31 de Mayo del 2012
PROFILAXIS CONTRA  TUBERCULOSIS EN PACIENTES         CON VIH/SIDA                             Dr. José Marcelino Chávez Ga...
PUNTOS A TRATAR• Impacto de la coinfección VIH/SIDA-TB   – Epidemiológico.   – En su presentación Clínica.   – En sus mani...
PRINCIPAL FACTOR DE REACTIVACION       PERO NO ES EL UNICO
IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DE LACOINFECCION TB-VIH/SIDA en México, 2003, 2007,                  2010                      Méxi...
CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO            CLINICO• Mayor predominio de los síntomas constitucionales.   – Sudoración nocturna, ...
CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO             CLÍNICO• Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se ven  influenciadas por l...
HA DETERMINADO DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS • En muchos países la tuberculosis con BK- se convierten   en un problema de salu...
HA MODIFICADO LA PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA RAYOS X NORMALES EN 14% DE LOS PACIENTES             CON CULTIVO +++           ...
HA REQUERIDO DE LA APLICACIÓN DE     OTROS RECURSOS : TAC
NUEVA DEFINICIÓN :             TUBERCULOSIS CON           BACILOSCOPIA NEGATIVATUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIV...
MODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS           POR PARTE DE LA OMS
ODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS POR PAR                     DE LA OMS
NECESIDAD DE DISEÑAR SCORE DE VALIDACION  CLINICO-RADIOLOGICA PARA FACILITAR EL    DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON VIH Y     ...
Tuberculosis y VIH                             (Stegen y Toledo)• RESULTADOS DEL PUNTAJE:  –   0 - 2 puntos: sin TB  –   3...
Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with Neg...
Aplicación de medidas preventivas en   pacientes con VIH/SIDA para la         reducción del riesgo                     Wor...
PROFILAXIS                                  World Health Organization 20111ª Condición para dar profilaxis es descartar no...
DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO  SINTOMAS DE VIH                  SINTOMAS DE TB 1. Pérdida de peso rápida   1.-pérdida de ...
PROFILAXIS                                                                     World Health Organization 2011             ...
EFECTIVIDAD DE LA           PROFILAXISMás de 70.000 personas han sido evaluadas en ensayosrandomizados controlados. Tiene ...
EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS•   8 estudios , eficacia similar a INH ,pero con mayor toxicidad•   Droga de elección INH.•  ...
PROFILAXIS SECUNDARIA EN PACIENTES   TRATADOS PREVIAMENTE DE TB                                          World Health Orga...
O HAY DUDAS EN LA EFECTIVIDAD DE LA TERAP       PROFILACTICA CON ISONIAZIDA              SIN EMBARGO EN LA PRACTICA CLINIC...
Una razón común para no ofrecer la profilaxis con INH                                              es el temor de desarrol...
DIFICULTADES DE DECISIÓN ¿ A QUIÉN OTORGARLE ?                                  Inicio de INH indepediente de estado inmun...
¿ QUE PUEDE HACERSE PARASORTEAR ESTAS LIMITANTES ?
PROPUESTA: 1.-DIFERIR LA TERAPIA      PROFILACTICA : 1° INICIAR TERAPIA AR    ARGUMENTOS:                             El r...
Puede reducirse el riesgo de ResistenciaEVITAR DESARROLLO   con el uso de isoniazida profiláctica enDE RESISTENCIA      aq...
VIH +   CD4 < 350 CÉLULAS          APLICACIÓN DE LA CÉDULA                                   PPD                          ...
Indicaciones de quimioprofilaxis en la                  infección por el VIH :                  Pacientes con PPD + (mayor...
CONCLUSIÓN1   DEFINITIVOS CAMBIOS EN EL    COMPORTAMIENTO CLÍNICO, Y DIFERENCIAS    EN EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LOS    P...
