes: •Maria Adrover. Farmacéutica de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova •Guillermo Amer Ferrer. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta •Catalina Andréu. Médico de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova •Miquel Caldentey. CS Coll d’en Rabassa (GAP Mallorca) •Francisco Campoamor. Farmacólogo Clínico. Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta. •Pilar Casquero. Servicio de Neurología del Hospital General Mateu Orfila •Abelardo Corrales. CS Camp Redó (GAP Mallorca) •Rosa Duro. CS Santa Maria. UBS Bunyola (GAP Mallorca) •Ana Espino. Servicio de Neurología del Hospital Son Llàtzer •Lauren Fratalia. Servicio de Neurología del Hospital de Manacor •Mª José González-Bals. CS Manacor (GAP Mallorca) •Maria José de Juan. Farmacéutica de la Residencia socio-sanitaria Llar d’ancians. •Jaume Julià Vadell. Unitat de Cures Pal·liatives. Hospital General. GESMA. •Marian Llorente. CS Son Pisà (GAP Mallorca) •José Ramón Millán. Servicio de Neurología. Hospital Son Llàtzer •Francisco Javier Mora Pueyo. Servicio de Neurología Hospital Comarcal d’Inca •Santos Navarro. Farmacéutico del Hospital-Residencia asistida Cas Serres •Ana Padilla. Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer •José Luis Parajuá. Servicio Neurología del Hospital Can Misses •Francisco Jesús Sánchez Cabrera. CS Canal Salat (Gerencia de Menorca) • Ana Mª García Martín. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta •Guillermo Serra. Farmacéutico de Atención Primaria del área de Mallorca (Sector Ponent) •Mar Sureda. CS Son Cladera (GAP Mallorca) •Susana Tarongí Sánchez. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta Coordinación: •Aina Soler Mieras. Servicio de Farmacia, SSCC del IB-salut Tratamiento farmacológico de la demencia
  3. 3. Objetivo de la sesión: Análisis, valoración y aplicación de la evidencia científica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para el tratamiento farmacológico de la demencia y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos Tratamiento farmacológico de la demencia
  4. 4. Tratamiento farmacológico de la demencia • La demencia afecta hasta al 10% de los individuos mayores de 65 años, al 40% de los individuos de 90 años, y se estima que más de 600.000 los pacientes la padecen actualmente en España. • Es un trastorno caracterizado por la disminución adquirida, gradual y progresiva de las capacidades cognitivas, con disfunción de otras funciones intelectuales (habla, memoria, cognición, habilidades visoespaciales y personalidad) que llena a una disminución de la autonomía y que frecuentemente se acompaña de alteraciones conductuales. • Deterioro de su nivel previo de funcionamiento y la interferencia con el trabajo o actividades sociales habituales.
  5. 5. Tratamiento farmacológico de la demencia Tratamiento etiopatogénico Incide sobre el deterioro cognitivo propiamente dicho Tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos Incide sobre los síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia (SPCD). Trastorno psicótico Trastorno conductual Trastorno afectivo Enfoque general del tratamiento farmacológico de la demencia
  6. 6. Tratamiento farmacológico DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Los fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares tomando como criterios de selección eficacia, seguridad, adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios ENSAYOS CLÍNICOS Tratamiento farmacológico de la demencia RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA ARIPRIPAZOL
  7. 7. Tratamiento farmacológico SELECCIÓN ENSAYOS CLÍNICOS Tratamiento farmacológico de la demencia INCERTIDUMBRE Series de casos Opinión de expertos EC abiertos Estudios observacionales E. Alzheimer Nº de pacientes EC Valoración Escalas Validación Impresión clínica Resultados Eficacia Seguridad E.C. controlados aleatorizados doble-ciego Metanálisis
  8. 8. Tratamiento farmacológico de la demencia 1ª elección Medicina Basada en la Evidencia 2ª elección ¿Incertidumbre? •Falta de respuesta. •Efectos adversos o intolerancia. •Patologías o síntomas poco evaluados en EC.
  9. 9. Tratamiento farmacológico de la demencia • El tratamiento de la EA: corregir la disrupción de la neurotransmisión (acetilcolina y glutamato que están relacionados con la función de memoria y aprendizaje). • IACh, que inhiben la degradación de la acetilcolina a nivel del espacio sináptico. Memantina, neuromodulador del glutamato, que impide la neurotoxicidad que provoca el exceso crónico de glutamato y por otra promueve su actividad fisiológica en el receptor NMDA. •En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero estadísticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro cognitivo propio de la EA en diversos estadíos. Tratamiento etiopatogénico: Enfermedad de Alzheimer NICE-NHS. Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease Includes a review of NICE technology appraisal guidance 19. http://www.nice.org.uk/TA111 Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2008;148:379-397.
