Actualidades en elManejo de la HTA Dra. Araceli Jacobo Baca
Hipertensión Arterial  Problema de Salud Pública.Padecimiento de alta prevalencia.Motivo común de consulta médica.Gasto el...
Hipertension Arterial• Es la patología crónica del adulto más  frecuente en la consulta cotidiana.• > 30% de nuestra pobla...
Hipertensión Arterial   Fisiopatología   Estilo de Vida
Prevalencia de Hipertensión en Diabetes Tipo 2             Normoalbuminuria (EUA  30 mg/día)          Macroalbuminuria (E...
Tasas de Mortalidad por ECV+DM, ajustadas a la   edad de la población mundial, OMS 2008      Japón     Francia     España ...
Prevalencia (%) comparativa de los FR principales      en personas > 25 años, estimada 2008       80       60       40    ...
Diagnóstico PREVIO “Diabético, hipertenso”Masculino, 56 años•   Diabetes Mellitus•   HbA1c           9.5%•   Glucosa      ...
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La asociación de hipertensión arterial (HTA) y DiabetesMellitus (DM)"epidemia en progreso" por diversos motivos:1. Porque ...
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM Diabetes tipo 1: La elevación de la presión arterialsuele aparecer usualmente a los 2-5 años ...
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DMDiabetes tipo 2: la hipertensión arterialpuede estar presente ya desde el inicio deldiagnóstic...
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel delas células p...
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer lasensibilidad de l...
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DMLa elevación de la presión arterial, en casos de nefropatía establecida,está condicionada fund...
Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona en el Sistema Cardiovascular.  Vía No- ECA                           Angiotensinó...
Diagnóstico INTEGRAL “Diabético, hipertenso”D. Aterogénica , DOB y Aterosclerosis subclínica•   Diabetes Mellitus•   HbA1c...
Indicaciones para valoración   cardiovascular en pacientes diabéticosSíntomas cardíacos típicos o atípicosEKG de reposo qu...
La DM-2 es un “equivalente de riesgo       coronario” (y también de riesgo de EVCe)         Incidencia de IM en 7 años    ...
Mortalidad en Dinamarca  Tasa de eventos                            Tasa de eventos1000 personas-años                     ...
Categorías de riesgo: clasificación de la Norma Oficial    Mexicana de Hipertensión NOM SSA 030-2009                      ...
Riesgo de ECV General 10 años, HOMBRES                   Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753PUNTOS     ...
Riesgo de ECV General 10 años, MUJERES                 Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753PUNTOS   Edad...
Hombres                       Suma de puntos          Mujeres     % Riesgo ECV-AT 10 años                                %...
Hombres                       Suma de                MujeresRiesgo ECVT 10 a.       Edad Vascular        puntos   Riesgo E...
Metas de control de P. Arterial, JETF-5         En todos los hipertensos la TA debe ser < 140/90,           desapareció la...
Hipertensión Arterial• Tratamiento de la HTA  – Disminución de la presión arterial en    pacientes hipertensos para la red...
Control de la Presión Arterial• Meta 130/80 mmHg• Microalbuminuria o proteinuria clínica (120/70)• Uso de IECA o ARA 2 si ...
Resultados del Estudio UKPDS: Control Intensivo de la Presión                          Arterial                           ...
Lecciones del Estudio UKPDS  • El control estricto de la presión arterial en pacientes diabéticos tipo      2 (144/82 vs.1...
IRMA 2                   Resumen• Irbesartan es renoprotector,  independientemente de sus efectos sobre la  disminución de...
Diagnóstico NOM 030Clasificación                         Sistólica (mmHg)                           Diastólica (mmHg)Óptim...
Respuesta 1    Distribución de niveles de presión arterial           HipertensiónDetección, Evaluación y                  ...
Respuesta 4       La sospecha de HTA en el consultorio       cuando el paciente no está hipertenso     • Evento caracterís...
Algoritmo de tratamiento de la hipertensión                                     Modificación del estilo de vida           ...
Tratamiento               Modificación del estilo de vida       Modificación del estilo de vida +      Paso 1             ...
Cambios en el estilo de vidaModificación           Recomendación              Reducción                                   ...
Guías manejo de la HTA. SEC.  Algoritmo de tratamiento de acuerdo al riesgo CV   The Task Force for the Management of Arte...
