Kosteusvauriot ja oireilu - missä diagnostiikka?

1,798 views

Published on

Anne Hyvärinen, Labquality Days 2014, 6.2.2014,
http://www.thl.fi/fi/web/ymparistoterveys/sisailma

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,798
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Kosteusvauriot ja oireilu - missä diagnostiikka?

  1. 1. 19.2.2014 Labquality Days 2014 1 Kosteusvauriot ja oireilu – missä diagnostiikka? Johtava tutkija, yksikön päällikkö, FT, Dos. Anne Hyvärinen
  2. 2. WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould (2009) • Kosteus- ja homeongelmat ovat yhteydessä hengitystieoireisiin ja uuden astman synnyn riskiin • Kosteus ja mikrobit ovat indikaattoreita - osoittavat olosuhdetta – Ei tunneta tarkkaan altistumista ja tautimekanismia, jolla hengitystiehaitat aiheutuva → syy-seuraus suhde vielä epäselvä • Ei voida asettaa terveysperusteista raja-arvoa, mikä määrittelisi ns. turvallisen altistumisen • Kosteus ja homekasvu tulisi aina ehkäistä 2Labquality Days 2014
  3. 3. Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin – riittävä näyttö IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym. (2011) Astman paheneminen Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö (vahva viite syy- yhteydestä) Astman syntyminen Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Yskä Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Vinkuna Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Hengenahdistus Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Ylähengitystie- oireet Riittävä näyttö Riittävä näyttö Riittävä näyttö Allerginen nuha ET (ei tutkittu) Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö Hengitystie- infektiot ET Riittävä näyttö (paitsi välikorvantulehdus) Riittävä näyttö Keuhkoputken- tulehdus ET Rajallinen tai viitteellinen näyttö Riittävä näyttö 3Labquality Days 2014
  4. 4. Kosteus- ja homevaurioiden yhteys terveysvaikutuksiin – riittämätön näyttö IOM (2004) WHO (2009) Mendell ym. (2011) Allerginen alveoliitti (yhteys perustuu kliiniseen näyttöön) (yhteys perustuu kliiniseen näyttöön) Riittämätön näyttö ODTS Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Maha- ja suolisto-oireet Riittämätön näyttö ET ET Heikotus Riittämätön näyttö ET ET Neuro- psykiatriset oireet Riittämätön näyttö ET ET Syöpä Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Reuma ja muut Immunologiset sairaudet Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET Lisääntymis- terveyshaitat Riittämätön näyttö Riittämätön näyttö ET 4Labquality Days 2014
  5. 5. Mikrobien ”erityispiirteitä” • Mikrobeja on kaikkialla ja paljon erilaisia – Erilaisia epäpuhtauksia: solut, itiöt, niiden osaset ja rakennekomponentit, allergeenit, metaboliatuotteet (VOC, toksiinit) • Eläviä, muuntuvia, mutta kuolleillakin merkitystä • Mikrobien ja niiden aineenvaihduntatuotteiden kasvuun, kasvualustasta vapautumiseen ja esiintyvyyteen vaikuttavat useat tekijät – Pitoisuuksien vaihtelu suurta • Vaikutusmekanismit ja oireita/sairauksia aiheuttavat tai suojaavat tekijät edelleen epäselviä • Yksilöiden vasteet erilaisia • Sisäilman mikrobiologiselle epäpuhtauksille ei ole terveysperusteisia ohjearvoja! 5 Labquality Days 2014