  10. 10. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Enfermedad de Alzheimer Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave. Metanálisis Cochrane. (23 EC; n=5.272, duración 12 a 52 semanas) comparando frente a placebo, DNZ (dosis flexibles) mostró beneficios en la función cognitiva, las actividades de la vida diaria, el estado clínico global y el comportamiento, pero no en la puntuación de calidad de vida. La valoración cognitiva se observó mejoría estadísticamente significativa en comparación con placebo, aunque los efectos de tratamiento son pequeños y no siempre evidentes en la práctica. Los resultados de EC de mayor duración (1 año), mejora significativa en la cognición, en las actividades de la vida diaria y reducción en el riesgo de declinación funcional comparado con placebo Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):489-95. Mohs RC, Doody RS, Morris JC, Ieni JR, Rogers SL et al. A 1-year, placebo-controlled preservation of function survival study of donepezil in AD patients. Neurology. 2000;57:481-8.
  11. 11. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Enfermedad de Alzheimer Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave. Metanálisis Cochrane. (10 EC; n=6.805) en pacientes con EA leve-moderada galantamina fue más efectiva que el placebo para mejorar la función cognitiva y los síntomas generales con dosis de 16 mg/día o mayores. Una mayor proporción de personas que tomaron galantamina comparadas con aquellas que tomaron placebo, mejoraron o permanecieron estables en las calificaciones después de tres a seis meses. Se encontraron pruebas de mejoría discreta en las medidas de las actividades de la vida diaria y los síntomas conductuales.
  12. 12. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Enfermedad de Alzheimer Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave. Metanálisis Cochrane. (8 EC, n=350) comparando dosis variables de RVT vs. placebo tratadas durante períodos de 26 semanas de tratamiento, comparado con placebo, se observó un beneficio modesto para la rivastigmina a dosis altas sobre la cognición y actividades de la vida diaria, pero no sobre la impresión clínica global, para los pacientes con EA leve a moderada. La rivastigmina a dosis baja muestra un beneficio significativo sobre la impresión clínica global, pero tiene sólo pequeños beneficios sobre la cognición y las actividades de la vida diaria.
  13. 13. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Enfermedad de Alzheimer Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave. Metanálisis Cochrane. (12 EC) En pacientes con EA moderada a grave tras 6 meses de tratamiento, se observó una beneficio estadísticamente significativo en la valoración de los distintos aspecto de eficacia que favoreció a memantina al final de seguimiento en la función cognitiva, la impresión clínica de cambio, en las actividades de la vida diaria y en el estado de ánimo y conducta. EC más reciente (n=350), a pesar del benéfico que se observó en las semana 12 y 18, al final de seguimiento (24 semanas) de tratamiento no se observaron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo en las valoración obtenidas en la SIB, ADCS-ADL19 ni CIBIC-Plus. (?) Dyck CH, Tariot PN, Meyers B, Malca Resnick E; for the Memantine MEM-MD-01 Study Group. A 24-week randomized, controlled trial of memantine in patients with moderate-to-severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2007;2:136-43.
  14. 14. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA ¿alguno de los fármacos antialzheimer es mejor que otro? No se observaron diferencias estadísticamente significativas. EC abiertos. Pocos pacientes incluidos, duración variable (12-52s). Promotor industria: resultados a favor del fármaco del promotor. Valoración con escalas no validadas. Donepezilo vs. Galantamina. EC abierto (n=182; 52 semanas) No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de habilidades funcionales, síntomas cognitivos, alteración del comportamiento y valoración de los cuidadores entre ambos fármacos. Donepezilo vs. Rivastigmina. EC abierto (n= 111; 12 semanas) no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de habilidades funcionales o los síntomas cognitivos. EC aleatorizado doble ciego (n=994; 2 años) sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas en la valoración de la función cognitiva. En la fase de titulación de dosis rivastigmina se asoció a un mayor numero de efectos adversos (48% frente a 37%), sin que se observaran diferencias en la fase de mantenimiento. Bullock R, Touchon J, Bergman H, Gambina G, He Y et al. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderately- severe Alzheimer's disease over a 2-year period. Curr Med Res Opin. 2005;2:1317-27.
