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Mucinosis folicular

  1. 1. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 493 156.218 Pinkus5, en 1964, al observar la evolución de sus pa- LA PIEL EN LA PRÁCTICA cientes con alopecia mucinosa, la dividió en 3 variantes: DIARIA alopecia mucinosa idiopática, linfoblastoma con muci- nosis folicular y alopecia mucinosa en transformación a linfoblastoma. Mucinosis folicular En 1985, Hempstead y Ackerman6 diferenciaron la «mucinosis folicular», que representa un patrón histoló- gico reactivo e inespecífico del epitelio folicular, de la Domingo García Almagro, Cristina Pérez Hortet e Iván «alopecia mucinosa», entidad clinicopatológica con le- Cervigón González siones cutáneas características e histología de mucino- Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España. sis folicular. Cerroni et al7, en 2002, propusieron que las formas idiopáticas de mucinosis folicular deben considerarse variantes de MF con buen pronóstico. La mucinosis folicular es un patrón de reacción tisular En 2004, Böer et al2 sustituyeron el término histológi- frente a diferentes estímulos, caracterizado por el cúmu- co «mucinosis folicular» por el de «mucinosis epitelial», lo de mucina en los folículos pilosos y glándulas sebáce- ya que los cúmulos de mucina pueden también obser- as, con degeneración de la vaina externa, y presencia de varse en el infundíbulo y en el epitelio de las glándulas un infiltrado inflamatorio perifolicular y perivascular, sebáceas. Estos autores concluyen que la alopecia muci- preferentemente linfocitario. nosa es una forma de MF, a la que denominan micosis Desde el punto de vista clínico, las manifestaciones fungoide con mucinosis epitelial (tabla I). son variadas, como veremos más adelante. En 1957 Pin- kus1 identificó el cuadro como entidad clinicopatológica CLÍNICA con la denominación de alopecia mucinosa. Autores La mucinosis folicular se manifiesta como pápulas posteriores han considerado que la alopecia mucinosa foliculares o placas infiltradas eritematosas con desca- sería sólo una de las manifestaciones de la mucinosis fo- mación y prominencia folicular, más frecuente en la ca- licular. Böer et al2 en 2004 propusieron una nueva termi- beza y el cuello, aunque puede afectar a otras zonas. nología en la que el término «mucinosis epitelial» susti- Cuando afecta a áreas de pelo terminal produce alope- tuiría al de mucinosis folicular y el de «micosis fungoide cia no cicatrizal y ocasionalmente mucinorrea. Pueden con mucinosis epitelial» desplazaría al de alopecia mu- asociar prurito, quemazón, anestesia o disestesia. Asi- 493 cinosa porque consideraron que esta entidad correspon- mismo se ha descrito la presentación de placas hipopig- de a una forma de micosis fungoide (MF). mentadas, eritematosas o eccematosas, nódulos infiltra- dos o erupciones acneiformes. El polimorfismo clínico ANTECEDENTES HISTÓRICOS es común8,9. Kreibich, en 1925, fue el primer autor que describió la Se ha clasificado en formas primarias sin enfermedad presencia de mucina en los folículos de un paciente que asociada y secundarias bien asociadas a procesos linfo- presentaba pápulas foliculares agrupadas en placas ro- proliferativos (14-66% de las mucinosis foliculares)10 o jovioláceas con orificios foliculares prominentes, acom- bien en el contexto de enfermedades inflamatorias. pañadas de lesiones similares a las de la parapsoriasis en grandes placas2. Lehner y Szodoray, en 1939, observa- Formas primarias ron hallazgos clínicos e histológicos similares2. Las formas primarias, idiopáticas o benignas (las más Pinkus, en 1957, denomina «alopecia mucinosa» a frecuentes) se dividen en: una entidad caracterizada por la alopecia y la presen- cia de mucina en el epitelio folicular1. Ese mismo año, – Forma aguda localizada (figs. 