1) El documento habla sobre preservar la fertilidad en pacientes con cáncer que van a recibir tratamiento oncológico. 2) Describe diferentes opciones como congelación de ovocitos, embriones o tejido ovárico, así como el uso de análogos de la GnRH. 3) Explica los riesgos y beneficios de cada opción así como los factores a considerar para decidir la mejor estrategia en cada caso.

2. “I have cancer today. How can
I build a family tomorrow?”
“ Hoy tengo cancer. Pero…
¿Como puedo tener una familia
mañana?”

3. La incidencia Cáncer en España en 2012 ---- 215.534 pacientes
Tasa estandarizada por edad --- 215,5 casos por 100.000 habitantes por año
Riesgo de presentar cáncer antes de los 75 años de 25,1%.

5. Me han diagnosticado un cáncer, pero en el
futuro quiero tener descendencia »»»»
¿Como preservar la fertilidad?

6. Consideraciones Biológicas
Las células germinales en la mujer solo proliferan en el estado de
embrión y tras el nacimiento quedan retenidas en fase de ovocito
1,000,000
ovocitos
300,000
ovocitos
1,000
oocytes

7. Efecto GONADOTÓXICO
 Agente/s utilizados
o Agentes Alquilantes (Ciclofosfamida)
o Asociación de QMT.
o Combinaciones QMT-RT.
 Dosis y ciclos aplicados. (40 Gy, >3 ciclos)
Stensheim H, Cvancarova M, Møller B, et al. Pregnancy after adolescent and adult cancer: a population-
based matched cohort study. Int J Cancer 2011;129:1225-36.
Menor tasa
embarazos
supervivientes
Cancer
Edad.
Estado intrínseco inicial de la gónada.
Tipo de cáncer.

8. Mecanismos
Gonadotoxicidad Atresia folicular
(apoptosis y
destrucción irreversible
de cels. germinales)
 Mutagenicidad sobre
ADN de las células
germinales y
consecuentemente
teratogenia
 RT (endometrio y eje
HH)
A. Alquilantes

9. http://www.livestrong.
org/we-can-
help/fertility-
services/risks/

10. El riesgo de la
infertilidad
Las mujeres jóvenes son potencialmente
fértiles incluso con amenorrea o con
irregularidades menstruales durante o tras
QT
Valorar daño ovárico tras QMT/RT
Clínica
- Amenorrea, ciclos irregulares. Tener la
menstruación no informa de la fertilidad.
Ecográfica
- Recuento folículos antrales, volumen ovárico:
Buena aproximación a la reserva ovárica.
Analítica
- FSH y estradiol.
- Inhibina B.
- Hormona anti-Mülleriana (AMH)*

11. • Tratamiento médico
o Análogos GnRH
• Técnicas reproducción asistida
o Congelación embriones
o Congelación de ovocitos
• Criopreservación ovárica
o Todo el ovario
o Corteza ovárica

12. Tratamiento médicoPreservación
Fertilidad
 Tratamiento médico
 Análogos GnRH
 Técnicas reproducción
asistida
 Congelación
embriones
 Congelación de
ovocitos
 Criopreservación ovárica
 Todo el ovario
 Corteza ovárica
OBJETIVO: Proteger médicamente al ovario del efecto de la QMT
disminuyendo la FSH y la función gonadal
 AGONISTAS GnRH: (disminuye la actividad mitótica de las células
de la granulosa)
 Continúa siendo controvertido. / Efecto flare up*
 Faltan Ensayos Clínicos Controlados

13. Congelación EmbrionesPreservación
Fertilidad
 Tratamiento médico
 Análogos GnRH
 Técnicas reproducción
asistida
 Congelación
embriones
 Congelación de
ovocitos
 Criopreservación ovárica
 Todo el ovario
 Corteza ovárica
OBJETIVO es Generar y congelar embriones para uso post-curación

14. Congelación OvocitosPreservación
Fertilidad
 Tratamiento médico
 Análogos GnRH
 Técnicas reproducción
asistida
 Congelación
embriones
 Congelación de
ovocitos
 Criopreservación ovárica
 Todo el ovario
 Corteza ovárica
OBJETIVO: Congelar ovocitos para uso tras curación
– Mujeres hasta 40 años, con suficiente reserva ovárica,
que vayan a recibir QT que cause insuficiencia ovárica
– Disponer de al menos 2 semanas antes del inicio de QT
 Salto cualitativo … VITRIFICACIÓN, que ofrece resultados
clínicos excepcionales.
 Reproducible y ya existen cientos de RNV.
-196ºC
Hielo
(Slow Freezing)
Vidrio
(Vitrification)

