Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

ความปลอดภัยอย่างยั่งยืน

3,145 views

Published on

การบริหารจัดการความเสี่ยงคือภูมิคุ้มกัน และการสร้างความปลอดภัยที่ยั่งยืนขององค์กร

Published in: Health & Medicine
  • Dating direct: ❤❤❤ http://bit.ly/2ZDZFYj ❤❤❤
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Dating for everyone is here: ♥♥♥ http://bit.ly/2ZDZFYj ♥♥♥
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here

ความปลอดภัยอย่างยั่งยืน

  1. 1. ความปลอดภัยอย่างยังยืนความปลอดภัยอย่างยังยืน นายสุรเดช ศรีอังกูร เลขานุการคณะกรรมการบริหารจัดการความเสียง
  2. 2. ความปลอดภัย ““ เมือผู้ป่วยคือมนุษย์คนหนึงเหมือนกับเรา เราก็ต้องใช้เมือผู้ป่วยคือมนุษย์คนหนึงเหมือนกับเรา เราก็ต้องใช้ ความพยายามทุกวิถีทางทีจะสร้างความปลอดภัยในความพยายามทุกวิถีทางทีจะสร้างความปลอดภัยใน การดูแลเขาเหล่านัน แต่การทีเราจะสร้างความการดูแลเขาเหล่านัน แต่การทีเราจะสร้างความ ปลอดภัยขึนได้นันต้องมีปลอดภัยขึนได้นันต้องมี ความจริงใจ เปิ ดใจ เปิ ดความจริงใจ เปิ ดใจ เปิ ด กว้าง ตรวจสอบได้ และมีจุดมุ่งหมายเพือลดกว้าง ตรวจสอบได้ และมีจุดมุ่งหมายเพือลด อันตรายอันตราย//ความเสียงทีเกิดขึนจากการให้บริการความเสียงทีเกิดขึนจากการให้บริการ ในฐานะที ความปลอดภัยเป็นความต้องการพืนฐานทีในฐานะที ความปลอดภัยเป็นความต้องการพืนฐานที มนุษย์คนหนึงควรได้รับและตัวเราก็ต้องการเช่นกันมนุษย์คนหนึงควรได้รับและตัวเราก็ต้องการเช่นกัน ””
  3. 3. ทําไมเราต้องให้ความสนใจทําไมเราต้องให้ความสนใจ เรืองเรือง ความปลอดภัยความปลอดภัย ????????????????????????
  4. 4. เพราะการดูแลผู้ป่วยเป็นกระบวนการทีซับซ้อนเพราะการดูแลผู้ป่วยเป็นกระบวนการทีซับซ้อน
  5. 5. Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Care of PatientReassess Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care กระบวนการการดูแลผู้ป่วย
  6. 6. ความไม่ปลอดภัยแฝงอยู่ในความไม่ปลอดภัยแฝงอยู่ใน กระบวนการดูแลผู้ป่วยกระบวนการดูแลผู้ป่วย ทัวโลกรวมทังทัวโลกรวมทัง…… ประเทศไทยประเทศไทย
  7. 7. ความไม่ปลอดภัยจากการให้บริการความไม่ปลอดภัยจากการให้บริการ คาดการณ์กันว่าประเทศทีพัฒนาแล้ว มีผู้ป่วย 1 ใน 10 ราย อาจได้รับอันตราย จากการให้บริการในโรงพยาบาล ซึงอันตรายทีว่านี อาจเป็นข้อผิดพลาด (Error) หรืออาจเกิด สิงทีเป็นอันตรายกับผู้ป่วย
  8. 8. ความไม่ปลอดภัยความไม่ปลอดภัยจากการติดเชือจากการติดเชือ ในทุก 100 วันนอนของผู้ป่วย ใน 7 ประเทศทีพัฒนาแล้ว และ 10 ประเทศกําลังพัฒนา อาจเกิดการติดเชือจากกระบวนการการดูแลผู้ป่วย ซึงจะเกิดขึนกับผู้ป่วย 100 คน ใน 1,000,000 คนทัว โลกในแต่ละปี
