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  1. 1. EMPRESA: AREA: FECHA: PROCESO / SUB PROCESO / LUGAR: ACTIVIDAD DE TRABAJO: TAREA PELIGRO RIESGO REQ.LEGAL Indicede Personas Expuestas(A) Indicede Procedimientos Existentes(B) Indice Capacitación(C) Indicede Exposiciónal riesgo(D) INDICEDE PROBABILIDAD (A+B+C+D) Indicede Severidad PROBABILIDAD XSEVERIDAD NiveldeRiesgo Riesgo Significativo MEDIDAS DE CONTROL PERSONAS EXPUESTAS PROCEDIMIENTOS EXISTENTES CAPACITACION 1 DE 1 A 3 Existen, son satisfactorios y suficientes Personal entrenado. Conoce el peligro y lo previene 4: Trivial (T) 5 a 8: Tolerable (TO) Indicar la medida de control que pueden ser del tipo: 2 DE 4 A 12 Existen parcialmente y no son satisafctorios o suficientes Personal parcialmente entrenado, conoce el peligro pero no toma acciones de control 9 a 16: Modera do (M) 17 a 24: Important e (IM) 3 MÁS DE 12 No existen Personal no entrenado, no conoce el peligro, no toma acciones de control !"#$%&#'%()%&*( +,-./#'%()%&*( Al menos una vez al año (S) / Esporádicamente (SO) Lesión sin incapacidad (S) / Disconfort - Incomodidad (SO) Al menos una vez al mes (S) / Eventualmente (SO) Lesión con incapacidad temporal (S) / Daño a la salud reversible Procedimientos, Control Operacional (juicio, medida, método para controlar el desempeño de las tareas y las operaciones), Especificaciones a proveedor, Diseño, Capacitación y Sensibilización, Inspecciones Al menos una vez al día (S) / Permanentemente (SIO) Lesión con incapacidad permanente (S) / Daño a la salud irreversible 25 a 36: Intolerable (IT) SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS LABORALES (IPER) Según modelo 2 de la parte 3 del anexo (3) sugerido por la Guia Básica sobre Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (RM 050-2013-TR) INDICE (P) PROBABILIDAD (A+B+C+D) SEVERIDAD (S) (P x S) CONTROLES EXPOSICION AL RIESGO Grado de Riesgo
  2. 2. EMPRESA: !"#$%&'"($%'") AREA: *!+'," FECHA: -./012/-3 PROCESO / SUB PROCESO / LUGAR: (%4+!56!"&#+&"(5$7$#"#+,&*+!$%#$,5$(",&#+&("8*% ACTIVIDAD DE TRABAJO: TAREA PELIGRO RIESGO REQ.LEGAL Indicede Personas Expuestas(A) Indicede Procedimientos Existentes(B) Indice Capacitación(C) Indicede Exposiciónal riesgo(D) INDICEDE PROBABILIDAD (A+B+C+D) Indicede Severidad PROBABILIDAD XSEVERIDAD NiveldeRiesgo Riesgo Significativo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xisten, son satisfactorios y suficientes Personal entrenado. Conoce el peligro y lo previene 4: Trivial (T) 5 a 8: Tolerable (TO) Indicar la medida de control que pueden ser del tipo: 2 DE 4 A 12 Existen parcialmente y no son satisafctorios o suficientes Personal parcialmente entrenado, conoce el peligro pero no toma acciones de control 9 a 16: Modera do (M) 17 a 24: Important e (IM) 3 MÁS DE 12 No existen Personal no entrenado, no conoce el peligro, no toma acciones de control !"#$%&#'%()%&*( juan perez, jefe de shi +,-./#'%()%&*( gte. Area Al menos una vez al año (S) / Esporádicamente (SO) Lesión sin incapacidad (S) / Disconfort - Incomodidad (SO) Al menos una vez al mes (S) / Eventualmente (SO) Lesión con incapacidad temporal (S) / Daño a la salud reversible Procedimientos, Control Operacional (juicio, medida, método para controlar el desempeño de las tareas y las operaciones), Especificaciones a proveedor, Diseño, Capacitación y Sensibilización, Inspecciones Al menos una vez al día (S) / Permanentemente (SIO) Lesión con incapacidad permanente (S) / Daño a la salud irreversible 25 a 36: Intolerable (IT) SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FORMATO DE IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION DE RIESGOS LABORALES (IPER) Según modelo 2 de la parte 3 del anexo (3) sugerido por la Guia Básica sobre Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (RM 050-2013-TR) INDICE (P) PROBABILIDAD (A+B+C+D) SEVERIDAD (S) (P x S) CONTROLES EXPOSICION AL RIESGO Grado de Riesgo 5!"4"0%&+'&)"&("))+ 65$)$Z"($%'&#+&+L6$*%,&+)+(5!%'$(%, 5!",)"#%&+'&7+[$(6)%, (%4+!56!"&#+&'%5$($",&#+&!+*%!5+!%

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