Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Sote-keskusten korvausmallin tutkimus

418 views

Published on

Unto Häkkisen esitys 23.1.2019.

Lisätietoa: https://thl.fi/fi/web/sote-uudistus/talous-ja-politiikka/kustannukset-ja-vaikuttavuus/sote-keskusten-korvausmallin-tutkimus

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Sote-keskusten korvausmallin tutkimus

  1. 1. SOTE-KESKUSTEN KORVAUSMALLIN TUTKIMUS Unto Häkkinen tutkimusprofessori THL 21.1.2019
  2. 2. KAPITAATIOKORVAUS PERUSTUU PALVELUTARPEEN JA RISKIN ARVIOINTIIN  Maakunta maksaa sote-keskukselle jokaisesta asiakkaasta kuukasittain kiinteän rahasumman eli niin sanotun kapitaatiokorvauksen.  Korvaus huomioi hoidon kustannuksissa odotettavissa olevia eroja erilaisten potilasryhmien välillä.  Kun korvaus sidotaan asiakkaiden erilaisiin taustatekijöihin, se kannustaa palvelujen tuottajia hoitamaan myös suuremman kustannusriskin potilaita.  Hyvin toteutettuna riskivakioinnilla voidaan ohjata tuottajien toimintaa asetettujen tavoitteiden (tehokkuus, oikeudenmukaisuus) suuntaan 21.1.2019
  3. 3. KORVAUSMALLIN KESKEISET TAVOITTEET  Tehokkuus => vähentää asiakkaiden valikoimista ja kermankuorintaa. Jokaisesta asiakkaasta saatava korvaus vastaa tämän palvelujen käyttöä.  Oikeudenmukaisuus => kannustaa väestöryhmien tasavertaiseen kohteluun ja terveyserojen vähentämiseen.  Toimivuus (rajoitteena olemassa olevien aineistojen puutteet) => kehittää diagnoosien yhtenäistä kirjaamista. 21.1.2019
  4. 4. TUTKIMUKSESSA HUOMIOIDUT TAUSTATEKIJÄT  Tutkimuksessa on käytetty kapitaatiokorvauksen taustatekijöinä ikää, sukupuolta ja sairastavuutta (perustuu tietoihin Kelan myöntämistä lääkkeiden erityiskorvausoikeuksista).  Tietoja erityiskorvausoikeuksista on käytetty, koska ne ovat helposti saatavilla kunnittain ja erityiskorvausoikeuksien myöntämisessä käytetään yhtenäisiä kriteereitä koko maassa.  Erityskorvausoikeuksia on määrä käyttää myös sote-uudistuksen valinnanvapauspiloteissa, koska muut tiedot, kuten hoitoilmoitusrekisterien diagnoositiedot, eivät tällä hetkellä ole korvausten maksajan (Kela) käytettävissä.  Tutkimusaineisto on koottu valtakunnallisista rekistereistä vuosilta 2015 ja 2016. 21.1.2019
  5. 5. JOHTOPÄÄTÖKSET (1/2)  Kapitaatiokorvausten tehokkuus- ja oikeudenmukaisuuskriteerit edellyttävät, että korvausmallissa huomioidaan, kenellä on mahdollisuus käyttää työterveyshuollon palveluita ja mitä palveluita työnantaja korvaa.  Tämä ehkäisee kustannusten kertaantumista, kun työterveyshuollon asiakkaat rekisteröityvät sote-keskuksen asiakkaaksi.  Tutkimuksessa ei ole pystytty tarkasti laskemaan, kuinka paljon sote- keskuksille maksettaisiin ylikorvausta asiakkaista, jotka todellisuudessa käyttävät vain työterveyshuoltoa.  Arvion mukaan ylikompensaatio olisi koko maassa 50–80 miljoonaa euroa. Ajantasaiset työterveyshuollon kattavuustiedot pystyttäisiin todennäköisesti keräämään tätä huomattavasti edullisemmin. 21.1.2019