  9. 9. ความไม่ปลอดภัยจากเครืองมือแพทย์ความไม่ปลอดภัยจากเครืองมือแพทย์ มีการประมาณกันว่า มีเครืองมือทางการแพทย์ 1,500,000 รุ่น และมากกว่า 10,000 ชนิดทีกระจายอยู่ทัวโลก แต่ทว่าประชากรส่วนใหญ่ไม่สามารถเข้าถึง เครืองมือต่างๆ เหล่านีได้จากการให้บริการได้ โดยมากกว่า ครึงหนึงของประเทศทีมีรายได้ปานกลาง หรือตํากว่า ไม่มีนโยบายการใช้เทคโนโลยี ทีจะมาช่วย ให้เกิดประสิทธิภาพทังในเรือง การวางแผน การเข้าถึง การได้มา และการบริหารจัดการเครืองมือแพทย์เหล่านี
  10. 10. ความไม่ปลอดภัยเนืองจากการผ่าตัดความไม่ปลอดภัยเนืองจากการผ่าตัด ในแต่ละปีทัวโลกจะมีการผ่าตัดประมาณ 234 ล้านครัง และการผ่าตัดเป็นกระบวนการทีสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนขึนได้ ซึงภาวะแทรกซ้อนทีเกิดขึนนัน ทําให้อาการของผู้ป่วยทีเป็นอยู่แย่ลง แต่จากการศึกษาการเกิดภาวะแทรกซ้อนทีเกิดขึน พบว่า ภาวะแทรกซ้อนทีเกิดขึนประมาณ 50% นัน เราสามารถป้ องกันได้
  11. 11. ผลสํารวจความต้องการของผู้รับบริการผลสํารวจความต้องการของผู้รับบริการ 43% ประสิทธิภาพการให้บริการ 30% สามารถเข้าถึงในการเข้ารับบริการ 27% ความพึงพอใจในการให้บริการ 64% ดูแลด้วยหัวใจว่าคือมนุษย์คนหนึง 18% การดูแลอย่างเหมาะสม 20% การให้บริการทีทันเวลา
  12. 12. ผลสํารวจความต้องการของผู้รับบริการผลสํารวจความต้องการของผู้รับบริการ ((ต่อต่อ)) 31% ความสามารถในการให้บริการ 9393%% ความปลอดภัยในการให้บริการความปลอดภัยในการให้บริการ 15% มีการดูแลอย่างต่อเนือง 7% มีการดูแลอย่างทัวถึง 21% มีการดูแลอย่างเท่าเทียมกัน 18% มีความคุ้มค่า
  13. 13. ความปลอดภัย ความเสียง มาตรฐานคือเรืองเดียวกันความปลอดภัย ความเสียง มาตรฐานคือเรืองเดียวกัน ความปลอดภัยความปลอดภัย SAFETYSAFETY ความเสียงความเสียง RISKRISK มาตรฐานมาตรฐาน STANDARSTANDAR DD
  14. 14. ดังนันดังนัน เราต้องให้ความสําคัญกับเราต้องให้ความสําคัญกับ ความเสียงความเสียง ความเสียงคืออะไรความเสียงคืออะไร คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือโอกาสทีจะประสบกับอันตรายหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจากอันตรายหรือการบาดเจ็บต่อร่างกายและจิตใจทีเกิดจาก เหตุร้ายเหตุร้าย,, ภาวะคุกคามภาวะคุกคาม,, ความไม่แน่นอนความไม่แน่นอน,, ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ขันตอนการปฏิบัติทีมีช่องโหว่ ความไม่พร้อมต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆความไม่พร้อมต่างๆ สภาพแวดล้อมทีไม่ปลอดภัย และอืนๆ ต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชนต่อผู้ป่วย เจ้าหน้าที หน่วยงาน องค์กร และชุมชน
  15. 15. ชนิดของความเสียงชนิดของความเสียง ความเสียงสามารถแบ่งออกเป็นความเสียงสามารถแบ่งออกเป็น 22 ประเภทประเภท ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก ((ความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วยความเสียงทีเกิดจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย)) ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ ((ความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือความเสียงทีเกียวกับสิงแวดล้อม เครืองมือ หรือ Back office)Back office)