  15. 15. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero estadísticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro cognitivo propio de la EA en diversos estadíos. Los datos disponibles no justifican una preferencia por ninguno de los ICE disponibles en la EA, la selección de un fármaco u otro debe hacerse en función de las características del paciente Se deberá optar por el IACh cuyas características farmacocinéticas mejor se adapten a las patologías de base y a los tratamientos asociados. RECOMENDACIONES Selección por adecuación y coste EFICACIA Y SEGURIDAD ≈
  16. 16. Tratamiento farmacológico de la demencia Formulaciones que facilitan la adm.: - RIVASTIGMINA solución (parches TD aprobado en EEUU). -DONEPEZILO comp. bucodispersables - MEMANTINA solución - GALANTAMINA comp. retard (toma única diaria).
  17. 17. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Otras demencias: Demencia mixta o EA con enfermedad cerebrovascular Deterioro cognitivo como resultado de la conjunción de lesiones propias de EA e histopatología cerebrovascular, documentadas mediante criterios clínicos y/o mediante hallazgos de neuroimagen. Galantamina. (n=592; 26 semanas) galantamina fue estadísticamente superior a placebo en la valoración cognitiva y función global (213 (74%) frente a 95 (59%) de los pacientes se mantuvieron estables o mejoraron, p=0.001). Posteriormente, al realizar un análisis de subgrupos, el beneficio de galantamina sólo fue estadísticamente significativo en el subgrupo de pacientes con EA y enfermedad cerebrovascular.
  18. 18. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Otras demencias: Demencia asociada a E. Parkinson Rivastigmina único fármaco aprobado para el tratamiento de la demencia leve a moderadamente grave en pacientes con E. Parkinson idiopática Rivastigmina. (n= 541; 24 semanas) se observaron diferencias estadísticamente significativa entre rivastigmina y placebo en la función cognitiva (mejora de 2.1 puntos en la ADAS-cog respecto al basal frente a un emepeoramiento - 0.7 puntos con placebo) y en la valoración global de cambio. Los resultados obtenidos con estos pacientes no difieren de los observados con rivastigmina en pacientes con EA. La rivastigmina parece mejorar moderadamente la cognición con un beneficio clínicamente significativo en un 15% de los pacientes. La eficacia en otros dominios requiere confirmación. La tolerabilidad parece problemática, en particular debido a náuseas, vómitos y temblor.
  19. 19. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Otras demencias: Demencia vascular Donepezilo: Cochrane (2EC; n=1219) evaluó la eficacia de donepezilo (dosis flexibles) frente a placebo durante 24 semanas. Los resultados mostraron un beneficio del donepezilo para mejorar únicamente la función cognitiva en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo vascular leve a moderado. En la valoración de las actividades de la vida diaria no hubo diferencias estadísticamente significativas entre donepezilo 5 mg/ día y el placebo, pero si con dosis de 10 mg. Memantina: 2 EC (n=527 y n=288) en pacientes con probable demencia vascular leve a moderado. Al final de la semana 28, se observó un efecto positivo de la memantina sobre la cognición que fue estadísticamente significativo a favor de los pacientes tratados con memantina aunque no se traduce en mejoría significativa de la impresión clínica global o de la autonomía en actividades diarias.
  20. 20. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO GALANTAMINA RIVASTIGMINA MEMANTINA Deterioro cognitivo leve (DCL) Metanálisis eficacia de IACh en evitar la progresión a demencia (8 EC: 3 DNZ, 2 RVS y 3GLM). Los criterios de inclusión en los diferentes estudios no fueron homogéneos y su duración fue variable (24 semanas a 3 años). No se observaron diferencias entre la probabilidad de evolución a demencia entre los pacientes que recibieron tratamiento activo o placebo. Nota de la AEMPS de enero de 2005. Resultados preliminares de dos EC con galantamina en pacientes DCL en ambos ensayos mostraban un incremento de la mortalidad en los pacientes tratados con galantamina, en relación a los que recibieron placebo y sin diferencias en términos de eficacia entre galantamina y placebo. Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, Maggini M. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomised trials. PLoS Med. 2007 27;4(11):e338.