  6. 6. Kosteus- ja homevaurio-ongelmat vastaanotolla • Potilas itse tai lääkäri potilaan kertoman ja kliinisen tutkimuksen perusteella epäilee, että potilaan oirehdinnan taustalla voi mahdollisesti olla kosteus- ja homeongelma • Lääkäri ei voi potilaalta saamansa tiedon perusteella tietää varmasti, onko tietyssä rakennuksessa kosteus-, home- tai muu sisäilmaongelma • Rakennuksen tutkiminen, ongelman selvittäminen! • Kun muut mahdolliset tekijät oireilun taustalla on poissuljettu, on oleellista selvittää koetun oireilun yhteys rakennukseen • Muistettava, että mahdollinen sisäilmaoireilu ei välttämättä rajoitu vain yhteen rakennukseen Labquality Days 2014 6
  7. 7. Oireilun yhteys rakennukseen tai sisäilmanlaatuun • Kysymyksiä potilaalle • rakennukseen liittyen: esim. oireilun alkamisen, määrän ja jatkuvuuden liittymisestä tilaan/rakennukseen ja oirelun helpottaminen tilasta poistuttaessa, muiden oireilu, oireilu muissa olosuhteissa • sisäilmanlaatuun liittyen: esim. tupakointi, lemmikkieläimet, muut epäpuhtauksien lähteet (pöly kemikaalit, kuidut, liikenne tai teollisuus, takan poltto jne), ilmanvaihdon riittävyys, veto, LT, RH • Koulu-, päiväkoti- ym. kohteissa voidaan käyttää apuna oire- ja olosuhdekyselyjä – Myös suurissa asunto-osakeyhtiöissä Labquality Days 2014 7
  8. 8. Erityiskysymyksiä kliinisessä tutkimuksessa • Oireiden tai sairauksien diagnostiikassa, erotusdiagnostiikassa ja hoidossa toimitaan tautikohtaisten käypä-hoito-suositusten mukaisesti • Perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon puolella EI ole olemassa spesifisiä potilastutkimuksia, joilla kosteus- tai homevaurio voidaan edes kohtalaisella varmuudella yhdistää tiettyyn, potilaan kokemiin oireisiin tai sairauksiin • Ammattiastman diagnostiikassa käytetään PEF – työpaikkaseurantaa • IgE-välitteinen allergia ns. kosteusvauriomikrobeille on harvinaista: määritykset eivät merkittävässä roolissa • Spesifisiä IgG-vasta-ainemäärityksiä ei tule käyttää perusterveydenhuollossa - yksilödiagnostiikassa käyttöä ei suositella Labquality Days 2014 8
  9. 9. Labquality Days 2014 Ympäristöyliherkkyydet vastaanotolla • Ei diagnostisia testejä, ei hyvää hoitoa • Monella hankalasti oireilevalla syyt oireiluun eivät selviä, oireet silti todellisia • ‘ympäristöherkkyys’ diagnoosi saattaa pahentaa kiinnittymistä ymp.altisteeseen ja välttämiskäyttäytymistä (medikaalisaatio) • Potilas kohdattava kokonaisuutena • Kuunneltava, otettava vakavasti • Muiden sairauksien poissulku • Kaikki rasitustekijät selvitettävä • Oireiden hallinta, jaksamisen tukeminen jne. • Pitkäjännitteinen hoitosuhde • Erityispoliklinikan mahdollisuus? 9 Juha Pekkanen
  10. 10. 10  Terveydensuojelulaki “terveyshaitta” • elinympäristössä olevasta tekijästä tai olosuhteesta aiheutuva sairaus tai sen oire • altistuminen terveydelle vaaralliselle aineelle tai tekijälle siinä määrin, että sairauden tai sen oireiden syntyminen on mahdollista • Työturvallisuuslaki ”terveyshaitta” • sisältää koetut fyysiset ja henkiset oireet sekä koetun haitan (tilojen epätarkoituksenmukaisuus ja mm. sisäilman epäpuhtauksien häiritsevyys) • Työturvallisuuslaki ”terveysvaara” • tapaturman ja sairastumisen vaara Terveydensuojelulaki 763/1993 ja Työturvallisuuslaki 738/2003 Labquality Days 2014