ESC Ofrecer tratamiento con fármacos  antihipertensivos para los pacientes menores  de 80 años con HTA grado I(140-159/90...
ESC Pacientes menores de 40 años con HTA grado I y sin  evidencia de ( daño órgano diana, enf. cardiovascular,  enf. rena...
ESC Objetivo:• Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo  del 140/90mmhg en pacientes menores de 80  años con HTA en ...
Elección tto. Antihipertensivo• Paso 1 del tratamiento: . Ofrecer a los menores de 55 años un  IECA. . Si no se tolera    ...
Indicaciones aceptadas* para                grupos individuales de                    medicamentosIndicaciones aceptadas F...
Indicaciones aceptadas* para       clases individuales de medicamentosIndicaciones aceptadas Fármacos de elección         ...
Consideraciones adicionales en la         elección de medicamentos              antihipertensivosPotenciales efectos favor...
Consideraciones adicionales en la          elección de medicamentos               antihipertensivosefectos desfavorables p...
Causas de Hipertensión Resistente• Incorrecta medición.          • Drogas…..anfetaminas,• Sobrecarga de volumen :         ...
CONCLUSIÓNPROPÓSITO: lo que se pretende conseguir,REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV-AT• URGENTE, ES LABOR DE TODOST...
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  1. 1. Actualidades en elManejo de la HTA Dra. Araceli Jacobo Baca
  2. 2. Hipertensión Arterial Problema de Salud Pública.Padecimiento de alta prevalencia.Motivo común de consulta médica.Gasto elevado en medicamentos.Causa frecuente de hospitalización.Motivo común de discapacidad.Contribución importante en mortalidad. Alto costo social
  3. 3. Hipertension Arterial• Es la patología crónica del adulto más frecuente en la consulta cotidiana.• > 30% de nuestra población la padece y en mayores de 60 años su presencia es cercana al 60%.• Es la causa asociada más constante en la muerte de origen cardiovascular. ENSA 2000
  4. 4. Hipertensión Arterial Fisiopatología Estilo de Vida
  5. 5. Prevalencia de Hipertensión en Diabetes Tipo 2 Normoalbuminuria (EUA  30 mg/día) Macroalbuminuria (EUA  300 mg/día) Microalbuminuria (EUA 30-300 mg/día) Todos los pacientes 100 93 90 80 71 Prevalencia de hipertensión (%) 50 0 n=323 n=151 n=75 n=549 Hipertensión definida como ³140/90 mm Hg. Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251. EUA = excreción urinaria de albúmina
  6. 6. Tasas de Mortalidad por ECV+DM, ajustadas a la edad de la población mundial, OMS 2008 Japón Francia España WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011 Perú www.who.int/nmh/countries/ Canadá UK EUA Chile Colombia Finlandia Cuba México Argentina Venezuela Brasil China India Rusia Ucrania 0 200 400 600 800
  7. 7. Prevalencia (%) comparativa de los FR principales en personas > 25 años, estimada 2008 80 60 40 20 0 Tabaquismo HAS DM IMC >25 CT > 190 México 13 34 13 68 50 USA 16 34 12 71 55 UK 17 44 8 64 66 Alemania 23 47 10 61 70 Francia 24 43 7 51 65 Finlandia 20 49 10 58 64 WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011 pp 197 www.who.int/nmh/countries/
  8. 8. Diagnóstico PREVIO “Diabético, hipertenso”Masculino, 56 años• Diabetes Mellitus• HbA1c 9.5%• Glucosa 186• Hipertensión Arterial• 158/90 Glibenclamida 5 mg• LÍPIDOS plasmáticos • Dos tabletas c/8 horas• C-Total 190• C-HDL 32• C-No HDL 158 Enalapril 10 mg• Triglicéridos 235• C-LDL 111 • Una tableta c/12 horas• Obesidad• IMC 32 Ácido acetilsalicílico soluble 300 mg• Vida sedentaria• Operador 5ª rueda • ½ tableta diario en la noche• Dieta• Aterogénica PLUS• Otros Motivo de consulta: disfunción eréctil• No fuma, HF-ECV-P negativos
  9. 9. Epidemiología de Enfermedad Cardiovascular en DiabetesDiabetes: principal factor de riesgo para enfermedadcardiovascularAterosclerosis representa el 80% de la mortalidadtotal en la población diabéticaDM: 75% muere por enfermedad coronaria y 25% porenfermedad vascular cerebral o periféricaMortalidad por enfermedad coronaria en pacientesDM 2 es el doble en hombres y 4 veces mayor en lasmujeres National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed, 1995.
