T ü r k iy e F u t b o l F e d e r a s y o n u
ÖĞÜT

28 / 07 / 2009
AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
ve
DİĞER TENDON YARALANMALARI
Doç.Dr. Tahir ÖĞÜT
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
OLUŞ MEKANİZMASI
•Aynı anda ayak bileği dorsifleksiyonu ve diz ekstansiyonu ile
gerilmiş tendona hızlı eksentrik yüklenme sonucu mg.
•Hızlı bir push-off’un yüklenme fazı esnasında veya
•Ani fırlamalarda
•Çoğu yapışma yeri 2-4 cm proksimalinde
•Rüptür öncesi ortalama oyun süresi 42 dk
Am J Sports Med, 1993
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
RİSK FAKTÖRLERİ
•İntratendinöz dejenerasyon
•Vasküler yetmezlik
•Kortikosteroid kullanımı
•Florokinolon kullanımı
•Anatomik dizilim kusurları
Planovalgus, kavus ayak
•Sistemik Hastalıklar
Gut, RA, Hipertroidi, Böbrek yetmezliği
ÖĞÜT

ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
ETİYOLOJİ
MEKANİK DEJENERATİF
•Yorgun veya kondisyonsuz •Tüm rüptüre tendonlarda
sporcuda proprioseptif dejeneratif değişikliklerin
mekanizma iyi çalışmaz olması
•Histolojik değişiklikler:
•Koordine olmayan ve aşırı Fibrillerde
kasılmaların miktarında disoryentasyon,hiposellülarite,
kontrolsüzlük kalsifikasyon
Clin Orthop Relate Res,1981 Scand J med Sci Sports,1997
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
KLİNİK
•“Kopma sesi”
•Arkadan vurulma hissi
•“Push-off” kuvvetinde belirgin kayıp
•Yaygın ödem, ekimoz
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
TANI
•Palpe edilebilen defekt
•Thompson testi: %96-100 doğruluk
•Tek ayak üstünde parmak ucuna kalkamama
ÖĞÜT

ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
Maçı bıraktırmayı gerektiren bir durumdur
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
TEDAVİ
HEDEF
•Uzunluk ve gerginliğin restore edilerek en hızlı ve optimum
fonksiyonun sağlanması
•Minimum morbidite
•Zarar vermemek
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
KONSERVATİF TEDAVİ ENDİKASYONLARI
•Fizyolojik olarak yaşlı hasta
•Dolaşım problemi
•Cilt problemi
•Sistemik hastalık – Diabet
•Ayak ekinde iken “gap” palpe edilebiliyorsa kontrendike
Rerüptür riski: %13-35
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
CERRAHİ TEDAVİ
AÇIK CERRAHİ
•Longitudinal mediyal insizyon
•Yumuşak dokulara saygı
•Paratenon örtümü
•Ogmentasyon: Plantaris tendonu, FHL, GK fasiyal flep
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
Kessler / Bunnel / Locking Loop / Krakow
ÖĞÜT

ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
Spora dönüş: 4-6 ay
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
KOMPLİKASYONLAR
•Yara dudaklarında ayrışma, cilt nekrozu
•Fistül
•Enfeksiyon
•Duyu kusuru
•Rerüptür ( %2-3 )
CİLT PROBLEMİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
•Sigara
•Steroid
•Diabet
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
PERKÜTAN TAMİR
•Medial ve lateralden yapılan 6 mini insizyondan
•Rerüptür ve sural sinir hasar oranı yüksek
Clin Orthop Relat Res, 1977
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
MİNİMAL İNVAZİF TAMİR
(KILAVUZ YARDIMLI PERKÜTAN TAMİR)
Achillon (Assal et al. 2002)
Giannini
•82 hasta
•Enfeksiyon yok
•Sural sinir hasarı yok
•% 4 rerüptür
JBJS, 2002
ÖĞÜT

ÖĞÜT

2007
AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
Klinik ve fonksiyonel sonuçlar aynı bulundu
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
ARTROSKOPİ YARDIMLI PERKÜTAN TAMİR
•20 hasta 21 ay takip
•15 mükemmel, 5 iyi sonuç
•Spora dönüş 6 ay sonra Tang K. Et al. Am. J. Sports Med. 2007
ÖĞÜT

AŞİL TENDON RÜPTÜRÜ
POSTOP REHABİLİTASYON
•6 hafta alçı
•2 haftada bir dorsifleksiyon azaltılır
•6 hafta sonunda ROM egzersizleri ve fizyoterapi
ÖĞÜT

2007
•5 gün alçı ve elevasyon
•6. gün softcast
•2. hafta sonunda tam yük ve izometrik egzersiz
•2 haftada bir softcast değişimi ve yara kontrolü
•6 hafta sonra softcast çıkartılıyor
•Spora dönüş ortalama 167. gün
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON YIRTIK ve ÇIKIKLARI
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
ÖĞÜT