  11. 11. 11 Asumisterveysohje (STM 2003) Asumisterveysopas (YTL 2009) • Mikrobimäärityksillä pyritään selvittämään, onko asunnossa terveyshaittaa aiheuttava olosuhde • Mikrobikasvustoa asunnon sisäpinnoilla ja sisäpuolisissa rakenteissa, ulkovaipan lämmöneristeen sisäpuolisissa rakenteissa, lämmöneristeissä sekä rakenteissa ja tiloissa, joista vuotoilmaa kulkeutuu sisätiloihin, voidaan pitää terveydensuojelulain tarkoittamana terveyshaittana • Ohje korvautuu asetuksella ja opas päivitetään asetuksen soveltamisoppaaksi Labquality Days 2014
  12. 12. Sisäilmaongelman selvittäminen Olemassa olevan tiedon kokoaminen Katselmointi ja ilmanvaihdon toimivuuden testaus Mahdolliset lisätutkimukset ja –mittaukset KOKONAISUUDEN ARVIOIMINEN Salonen, TTL Labquality Days 2014 12
  13. 13. Kosteus ja homevaurioiden tunnistaminen • Perustuu ensisijaisesti rakennustekniseen arviointiin • Käytetään tarvittaessa mikrobipitoisuuksien ja – lajiston määrittämistä rakennusmateriaali-, pinta- ja ilmanäytteistä Rakennustekninen arviointi sisältää: • Vaurioiden havainnoinnin • Kosteuslähteiden tunnistamisen • Riskirakenteiden tunnistamisen • Riskien toteutumisen todennäköisyyden arvioinnin • Epäpuhtauksien kulkureittien tunnistamisen vaurioituneesta rakenteesta sisäilmaan • Ilmanvaihtojärjestelmän toimivuuden ja puhtauden arvioinnin Labquality Days 2014 13
  14. 14. Labquality Days 2014 14 Asumisterveysohjeen ja –oppaan mikrobiologiset olosuhteet- osassa opastetaan • Kuinka tutkia mikrobikasvun esiintymistä ja kontaminaatiota • Millaiset löydökset viittaavat mikrobikasvuun pinnoilla tai rakennusmateriaaleissa • Millaiset löydökset ovat normaaleja suomalaisten kotien sisäilmassa • Millaiset löydökset viittaavat epätavanomaiseen lähteeseen tai kontaminaatioon
  15. 15. 15 Asumisterveysohjeen tulkintaohjeet • Perustuvat laajoihin aineistoihin • vaurioituneita ja ei-vaurioituneita materiaaleja, pintoja ja asuntoja • Kasvatusmenetelmä – julkaistuja tulkintaohjeita ja vertailuaineistoja on toistaiseksi vain kasvatus- eli viljelymenetelmille – Rakennusmateriaali- ja pintanäytteet • suoramikroskopointi – 6-vaiheimpaktorinäytteet ilmasta • Muita menetelmiä voidaan käyttää, jos – Validoitu em. menetelmiä vastaan – Riittävä vertailuaineisto ja tulkintaohjeet • Viranomaispäätöksissä voidaan käyttää vain menetelmiä, joilla Eviran hyväksyntä Labquality Days 2014
  16. 16. Mikrobipitoisuuksien ja -lajiston määrittäminen materiaali-, pinta- ja ilmanäytteistä • Pyritään tunnistamaan tavanomaisesta poikkeavia mikrobipitoisuuksia ja lajistoa • Ohjeistus ja tulkinta tällä hetkellä vain kasvatusmenetelmään perustuville elinkykyisille mikrobeille Labquality Days 2014 17
  17. 17. 18 Mikrobimääritys materiaalista tai pinnalta • Näyte edustaa ao. näytteenottopaikkaa • Mikrobikasvu ei ole ”tasaista” → rinnakkaisissa näytteissä vaihtelua → yleensä määritys ainakin pahimmasta mahdollisesta kohdasta • Vaurioitunein kohta yleensä lähellä kosteuslähdettä • Esim. jos betonilaatta märkä, vaurio todennäköisemmin parketin alla kuin päällä • Mikrobikasvu yleensä kostuneen materiaalin pinnalla • Kuivunut kasvusto → mahdollisesti väärä negatiivinen → näytteen suoramikroskopointi • Maaperään ja ulkoilmaan kosketuksissa olevat näytteet eivät tulkinnan piirissä, jos ei ilmavuotoa sisätiloihin Labquality Days 2014