  10. 10. La asociación de hipertensión arterial (HTA) y DiabetesMellitus (DM)"epidemia en progreso" por diversos motivos:1. Porque la prevalencia de HTA entre la población diabética esaproximadamente el doble que en la población no diabética.2. Porque la HTA es determinante en el desarrollo y progresión de lanefropatía diabética, habiéndose demostrado además que un adecuadotratamiento de la hipertensión puede ralentizar la progresión de dichanefropatía.3. Porque la HTA es uno de los factores de riesgo más importantes para eldesarrollo de complicaciones cardio y cerebrovasculares, sobre todo en eldiabético tipo 2
  11. 11. PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM Diabetes tipo 1: La elevación de la presión arterialsuele aparecer usualmente a los 2-5 años delestablecimiento de la microalbuminuria, hecho quehabitualmente nunca suele ocurrir antes de quehayan transcurrido por lo menos quince añosdesde el diagnóstico de la DM.
  12. 12. PATOGENIA DE LA HTA EN LA DMDiabetes tipo 2: la hipertensión arterialpuede estar presente ya desde el inicio deldiagnóstico de la diabetes, incluso cuandoel paciente tiene una función renal todavíanormal. De este hecho se deduce que losfactores que inciden en la aparición de lahipertensión son diferentes en uno y otrotipo de diabetes.
  13. 13. PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa a nivel delas células periféricas (músculo esquelético, hígado, tejido adiposo), conhiperinsulinismo secundario y disminución de la tolerancia a la glucosa.El hiperinsulinismo "per se" puede ser responsable de regular la presiónarterial a través de diferentes mecanismos:- Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumenintravascular.- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en laproducción de catecolaminas.
  14. 14. PATOGENIA DE LA HTA EN LA DM- Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas, a través de favorecer lasensibilidad de las mismas a estímulos vasoconstrictores y disminuir susensibilidad a estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puedeestar condicionada por las modificaciones de la sensibilidad a la insulina.- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, bien por estimulacióndirecta (efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) obien a través de la acción del IGF-1.- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicastransmembrana (bomba sodio-protones, bomba sodio- KATPasa, bombacalcio-ATPasa).
  15. 15. PATOGENIA DE LA HTA EN LA DMLa elevación de la presión arterial, en casos de nefropatía establecida,está condicionada fundamentalmente por dos alteraciones:a) Por el aumento en la retención de sodio y en consecuencia por elincremento del volumen plasmático, ambos fenómenos secundarios ala disminución de la función renal.b) Por una elevación de la resistencia periférica secundaria al procesode arteriosclerosis que se desarrolla de forma paralela a la progresiónde la nefropatía.
  16. 16. Sistema Renina- Angiotensina-Aldosterona en el Sistema Cardiovascular. Vía No- ECA Angiotensinógeno Vía ECA ( Renina ) Angiotensina I Bradicinina(Activador tisular delplasminogeno: t-PA ) ( Cimasa) (Enzima convertidora(Catepsina G ) ( Cimotripsina- de ligado a la Enzima Angiotensina ) Generadora de Angiotensina – CAGE ) Angiotensina II Fragmentos inactivos Activación del Receptor AT 1Vasoconstricción Células del Crecimiento Retención de Sodio y agua Activación Simpática
  17. 17. Diagnóstico INTEGRAL “Diabético, hipertenso”D. Aterogénica , DOB y Aterosclerosis subclínica• Diabetes Mellitus• HbA1c 9.5%• Glucosa 186• Hipertensión Arterial Diagnóstico “DM +HAS”• 158/90• Dislipidemia • Dislipidemia aterogénica (S. Metabólico No. 5)• C-Total 190 • A/Cr-U 45 mg/G (Albuminuria de bajo grado)• C-HDL 32• C-No HDL 158 • eGFR = 47 mL/min/1.73 m2 (KDOQI 3a)• Triglicéridos 235 • Retinopatía mixta III• C-LDL 111• Obesidad • Neuropatía sensorial• IMC 32 • Presión sistólica tobillo/brazo 0.85• Vida sedentaria• Operador 5ª rueda • Electrocardiograma normal• Dieta • US carotídeo: placas de 3 mm en carótida interna derecha• Aterogénica PLUS• Otros • ¿Y el riesgo CV ?• No fuma, HF-ECV-P negativos
  18. 18. Indicaciones para valoración cardiovascular en pacientes diabéticosSíntomas cardíacos típicos o atípicosEKG de reposo que sugiera isquemia o iamEnfermedad vascular periférica o carotídeaEstilo de vida sedentario, >35 años, al comenzar programa de ejercicio vigorosoDos o más de los siguientes factores de riesgo, además de diabetesDislipidemiaHipertensión arterialTabaquismoHistoria familiar de enfermedad coronaria prematuraMicro o macroalbuminemia ADA. Diabetes Care, 2005;28(suppl 1). S4-S36
  19. 19. La DM-2 es un “equivalente de riesgo coronario” (y también de riesgo de EVCe) Incidencia de IM en 7 años Incidencia EVC en 7 años 50 45 50 Con DM-2 40 40 Sin DM-2 30 30 20.2 18.8 19.5 20 20 10.3 10 10 7.2 3.5 1.9 0 0 Sin IM previo Con IM Previo Sin IM previo Con IM PrevioHaffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetesand in non diabetic subjects with and without myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:229-234).
