toimintakyky, mittarit, PROM, itsearviointi, PROMIS, psykometriikka

1. Toimintakyvyn itsearviointimittarit ja
uusi PROMIS
Heli Valkeinen, erikoistutkija, TtT
TOIMIA-verkoston koordinaattori
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

2. (Toimintakyvyn) itsearviointimittarit
• ”Patient reported outcome measures (PROMs), also called
self-report measures, propose to collect information related to
constructs that are reported by the patients themselves,
without interpretation by other parties. (de Vett ym. 2011)”
• Havainnot ja mielipiteet oireista, toimintakyvystä, terveyteen
liittyvästä elämänlaadusta, tyytyväisyydestä yms.
• Geneeriset – sairaus/diagnoosi spesifit – osa-alue spesifit
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
(Gagnier 2017)

3. Mittaritietokantoja
• TOIMIA (Suomi; noin 100 mittaria)
– http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/
• Fbanken (Ruotsi; 247 mittaria)
– http://www.fbanken.se/
• Rehabilitation Measures Database (USA; 383 mittaria)
– http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
• PROQOLID (Ranska; 1426 mittaria)
– https://eprovide.mapi-trust.org/
• BiblioPRO (Espanja; 1773 mittaria)
– espanjankielinen; https://www.bibliopro.org/
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

4. Mittaritietokantoja
• TOIMIA (Suomi; noin 100 mittaria)
– http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/
• Fbanken (Ruotsi; 247 mittaria)
– http://www.fbanken.se/
• Rehabilitation Measures Database (USA; 383 mittaria)
– http://www.rehabmeasures.org/default.aspx
• PROQOLID (Ranska; 1426 mittaria)
– https://eprovide.mapi-trust.org/
• BiblioPRO (Espanja; 1773 mittaria)
– espanjankielinen; https://www.bibliopro.org/
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

5. PROMit TUTKIMUKSISSA
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

6. Esimerkkejä katsauksista
• Mercieca-Bebber ym. Patient-reported outcomes in head and neck and
thyroid cancer randomised controlled trials: a systematic review of
completeness of reporting and impact on interpretation. Eur J Cancer
2016;56:144-161.
• Jia ym. A systematic review of measurement properties of patient-reported
outcome measures for use in patients with foot or ankle diseases. Qual
Life Res 2017;26:1969-2010.
• Huang ym. A systematic review of the psychometric properties of patient-
reported outcome instruments for use in patients with rotator cuff disease.
Am J Sports Med 2015;43(10):2572-2582.
• Gagnier ym. A systematic review of measurement properties of patient-
reported outcome measures used in patients undergoing total knee
arthroplasty. J Arthropl 2017;32:1688-1697.
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

7. Katsausten viesti
• Psykometrisilta ominaisuuksiltaan hyviä PRO-mittareita vähän
• Käytössä paljon PRO-mittareita, joiden psykometriikasta ei tiedetä
mitään
• Paljon erilaisia PRO-mittareita  vaikea yhdistää tuloksia ja tehdä
johtopäätöksiä
– Harhaisia ja jopa virheellisiä tulkintoja
– Esim. kun tutkimuksissa käytettiin julkaisematonta mittaria vertailun tekemiseen,
ne raportoivat helpommin tutkittavan hoidon olevan tehokkaampaa kuin
kontrollihoidon, (Marshall ym. 2000).
• Mittareita arvioivien tutkimusten metodologinen laatu on heikko
– Tutkimusten laadun parantamiseksi suosituksia
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

8. Tutkimusten laadun parantamiseksi
• www.equator-network.org/library/
– Täällä yhdessä paikassa koottuna paljon ohjeita ja suosituksia
• CONSORT Statement (Consolidated Standards of Reporting Trials)
– CONSORT-PRO
• ISOQOL (International Society of Quality of Life)
– Minimistandardit PROMien valintaan
• COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials)
– Core Outcome Sets
• OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology)
• ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement)
• COSMIN (Consensus-based Standards for the selection of health Measurement
Instruments)
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