1 y 2): generalmente 1 Braun-Falco3 dividió esta enfermedad, a la que llama o 2 lesiones, localizadas más frecuentemente en la cabe- «mucophanerosis interfollicularis et seboglandula- za y el cuello, en adultos jóvenes y ocasionalmente en ris», en 2 entidades claramente diferenciadas: una idiopática o primaria, y otra sintomática o secundaria a una MF3. TABLA I. Antecedentes históricos Jablonska et al4, en 1959, sustituye el término «alope- AÑO AUTOR DESCRIPCIÓN cia mucinosa» por el de «mucinosis folicular»; desde en- 1925 Kreibich Primera descripción de la enfermedad tonces, ambas denominaciones han sido utilizadas como 1957 Pinkus Alopecia mucinosa sinónimos por muchos autores. 1957 Braun-Falco Formas primarias y asociadas a linfoma 1959 Jablonska Mucinosis folicular 1985 Hemstead Mucinosis folicular, término histológico. Alopecia mucinosa entidad clinicopatológica Correspondencia: Dr. D. García Almagro. 2002 Cerroni Mucinosis folicular variante de micosis Servicio de Dermatología. Hospital Virgen de la Salud. fungoide Avda. Barber, 30. 45004 Toledo. España. 2004 Böer Mucinosis epitelial, término histológico Correo electrónico: sescam.jccm.es Alopecia mucinosa es micosis fungoide Piel. 2006;21(10):493-8
  2. 2. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 494 García Almagro D et al. Mucinosis folicular Figura 1. Pápulas foliculares que confluyen formando placas facia- les eritematosas infiltradas ligeramente descamativas en un niño. 494 Figura 2. Placa redondeada constituida por pápulas foliculares, con Figura 3. Micosis fungoide asociada a mucinosis folicular (micosis superficie levemente descamativa, en una mujer joven. fungoide foliculotropa). Placas diseminadas faciales y mitad antero- superior del tronco con quistes, comedones y alopecia. niños, con resolución espontánea antes de 2 años8,10. Se pilosas, pero sin producir alopecia10,14. No se ha descrito deben diferenciar sobre todo de la pitiriasis alba asocia- su evolución a linfoma; puede presentar mejoría espon- da a queratosis pilar y de la lepra, aunque también de in- tánea y su respuesta al tratamiento es variable10,14. fecciones bacterianas y fúngicas, dermatitis eccemato- sas agudas, dermatitis seborreica, sarcoidosis, lupus Se han publicado otras presentaciones no incluidas en eritematoso, neurodermitis, liquen espinuloso9. la clasificación previa: formas localizadas persistentes, – Forma crónica diseminada: varias lesiones en el diseminadas autorresolutivas, fotoinducidas y eritrodér- tronco, las extremidades y la cara, en adultos de mayor micas10. edad con tendencia a persistir o recurrir10. Esta forma clínica es cuestionable, se plantea su posible riesgo de Forma secundaria desarrollar una MF7,8,11. La mucinosis folicular secundaria se asocia a neopla- – Mucinosis folicular acneiforme: de curso crónico, sias hematológicas (linfoma T cutáneo, leucemia linfáti- persistente y benigno; se caracteriza por pequeñas pápu- ca crónica, linfoma B cutáneo, leucemia mieloide aguda, las faciales, a veces también en el cuello, sobre todo en leucemia mieloide crónica, macroglobulinemia, enfer- mujeres de mediana edad10. No se ha descrito ningún medad de Hodgkin, tumor de Grawitz, linfosarcoma), en caso asociado a linfoma12,13. Unos han respondido al tra- especial a la MF (28-30% de las mucinosis foliculares) tamiento antiacné habitual (isotretinoína, tetraciclinas), (figs. 3, 4 y 5)10,15. Habitualmente aparece en mayores de otros a corticoterapia sistémica y otros remitieron de 40 años, sobre todo varones, con lesiones diseminadas, forma espontánea12,13. más pronunciadas en la cabeza y el cuello, y curso cró- – Mucinosis folicular urticarial: brotes recurrentes nico después del diagnóstico de linfoma (aunque puede pruriginosos de placas o pápulas eritematoedematosas, aparecer previa o concomitantemente; se ha descrito sobre una base eritematosa, en la mitad superior del sólo 1 caso 8 años antes del diagnóstico de MF, aunque cuerpo en varones de edad media; puede afectar a áreas antes ya se observaban linfocitos atípicos en la biop- Piel. 2006;21(10):493-8