  20. 20. Mortalidad en Dinamarca Tasa de eventos Tasa de eventos1000 personas-años DM + IM previo 1000 personas-años IM previo DM sin IM previo No DM + no IM HOMBRES MUJERES Estudio poblacional de 3.3 millones de daneses > 30 a., 1997-2002 2.2% con DM previa, 2.4% con IM previo, Población danesa 2008: 5.4 millones Ken Schramm T Circulation 2008; 117: 1945-1954
  21. 21. Categorías de riesgo: clasificación de la Norma Oficial Mexicana de Hipertensión NOM SSA 030-2009 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110 Normal Normal Alta Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 0 FR Riesgo de base 1-2 FR Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado > 3 FR, DOB Riesgo añadido alto S. Metabólico DM Enf. CV o Renal Riesgo añadido muy alto establecida Publicada en el DOF 31 Mayo 2010. En la versión “Guía de tratamiento farmacológico para el control de la Hipertensión Arterial 2009. Addendum a la NOM 030”. Rev Mex Cardiol 2009; 20: 55-104 la Diabetes aparece en la penúltima fila (riesgo añadido Alto).
  22. 22. Riesgo de ECV General 10 años, HOMBRES Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM -2 > 60 < 120 -1 50-59 CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 < 120 No 1 160-199 35-44 130-139 2 35-39 200-239 < 35 140-159 120-129 3 240-279 > 160 130-139 Sí 4 > 280 Sí 140-159 5 40-44 > 160 6 45-49 7 8 50-54 9 10 55-59 11 60-64 12 65-69 13 14 70-74 15 > 75
  23. 23. Riesgo de ECV General 10 años, MUJERES Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM -3 < 120 -2 > 60 -1 50-59 < 120 CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 No 1 160-199 35-44 130-139 2 35-39 < 35 140-149 120-129 3 200-239 Sí 130-139 4 40-44 240-279 150-159 Sí 5 45-49 > 280 > 160 140-149 6 150-159 7 50-54 > 160 8 55-59 9 60-64 10 65-69 11 70-74 12 +75
  24. 24. Hombres Suma de puntos Mujeres % Riesgo ECV-AT 10 años % Riesgo ECV-AT 10 años 1.1 -2 <1 1.4 -1 1.0 1.6 Cero 1.2 1.9 +1 1.5 Riesgo 2.3 +2 1.7 Bajo 2.8 +3 2.0 Riesgo 3.3 +4 2.4 Bajo 3.9 +5 2.8 4.7 +6 3.3 5.6 +7 3.9 6.7 +8 4.5 7.9 +9 5.3 9.4 +10 6.3 Riesgo 11.2 +11 7.3 Riesgo Intermedio 13.2 +12 8.6 Intermedio 15.6 +13 10.0 18.4 +14 11.7 21.6 +15 13.7 Riesgo Riesgo 25.3 +16 15.9 Alto Alto 29.5 +17 18.5 Según la > 30 +18 21.5 Guía AHA para MujeresCálculo hecho con DM e Hipertensión bajo +19 24.8 Circulation 2011; 123: tratamiento médico +20 28.5 1243-1262 RIESGO SUBESTIMADO +21 > 30
  25. 25. Hombres Suma de MujeresRiesgo ECVT 10 a. Edad Vascular puntos Riesgo ECVT 10 a. Edad Vascular 1.1 < 30 -2 <1 < 30 1.4 < 30 -1 1.0 < 30 1.6 30 Cero 1.2 30 1.9 32 +1 1.5 31 2.3 34 +2 1.7 34 2.8 36 +3 2.0 36 3.3 38 +4 2.4 39 3.9 40 +5 2.8 42 4.7 42 +6 3.3 45 5.6 45 +7 3.9 48 6.7 48 +8 4.5 51 7.9 51 +9 5.3 55 9.4 54 +10 6.3 59 11.2 57 +11 7.3 64 13.2 60 +12 8.6 68 15.6 64 +13 10.0 73 18.4 68 +14 11.7 79 21.6 72 +15 13.7 > 80 25.3 76 +16 15.9 29.5 > 80 +17 18.5 > 30 +18 21.5 +19 24.8Tabla de cálculo de riesgo ECV total a 10 +20 28.5 años “Framingham General” y su +21 > 30 equivalencia en “Edad Vascular”