  6. 6. JOHTOPÄÄTÖKSET (2/2)  Nykytilanteen perusteella on vaikea arvioida, miten työterveyshuollon asiakkaat alkaisivat käyttää uusien sote-keskusten palveluita. Tämä johtuu siitä, että koko yksityisen sektorin palvelujen käyttö muuttunee esimerkiksi Kelan sairaanhoitokorvausten lakkauttamisen takia.  Muutokset voivat kasvattaa sote-keskusten palvelujen kysyntää, kustannuksia ja rakennetta, mikä on huomioitava kapitaatiomallin vuosittaisessa kehittämisessä.  Käytetyt erityiskorvausoikeudet selittävät varsin pienen osan kustannuksista eivätkä ne riitä sairastavuuden määrittelyyn.  Toimivan kapitaation kehittäminen edellyttää tarkempaa sairastavuuden mittaamista, mm. monipuolisempia diagnoosi- ja lääketietoja. 21.1.2019
  7. 7. MITEN EDETÄ?  Lähtökohdaksi sairausluokittelu, jossa hyödynnetään sekä rekisterien tuottamaa diagnoositietoa että lääkkeiden käyttöä koskevaa informaatiota sairastavuuden määrittelyssä.  Sairausluokkien tulee olla mm. kliinisesti järkeviä ja riittävän suuria, jotta niille voidaan luotettavasti arvioida kustannukset. Lisäksi niiden tulee kannustaa diagnoosien tarkkaan ja yhtenäiseen kirjaamiseen.  Sosioekonomiset tekijät saatava mukaan, koska sairastavuusluokitukset kuvaavat parhaimmillaankin ainoastaan tautikirjon aiheuttamia kustannuspaineita, mutta eivät tarvetta, joka aiheutuu erilaisista elinolosuhteista.  Perusterveydenhuollon diagnoosien hyvään ja yhtenäiseen kirjaamiseen sekä kustannuslaskennan kehittämiseen tulee panostaa.  Työterveyshuollon piiriin kuuluminen ja kattavuus on saatava mukaan korvauskriteereihin.
  8. 8. KORVAUSMALLIT MUISSA MAISSA Tutkimuksessa on tarkasteltu järjestelmiä, joissa kapitaatiorahoitus liittyy asiakkaiden valinnanvapauteen (kilpailuun). – Hollanti ja Saksa: kapitaatiokorvauksia on kehitetty useita vuosikymmeniä. – Ruotsi: kapitaatiokorvaus käytössä perusterveydenhuollossa vuodesta 2010 lähtien. 21.1.2019
  9. 9. SAKSA  Lakisääteinen sairausvakuutusjärjestelmä, yli 100 kilpailevaa sairauskassaa. Kattaa kaikki terveyspalvelut. Erilliset kapitaatiomallit vakinaisesti maassa asuvien terveyspalveluille, sairauspäivärahoille ja ulkomailla asuville.  Sairauskassat rahoittavat listautuneiden henkilöiden kaikki terveyspalvelut. Ne eivät saa itse tuottaa palveluja.  Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: Ikä, sukupuoli, sairastavuus (max. 80 sairautta), alentunut ansaintakyky sekä useita em. tekijöiden yhdysvaikutuksia.  Vuosittain kerättävä aineisto noin 70 miljoonasta ihmisestä. Aineistoa kerätään sairaaloista, lääkkeistä, hallinnollisista rekistereistä sekä kustannuksista.  Kapitaatioon sisältyvät tekijät ja niiden painokertoimet päivitetään vuosittain. 21.1.2019