  3. 3. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 495 García Almagro D et al. Mucinosis folicular Figura 5. Placas descamativas con alopecia en el mismo paciente. de buen pronóstico20,21. Hay casos descritos de lesiones aisladas faciales y de casos infantiles, sobre todo niños, con evolución a linfoma8,10,22. Se han documentado múltiples condiciones inflamato- rias asociadas al diagnóstico histológico de mucinosis folicular, tales como foliculitis eosinofílica en el VIH, hi- perplasia angiolinfoide, lupus eritematoso, leishmania- sis, sarcoidosis, alopecia areata, liquen simple, liquen plano, liquen estriado, acné, nevo melanocítico, reticulo- endoteliosis familiar, picaduras, síndrome de Goodpas- ture y otras15,18 (tabla II). ANATOMÍA PATOLÓGICA 495 Histológicamente se caracteriza por la acumulación de mucina en el epitelio folicular y glándulas sebáceas, Figura 4. Se observan placas descamativas, comedones, quistes y causando la desconexión de queratinocitos. La acumula- alopecia. ción de mucina destruye el epitelio folicular, incluso convirtiéndose el folículo en un saco de mucina con cé- lulas inflamatorias y queratinocitos alterados. La muci- sia)8,10,16. La MF asociada a mucinosis folicular presenta na está formada por ácido hialurónico y se aprecia me- un curso más agresivo para algunos autores17,18, aunque jor con tinciones como hierro coloidal o azul alcián15 otros, como Böer et al2, no diferencian su pronóstico de (figs. 6 y 7). Se observa un infiltrado inflamatorio predo- otras formas de MF. La clasificación WHO-EORTC de minantemente linfocítico, con un número de eosinófilos linfomas cutáneos emplea el término MF folicular o foli- e histiocitos variable, folicular, perifolicular y perivascu- culotrópica para la variante de MF con infiltrados neo- lar15 (fig. 8). plásicos foliculares con/sin presencia de mucina, porque En la MF folicular encontramos infiltrados dérmicos no existen diferencias clínicas ni de comportamiento perivasculares y perianexiales con variable infiltración entre ellas17. La MF folicular es una rara forma clínica del epitelio folicular (foliculotropismo) por células hi- caracterizada por hiperqueratosis folicular, comedones, percromáticas pequeñas, medianas o grandes con núcle- quistes y alopecia, y excepcionalmente hidrosadenitis os cerebriformes, a veces con degeneración mucinosa supurativa; en algunos casos se asocia a lesiones típicas del epitelio folicular; las células T neoplásicas son de MF en diferentes estadios evolutivos y también se ha CD3+, CD4+, CD8– y algunas CD30+17. El infiltrado pre- descrito como una complicación de tratamientos de MF, senta menos eosinófilos y plasmáticas11. como terapia con PUVA, mostaza nitrogenada o corti- El único criterio histológico para distinguir entre for- coides tópicos19. mas malignas y benignas es la coexistencia en la misma La edad, la distribución, la extensión, la duración y el biopsia de la mucinosis folicular con hallazgos típicos del número de lesiones no permiten distinguir claramente linfoma asociado, tales como epidermotropismo y atipias las formas benignas de las asociadas a linfomas; tampo- nucleares10. Se han postulado otros criterios, como el gra- co hay datos histopatológicos ni de biología molecular do de mucina, el infiltrado perianexial, el porcentaje de que contribuyan a esta diferenciación ni a predecir qué eosinófilos y la presencia de un infiltrado linfocítico en casos benignos pueden desarrollar con el tiempo un lin- banda en la dermis, pero no han mostrado resultados foma16,20, aunque pueden ser orientativos como factores concluyentes23. El mayor número de eosinófilos, la mar- Piel. 2006;21(10):493-8