  26. 26. Metas de control de P. Arterial, JETF-5 En todos los hipertensos la TA debe ser < 140/90, desapareció la frase “llevarlos a las cifras más bajas” toleradas”)Riesgo bajo SCORE < 1 % Meta generalRiesgo moderado SCORE 1 - 4 % < 140/90, c.130/80 DiabetesRiesgo alto SCORE 5 – 9 %, ó < 140/80, ¿< 130/80?1. DM-2 o DM-1 sin otros FRM ni DOB Elección BRAA (IECA o ARA-2),2. Daño renal KDOQI 3 pero todos son útiles3. Factor de riesgo severo ECV previa4. SCORE < 5% + moduladores ¿< 130/80?Riesgo muy alto SCORE > 10 %, ó Ancianos1. DM-2 o DM1 + > 1 FR o DOB (MAU) No definida2. Daño renal KDOQI 4 y 5 Riesgo DM3. ECV subclínica (isquemia, placas AT) Evitar bB antiguos + diurético4. ECV-AT establecida Eur Heart J. doi:10.1093/eurhearti/ehs092
  27. 27. Hipertensión Arterial• Tratamiento de la HTA – Disminución de la presión arterial en pacientes hipertensos para la reducción de la incidencia de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular ha sido demostrada en un gran número de estudios clínicos.
  28. 28. Control de la Presión Arterial• Meta 130/80 mmHg• Microalbuminuria o proteinuria clínica (120/70)• Uso de IECA o ARA 2 si no está contraindicado• Medicamento adicional para alcanzar la meta• Albúmina en orina normal – Uso de agentes antihipertensivos de acuerdo a lo recomendado por los lineamientos locales Adaptado de European Diabetes Policy Group 1999. Diabetic Med 1999;16:716-730; Elliot WJ. Diabete 1995;3(3):477-509. Guias europeas para dx y tx HTA Julio 2007.
  29. 29. Resultados del Estudio UKPDS: Control Intensivo de la Presión Arterial Reducción deControl Intensivo Riesgode la Presión Arterial (%) Valor de PCualquier punto final de medición 24 0.0046 relacionado con la diabetesMuertes relacionadas con la 32 0.019 diabetesInfarto del miocardio 21 NSApoplejía 44 0.013Enfermedad microvascular 37 0.0092 Adaptado de UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713 .
  30. 30. Lecciones del Estudio UKPDS • El control estricto de la presión arterial en pacientes diabéticos tipo 2 (144/82 vs.154/87 mmHg) se asoció a reducciones clínicamente importantes en el riesgo de muerte relacionado con diabetes, en los puntos finales de medición relacionados con la diabetes, en la progresión de retinopatía y en el deterioro de la agudeza visual • El atenolol y el captopril fueron igualmente eficaces en este estudioAdaptad de UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-713; UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ 1998;317:713-719.
  31. 31. IRMA 2 Resumen• Irbesartan es renoprotector, independientemente de sus efectos sobre la disminución de la presión arterial – 70% de reducción de riesgo en la progresión de microalbuminuria a nefropatía diabética franca con irbesartan 300 mg – Regresión a normoalbuminuria fue más frecuente con irbesartan 300 mg• Irbesartan es seguro y bien tolerado – Menos eventos CV no fatales, EAs serios, e interrupciones debidas a EAs en los grupos de irbesartan Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870- 878.