  21. 21. Tratamiento farmacológico de la demencia DONEPEZILO Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional.  EA  Demencia vascular DCL Únicamente valoración cognitiva (<EA) Relevancia real? Sin diferencias con placebo. > Efectos adversos
  22. 22. Tratamiento farmacológico de la demencia GALANTAMINA Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional DCL incremento de la mortalidad sin diferencias con placebo en la valoración de eficacia Mejora cognitiva y funcional. Un único estudio de 26 semanas.  EA DCL Demencia mixta
  23. 23. Tratamiento farmacológico de la demencia RIVASTIGMINA EA DCL Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional D. Parkinson InDDEX 2006 0.0 (-0.8 to-0.8) Rivastigmine vs. placebo Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional Sin diferencias con placebo. > Efectos adversos D. Parkinson. Emere M 2004
  24. 24. Tratamiento farmacológico de la demencia MEMANTINA Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional Únicamente valoración cognitiva (<EA) Relevancia real? EA moderada-severa Demencia vascular No ha mostrado beneficio. Plantear si IACH contraindicados y comprobar perfecta tolerancia EA leve-moderada Favours placebo 2,97 (1.98-4.26) Weigthed Mean Differences in SIB Memantine vs. Placebo moderate to severe AD) 5 McShane et al. Cochrane 2007 Favours Treatment
  25. 25. Tratamiento farmacológico de la demencia • Los SPCD pueden definirse como síntomas de trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del ánimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en estos pacientes. – Trastorno psicótico (alucinaciones frecuentemente asociadas a ideas delirantes) – Trastornos de la conducta (apatía, agitación, desinhibición, vagabundeo,etc.) – Trastorno afectivo (Depresión, ansiedad, euforia, irritabilidad, labilidad emocional,etc.) • La agitación se produce en 70-90% de los pacientes con demencia institucionalizados, la mitad de los cuales llegan a ser francamente agresivos. • Determinar si la manifestación neuropsiquiátrica es un síntoma más de la propia enfermedad o corresponde a la expresión clínica de un estado confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente (dolor, infección, constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o a un cambio del hábitat del paciente). Tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos: SPCD
  26. 26. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol Revisión Cochrane. Reducción de la agresión, pero no mejoró la agitación ni los síntomas neuropsiquátricos. El doble de pacientes suspendieron el tratamiento por efectos adversos (síntomas extrapiramidales y somnolencia). Agresión Eficacia
  27. 27. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol Seguridad: Los neurolépticos atípicos han reemplazado a los convencionales, debido a su más favorable perfil de efectos adversos. Suspensión por efectos adversos
  28. 28. Tratamiento farmacológico de la demencia EC, doble ciego (n=421) evaluó eficacia de antipsicóticos atípicos en pacientes con EA y SPCD ( psicosis, agresión o agitación). Olanzapina (dosis media 5.5 mg/día), quetiapina (dosis media 56.5 mg/día), risperidona (1.0 mg/día), o placebo durante 36 semanas. Eficacia no se observaron diferencias en CGIC entre los grupos ni en la variable principal (tiempo hasta suspensión del tratamiento por cualquier causa). Seguridad si se observaron diferencias cuando la causa de suspensión eran los efectos adversos o muerte: 24% de los tratados con olanzapina, 16% con quetiapina, 18% con risperidona frente a 5% en los pacientes que recibieron placebo (p=0.009). Los autores concluían que los efectos adversos asociados superaban los beneficios observados en el tratamiento de SPCD en pacientes con demencia. Schneider LS, Tariot P, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK et al. for the CATIE-AD Study Group. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2006;355;15:1525-38. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease, CATIE-AD.
  29. 29. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Risperidona Risperidona es el único antipsicótico autorizado en pacientes diagnosticados de demencia para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos siempre que no respondan a medidas no farmacológicas y se hayan descartado otras etiologías
  30. 30. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Olanzapina Revisión Cochrane. Los EC incluidos mostraron una mejoría significativa en la agresividad pero no se obtuvo una mejoría significativa en la psicosis entre los pacientes tratados.
  31. 31. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina Eficacia Los EC evaluando su eficacia en el control de síntomas psicóticos asociados a demencia no se observaron diferencias significativas en ninguna de las valoraciones realizadas en comparación con placebo, a pesar de que se observó una mejora en la puntuación de las escalas respecto al basal. Ocasionalmente se ha asociado a un deterioro de la función cognitiva
  32. 32. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina Quetiapina en pacientes con demencia con E. Parkinson idiopática EC abiertos, con pocos pacientes quetiapina presenta posible eficacia y buena tolerancia (aunque al menos se ha comunicado un paciente en tratamiento con quetiapina, que presentó síndrome neuroléptico maligno), frente a placebo, clozapina y haloperidol para la clínica psicótica disruptiva, cuando el tratamiento no farmacológico y el tratamiento con rivastigmnina no han conseguido un mejoría suficiente. EC controlados aleatorizados doble-ciego sin diferencias estadísticamente significativas frente placebo
  33. 33. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Aripiprazol y ziprasidona Aripripazol. 2 EC (n=208 y 487) aleatorizados, doble-ciego, comparados con placebo en pacientes con EA moderada evaluando la eficacia en el control de trastorno psicótico no se han observado diferencias estadísticamente significativa. Eficacia Ziprasidona. Únicamente EC abierto con 25 pacientes, y la eficacia fue valorada únicamente en 15 pacientes que completaron el estudio, por lo que no hay evidencia que apoye su uso en este grupo de pacientes.