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Terapia preventiva con H en PVVS

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Terapia preventiva con H en PVVS

  1. 1. 31 de Mayo del 2012
  2. 2. PROFILAXIS CONTRA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH/SIDA Dr. José Marcelino Chávez García Medicina Interna Responsable Clínico del Programa de VIH/SIDA UNIDAD MEDICA DEALTA ESPECIALIDAD No. 25 IMSS CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE. Director y Médico Tratante del CAPASITS Nuevo León SSA
  3. 3. PUNTOS A TRATAR• Impacto de la coinfección VIH/SIDA-TB – Epidemiológico. – En su presentación Clínica. – En sus manifestaciones Radiológicas.• Los Cambios requeridos en los lineamientos de diagnóstico y tratamiento recomendados por la OMS.• Diseño de Score de validación clínico- radiológica para el diagnóstico de tuberculosis.• Las médidas para prevenir la infección. – Manejo de profiláxis: RECOMENDACIONES Y CONTROVERSIAS
  4. 4. PRINCIPAL FACTOR DE REACTIVACION PERO NO ES EL UNICO
  5. 5. IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DE LACOINFECCION TB-VIH/SIDA en México, 2003, 2007, 2010 México 2003 México 2007 n= 598 n= 652 8.3% México 2010 n= 1,189 Casos 45% >30 y mas 15 – 29 < de 15 –Emergencia de un mayor número de casos. (Mayor Incidencia) Problema de salud. Riesgo de incrementos en la resistencia
  6. 6. CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO CLINICO• Mayor predominio de los síntomas constitucionales. – Sudoración nocturna, 50% de los casos. – Dolor torácico y disnea: 70% de los casos. – Pacientes > 65 años la fiebre puede ser el único síntoma. FOD• La tos es por mucho el síntoma más frecuente, más aún si se asocia a fiebre y pérdida ponderal(50-70%) English R, Bachmann MO, Bateman ED et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guidelines in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross- sectional study. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:22. [6] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary Tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties. Eur J Med 1992;1(4): 224. Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52
  7. 7. CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO CLÍNICO• Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se ven influenciadas por la edad (Niños-ancianos) y estado inmunológico NIVEL DE CD4 < 200 CELULAS• Las localizaciones extrapulmonares tienen una incidencia de 15-20% de los inmunocompetentes y hasta el 70% de los inmunocoprometidos. Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52
  8. 8. HA DETERMINADO DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS • En muchos países la tuberculosis con BK- se convierten en un problema de salud ya que representa entre el 30-60% de todos los casos de tuberculosis, con mortalidades superiores al 25%. Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der Stuyft2 1 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium, 3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru APRIL 2011 LAS CONSECUENCIAS  Aumento en la mortalidad de pacientes BK- con VIH. – Retardo en su diagnóstico. – Cultivo no viable. – Factor epidemiológico: Riesgo de contagiosidad es de un 22% en los casos de BK -
  9. 9. HA MODIFICADO LA PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA RAYOS X NORMALES EN 14% DE LOS PACIENTES CON CULTIVO +++ Siddiqi K, et al. Lancet Infect Dis 2003;3:288-296
  10. 10. HA REQUERIDO DE LA APLICACIÓN DE OTROS RECURSOS : TAC
  11. 11. NUEVA DEFINICIÓN : TUBERCULOSIS CON BACILOSCOPIA NEGATIVATUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO +TUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO – NO SE CUENTA ,PERO CONRXS COMPATIBLEBOLIVIA 2005 PROGRAMA NACIONAL TB
  12. 12. MODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS POR PARTE DE LA OMS
  13. 13. ODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS POR PAR DE LA OMS
  14. 14. NECESIDAD DE DISEÑAR SCORE DE VALIDACION CLINICO-RADIOLOGICA PARA FACILITAR EL DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON VIH Y BACILOSCOPIA NEGATIVA
  15. 15. Tuberculosis y VIH (Stegen y Toledo)• RESULTADOS DEL PUNTAJE: – 0 - 2 puntos: sin TB – 3 - 4 puntos: mantener en observación repetir estudios – 5 - 6 puntos: probable TB puede justificarse TX – ≥ 7 puntos: diagnóstico de TB DANIEL LOZANO MORENO, CHRISTIAN ABURTO TORRES, GISELA VALER CHAVEZ Ene. - Ago. 2003 PaediatricaVolumen 5, Nº 1Ene. - Ago. 2003Págs. 7- 13 SENSIBILIDAD: 42-100% CLINICO 100% RADIOLOGICO 84.2% HISTOLOGICO 60.05 REV PERUANA DE PEDIATRIA 2005 ANGELA CASTILLO VILELA
  16. 16. Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der Stuyft2 1 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium,3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru APRIL 2011• Guia clinica: – Edad > 45 años 1 – Hemoptisis 2 – Pérdida e peso 3 – Rxs • Infiltrado apical 3 • Infiltrado miliar 4 BAJO 0 VPN 94.9% INTERMEDIO 0-4 ALTO >4 VPP 72%Conclusions/Significance: In smear negative suspects without previous history of tuberculosis, the clinical-radiographicscore can be used as a tool to assess the probability of pulmonary tuberculosis and to guide thedecision to initiate or defertreatment or to requesting additional tests.