  16. 16. ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกตัวอย่างความเสียงทางคลินิก คลินิกบริการ(กระบวนการดูแลผู้ป่วย) สิทธิผู้ป่วย/จริยธรรม การป้ องกัน/ควบคุมการติดเชือ อาชีวอนามัย/ความปลอดภัย ระบบยา
  17. 17. ตัวอย่างความเสียงทางกายภาพตัวอย่างความเสียงทางกายภาพ ข้อร้องเรียน โครงสร้างกายภาพ/สิงแวดล้อม ความปลอดภัยในชีวิต/ทรัพย์สิน เครืองมือ/อุปกรณ์
  18. 18. ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก ความเสียงทางคลินิกทัวไป ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค
  19. 19. ความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไป เป็นความเสียงทีระบุเหตุการณ์ไว้กว้างๆ ของกระบวนการดูแลรักษา ไม่ได้จําเพาะต่อโรคใดโรคหนึง อาจพบร่วมกันในหลายๆหน่วยงาน อาจใช้มาตรการเดียวกันในการป้ องกัน ในภาพรวมของโรงพยาบาล
  20. 20. ความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไปความเสียงทางคลินิกทัวไป พบในระยะแรกของการพัฒนา ในระยะ ถัดมาจะมีความคงที สามารถแก้ไขปัญหาได้เป็นส่วนใหญ่ นําไปสู่การค้นหาความเสียงทางคลินิก เฉพาะโรคได้
  21. 21. ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไปตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไปตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไปตัวอย่างความเสียงทางคลินิกทัวไป ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซเรย์ผิดพลาด การให้ยาผิดพลาด การให้สารนําผิดพลาด การติดเชือในโรงพยาบาล ตกเตียง การประสานในการดูแลผู้ป่วยผิดพลาด ฆ่าตัวตาย/ถูกฆาตกรรม อืนๆ
  22. 22. ความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรคความเสียงทางคลินิกเฉพาะโรค โรค Clinical Risk Dengue HF Hemorrhage /Shock Diarrhea Electrolyte imbalance Tuberculosis Relapse / Reinfection Myocardial infection Shock /CHF High Fever Convulsion Multiple fracture , Multiple trauma Shock Acute appendicitis Ruptured Postpartum Hemorrhage Hypovolemic shock Labor Severe birth asphyxia Diabetic Hypoglycemia , Hyperglycemia Asthma Respiratory Failure
  23. 23. ความเสียงเกิดจากอะไร ตัวบุคคลตัวบุคคล ระบบระบบ
  24. 24. สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง 1. ความผิดพลาดทีแท้จริง : คือความเสียงทีเกิดจาก ผู้ปฏิบัติงานทีให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลังเผลอ ความผิดพลาด เป็นต้น 2. ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ : คือความเสียงทีเกิดจาก กระบวนการหรือระบบทีเราได้วางไว้นันมีจุดอ่อน เช่น นโยบายทีถ่ายทอดลงมา ,วิธีการปฏิบัติงานทีวางไว้มี จุดอ่อน,การสือสารทีขาดประสิทธิภาพ,การวางแผนการ ดูแลทีไม่รัดกุม เป็นต้น