  18. 18. Ilmanäytteiden käyttö • Ei ole ensisijainen menetelmä! • Otetaan silloin, jos rakennusteknisessä selvityksessä ei löydetä poikkeavia mikrobilähteitä, mutta tilojen käyttäjien oireilu viittaa poikkeavaan mikrobialtistumiseen • Suositeltavin ajankohta talvi • Useista huoneista, mahdollisesti useita kertoja • Kohteen informointi mittauksista etukäteen – Monet toiminnot nostavat tilapäisesti sisäilman pitoisuuksia →KONTROLLOITAVA ennen mittauksia tai vähintäänkin kirjattava ylös Labquality Days 2014 19
  19. 19. 20 Esimerkkejä asuntojen normaalilähteistä Lehtonen et al.1994 Labquality Days 2014
  20. 20. 21 Mikrobikasvusta vapautuvien epäpuhtauksien käyttäminen asumisterveystutkimuksissa? • mikrobi-itiöt ja –solut, rihmaston, solujen ja itiöiden osaset – kasvatusmenetelmä jo käytössä, mm. DNA-pohjaista qPCR- sekä entsymaattisia menetelmiä testataan • mikrobien rakennekomponentit – tutkimuskäytössä, mutta ei tulkintaohjeita olemassa • mikrobien haihtuvia aineenvaihduntatuotteita (MVOC) (homeen haju) – tutkimuskäytössä, ei erottele mikrobivauriokohteita, myös muita lähteitä • mikrobitoksiinit – tutkimuskäytössä, ei vielä mahdollista arvioida soveltuvuutta käytäntöön • toksisuustestaus – myös muut kuin mikrobitekijät voivat aiheuttaa toksisuutta, määritys pölystä ei erottele kohteita! • (kosteuden johtuvan materiaalien kemiallisen hajoamisen tuotteet – esim. ftalaatit tutkimuskäytössä) Labquality Days 2014 21
  21. 21. Mikrobitoksiinit = Mikrobien tuottamia haitallisia aineenvaihduntatuotteita • Yksi sienikanta voi tuottaa erilaisia, eri kannat ja lajit voivat tuottaa samoja • Esiintyy homevaurioituneissa rakennus- materiaaleissa olosuhteiden, kasvuajan ja -alustan koostumuksen suosiessa sekundäärimetaboliittien tuottoa • Usein hyvin akuutisti toksisia, lämmönkestäviä, osa rasvaliukoisia • Toksiinintuoton säätely ei tunnettua • Ilmakeräys ja määritys sisäilmasta hankalaa • Eivät haihtuvia, mutta leviävät ilmaan hiukkasten mukana • Mikä on normaalipitoisuus? – ei tiedossa • EI tule käyttää mikrobikasvun toteamiseen Labquality Days 2014 22
  22. 22.  42-58% of samples positive, independent of moisture damage  30 different microbial metabolites; low prevalence of indiv. compounds ~<10% (other than emodin, enniatins)  some differences in metabolites profiles and frequencies between countries  greater variety of metabolites in index school buildings; few statistically significant differences in single compounds; not consistent between countries  ’background’ mycotoxins indicating outdoor sources? HITEA Peitzsch et al. 2012, JEM, 14(8):2044-53 23Labquality Days 2014
  23. 23. 23.6.2014 24 Toxtest-kohteetKohteidenlukumäärä Kosteusvaurion vakavuus Vauriokohteet • selvä kosteus- ja homevaurio • paljon oireilua Kontrollikohteet • vähän vaurioita • vähän oireilua Tutkimukseen pyrittiin valitsemaan mahdollisimman selvästi toisistaan erottuvat (polarisoituneet) vaurio- ja kontrollikohteet Labquality Days 2014
  24. 24. Laatikkopölynäyte Pyyhintäpölynäyte Keräys tietyn ajan tietyn kokoiseen laatikkoon  mittauksessa määritetään pölyn kokonaistoksisuus missä huomioidaan altisteen (pölyn) kokonaismäärä. Keräys pinnoilta pyyhkimällä  mittauksessa määritetään pölyn ominaistoksisuus. Altisteen kokonaismäärää ei huomioida. Toxtest-näytteet Labquality Days 2014 25
