SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

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  • Manifestaciones Clínicas
  • SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO

    1. 1. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO DR. TOMÁS TORRES BAUTISTA R4 Medicina Interna IMSS UMAE Hosp. de Especialidades CMN MAC
    2. 2. DEFINICIÓN <ul><li>E stado de hipercoagulabilidad adquirido de origen autoinmune, que se manifiesta con la aparición de trombosis de repetición, abortos o pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia y la presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). </li></ul>Reumatol Clin. 2010;6(1):37–42
    3. 3. HISTORIA <ul><li>Wasserman, 1906: VDRL </li></ul><ul><li>Hughes, 1983: Describe el síndrome </li></ul><ul><li>1985: Síndrome Anticardiolipina. ELISA: Ac Anticardiolipina  responsables de la positividad de las pruebas de sífilis </li></ul><ul><li>Síndrome Antifosfolípido </li></ul><ul><li>1990 se descubrió que los Ac Anticardiolipina necesitaban de cofactores   2GPI y Protrombina </li></ul>
    4. 4. Trombofilia adquirida más frecuente en el ser humano Arch Intern Med 2001;161:2433-2439
    5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia 5 casos x 100,000 habitantes </li></ul><ul><li>Prevalencia 40 casos x 100,000 </li></ul><ul><li>Mujeres: Hombres relación 5:1 </li></ul><ul><li>30% de LES presenta AAF </li></ul><ul><li>1/3 de EVC en < de 50 años </li></ul><ul><li>Edad 42 ± 14 años. </li></ul><ul><li>  </li></ul>Reumatol Clin. 2005;1(4):183-6
    6. 6. CLASIFICACIÓN <ul><li>SAF primario </li></ul><ul><li>SAF secundario  LES, etc </li></ul>J Rheumatol 2007;34:1522–7
    7. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>FACTORES GENÉTICOS </li></ul><ul><li>HLA-DR4, DR53 y DQB1 Norte Europa </li></ul><ul><li>HLA-DR4, DR7 y DR53 Sur Europa </li></ul><ul><li>HLA-DR7 en Canadá, y México. </li></ul><ul><li>HLA- DQw7 en América y España. </li></ul><ul><li>FACTORES AMBIENTALES </li></ul><ul><ul><li>Infecciosos: </li></ul></ul><ul><li>Virales: VHC, VEB, VIH, CMV, Adenovirus, Parvovirus B-19, Varicela. </li></ul><ul><li>Bacterias: Lepra, TB, M Pneumoniae, Salmonella, Estafilococo, Estreptococo, Coxiella Burnetii. </li></ul><ul><li>Espiroquetas: sífilis, Leptospirosis, Enfermedad de lyme. </li></ul><ul><li>Reumatol Clin.2010;6(1):23–36   </li></ul>
    8. 8. ETIOLOGÍA <ul><li>FACTORES AMBIENTALES </li></ul><ul><ul><li>Fármacos: </li></ul></ul><ul><li>Clorpromazina. </li></ul><ul><li>Procainamida. </li></ul><ul><li>Hidralazina. </li></ul><ul><li>Quinidina. </li></ul><ul><li>Fenitoína . </li></ul><ul><li>Reumatol Clin.2010;6(1):23–36   </li></ul>
    9. 9. PATOGENIA <ul><li>  </li></ul><ul><li>Los anticuerpos anti fosfolípidos modifican las pruebas de la determinación de la funcionalidad de la cascada de coagulación, aumentan los tiempos de coagulación. </li></ul><ul><li>Los ac.anti fosfolípidos no sólo involucran al fosfolípído si no también a otra proteína de la cascada de la coagulación a la que se denomina … cofactor </li></ul>
    10. 10. PATOGENIA <ul><li>Los antígenos fosfolípidicos más comunes </li></ul><ul><li>Cardiolipina </li></ul><ul><li>Fosfatidilserina </li></ul><ul><li>Fostatidilcolina </li></ul><ul><li>Fosfatidil inositol </li></ul><ul><li>Fosfatidil etanolamina </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    11. 11. PATOGENIA <ul><li>COFACTORES </li></ul><ul><li>B2 glicoproteina </li></ul><ul><li>Protrombina </li></ul><ul><li>Anexina V </li></ul><ul><li>Proteína C </li></ul><ul><li>Proteína S </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    12. 12. B2-GLICOPROTEÍNA I <ul><li>  </li></ul><ul><li>Proteina plasmática de cadena única. </li></ul><ul><li>Con 5 dominios. </li></ul><ul><li>Dominio V tiene afinidad fosfolipidos. </li></ul><ul><li>Compuesta de 326 aa. </li></ul><ul><li>Peso molecular 54 kDa </li></ul><ul><li>Concentración plasmática 200m/ml. </li></ul><ul><li>Anticoagulante natural ya que se une a los fosfolípidos aniónicos e inhibe la vía intrínseca de la coagulación, la agregación plaquetaria adeno-sinfosfato dependiente y la actividad protrombinasa de las plaquetas </li></ul>Circ Res. 2002;90:29-37 .