  25. 25. 3. สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด ไม่ได้ทําในสิงทีกําหนดไว้ : คือความเสียงทีเกิดจากผู้ ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานทีไม่ ระมัดระวัง , ทําในสิงทีไม่ได้กําหนดไว้ในการปฏิบัติงาน, มีการเปลียนขันตอนใหม่ แต่ยังไม่ได้จัดทําเป็นเอกสาร , ผู้ปฏิบัติงานทําจนเคยชิน ช่วงเวลาทีเกิดขึน : ความเสียงทีมีเวลามาเป็นตัว ส่งเสริมให้เกิดขึน เช่น การขึนเวร, ช่วงเวลาทีวิกฤติต่างๆ สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง ((ต่อต่อ))
  26. 26. ผลลัพธ์ของความเสียงทีเกิดขึน : คือความเสียงทีเกิดขึน ตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสทีจะเกิด หรือ เกิดแล้วส่งผลกระทบทีรุนแรงต่อผู้ป่วย การทําให้โอกาสทีจะเกิดความสียงลดลงหรือเพิมขึน เช่น การปรับปรุงกระบวนการการทํางาน /การไม่ปรับปรุง ปัจจัยอืนๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมใน การทํางาน ,เครืองมือทีใช้ในการทํางาน,การอบรม การ ฝึกสอน เป็นต้น สิงทีทําให้เกิดความเสียงสิงทีทําให้เกิดความเสียง ((ต่อต่อ))
  27. 27. กระบวนการเกิดความเสียง ความผิดพลาดทีแฝงอยู่ สถานการณ์ทีเอือต่อการผิดพลาด ความผิดพลาดทีแท้จริง การป้ องกัน การป้ องกัน การป้ องกัน การป้ องกัน ความเสียงความเสียง
  28. 28. ดังนันการทีเราจะสร้างความปลอดภัยขึนได้ดังนันการทีเราจะสร้างความปลอดภัยขึนได้ จึงต้องมีจึงต้องมี การบริหารจัดการความเสียงการบริหารจัดการความเสียง ให้เกิดขึนในองค์กรของเราให้เกิดขึนในองค์กรของเรา
  29. 29. กระบวนการกระบวนการ การเรียนรู้การเรียนรู้ การประเมินตนเอง การพัฒนาตนเอง การประเมินจาก หน่วยงานภายนอก การได้รับการรับรอง ไม่ใช่การตรวจสอบแต่ เป็ นการซ้อมรบกับศัตรู ในองค์กร ความปลอดภัยและคุณภาพในการดูแลผู้ป่ วย Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมิน เพือกระตุ้น ให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็ นระบบ และพัฒนาทังองค์กร ทําให้องค์กร เกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนือง แนวคิดการพัฒนาคุณภาพแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ
  30. 30. ร่วมด้วยช่วยกันร่วมด้วยช่วยกัน และเป็นหนึงเดียวและเป็นหนึงเดียว เพือสร้างความปลอดภัยเพือสร้างความปลอดภัย และคุณภาพให้ดีขึนและคุณภาพให้ดีขึน
  31. 31. บันไดบันได 33 ขันสู่ความปลอดภัยขันสู่ความปลอดภัยบันไดบันได 33 ขันสู่ความปลอดภัยขันสู่ความปลอดภัย บันไดขันที 1 : เน้นการแก้ไขปัญหา และป้ องกันไม่ให้ปัญหา นันเกิดขึนซําอีก บันไดขันที 2 : เน้นการวางระบบเพือประกันความปลอดภัย โดยยึดหลัก “ตังเป้ าหมาย ปฏิบัติตามขันตอนทีวางไว้ ประเมินผล ” บันไดขันที 3 : เน้นการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย จากการเรียนรู้และประเมินผล, ปฏิบัติตามมาตรฐานการ บริหารจัดการความเสียงเพือให้เกิดผลลัพธ์ทีดีขึน