  32. 32. Diagnóstico NOM 030Clasificación Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)Óptima < 120 < 80Normal 120-129 80-84Normal alta (fronteriza) 130-139 85-89Hipertensión estadio 1 140-159 90-99Hipertensión estadio 2 160-179 100-109Hipertensión estadio 3 > 180 > 110Hipertensión sistólica > 140 < 90aislada Hernández. Rev Mex Cardiol 2009; 20: 1A-21A NOM 030 SSA22 2009 Para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial
  33. 33. Respuesta 1 Distribución de niveles de presión arterial HipertensiónDetección, Evaluación y arterial Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)Niveles de presión arterial Niveles de presión arterial diastólica en población Clasificación TA TAS mmHg sistólica en población TAD mmHg% % Normal < 120 y < 80 Prehipertensión 120–139 o 80–89 Hipertensión estadio 1 140–159 o 90–99 mmHg mmHg Hipertensión estadio 2 > 160 o > 100 8.96 millones con 23.4 millones con prehipertensión prehipertensión Fuente: CENAVECE: ENSA 2000
  34. 34. Respuesta 4 La sospecha de HTA en el consultorio cuando el paciente no está hipertenso • Evento característico de un hipertenso con normotensión en consultorio. • Hipertrofia en ecocardiograma o ECG sin causa aparente. • Es una indicación formal para la realización de MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL (MAPA).
  35. 35. Algoritmo de tratamiento de la hipertensión Modificación del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elegir inicialmente un fármaco Sin indicaciones o Con indicaciones o contraindicaciones contraindicaciones específicas específicas Hipertensión grado 1 Hipertensión grado 2 Fármaco(s) para las (PAS 140–159 o PAD 90–99 (PAS > 160 o PAD > 100 mmHg). situaciones específicas mmHg) Combinación de 2 fármacos en Otros fármacos Diuréticos tiazídicos en la la mayoría de las situaciones antihipertensivos (diuréticos, mayoría de los casos. (generalmente diuréticos tiazídicos IEAC, ARA, BB, CCB).Se puede considerar IECA, ARA, y BB, CCB o combinación. IECA, ARA, BB o CCB). No se consiguen los objetivos de presión arterial JNC-7. JAMA 21 Mayo de 2003 Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión.
  36. 36. Tratamiento Modificación del estilo de vida Modificación del estilo de vida + Paso 1 2 Medicamentos de diferente clase •ARA II •IECA 1 Medicamento •Calcio antagonista •ARA II •Beta bloqueador Paso 2 •IECA •Diurético •Calcio antagonista •Diurético 3 Medicamentos de diferente clase 2 Medicamentos de diferente Valorar adherencia clase Optimizar dosis •ARA II Paso 3 •IECA •Calcio antagonista 4 Medicamentos de diferente clase •Beta bloqueador Valorar alcoholismo •Diurético Valorar retención de líquidos 3 Medicamentos de diferente clase Evaluar hipertensión secundaria Paso 4 Valorar adherencia Optimizar dosis Chobanian NEJM 09; 361: 878
  37. 37. Cambios en el estilo de vidaModificación Recomendación Reducción aproximadaReducción de peso IMC 18.5-24.9 kg/m2 5-20 mmHg / pérdida 10 kgDieta DASH Dieta rica en vegetales, 8-14 mmHg frutas, lácteos bajos en grasaDisminución de Consumo diario menor a 2-8 mmHgsodio 100 mmol/díaActividad física Al menos 30 minutos al 4-9 mmHg díaConsumo de No más de 2 bebidas por 2-4 mmHgalcohol día (30 mL de etanol) Chobanian. NEJM 09; 361: 878
  38. 38. Guías manejo de la HTA. SEC. Algoritmo de tratamiento de acuerdo al riesgo CV The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Presión arterial (mmHg)Otros FR Normal Normal alta HTA Grado I HTA Grado II HTA Grado IIIOD o PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110enfermedad PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo RiesgoFR promedio promedio bajo moderado alto agregado agregado agregado1-2 FR Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo bajo bajo moderado moderado muy alto agregado agregado agregado agregado agregado3 ó + FR, Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo RiesgoMS, OD o moderado alto alto alto muy altodiabetes agregado agregado agregado agregado agregadoEnfermedad Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo RiesgoCV o renal muy alto muy alto muy alto muy alto muy altoestablecida agregado agregado agregado agregado agregado Mancia G y cols. Eur Heart J 2007; 28:I462-I536
  39. 39. ESC Ofrecer tratamiento con fármacos antihipertensivos para los pacientes menores de 80 años con HTA grado I(140-159/90-99) que tengan uno o más de los siguientes : .Daño en los órganos diana .Enfermedad cardiovascular establecida .Enfermedad renal .Diabetes Mellitus
  40. 40. ESC Pacientes menores de 40 años con HTA grado I y sin evidencia de ( daño órgano diana, enf. cardiovascular, enf. renal o DM) considerar la evaluación especializada de las causas secundarias de HTA(renal/endoc/neurógena...) y una evaluación más detallada de los daños potenciales de órganos diana. Ofrecer tratamiento antihipertensivo para pacientes de cualquier edad con HTA grado II(160-179/100-109).