    13. 13. B2-GLICOPROTEÍNA I <ul><li>  </li></ul>Circ Res. 2002;90:29-37 .
    14. 14. Anti b2 GPI <ul><li>Ig G e Ig M </li></ul><ul><li>Más específicos que los aCL para el diagnóstico de SAF </li></ul><ul><li>De 3-10% de SAF, los anti b2-GPI pueden ser los únicos anticuerpos positivos </li></ul>Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4: 295-306
    15. 15. Anticuerpos anticardiolipina(AAC) <ul><li>Es el mas antigénico de los fosfolipidos </li></ul><ul><li>Inmunoglobulinas (IgM, IgG). </li></ul><ul><li>El isotipo IgG: trombosis. </li></ul><ul><li>El Isotipo IgM: anemia hemolítica. </li></ul><ul><li>Personas sanas: IgG <16 U/ml. </li></ul><ul><li>IgM <5 U/ml   </li></ul>
    16. 16. Anticoagulante lúpico <ul><li>Son inmunoglobulinas (IgM, IgG). </li></ul><ul><li>Criterios para su identificación. </li></ul><ul><li>▷ Prolongación de al menos 1 prueba de coagulación de pendiente de fosfolípidos. </li></ul><ul><li>▷ Falla en la corrección con plasma normal. </li></ul><ul><li>▷ Corrección con fosfolipidos. </li></ul><ul><li>▷ Exclusión de otras coagulopatías. </li></ul>
    17. 17. Anticoagulante Lúpico <ul><li>TTPA (Tiempo parcial de Tromboplastina) </li></ul><ul><li>Tiempo de Caolín </li></ul><ul><li>dRVVT (Prolongación del tiempo del veneno de víbora de Russel) </li></ul>
    18. 18. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Interacción AAF con moléculas anticoagulantes. </li></ul><ul><li>Activación de complemento C3 y C5. </li></ul><ul><li>Activación y agregación plaquetaria. </li></ul><ul><li>Moléculas de adhesión endotelial. </li></ul><ul><li>Activación de linfocitos T. </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    19. 19. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>  </li></ul>
    20. 20. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SAF 2006 <ul><li>Criterios clínicos </li></ul><ul><li>Trombosis vascular: </li></ul><ul><li>Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en algún órgano o tejido. </li></ul><ul><li>Patología obstétrica: </li></ul><ul><li>Una o más muertes inexplicables de fetos con morfología normal después de la décima semana de gestación </li></ul><ul><li>Uno o más nacimientos prematuros de neonatos con morfología normal antes de la 34 sem de gestación debido a: eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria </li></ul><ul><li>3 o más abortos consecutivos espontáneos antes de la décima semana de gestación, excluyendo anormalidades anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas </li></ul>Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4:295-306
    21. 21. <ul><li>Criterios de laboratorio </li></ul><ul><li>Anticoagulante lúpico (AL) en 2 o más ocasiones con al menos 12 semanas de separación . </li></ul><ul><li>Anticuerpos anticardiolipina (aCL) de Ig G y/ o IgM presente a títulos medios o altos (>40 U o > de 99th percentil), en 2 o más ocasiones al menos separados 12 semanas, medido con ELISA </li></ul><ul><li>Anticuerpos anti  2 glicoproteina I Ig G o Ig M en suero o plasma en titulos > al percentil 99, presentes en 2 o más ocasiones al menos con 12 semanas de separación, medidos con ELISA </li></ul>Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006; 4:295-306
    22. 22. <ul><li>El diagnóstico de Síndrome Antifosfolípido requiere combinación de al menos 1 criterio clínico y 1 criterio de laboratorio </li></ul><ul><li>No SAF si hay separación entre el evento clínico y el test de laboratorio positivo mayor a 5 años </li></ul>