  10. 10. HOLLANTI  Lakisääteinen sairausvakuutusjärjestelmä, 25 kilpailevaa vakuutusyhtiötä. Omat kapitaatiomallit somaattiselle terveydenhuollolle, lyhytaikaiselle ja pitkäaikaiselle mielenterveyshuollolle sekä asiakasmaksuille.  Vakuutusyhtiöt rahoittavat listautuneiden täysi-ikäisten lähes kaikki terveyspalvelut. Yhtiöt voivat omistaa terveydenhuollon yksiköitä, sopia tuottajien kanssa palvelujen määristä ja hinnoista sekä usein päättää tuottajakorvausten määräytymisperusteista.  Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: mm. ikä, sukupuoli, lääkkeiden käyttö, sairastavuus (13 diagnoosiluokkaa), useita em. tekijöiden yhdysvaikutuksia sekä sosioekonomisia tekijöitä arvioituna kotiosoitteen tai postinumeron perusteella.  Vuosittain kerättävä aineisto noin 16 miljoonasta ihmisestä. Tietoa kerätään sairaaloista, lääkkeistä, hallinnollisista rekistereistä sekä kustannuksista.  Kapitaatioon sisältyvät tekijät ja niiden painokertoimet päivitetään vuosittain 21.1.2019
  11. 11. RUOTSI  Maakäräjät (yht. 21) maksavat kustakin perusterveydenhuollon potilaasta palveluiden tuottajille valinnanvapauslainsäädännön mukaisesti.  Kapitaatio muodostaa maakäräjäalueittain 54–100 % tuottajien korvauksista. Loppuosa perustuu toimenpidepalkkioihin ja tuloksellisuuskorvauksiin.  Kapitaatioon sisältyvät taustatekijät: ikä, sukupuoli, sairastavuus, tarve, asuinpaikka (syrjäisyys). Tekijät vaihtelevat maakäräjittäin.  Maakäräjät määrittelevät korvausten sisällön vuosittain 21.1.2019
  12. 12. YHTEENVETOA MUIDEN MAIDEN KOKEMUKSISTA (1/2) Sairastavuusmittarin kehittämisessä ja käyttöönotossa on erilaisia polkuja:  Saksassa lähtökohdaksi valittiin Yhdysvalloissa 1990-luvun alussa laadittu eri tasoja sisältävä luokittelu, joka muokattiin paikallisiin olosuhteisiin sopivaksi ja jota on sittemmin kehitetty saksalaiseen järjestelmään soveltuvaksi.  Hollannissa kapitaatio on kehitetty kansallisesti ja siihen on lisätty uusia tekijöitä sitä mukaa kun niitä on pystytty rekistereistä arvioimaan.  Ruotsissa maakäräjät valitsivat amerikkalaisen sairausluokittelun (ACG). Sitä kehittää ja ylläpitää edelleen yksityinen yritys Johns Hopkinsin yliopistossa.
  13. 13. YHTEENVETOA MUIDEN MAIDEN KOKEMUKSISTA (2/2) Tutkimuksen hyödyntäminen kapitaatiojärjestelmien kehittämisessä: • Saksassa ja Hollannissa kriteerien kehittäminen perustuu jatkuvaan tutkimukseen ja arviointiin, jossa tiedeyhteisö on mukana. • Ruotsissa kehittäminen on hajautettu maakäräjille, joiden mahdollisuudet tehdä tutkimus- ja kehittämistyötä ovat rajalliset. Korvauskriteerit perustuvat ad hoc -arviointiin, joka yhdistyy paikalliseen poliittiseen päätöksentekoon. Tämän takia käytetyt kriteerit eivät ole aina olleet sisäisesti johdonmukaisia
  14. 14. LISÄTIEDOT Unto Häkkinen tutkimusprofessori THL puh. 029 524 7327 unto.hakkinen(at)thl.fi Sote-keskusten korvausmallin tutkimus THL:n sivuilla: https://thl.fi/fi/web/sote- uudistus/talous-ja-politiikka/kustannukset-ja-vaikuttavuus/sote-keskusten- korvausmallin-tutkimus 21.1.2019

×