9. PROMit KLIINISESSÄ TYÖSSÄ
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

10. Esimerkki: Eräitä depressiota mittaavia PROMeja (Wahl ym. 2014)
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
Mittari Kysymyksiä Asteikko Laskentatapa
PHQ-9 9 0-27 summa
PHQ-2 2 0-6 summa
ISR Depression 4 0-4 keskiarvo
BDI 21 0-63 summa
BDI-II 21 0-63 summa
HADS Depress 7 0-21 summa
CES-D 20 0-60 summa
PROMIS Depr 8 0-40 summa
BSI Depress 6 0-4 keskiarvo
BSF Anx Depress 5 0-100
BSF Elev mood 5 0-100
MHI-5 5 0-100 prosenttia
WHO-5 5 0-100 prosenttia
”MINUN IKIOMA” ”32” ”0-93” ”jotenkin”
Miten tulkitaan ja verrataan?
Millaisia haasteita on PROMien
kliinisessä käytössä mm.?
Paljon erilaisia mittareita
Psykometriikasta ei tietoa
Omia viritelmiä (”Minun Ikioma”)
Kehittämisestä ja soveltuvuudesta ei
tietoa
Mihin tiedot tallennetaan?
Kuka tietoja käyttää ja mihin?
Onko henkilökunta koulutettu
mittareiden käyttöön?
Miten asiakas/potilas hyötyy?

11. Esimerkki: Eräitä depressiota mittaavia PROMeja (Wahl ym. 2014)
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
Mittari Kysymyksiä Asteikko Laskentatapa
PHQ-9 9 0-27 summa
PHQ-2 2 0-6 summa
ISR Depression 4 0-4 keskiarvo
BDI 21 0-63 summa
BDI-II 21 0-63 summa
HADS Depress 7 0-21 summa
CES-D 20 0-60 summa
PROMIS Depr 8 0-40 summa
BSI Depress 6 0-4 keskiarvo
BSF Anx Depress 5 0-100
BSF Elev mood 5 0-100
MHI-5 5 0-100 prosenttia
WHO-5 5 0-100 prosenttia
”MINUN IKIOMA” ”32” ”0-93” ”jotenkin”
Miten tulkitaan ja verrataan? Mikä on
esim. lievän depression raja?

12. Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

13. PROMIS – a promise or
promising?
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

14. PRO ja MIS (www.nihpromis.org)
• PRO eli Patient-Reported Outcome
• Itsearviointimittari
• MIS eli Measurement Information System
• Tietojärjestelmä
• Sisältää useita mittareita
• USA:n National Institute of Health aloitti PROMISin
kehittämisen 2004, julkaistu 2014
– Tavoitteena oli kehittää kliiniseen tutkimukseen mittareita, jotka
olisivat hyödynnettävissä laajasti eri sairauksissa
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

15. Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

16. Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

17. PROMIS-mittareiden kehittäminen
• Pohjana aikaisempien ”perinteisten” kyselyiden kysymykset
– soveltuvat laajasti erilaisiin terveydentiloihin ja pitkäaikaissairauksiin
• Asiantuntijaryhmät ja potilaiden/asiakkaiden haastattelut
– Kvalitatiiviset tutkimukset
– Testaukset suurilla otoksilla (normitettu USA Census 2000 mukaan)
• Kaikki kysymykset ja kysymyspankit kalibroitu (IRT-analyysit; Item – Response
Theory)
• Mittareiden psykometriikka testattu (PROMIS Instrument Maturity Model)
• Mittareita eri käyttötarkoituksiin
– CAT-versio (Computer Adaptive Tests)
– Useita erilaisia lyhyt versioita (yleensä 4-8 kysymystä)
– Profiilit (eri lyhyt versioita)
• PROMIS Health Organization  PROMIS Assessment Center, joka koordinoi
mittareita
– Centerin käyttäjiä jo tuhansia kymmenistä eri maista
– Kääntäminen eri kielille ja väestönormit eri kulttuureissa menossa
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

18. Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
Osa PROMIS
Instrument
Maturity Model -
taulukosta

19. PROMIS-CAT-version periaate
• Kysymykset vaikeusasteen mukaan samalla janalla
• Ensimmäinen kysymys kysymyspankin keskialueelta
• Asiakkaan vastauksen perusteella kone arpoo seuraavan
– Vastaukset Likert-asteikolla 1-5 (eräitä poikkeuksia)
• Tarvitaan noin 4-8 kysymystä tarkan tuloksen saamiseksi
• Jokainen kysymys ja kokonainen mittari on kalibroitu samalle
asteikolle 0-100
– Keskiarvo aina 50
– Keskihajonta 10
• Tulokset annetaan T-pisteenä
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