  4. 4. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 496 García Almagro D et al. Mucinosis folicular Figura 6. Infiltrado inflamatorio perifolicular con destrucción del Figura 7. Destrucción del epitelio folicular; el folículo se convierte en folículo. un saco de mucina con células inflamatorias y queratinocitos alterados. Se observa un infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico. cada mucinosis, la ausencia de infiltrado en banda dérmi- PATOGENIA co y de linfocitos atípicos indica un proceso benigno23. El infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos Se ha observado población monoclonal de linfocitos T4 en estas lesiones estimularía la secreción de ácido T, tanto en las formas idiopáticas como en las asociadas hialurónico desde los queratinocitos foliculares, por me- a linfomas7,16,20. diación de linfocinas10. TABLA II. Formas clínicas FORMAS CLÍNICAS TIPOS ASOCIACIONES CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO Formas Aguda localizada Casos descritos con evolución 1-2 lesiones, en cabeza y cuello, Seguimiento a largo plazo idiopáticas a linfoma jóvenes-niños, resolución Biopsias repetidas 496 espontánea. Distintos tratamientos: Pápulas foliculares/placas antibióticos, retinoides, infiltradas eritematosas con corticoterapia, PUVA, prominencia folicular, alopecia indometacina, cirugía, betacarotenos, dapsona, inmunosupresores... A veces resolución espontánea Crónica Posible riesgo de desarrollar MF Varias lesiones en tronco, diseminada extremidades y cara, adultos, persistencia/recurrencia Acneiforme No descrito en asociación Crónico, persistente, benigno, a linfoma en mujeres de mediana edad Pápulas faciales y en cuello Urticarial No descrito en asociación Brotes recurrentes pruriginosos, a linfoma en varones de mediana edad, en la mitad superior del cuerpo Placas/pápulas eritemato- edematosas Formas Neoplasias Linfoma T cutáneo (MF), LLC, MF foliculotropa: infiltrados Tratamiento neoplasia secundarias hematológicas leucemia cutis, linfoma B foliculares con/sin mucina, subyacente cutáneo, LMA, LMC, lesiones diseminadas, más MF foliculotropa: baño macroglobulinemia, enfermedad pronunciadas en cabeza de electrones, PUVA de Hodgkin, tumor de Grawitz, y cuello, varones > 40 años, asociada a retinoides o linfoma-sarcoma curso crónico, diagnóstico interferón alfa, bexaroteno, posterior a MF habitualmente radioterapia local para tumores persistentes Enfermedades Foliculitis eosinofílica en el VIH, Hallazgo histológico inflamatorias hiperplasia angiolinfoide, lupus eritematoso, liquen estriado, liquen plano, liquen simple, acné, nevo melanocítico, leishmaniasis, sarcoidosis, alopecia areata, picaduras MF: micosis fungoide; LLC: leucemia linfática crónica; LMA: leucemia mieloide aguda; LMC: leucemia mieloide crónica. Piel. 2006;21(10):493-8
  5. 5. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 497 García Almagro D et al. Mucinosis folicular CONCLUSIÓN El concepto de mucinosis folicular como patrón reac- tivo epitelial frente a diversos estímulos se considera bien establecido en la actualidad y comúnmente acep- tado. Por otra parte, la aparición de esta respuesta en dife- rentes procesos inflamatorios no ha presentado la con- sistencia y uniformidad suficiente como para considerar una relación directa, sino que parece tratarse de hallaz- gos histológicos focales. Por ello, algunos autores como Sanmartín et al10 abogan por reservar el término de mu- cinosis folicular secundaria a los casos que se presentan en linfomas. Lo que constituye un tema de controversia actualmen- te es la consideración de las formas idiopáticas como Figura 8. Detalle del infiltrado inflamatorio linfocítico y la