AKUT PERONEAL TENDON ÇIKIĞI
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
OLUŞ MEKANİZMASI
•Ani, şiddetli dorsifleksiyon ve peroneal kasların simultane
refleks kontraksiyonu
•En sık kayakçılarda
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
KLİNİK
•Fibula posteriorunda ağrı, şişlik, ekimoz
•Dirençli dorsifleks ve eversiyon ağrılıdır
•Atlama hissi
•Gözle görülebilir
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
GRADE 1
Süperior retinakulum ve periost fibuladan ayrışmıştır
GRADE 2
Süperior retinakulum fibröz dudağı fibula periostundan kopmuş
GRADE 3
Retinakulum, fibula posterolateral köşesinden kemik
parçacığı koparmıştır
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
Ayak Bileği Burkulmasından sonra:
•Sporcu olay anını net hatırlamıyorsa
•Fibula posteriorundaki ağrı ATF üzerindekinden daha fazlaysa
•Öne çekmece testi negatifse
•Dirençli eversiyon testi ağrılıysa
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
TEDAVİ
CERRAHİ
Superior peroneal retinakulum tamiri
Posterior fibular oluk derinleştirme
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON YIRTIKLARI
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
•Peroneal tendonların travma ile kopması çok nadirdir.
(Literatürde 4 sporcu)
•Genellikle kemiğe yapışma yerinde veya muskülotendinöz
bileşkede olur.
•Tedavisi primer tamirdir.
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
YIRTIK OLUŞ MEKANİZMASI
•Dejeneratif zemin
•Dış yan bağ yırtılmalarıyla aynı mekanizma
•Plantar fleksiyon-inversiyon
Genellikle kombine yaralanmalardır ve zamanında
iyileşmeyen ayak bileği burkulmaları sonrası inatçı lateral
ayak bileği ağrılarında akla gelmelidirler.
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
Peroneus Brevisteki yırtıklar
tipik olarak retromalleolar bölgede ve ortalama 1.9cm
uzunluğundadırlar.
Foot Ankle Int, 1990.
Peroneus Longus’un dejeneratif yırtıkları çok nadirdir.
Olursa küboid olukta os peroneumun hemen distalinde
olurlar.
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
ANATOMİK PREDİSPOZİSYON:
• Fibula posterior kenarında keskinleşme
• Fibular olukta düzleşme veya konveksleşme
• SPR yetmezliği
• Hipertrofik peroneal tüberkül
• Aşırı distalde sonlanan peroneal kas
• Peroneus quartus mevcudiyeti (% 6-21)
• Kavovarus ayak
• Ayak bileğinde prokurvatum
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
KLİNİK
•Şişlik ve ağrının lokalizasyonu tendon trasesine uyar
•Peroneal spazma bağlı subtalar hareket sınırlı olabilir
•P. Brevis: Pasif ayak bileği inversiyonu ve dirençli
eversiyon+dorsifleksda ağrı
•P.Longus: Medial arkın dirençli plantar fleksda ağrı ve güçsüzlük
•Peroneal kas kuvvetinde azalma
•Enjeksiyon testi
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
MR
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
Akut, subakut, kronik yırtık.
Önemli olan tendinit evresinde yakalayıp tedavi etmek.
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
CERRAHİ TEDAVİ
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
ÖĞÜT

PERONEAL TENDON
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
YARALANMALARI
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
•Akut PTT yaralanması oldukça nadirdir
•Daha çok dejeneratif zeminde
•Fakat ayak medial ağrılarında akla getirilmelidirler
•Klinik tablo kronik yetmezlik tablosuyla aynı olduğundan
genel olarak “PTT YETMEZLİĞİ” olarak adlandırılırlar
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
KLİNİK TABLO ve TANI
PTT yapışma yerinde ağrı ve ödem
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
ÖĞÜT

ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
ÖĞÜT

ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
MR
Nadiren gerekli
Fibröz longitudinal hipertrofi veya tendonda genişleme
Spring ligaman
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
sol sağ
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
TEDAVİ
STAGE 1
Tendinit evresidir, maç sırasında karşılaşılmaz.
Deformite yoktur
PTT yapışma yerinde ağrı, ödem
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
KONSERVATİF TEDAVİ
•En az 3 hafta alçı veya rijid breys
•Tolere edebildiği kadar yük verebilir
•4-6ay medial ark destekli kişiye özel tabanlık
•“Cross training” (bisiklet, yüzme, belki yürüme)
•Gergin aşil tendonu için germe egzersizi
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
CERRAHİ TEDAVİ
•3-6 ay konservatif tedaviden fayda görmezse
•Tenosinovektomi + 3 hafta alçı
•Dokular arası ayrışma şeklindeki rüptürün tamiri + 3 hafta alçı
•3 ay kişiye özel medial ark destekli ayakkabı
•Spora dönüş 3 ay
BU EVREDE ATLANIR ve UYGUN TEDAVİ EDİLMEZSE
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
STAGE 2
Uzamış ve yetersiz tendon,
Esnek deformite
ÖĞÜT

CERRAHİ TEDAVİ
Tendon kısaltılarak naviküler
kemiğe dikilir
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
Talonaviküler eklem plantar medial kapsülü büzüştürülür
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
FDL transferi
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
Kalkaneus medial kaydırma osteotomisi
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
Kalkaneus lateral kolon uzatma
ÖĞÜT

POSTERİOR TİBİAL TENDON
Aşil tendon uzatma
ÖĞÜT

TEŞEKKÜR EDERİM
Dr Tahir ÖĞÜT
ÖĞÜT