    23. 23. <ul><li>Características asociadas con SAF , pero no incluidas en los criterios de revisión </li></ul><ul><li>Valvulopatía </li></ul><ul><li>Livedo reticularis </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Manifestaciones neurológicas: demencia, migrañas,etc </li></ul><ul><li>Ac anticardiolipina Ig A </li></ul><ul><li>Anti  2 glicoproteina Ig A </li></ul><ul><li>Ac Antifosfatidilserina </li></ul><ul><li>Ac antifosfatidiletanolamida </li></ul><ul><li>Ac antiprotrombina sólo </li></ul><ul><li>Ac contra el complejo protrombina-fosfatidilserina </li></ul><ul><li>Algunas de estas características son frecuentes pero no especificas del SAF </li></ul>
    24. 24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cervera et al. Arthritis & Rheum 2002; 46: 1019-1027
    25. 25. Cervera et al. Arthritis & Rheum 2002; 46: 1019-1027
    26. 26. Trombosis Periférica <ul><li>Trombosis venosa profunda. </li></ul><ul><li>Tromboflebitis superficial piernas. </li></ul><ul><li>Trombosis arterial en piernas. </li></ul><ul><li>Trombosis venosa en brazos. </li></ul><ul><li>Trombosis arterial en brazos. </li></ul><ul><li>Trombosis de la vena subclavia. </li></ul><ul><li>Trombosis vena yugular . </li></ul>MANIFESTACIONES CLÍNICAS
    27. 27. Trombosis venosa profunda.
    28. 29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Manifestaciones Neurológicas <ul><li>Migraña. </li></ul><ul><li>EVC Infarto. </li></ul><ul><li>AIT. </li></ul><ul><li>Epilepsia. </li></ul><ul><li>Demencia multiinfarto. </li></ul><ul><li>Encefalopatía aguda. </li></ul><ul><li>Amnesia transitoria. </li></ul><ul><li>Trombosis venosa cerebral. </li></ul><ul><li>Ataxia Cerebelosa. </li></ul>
    29. 30. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Pulmonar. <ul><li>TEP </li></ul><ul><li>Hipertensión Pulmonar. </li></ul><ul><li>Alveolitis fibrosa. </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    30. 31. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cardiovasculares. <ul><li>- Disfunción valvular. </li></ul><ul><li>IAM </li></ul><ul><li>Angina. </li></ul><ul><li>Miocardiopatía. </li></ul><ul><li>Vegetaciones. </li></ul><ul><li>Trombosis stent coronario. </li></ul><ul><li>Trombos intracardiacos . </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    31. 32. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Gastrointestinales. <ul><li>Isquemia mesentérica o esofágica. </li></ul><ul><li>Infarto Esplénico. </li></ul><ul><li>Infarto Pancreático. </li></ul><ul><li>Sx Budd-Chiari. </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    32. 33. MANIFESTACIONES CLÍNICAS piel. <ul><li>Livedo reticularis. </li></ul><ul><li>Ulceras en piernas. </li></ul><ul><li>Lesiones pseudovasculares. </li></ul><ul><li>Gangrena digital. </li></ul><ul><li>Necrosis cutánea . </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    33. 34. Livedo reticularis
    34. 35. Ulceras en piernas
    35. 36. Úlceras en piel Med Int Mex 2007;23(4):349-54
    36. 37. Gangrena digital
    37. 38. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Osteoarticulares: </li></ul><ul><li>Artralgia. </li></ul><ul><li>Artritis. </li></ul><ul><li>Oftálmicas: </li></ul><ul><li>-amaurosis fugas. </li></ul><ul><li>-trombosis arterial retina. </li></ul><ul><li>-trombosis venosa retina. </li></ul><ul><li>-Neuropatía óptica. </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    38. 39. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>Obstétricas. </li></ul><ul><li>Preeclampsia. </li></ul><ul><li>Eclampsia. </li></ul><ul><li>Desprendimiento prematuro placenta. </li></ul><ul><li>Fetales. </li></ul>Arthritis Rheum 2002;46:1019-27
    39. 41. SAF CATASTRÓFICO(Sx Asherson.) <ul><li>Cuadro en el que convergen múltiples oclusiones vasculares tanto en arterias medianas como pequeñas; comprometido múltiples órganos. </li></ul>Clin Rheumatol (2007) 26:2109–2114