degene- variantes o no de linfomas. Por un lado tendríamos a au- ración mucinosa del folículo. tores como Pujol et al16 y Brown et al26, que insisten en diferenciar formas de alopecia mucinosa idiopática, las cuales, incluso con lesiones diseminadas y reordena- No se conoce la significación clínica de la clonalidad miento monoclonal T, no evolucionan a un linfoma tras de células T en la mucinosis folicular, pero sí parece evi- un período de seguimiento largo, e insisten en el con- dente que no equivale a malignidad biológica10. La clona- cepto de dermatosis clonal de naturaleza benigna. En el lidad puede deberse a una respuesta persistente a antí- otro extremo, Böer, Guo y Ackerman2 afirman que la genos e indica una anormal proliferación que, asociada alopecia mucinosa es una MF con hallazgos histológicos a mutaciones, puede progresar a una neoplasia22,23. La de mucinosis epitelial; consideran la MF como linfoma clonalidad en la mucinosis folicular primaria recuerda a epiteliotropo y no necesariamente epidermotropo. Posi- la de otras dermatosis de células T como la papulosis ciones intermedias entre ambos polos están representa- linfomatoide y la pitiriasis liquenoide. El sistema inmu- das por Cerroni et al7, que no encuentran ningún criterio nitario alterado puede favorecer una expansión clonal clínico, histológico, inmunohistoquímico ni genético que con mutaciones adicionales que resulten en el desarro- permita diferenciar las formas idiopáticas de las asocia- 497 llo de un linfoma; mientras que un sistema inmunitario das a linfoma, por lo que llegan a la conclusión de que la sano puede restringir esta clonalidad16. alopecia mucinosa idiopática corresponde, en realidad, La patogenia de la MF folicular no está clara; sin em- a una variante de MF localizada y de buen pronóstico, bargo, se ha encontrado la expresión de molécula de ad- equivalente a la forma de Woringer-Kolopp o la MF uni- hesión intracelular tipo 1 (ICAM-1) en el epitelio folicu- lesional7. lar, que atraería a los linfocitos mediante el antígeno Desde un punto de vista práctico, debe tenerse siem- asociado a linfocitos tipo 1; la expresión de ICAM-1 era pre en cuenta la posibilidad de que una forma idiopática negativa en los queratinocitos epidérmicos19,24,25. pueda encubrir un futuro linfoma. Ello, en nuestra opi- nión, exige un seguimiento estrecho mientras existan le- TRATAMIENTO siones, y prudencia en el momento de dar el alta, reco- Se recomienda un largo seguimiento con biopsias re- mendando una revisión si hay cualquier indicio de petidas en los casos idiopáticos, con un período mínimo recidiva. de 5 años8,16. Se han probado diversos tratamientos para esta entidad con respuestas variables en casos aislados, sin estudios amplios controlados (antibióticos orales, BIBLIOGRAFÍA como minociclina, y tópicos, retinoides tópicos, indo- 1. Pinkus H. Alopecia mucinosa. Inflammatory plaques with alopecia characteri- ced by rootsheath mucinosis. Arch Dermatol. 1957;76:419-26. metacina, isotretinoína oral, betacarotenos, esteroides 2. Böer A, Guo Y, Ackerman AB. Alopecia mucinosa is mycosis fungoides. Am J tópicos, orales e intralesionales, dapsona, metotrexato, Dermapathol. 2004;26:33-52. inmunosupresores, mostaza nitrogenada, PUVA, UVA, 3. Braun-Falco O. Mucophanerosis intrafollicularis et sebaglandularis. Dermatol Wochenschr. 1957;136:1289-303. cirugía y radioterapia)8,15,21,23. 4. Jablonska S, Chorzelski T, Lancucki J. Mucinosis follicularis. Hautarzt. 1959; El tratamiento de la mucinosis folicular asociada a 10:27-33. malignidad se dirige a tratar la malignidad subyacente8. 5. Pinkus H. The relationship of Alopecia Mucinosa to lymphoma. Dermatologi- ca. 1964;129:266-70. Dado que la MF foliculotrópica presenta el infiltrado 6. Hempstead RW, Ackerman AB. Follicular mucinosis: a reaction pattern in fo- neoplásico profundo, folicular y perifolicular, es menos llicular epithelium. Am J Dermatopathol. 