  41. 41. ESC Objetivo:• Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo del 140/90mmhg en pacientes menores de 80 años con HTA en tratamiento.• Conseguir como objetivo una cifra de TA debajo del 150/90mmhg en pacientes mayores de 80 años con HTA en tratamiento.
  42. 42. Elección tto. Antihipertensivo• Paso 1 del tratamiento: . Ofrecer a los menores de 55 años un IECA. . Si no se tolera ofrecer un ARAII de bajo coste. . No combinar un IECA con un ARA II para el tratamiento de la hipertensión.
  43. 43. Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentosIndicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos ClínicosInsuficiencia cardiaca TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ACC/AHA Heart Failurecongestiva ANTAG ALDOST Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES BB, IECA, ACC/AHA Post-MIPost-infarto de miocardio ANTAG ALDOST Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUSAlto riesgo de TIAZ, BB, IECA, ANTAG ALLHAT, HOPE,enfermedad coronaria CALCIO ANBP2, LIFE, CONVINCE
  44. 44. Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentosIndicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos ClínicosDiabetes TIAZ, BB, IECA, ARA-II, NKF-ADA Guideline, ANTAG. CALCIO UKPDS, ALLHATEnfermedad renal IECA, ARA-II NKF Guideline,crónica Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASKPrevención de ictus TIAZ, IECA PROGRESSrecurrenteCompelling en el original, se ha optado por traducirlo como“específicas” o “aceptadas” según el contexto
  45. 45. Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivosPotenciales efectos favorables Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la pérdida de masa ósea en osteoporosis. Betabloqueantes son útiles en el tratamiento de taquiarritmias auriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Calcioantagonsitas son útiles en enfermedad de Raynaud y en ciertas arritmias. Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
  46. 46. Consideraciones adicionales en la elección de medicamentos antihipertensivosefectos desfavorables potenciales Los diuréticos tiazídicos se deberían utilizar con precaución en la gota y en pacientes con historia de hiponatremia importante. Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma, hipereactividad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. IECA y ARA-II están contraindicados en el embarazo y en mujeres que deseen quedarse embarazadas. IECA no se deberían usar in personas con historia de angioedema. Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio pueden producir hiperpotasemia.
  47. 47. Causas de Hipertensión Resistente• Incorrecta medición. • Drogas…..anfetaminas,• Sobrecarga de volumen : simpaticomiméticos excesiva ingesta de Sodio, (descongestionantes ) retención de volumen por • Anticonceptivos orales, enfermedad renal o esteroides, ciclosporina, inadecuado tratamiento eritropoyetina. diurético. • Condiciones asociadas:• Inducido por drogas: Pobre Obesidad, excesiva ingesta de adherencia al tratamiento, alcohol. dosis inadecuadas, • Causas identificables de combinaciones inapropiadas, hipertensión. AINEs, inhibidores de cla cicloxigenasa 2, cocaína, JNC VII. JAMA 2003, 289: 2560-2572.
  48. 48. CONCLUSIÓNPROPÓSITO: lo que se pretende conseguir,REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV-AT• URGENTE, ES LABOR DE TODOSTÁCTICA: el arte de poner en orden las cosasINTENSIDAD DE LA ACCIÓN AJUSTADA AL RIESGO• EVALUAR EL RIESGO CV Y COMUNICARLO AL PACIENTEESTRATEGIA: traza para dirigir un asuntoPREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO• DETECCIÓN Y CONTROL DE LOS FR A METAS RECOMENDADAS

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