20. PROMIS: promise or promising?
• Nopea täyttää  useampia
aihealueita
• Yhtenäinen asteikko
– tutkimustulosten vertailu helpottuu
– Vertailu väestöarvoihin (HUOM!
USA Census 2000)
– yhtenäistää arviointia
• CAT-versio tarkka
• Soveltuu tutkimukseen ja kliiniseen
käyttöön
• Integroitavissa tietojärjestelmiin (on
saatavilla mm. Epicissä)
• Tarkkuus - lyhyt versiot eivät ole yhtä
tarkkoja kuin CAT?
• CAT vaatii toimivia tietojärjestelmiä
– Saatavuus eri tietojärjestelmiin?
• Kun uusia PROMIS-versioita kehitetään,
vanhat jäävät pois käytöstä
– Viimeisimpien versioiden saatavuus ja
käyttö kaikkialla voi olla haaste
– Erilaisia lyhyt versioita runsaasti -
heterogeenisyyttä tulosten raportointiin
• Joissakin PROMIS-mittareissa voi olla
kattoefekti urheilijoilla ja aktiivisilla ihmisillä
• Kysymysten käännökset ja adaptointi
• Väestönormit
• Kansalliset PROMIS Assessment Centerit
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
(mukaellen Makhni ym. 2017)
?

21. LOPUKSI
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

22. Tekijöitä onnistuneeseen PROM-mittareiden
implementointiin
• Kliinisessä käytössä hyötyä
– Diagnosointi
– Riskien tunnistaminen ja ennusteet
– Priorisointi ja tavoitteiden asettaminen
– Hoidon tarpeen tunnistaminen
– Hoitovasteiden seuranta
– Auttaa kommunikoinnissa potilaan ja
ammattilaisten välillä
• Palvelujen kehittämisessä hyötyä
– Yksittäisen palvelun sisällä – palvelujen
välillä
• Arviointi ajan kuluessa
• Yksittäinen palvelu vs. vertailu
• Eri käyttäjäryhmien välillä
• PRO-väline
– Yksinkertainen (helppo kerätä tietoa)
– Psykometriikka kunnossa
– Tulkittavuus (PROMien tulosten ja
kliinisen toiminnan välinen yhteys)
– Soveltuva erilaisiin tilanteisiin
• Palautejärjestelmä
– Integroitavissa tietojärjestelmään
– Pisteiden tulkittavuus
– Säännöllinen ja aikataulutettu
– Ammattilaisten (ja potilaiden)
kouluttaminen
• Implementoinnin tuki
– Koulutus
– Lisäresurssit
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
(mukaellen Baumhauer 2017; Porter
ym. 2017)

23. Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017
Kysymys: Mikä tahansa PROM valitaan käyttöön –
miten sen käytöllä on vaikutusta päätöksentekoon ja
potilaiden/asiakkaiden hoidon laatuun?
• 17 RCT-tutkimusta
– 1 tutkimus antoi palautteen ryhmätasolla (koe- vs. kontrolliryhmä ns.)
– 16 tutkimusta antoi palautteen yksilötasolla (koe- vs. kontrolliryhmän välillä eroa yhdessä tutkimuksessa)
• ”The evidence regarding the impact of PROMs feedback on patient outcomes is weak and methodological issues
with studies are frequent.”
• ”The use of PROMs as a performance measure is not well investigated.”
(Boyce & Browne 2013)

24. Lähteitä
• Baumhauer JF. Patient-reported outcomes – are they living up to their potential? N Engl J Med
2017;377(1):6-9.
• Boyce MB, Browne JP. Does providing feedback on patient-reported outcomes to healthcare
professionals result in better outcomes for patients? A systematic review. Qual Life Res
2013;22:2265-2278.
• Gagnier JJ. Patient reported outcomes in orthopaedics. J Orthop Res 2017 (May); doi:
10.1002/jor.23604.
• Makhni EC ym. Patient reported outcomes measurement information system (PROMIS) in the
upper extremity: the future of outcomes reporting? J Shoulder Elbow Surg 2017;26:352-357.
• Porter I ym. Framework and guidance for implementing patient-reported outcomes in clinical
practice: evidence, challenges and opportunies. J Compr Effect Res 2016: doi: 10.2217/cer-2015-
0014.
• Wahl I ym. Standardization of depression measurement: a common metric was developed for 11
self-report depression measures. J Clin Epidemiol 2014;67:73-86.
• de Vet HCW, Terwee CB, Mokkink LB, Knol DL. Measurement in medicine. Practical guides to
biostatistics and epidemiology. Cambridge: Cambridge University Press, 2011.
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017

25. KIITOS!
Heli Valkeinen – ICF Update Innofoorumi 2017