15. 40
20
0 oC
-20
-40
30 60 90 120 150
Time (minutes)
Vitrificación
Congelación lenta
Ovocitos
Embriones
Protocolos de congelación

16. Letrozole
 Inhibidor de la Aromatasa, 3ª generación.
 Altamente selectivo.
 Disminuye los niveles E2 hasta en un 90%.
 Alternativa al Tamoxifeno en Ca de mama.
 Se puede utilizar como inductor de la ovulación, sólo o con
FSH.
 La dosis más efectiva es 5 mg/día
Ciclo
Natural
Estimulación
Monofolicular
Estimulación
Letrozol+FSH
Estimulación
Tamoxifeno
Estimulación
Tam+FSH
Estradiol (media) 269,4 277.9 380 419 1.182
Nº ovocitos 1 1 12,3 ± 2,5 1,7±0,3 6,9±1,1
Nº ovocitos MII 1* 1* 8,5 ± 1,6 1,5±0,3 5,1±1,1
Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y
con Letrozol o Tamoxifeno con o sin FSH
Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia.
Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC.
Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.

17. - Antagonistas GnRH con folículos ≥14 mm.
- Agonista GnRH como inductor ovulación con folículos de 18-19 mm.
- Si el día +3 el E2>250 pg/ml reiniciar letrozole hasta E2<50 pg/ml.
Oktay et al, JCEM 2006
Estimulación con Letrozole (FEMARA®)
Letrozole
FSH 150 IU
5 10Letrozole 5 mg/d
1 4 8 122
MENSTRUACION
Antag-GnRH
Agonista-GnRH
////////

18. Problemas TIEMPO
Algunos cánceres requieren QMT INMEDIATA*
Otros como el Ca mama tienen un margen de
4-6 sem entre la cirugía y el inicio de la QMT
Tiempo suficiente para para obtener óvulos

19. 4 semanas
(2-6)
Diagnostico
de cancer
Consulta con
oncólogo y
decisión de
tratamiento
Derivación a
la unidad de
reproducción
asistida
Estimulación
recolección y
vitrifiación
de ovocitos o
embriones
Inicio del
tratamiento
oncológico

20. Congelación Tejido
Ovárico
Preservación
Fertilidad
 Tratamiento médico
 Análogos GnRH
 Técnicas reproducción
asistida
 Congelación
embriones
 Congelación de
ovocitos
 Criopreservación ovárica
 Todo el ovario
 Corteza ovárica
 Congelación de corteza ovárica*
 OBJETIVO es Preservar función ovárica y fertilidad a través del
orto-trasplante tras curación de la enfermedad

21. Criopreservación corteza ovárica
 La corteza ovárica posee los folículos primordiales.
 La médula suele necrosarse tras la ooforectomía
 Durante la decorticación, al mantener la médula in situ,
permitimos un aporte vascular continuo a través del
hilio ovárico, con el objetivo de
minimizar el periodo de exposición a la
isquemia

22. TRASPLANTE OVÁRICO
 Es la única opción de conseguir gestación natural, de hecho ya se han
conseguido RNV.
 Requiere cirugía laparoscópica para el posterior reimplante sobre la
médula.
Auto-trasplante ORTOTÓPICO

23. Auto-trasplante HETEROTÓPICO
Evitaría la cirugía abdominal en reimplante
Mayor acceso al tejido ovárico.
Posibilidad de reimplantar en varios lugares*.
No está claro el mejor lugar heterotópico para reimplantar el tejido.
Se consiguen folículos solo hasta 15mm.
Escasa experiencia

24. RIESGOS
del
trasplante
Podemos retransferir células malignas de la
patología cancerosa inicial al realizar el trasplante:
 Riesgo alto en LEUCEMIAS
 Posibilidad (1/7) en Sarcoma Ewing
 Seguridad en Enf Hodgkin y en Ca mama

25. Cual es mejor?
Ventajas:
- Resultados demostrados.
- Tasa de éxito similar a
ovocitos frescos.
- Reproducible.
Limitaciones:
- Limitado el nº de ciclos FIV.
- No garantiza el embarazo pero TAG alta.
- Necesita tiempo entre cirugía y QMT.
Ventajas:
- Ciclos limitados a función ovario.
- Recuperación función ovárica
- No requiere tiempo Q-QMT
- 1ª opción en niñas
Limitaciones:
- Resultados aún escasos.
- Sigue siendo Experimental.
- CONTRAINDICADA en leucemias
CRIOPRESERVACIÓN
DE OVOCITOS
CRIOPRESERVACIÓN
DE CORTEZA OVÁRICA

26. Las Unidades de RHA del SSPA que
realizan técnicas avanzadas de RA,
realizan el procedimiento asociado de
preservación de la fertilidad.
 La técnica de preservación que
se oferta es la extracción y
vitrificación de ovocitos
maduros.