  34. 34. Tratamiento farmacológico de la demencia INHIBIDORES DE LA COLIESTERASA NPI, Neuropsychiatric Inventory: evalúa la frecuencia y la gravedad de SPCD a través de una entrevista con el cuidador. Puntuación: 0 a 144. CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory: evalúa 29 aspectos asociados al SPCD y su frecuencia. Cada ítem 1-7 DNZ: donazepilo; GLM: Galantamina; MMT: Memantina La información de que disponemos para valorar la eficacia de los IACH en el tratamiento de SPCD es básicamente del subanálisis de las valoraciones realizadas en EC valorando su eficacia global en el tratamiento de EA. Probablemente la mejora cognitiva del tratamiento con IACh y memantina, conlleva un mejor control del SPCD.
  35. 35. Tratamiento farmacológico de la demencia ANTIEPILÉPTICOS Gabapentina. Únicamente series de casos hasta el momento han mostrado una escasa respuesta en el control de la agitación y en aquellas series de casos de mayor seguimiento (6 meses) se observó un empeoramiento de los pacientes. Carbamazepina. Los EC controlados con placebo tienen resultados heterogéneos. En uno de los ensayos de corta duración carbamazepina mejoró la agitación en un 77% de los pacientes frente al 21% con placebo; mientras que en el segundo no se observaron diferencias estadísticamente significativas (56% frente 58% con placebo). En ambos ensayos la incidencia de efectos adversos y la retirada por esta causa fue estadísticamente superior con carbamazepina. Valproico. Los EC no ha demostrado eficacia frente a placebo en el tratamiento de los síntomas neuropsiquátricos asociados a demencia, con un mayor número de efectos adversos (sedación). Además, el uso de valproato se ha limitado por su asociación con casos de parkinsonismo reversible e incluso deterioro cognitivo con su uso crónico.
  36. 36. Tratamiento farmacológico de la demencia Antidepresivos: ISRS Metaanálisis evaluando la eficacia del tratamiento antidepresivo en pacientes con demencia (5 EC; n=165), el tratamiento antidepresivo fue superior a placebo en la mejora de los síntomas depresivos (RR 2.32; IC95% 1.04 a 5.16) y la readmisión hospitalaria por esta causa (RR 2.075; IC95% 1.13 a 6.65). Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, Lanctôt KL. Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry. 2007;52:248-55. El tratamiento con IACH y la estabilización del déficit cognitivo contribuye a la mejora mejora de muchos de los síntomas neuropsiquiátricos de la EA (también la depresión). Si no se observa respuesta debe plantearse el tratamiento específico de la depresión. Los antidepresivos tricíclicos no son fármacos adecuados o de primera elección para el tratamiento de las depresiones en las demencias, básicamente por su efecto anticolinérgico. EC con sertralina, paroxetina, fluoxetina, amitriptilina, trazodona con resultados heterogéneos en cuanto a eficacia. Seleccionar por criterios de adecuación al paciente.
  37. 37. Tratamiento farmacológico de la demencia En general los efectos adversos de los IACH dependen de la dosis y de su mecanismo de acción individual. En la mayoría de los EC las dosis más altas y aquellos casos en que se realizó una escalada de dosis más rápida se asoció a una mayor incidencia de efectos adversos. Consideraciones de seguridad: IACH
  38. 38. Tratamiento farmacológico de la demencia Consideraciones de seguridad: Antipsicóticos En los últimos años, el uso de los antipsicóticos para el tratamiento de SPDC en pacientes con demencia ha ido acompañado de controversia por la preocupación surgida por el riesgo de efectos adversos cerebrovasculares. No eficaciaMortalidad >riesgo ictus, No mortalidad Eficacia
  39. 39. Tratamiento farmacológico de la demencia "reevaluar periódicamente la consecución de los objetivos y la posibilidad de reducción progresiva del tratamiento”. Instrucciones generales para el tratamiento de los trastornos de conducta
  40. 40. Tratamiento farmacológico de la demencia Coste por año de tratamiento Tto dosis bajas Tto dosis altas 2706 1353 1519 1344 1519 891 1198 1085 1519 1208 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Donepezilo Rivastigmina Galantamina Galantamina retard Memantina
  41. 41. Tratamiento farmacológico de la demencia Coste por mes de tratamiento 51,6 88,06 140 12,8 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Risperidona 1 mg Olanzapina 5 mg Quetiapina 100mg Aripiprazol 10 mg
  42. 42. Planes docentes centrales

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