  17. 17. Aplicación de medidas preventivas en pacientes con VIH/SIDA para la reducción del riesgo World Health Organization 2011
  18. 18. PROFILAXIS World Health Organization 20111ª Condición para dar profilaxis es descartar no haya una tuberculosis activa. Screening para tuberculosis 12 ESTUDIOS > 8000 PACIENTES TOS SUDORACIÓN NOCT. PERDIDA DE PESO FIEBRE SENS: 79% ESPEC 50% +++RXS DE TORAX ANORMAL SENS 79/91 ESPEC 50/39
  19. 19. DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO SINTOMAS DE VIH SINTOMAS DE TB 1. Pérdida de peso rápida 1.-pérdida de peso 2. Tos seca 3. Fiebre recurrente o 2.-Sudoración.sudoraciones nocturnas 3.-Tos. 4. Fatiga 4.-Fiebre 5. Inflamación de losganglios linfáticos en lasaxilas, ingle o cuello 6. Diarrea que dura másde una semana ALTO % DE PACIENTESCD4 < 100 CÉLULAS A LA PRIMERA EVALUACIÓN http://sitescom/site/sintomasdevihsida/
  20. 20. PROFILAXIS World Health Organization 2011 EL PPD NO ES UN REQUISITO• Hay estudios que definen que la profilaxis con isoniazida es más efectiva en personas con PPD +. Akolo C et al. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 1:CD000171• La guía establece que en lugares de bajos recursos el PPD no es un requerimiento para iniciar profilaxis en pacientes con VIH Y debe darse al descartar el screening.• Las determinaciones Interferon-gama no distinguen entre enfermedad activa e infección latente, y es considerado por la guía como un screening no adecuado.(sensibilidad afectada por CD4).
  21. 21. EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXISMás de 70.000 personas han sido evaluadas en ensayosrandomizados controlados. Tiene una efectividad estimadade 60% (25 a 90%).En relación al tiempo de duración de la profilaxis:6 meses (65% efectividad)12 meses (75% efectividad). (Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30
  22. 22. EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS• 8 estudios , eficacia similar a INH ,pero con mayor toxicidad• Droga de elección INH.• Evidencia para duración de la profilaxis; 6,12,36.• Estudios comparativos de 6 y 12 meses igual eficacia.. No estudios comparativos entre 6 y9 meses-• Se recomienda por parte de la guía una duración de 6 meses.• Beneficio de la profilaxis > 36 meses en áreas con alta prevalencia de TB y VIH World Health Organization 2011
  23. 23. PROFILAXIS SECUNDARIA EN PACIENTES TRATADOS PREVIAMENTE DE TB World Health Organization 2011• Evaluación de 4 estudios.• Fuerte recomendación de extender uso de INH después de 6 meses de finalizado el tratamiento antifimico.• Puede extenderse hasta 36 meses en áreas de alta prevalencia.• No recomendación en caso de finalizar tratamiento para una tuberculosis multidrogoresistente
  24. 24. O HAY DUDAS EN LA EFECTIVIDAD DE LA TERAP PROFILACTICA CON ISONIAZIDA SIN EMBARGO EN LA PRACTICA CLINICA LA FRECUENCIA CON LA QUE SE DA PROFILAXIS ES BAJA Y LLENA DE CONTROVERSIAS HAY DIVERSOS FACTORES ASOCIADOS A ESTA BAJA PRACTICA CLÍNICA : • Las bacilos-copias, tienen, en general, baja LIMITACIONES PARA EL sensibilidad (30-60%) y especificidad (50%) -- DESCARTE DE La radiografía de tórax se aprecia alterada en TUBERCULOSIS ACTIVA 91% de los casos de TBC pulmonar con infiltrados pulmonares intersticiales difusos o ALTAS TASAS DE TB NO DIAGNOSTICADA localiza . : 32% AFRICA ------CHILE 17-37% . El PPD se describe positivo sólo en 10 a 35% de los casos, por lo que no constituye Lawn SD, et al. Tuberculosis during the first year of antiretroviral therapy in a South African cohort using una ayuda diagnóstica. Puede ser negativo an intensive pretreatment screening strategy. AIDS debido a la anergia de estos pacientes y por 24, lo tanto, no excluye el diagnóstico de TBC . Limitaciones con el uso de cultivos.
  25. 25. Una razón común para no ofrecer la profilaxis con INH es el temor de desarrollar resistencia. Revisión de 8 estudios. Hawken 1997; Johnson et al. 2001; Pape et al. 1993; Rivero et al. 2003; Saenghirunvatta 1996; Zar et al. INCREMENTO DE 2007; le Roux et al. 2009; Mwinga et al. 1998; Halsey et al. 1998; Gordin et al. 2000 LA RESISTENCIA El riesgo relativo de desarrollar resistencia a la INH ? entre los que la reciben y no, no es estadísticamente significativo (RR 95% CI= 1.87 (0.65-5.38)). World Health Organization 2011 Detección temprana de tuberculosis, aplicación del Screening. •En el año 2001, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reportó una tendencia ascendente en la resistencia secundaria entre los periodos 1994–1997 y 1997–2000 de 13.0 y 15.8%, respectivamente. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. v.19 n.1 México ene./mar. 2006 Las principales toxicidades asociadas al TOXICIDAD DE LA uso de isoniazida son hepática (0,1% en ISONIAZIDA promedio a 2,3% a partir de los 50 años de(Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30 edad) y la neuropatía periférica (2%) que se previene con la administración de piridoxina.