1985;7:245-57. 7. Cerroni L, Fink-Puches R, Bäck B, Kerl H. Follicular mucinosis: a critical re- accesible a terapias cutáneas de menor penetración, appraisal of clinicopathologic features and association with mycosis fungoi- como PUVA o mostaza nitrogenada, y se recomienda des and Sézary syndrome. Arch Dermatol. 2002;138:182-9. tratar con baño de electrones, PUVA combinada con re- 8. Rupnik H, Podrumac B, Zgavec B, Lunder T. Follicular mucinosis in a teenage girl. Acta Dermatoven APA. 2005;14:111-4. tinoides o interferón alfa, bexaroteno y radioterapia lo- 9. Oliveira de Carvalho V, Paroli L, Taniguchi K, Giraldi S, Bertogna J, Fillus J. cal para tumores persistentes17,23. Infiltrated Lesions on a Child’s Face. Pediatr Dermatol. 1999;16:326-8. Piel. 2006;21(10):493-8
  6. 6. 07 493-498 PRAT 2644.qxd 15/11/06 17:18 Página 498 García Almagro D et al. Mucinosis folicular 10. Sanmartín O, Rodríguez M, Botella R, Guillén C, Aliaga A. Mucinosis folicular: 19. Grau C, Pont V, Matarredona J, Fortea JM, Aliaga A. Follicular mycosis fun- nuevas entidades clínico-patológicas. Estudio clínico, histologico, inmunohis- goides: presentation of a case and review of the literatura. J Eur Acad Derma- toquímico e inmunogenotípico de 23 pacientes. Actas Dermosifiliogr. 2002;93: tol Venereol. 1999;13:131-6. 102-13. 20. Lockshin B, Khachemoune A, Cohen C. Follicular mucinosis in a 4-year-old 11. Arca E, Köse O, Tastan HB, Gür AR, Safari M. Follicular mucinosis respon- boy. Int J Dermatol. 2004;43:950-2. ding to isotretinoin treatment. J Dermatol Treat. 2004;15:391-5. 21. Von Kobyletzki G, Kreuter JA, Nordmeier R, Stücker M, Altmeyer P. Treat- 12. Muscardin LM, Capitanio B, Concetta M, Maini A. Acneiform follicular muci- ment of idiopathic Mucinosis follicularis with UVA1 Cold Light Phototherapy. nosis of the head and neck region. Eur J Dermatol. 2003;13:199-202. Dermatology. 2000;201:76-7. 13. Passaro EMC, Silveira MT, Valente NYS. Acneiform follicular mucinosis. Clin 22. Hess Schmid M, Dummer R, Kempf W, Hilty N, Burg G. Mycosis fungoides Exp Dermatol. 2004;29:396-8. with Mucinosis follicularis in childhood. Dermatology. 1999;198:284-7. 14. Al Harthi F, Kudwah A, Ajlan A, Nuaim N, Shehri F. Urticaria-like follicular 23. Kontochristopoulos GJ, Exadaktylou D, Hatziolou E, Tassidou A, Zakopoulou mucinosis responding to dapsone. Acta Derm Venereol. 2003;83:389-90. N. Follicular mucinosis associated with early stage cutaneous T-cell lympho- 15. Anderson BE, Mackley CL, Helm KF. Alopecia Mucinosa: report of a case and ma: successful treatment with interferon alpha-2b and acitretin. J Dermatolog review. J Cutan Med Surg. 2003;7:124-8. Treat. 2001;12:117-21. 16. Pujol RM, Alonso J, Gibson LE, Pittelkow J, Thibodeau SN, Scroeter AL. Folli- 24. Özdemir M, Demirkesen C, Arzuhal N, Tüzüm Y. Mucin-poor follicular myco- cular mucinosis: clinicopathologic evaluation and genotypic analysis of 25 ca- sis fungoides. Int J Dermatol. 2002;41:112-4. ses, with clonality evaluation by TCR gamma Chain PCR amplification. J Cut 25. Roeschm A, Schleyer V, Landthaler M, Vogt T. Follicular Mycosis Fungoides: Pathol. 1996;23:58. Variability of a Rare Entity. Skinmed. 2005;4:12-7. 17. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous 26. Brown HA, Gibson LE, Pujol RM, Lust JA, Pittelkow MR. Primary follicular lymphomas. Blood. 2005;105:3768-85. mucinosis: Long-term follow-up of patients younger than 40 years with and 18. Clark-Loeser L, Latkowski JA. Follicular mucinosis associated with mycosis without clonal T-cell receptor gene rearrangement. J Am Acad Dermatol. fungoides. Dermatol Online J. 2004;10:22. 2002;47:856-62. 498 Piel. 2006;21(10):493-8

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