  25. 25. Analyysit Laatikkopölynäytteet • THL / hiiren makrofagit • TTL / ihmisen makrofagit • HY / sian siittiöt • TY / bakteerit Pyyhintäpölynäyte • HY / sian siittiöt • TY / bakteerit Labquality Days 2014 26
  26. 26. Voiko laatikkopölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin? Ei voi! • Tutkimus antoi hypoteesiin nähden päinvastaiset tulokset. • Tulokset selittyvät suurelta osin altisteen (pölyn) määrällä. vauriokohteissa oli vähemmän pölyä kuin terveissä kohteissa. • Tulos on yllättävä ja mielenkiintoinen. Emme kuitenkaan tiedä mistä erot pölyn määrässä johtuvat – esim. siivotaanko vauriokohteissa enemmän? Labquality Days 2014 27
  27. 27. Voiko pyyhintäpölynäytteen toksisuuden mittausta suositella käytännön työkaluksi kosteusvaurion vakavuuden arviointiin? Ei voi! • Ainoastaan vähäiset erot vaurio- ja vertailukohteiden välillä erittäin polarisoituneessa aineistossa. • Sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia. • Pölyn riittävyyden ongelmat pyyhintänäytteissä  vääristyneet näytekoot vaurio- ja vertailukohteiden välillä. • Pintojen epäpuhtaudet (esimerkiksi pesuainejäämät) saattavat häiritä pyyhintänäytteiden toksisuusmäärityksiä. • Pinnoilla oleva pöly on eri-ikäistä - osa pölystä on vanhaa ja osa uutta. • Altisteen kokonaismäärää ei huomioida pyyhintäpölyn ominaistoksisuudessa. Labquality Days 2014 28
  28. 28. Mitä uutta tekeillä? • Rakennusmateriaalien suoraviljely tullee asumisterveysasetuksen soveltamisoppaaseen • qPCR rakennusmateriaali- ja ilmanäytteistä – tilastollinen testaus menossa • Mycometer®-menetelmän testaus – β-N-asetyylihexosaminidaasi-entsyymi • laskeutuneen pöly (viljely ym.) • Ilmanäytteen toksisuus (UEF, THL) Labquality Days 2014 29
  29. 29. Mittaukset ovat osa kokonaisuutta! 30 Näytteenotto ja näytteiden analysointi ovat osa kokonaisuutta, jossa selvitetään sisäilman laatua, terveyshaitan esiintymistä ja altistumisen todennäköisyyttä Tärkeitä huomioitavia asioita: • Rakennuksen tekniset tiedot ja historia • Käyttäjien ja isännöitsijän haastattelut • Rakennuksen tekniset tutkimukset, muut tarkastukset • Olosuhdemittaukset • Oireselvitykset • Tulosten yhteenveto, tulkinta ja raportointi Toimenpidesuositusten täytyy perustua aina kokonaisuuteen! Tekniikan päivät/ Anne Hyvärinen
  30. 30. Terveyshaitasta toimenpiteisiin • Terveyshaitta tulee poistaa • Toimenpidesuositusten ja niiden kiireellisyyden tulee perustua kokonaisuuteen, jossa huomioidaan – terveyshaitan esiintyminen – altistumisen todennäköisyys, kesto, määrä ja laatu • altistumisen välttämisen ja poistamisen mahdollisuudet – rakennuksen käyttäjien kokema oireilu ja sairastavuus • Altistumisen todennäköisyyteen vaikuttavat – lähteen laajuus, sijainti ja ominaisuudet – epäpuhtauksien vapautuminen ja leviäminen sisäilmaan sekä niihin vaikuttavat tekijät, kuten ilmanvaihto ja ilmavuotoreitit Labquality Days 2014 31
  31. 31. Diagnostiikka • Rakennuksen kosteus- ja homeongelmien selvittäminen – terveyshaittaa mahdollisesti aiheuttavan olosuhteen toteaminen – Terveyshaitan poistaminen • Tutkitaan ja hoidetaan hyvän lääketieteellisen käytännön mukaisesti samalla tavalla kuin kyseisiä oireita yleensäkin • Diagnosoidaan ja hoidetaan astma ja muut sairaudet, mm. allergiat, infektiot, nenän sivuonteloiden pitkäaikaiset tulehdukset… Labquality Days 2014 32

×