  26. 26. DIFICULTADES DE DECISIÓN ¿ A QUIÉN OTORGARLE ? Inicio de INH indepediente de estado inmunológico. World Health Organization 2011¿ SUMA DE TOXICIDADES ? < 200 CÉLULAS (Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30 < 500 CELULAS¿QUÉ INICIO PRIMERO ARV- INH ? TEMOR DE AUMENTAR TOXICIDADES Y PRESENTAR DIFICULTADES EN RECONOCERLAS BENEFICIO AL DAR LOS DOS TRATAMIENTOS El inicio de la terapia ARV no debe ser afectada por la profilaxis con INH. Evidencia de beneficio de ambas terapias concomitantes. El efecto protector de la profilaxis seDURACION DE SU EFECTO reduce con el tiempo y es estimada su PROTECTOR durabilidad en alrededor de los 5 años.- World Health Organization 2011
  27. 27. ¿ QUE PUEDE HACERSE PARASORTEAR ESTAS LIMITANTES ?
  28. 28. PROPUESTA: 1.-DIFERIR LA TERAPIA PROFILACTICA : 1° INICIAR TERAPIA AR ARGUMENTOS: El riesgo de desarrollar esta enfermedad disminuye en un 70-90% en pacientes PROTECCION DE LA infectados por VIH que reciben tratamiento TERAPIA ARV antirretroviral de gran actividad (TARGA) comparado con pacientes no tratados. La terapia ARV perse confiere protección al paciente. Comúnmente entre el tercer y cuarto mes RECONOCIMIENTO de la terapia ARV cerca del 40% de los DE UNA TB SUBCLINICA casos de tuberculosis se detectan debido al ‘desenmascaramiento’ inducido por la TARV de los casos activos subclínicos que no fueron diagnosticados en un principio.
  29. 29. Puede reducirse el riesgo de ResistenciaEVITAR DESARROLLO con el uso de isoniazida profiláctica enDE RESISTENCIA aquellos pacientes que sufre de TB activa no diagnosticada SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ADECUADA 2.- •Se reduce Toxicidad al seleccionar soloREDUCCION DE LA aquellos pacientes para profilaxis queTOXICIDAD mantengan CD4 por debajo de 200 células después de 3-4 meses de terapia. MENOR DE 350 CELULAS.
  30. 30. VIH + CD4 < 350 CÉLULAS APLICACIÓN DE LA CÉDULA PPD RXS DE TORAX CULTIVO INICIO DE TERAPIA ARV ESPERAR DE 3-4 MESES PARA NO SOSPECHA DE TBP DECIDIR DAR INICIO A LA TERAPIA PROFILACTICA CON ISONIAZIDA .-DETECCIÓN DE TB SUBCLINICA .- EVITAR MONOTERAPIA .-NO TOXICIDADES SOBRESPUESTAS. .-ARV CONFIERE PROTECCIÓN .- MAYOR ADAPTACION DEL PACIENTE A ARV- EVALUACION A LOS 3-4 MESES: CV ND CD4 > 350 CÉLULAS CONSIDERAR INH CD4 < 350 CÉLULAS INICIO DE INH ALGORITMO
  31. 31. Indicaciones de quimioprofilaxis en la infección por el VIH : Pacientes con PPD + (mayor o igual a 5 mm) descartada la enfermedadINDICACIONES DE tuberculosa.PROFILAXIS. Pacientes con PPD - anérgicos. Pacientes con PPD - que tienen contactos íntimos con pacientes bacilíferos. Pacientes con PPD - previa que ha sufrido un viraje a la positividad. –Se ha recomendado profilaxis primaria para pacientes con CD4+ < 200 mm3 que viven en zonas con alta prevalencia de TBC. Jasmer R M, Nahid P, Hopewell P. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347: 1860-6.
  32. 32. CONCLUSIÓN1 DEFINITIVOS CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CLÍNICO, Y DIFERENCIAS EN EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES VIH Y TB2 NO ESTA EN DISCUSIÓN LA EFICACIA DE LA PROFILAXIS, HAY QUE DEFINIR EL MOMENTO MÁS OPORTUNO PARA INDICARLA Y SELECCIONAR ADECUADAMENTE A QUIÉN SE LA VAMOS A OFRECER GRACIAS
  33. 33. 31 de Mayo del 2012

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