27.  Preservación de la fertilidad
 Técnica ofertada a mujeres afectadas por un proceso patológico que las expone a la
pérdida de la fertilidad, o bien afectadas por iatrogenia debida a tratamientos
gametotóxicos de su enfermedad.
 Indicación de congelación de ovocitos
  Requisitos generales de las técnicas de RHA.
  Pacientes con patología oncológica.
  Otras patologías: mujeres que van a ser sometidas a agentes citotóxicos (trastornos
hematológicos y enfermedades autoinmunes).
 Para obtener dichos ovocitos es necesario realizar una estimulación ovárica
que varía en su pauta según el caso clínico y una posterior punción ovárica
vía vaginal.
 Otros procedimientos relacionados con la criopreservación (como la
criopreservación de tejido ovárico o la maduración de ovocitaria in vitro de
ovocitos inmaduros), son considerados actualmente de carácter experimental y
debe informarse de ellos a las pacientes adecuadamente en cuanto a sus
expectativas y ofrecerse en ese contexto experimental.

28. 1.2 Estructura general y cartera de
servicios de las técnicas de RHA en el
SSPA
 Estudio Básico de Esterilidad (EBE)
 Consejo y coito dirigido
 Técnicas básicas de RHA
 Inseminación Artificial Conyugal
(IAC)
 Inseminación Artificial con semen de
Donante (IAD)
 Técnicas avanzadas de RHA
 Fecundación in Vitro (FIV)
 Microinyección Intracitoplasmática
de Espermatozoides (ICSI)
 Técnicas específicas y
complementarias
 Donación de ovocitos (DO)
 Laboratorio de Alta Seguridad
Biológica (LASB)
 Diagnóstico Genético
Preimplantatorio (DGPI)
 Biopsia Testicular (BT)

29. Limitaciones
del
programa
Situación clínica que desaconseje la hiperestimulación o que oriente a otras opciones terapéuticas
(congelación de tejido ovárico de carácter experimental, maduración in vitro de ovocitos).
Presencia de fallo ovárico.
Enfermedad genética hereditaria.
Mujer mayor de 35 años o menor de 16 años o sin menarquia.
Hijos previos.
Imposibilidad de exploración ginecológica.
Contraindicación ginecológica y/o oncológica para realizar tratamiento, exploraciones y ecografías
vaginales.
Ovarios inaccesibles.
Enfermedades infecciosas activasVHB,VHC,VHI.
Ausencia de informe de facultativo responsable justificando la inclusión en el programa de
preservación de la fertilidad.
Tratamiento oncológico ya iniciado. Se valorará individualmente en casos de tratamiento
inmunosupresor en enfermedades autoinmunes sistémicas.

30. I Congreso Andaluz de Pacientes con
Cáncer

31. Tuve un cáncer
…. y ahora
quiero tener un
hijo:
¿Embarazo
tras el cáncer ?

32. Embarazo tras diagnóstico de cáncer
• (Se desaconsejaba el embarazo e incluso se
indicaba la IVE en caso de producirse
accidentalmente)
Algunos casos son tumores hormono-sensible y por tanto hay
miedo a recurrencias de la enfermedad con el embarazo.
Dudas
¿ Aumenta
las
recurrencias?
¿ Hay mas riesgo
para el feto?
¿Mayor riesgo de
abortos?
Tiempo que hay
que esperar
desde el final
del tratamiento

34. Seguridad
embarazo en
cáncer de
mama
Reduce el riesgo de muerte en
un 41%
PRR 0.59 IC(0,5-0,7)
En el análisis por subgrupos para evitar el sesgo de la madre
sana, no hubo diferencias significativas
(PRR: 0.85, IC 95%: 0,53 a 1,35)

35. (333 pregnant and 874 nonpregnant)

37. Tasas de malformaciones 0% - 7,2% , en la población general 4%
La tasa observada es similar a la de la población general
El aumento de abortos “inducido”
manifiesta los miedos de las
pacientes y/o profesionales
RIESGO
PARA EL
FETO ?
En algunos estudios mayor tasa de cesárea , partos prematuros ( <32
semanas) y bajo peso al nacer ( < 1.500 g )

38. No tienen un peor pronóstico incluso potencial beneficio
No aumenta el número de malformaciones
Debe tratarse como un embarazo de alto riesgo *
La lactancia materna después del cáncer de mama no está
contraindicada
Informar posibilidad recurrencia a largo plazo ( independiente
del embarazo)
“ No desalentar
el embarazo”
SEOM,ESMO,ASCO, NCNN,
* Dalberg K, Eriksson J, Holmberg L. Birth outcome in women with previously treated breast cancer--a population-based cohort study from Sweden. PLoS Med 2006;3:e336.