    40. 42. SAF CATASTRÓFICO <ul><li>Se presenta 0,8 % de los pacientes. </li></ul><ul><li>60% mujeres 40% hombres. </li></ul><ul><li>Relación 3 a 1. </li></ul><ul><li>Promedio de edad 37ª </li></ul><ul><li>55% Primario 30% LES. </li></ul><ul><li>Mortalidad 50%. </li></ul>Med Int Mex 2007;23(4):349-54
    41. 43. FACTORES PRECIPITANTES <ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Abandono anticoag/bajo INR </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Complicaciones obstétricas </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Brote LES </li></ul><ul><li>Traumatismos </li></ul>
    42. 44. SAF CATASTROFICO <ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Representan el 35%. </li></ul><ul><li>15% IVR. </li></ul><ul><li>8% piel. </li></ul><ul><li>6% IVU. </li></ul><ul><li>1% digestivo. </li></ul><ul><li>10% otras. </li></ul>
    43. 45. <ul><li>LESIONES DE PEQUEÑO VASO: </li></ul><ul><ul><li>Riñón: 78% </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmón: 66% </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC 56% </li></ul></ul><ul><ul><li>Corazón: 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel: 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>CID 25% </li></ul></ul>N Engl J Med, Vol.346, Nº 10. March 7, 2002
    44. 46. Criterios de clasificación del SAF catastrófico <ul><li>1)Evidencia de afectación de 3 o más órganos, sistemas y/o tejidos </li></ul><ul><li>2)Desarrollo de las manifestaciones simultáneamente o en menos de 1 semana </li></ul><ul><li>3)Confirmación por histopatología de oclusión de pequeño vaso en al menos 1 órgano o tejido </li></ul><ul><li>4)Confirmación de laboratorio de la presencia de Anticuerpos antifosfolípidos </li></ul>Asherson RA et al. Lupus 2003;12:530-534 <ul><li>SAF Catastrófico definitivo: 4 Criterios </li></ul><ul><li>SAF Catastrófico Probable: </li></ul><ul><ul><li>4 Criterios pero con afectación de sólo 2 órganos, sistemas y/o tejidos </li></ul></ul><ul><ul><li>4 Criterios pero sin confirmación de laboratorio por muerte precoz de un paciente sin determinaciones previas. </li></ul></ul><ul><ul><li>1, 2 y 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento en mas de 1 semana y menos de 1 mes a pesar de la anticoagulación </li></ul></ul>
    45. 47. Manifestaciones clínicas Rev Mex Patol Clin. 2003;50(1):20-32.
    46. 49. SAF Obstétrico
    47. 50. SAF OBSTÉTRICO <ul><li>Causa tratable de perdidas fetales. </li></ul><ul><li>Prevalencia. </li></ul><ul><li>Gestaciones normales AL 0.2%. </li></ul><ul><li>AAC 2%. </li></ul><ul><li>Abortos por SAF 7 a 25%. </li></ul>Am Obstet Gynecol. 2006;49(4):861-874.
    48. 51. SAF OBSTÉTRICO <ul><li>Pérdidas fetales prematuras (35,4%). </li></ul><ul><li>Pérdidas fetales tardías (16,9%). </li></ul><ul><li>Nacimientos prematuros (10,6% de los nacidos vivos). </li></ul>
    49. 52. SAF OBSTÉTRICO <ul><li>El SAF es causa de perdidas tempranas recurrentes (3 ó más), pero no de perdidas tempranas esporádicas, y que normalmente se deben a causas genéticas. </li></ul><ul><li>La muerte fetal (después de la 10 semana), es más especifico de el SAF, mientras que es muy raro en la población normal. </li></ul>
    50. 54. SAF OBSTÉTRICO <ul><li>Complicaciones maternas del embarazo </li></ul><ul><li>Preeclampsia (9,5% de embarazadas) </li></ul><ul><li>Eclampsia (4,4%). </li></ul><ul><li>Síndrome HELLP. </li></ul>An. Med. Interna 2007;24(5):242-248.
    51. 55. <ul><li>GRACIAS… </li></ul><ul><li>Medicina Interna “Doctores para adultos” </li></ul>

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