39. No Evidencias claras de tiempo desde el Cancer a la gestación
Aconsejamos de 2 a 5
años
Por lo menos 4-6 meses desde la finalización de la
quimioterapia

40. Decisión
compartida

45. Preservación de la fertilidad
https://www.aecc.es/SobreElCancer/Tratamientos/Quimioterapia/Paginas/preservaciondelafertilidad.aspx
http://www.cancer.gov/espanol/noticias/Asco-estudioPOEMS-cancer-de-seno-fertilidad
http://www.cancer.net/es/investigaci%C3%B3n-y-defensa/recomendaciones-de-tratamiento-y-
atenci%C3%B3n/preservaci%C3%B3n-de-la-fertilidad
http://www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services/fertility-women/
http://www.cancer.net/coping-and-emotions/sexual-and-reproductive-health/fertility-concerns-and-preservation-women
http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/physicalsideeffects/sexualsideeffectsinwomen/fertilityandwomenwit
hcancer/index
http://rscbayarea.com/treatments/fertility-preservation/fertile-hope
http://kuleuvencongres.be/cancerinyoungwomen
https://liferaftgroup.org/2013/06/fertility-preservation-in-young-cancer-patients-promoted-by-asco/
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sexualidad/HealthProfessional
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sexualidad/HealthProfessional
http://www.uptodate.com/contents/preserving-fertility-after-cancer-treatment-in-women-the-basics?source=see_link
http://www.lbbc.org/ (Living Beyond Breast Cancer)
https://www.youngsurvival.org/ (Young Survival Coalition)

46. Embarazo después del cáncer
http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeseno/guiadetallada/cancer-de-seno-despues-despues-del-embarazo
http://www.guiainfantil.com/1637/el-cancer-de-mama-y-la-fertilidad-de-la-mujer-entrevista-a-armando-tejerina.html
https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/CancerMama/Paginas/embarazoycancerdemama.aspx
http://www.cancer.net/survivorship/life-after-cancer/having-baby-after-cancer-pregnancy
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-after-pregnancy-after
https://www.facebook.com/pages/Fertile-Hope/38024762953
http://www.cancerinpregnancy.org/
http://news.cancerconnect.com/pregnancy-after-breast-cancer-appears-to-be-safe/
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/EBCC/19251
http://www.breastcancer.org/es/consejos/fert_emb_adop
http://www.guiainfantil.com/1637/el-cancer-de-mama-y-la-fertilidad-de-la-mujer-entrevista-a-armando-tejerina.html
http://www.convicciondevida.com/visor.php?id=42
http://www.mibebeyyo.com/quedar-embarazada/salud/ser-mama-despues-cancer-6524
http://www2.esmas.com/mujer/sexo-y-amor/salud-sexual/513934/embarazo-cancer-mama-mitos-sintomas-
recomendaciones-prevencion-oncologo/

50. PosibleAlgoritmo (I)
Valoracion de Función y Reserva Ovárica
FSH, Inhibina B, ECO
Reserva Limitada
Donación de óvulos y
fertilización in vitro
tras completar
tratamiento
Reserva Normal
Quimioterapia
no indicada
Quimioterapia
indicada
RH (-) RH (+)
Embarazo
tras RT
Criopreservación
ovocito/embrión vs
Embarazo tras RT
previo a HT

51. Posible algoritmo (II)
Quimioterapia
indicada
Neoadyuvancia Adyuvancia
RH (-) RH (+)RH (-) RH (+)
Tejido ovárico
Estimulación
hormonal +
preservación
ovocitos o
embrión
Tejido ovárico Estimulación
hormonal +
preservación
ovocitos o
embrión
Tejido ovárico
Estimulación
hormonal +
letrozol +
preservación
ovocitos o
embrión
Tejido ovárico

53. Se calcula, por ejemplo, que un 42% de las
mujeres jóvenes que han recibido quimioterapia
y/o radioterapia desarrollan un fracaso precoz de
la función ovárica antes de cumplir los 30 años.
El rango de edad del programa de preservación de
la fertilidad en mujeres que se van a someter a
terapias contra el cáncer se sitúa entre los 11 y los
39 años; con una edad media de 32 años para las
que tienen un cáncer de mama y de 24 en la
enfermedad de Hodgkin.