  32. 32. การบริหารจัดการความเสียงการบริหารจัดการความเสียง การจัดการกับความเสียงให้เป็น การประเมินความเสียงให้เป็น การค้นหา/รายงานความเสียงให้เป็น การติดตามการประเมินการพัฒนาการติดตามการประเมินการพัฒนา การประสานการสือสารการให้คําปรึกษาการประสานการสือสารการให้คําปรึกษา
  33. 33. การบริหารจัดการความเสียงทีประสบความสําเร็จการบริหารจัดการความเสียงทีประสบความสําเร็จ 1.1. ความคิดในเรืองการบริหารจัดการความเสียงความคิดในเรืองการบริหารจัดการความเสียง ความเสียงคือการสร้างความสุข ความเสียงคือการคิดบวก แนวคิดในการจัดการความเสียง 22.. ความร่วมมือในการบริหารจัดการความเสียงความร่วมมือในการบริหารจัดการความเสียง
  34. 34. ความเสียงคือการสร้างความสุขความเสียงคือการสร้างความสุข ความเสียงคือการสร้างความเสียงคือการสร้างความปลอดภัยความปลอดภัยให้กับให้กับ ตัวเรา ครอบครัวของเรา ผู้รับบริการ องค์กรตัวเรา ครอบครัวของเรา ผู้รับบริการ องค์กร และชุมชนและชุมชน ความเสียงทําให้เกิดการพัฒนาความเสียงทําให้เกิดการพัฒนาทังตัวบุคลากรทังตัวบุคลากร หน่วยงาน และองค์กรหน่วยงาน และองค์กร ความเสียงทําให้ทําให้ความเสียงทําให้ทําให้องค์กรของเราเป็นทีน่าองค์กรของเราเป็นทีน่า ไว้วางใจจากผู้รับบริการไว้วางใจจากผู้รับบริการ
  35. 35. ความเสียงคือการสร้างความสุขความเสียงคือการสร้างความสุข ((ต่อต่อ)) ความเสียงทําให้ความเสียงทําให้องค์กรของเราเป็นตัวอย่างทีองค์กรของเราเป็นตัวอย่างที ดีขององค์กรอืนดีขององค์กรอืน ความเสียงเป็นความเสียงเป็นการสร้างความร่วมมือกันการสร้างความร่วมมือกัน ความสามัคคีให้เกิดขึนในองค์กรความสามัคคีให้เกิดขึนในองค์กร ด้วยแนวคิดด้วยแนวคิด ความเสียงของเธอก็คือของฉัน และความเสียงความเสียงของเธอก็คือของฉัน และความเสียง ของฉันก็คือความเสียงของเธอของฉันก็คือความเสียงของเธอ
  36. 36. ความเสียงคือการคิดบวกความเสียงคือการคิดบวก คิดลบคิดลบ คิดบวกคิดบวก แก้ไขไม่ได้หรอก ความเสียงแก้ไขไม่ได้หรอก ความเสียง ทีเกิดขึนเพราะเกียวข้องกับทีเกิดขึนเพราะเกียวข้องกับ ใครหลายๆคนใครหลายๆคน อาจจะทําไม่ได้ในตอนนี แต่คิดอาจจะทําไม่ได้ในตอนนี แต่คิด ว่าสามารถเรียนรู้ร่วมกันได้ ด้วยว่าสามารถเรียนรู้ร่วมกันได้ ด้วย ความพยายามความพยายาม จนสามารถแก้ไขจนสามารถแก้ไข ได้ในทีสุดได้ในทีสุด ทําอย่างไรความเสียงเรืองเดิมๆทําอย่างไรความเสียงเรืองเดิมๆ ก็เกิดขึนซําอีกก็เกิดขึนซําอีก การทีจะเราประสบความสําเร็จการทีจะเราประสบความสําเร็จ ย่อมล้มลุกคลุกคลานกว่าทีจะย่อมล้มลุกคลุกคลานกว่าทีจะ ประสบความสําเร็จ ดังนันเราประสบความสําเร็จ ดังนันเรา ต้องร่วมด้วยช่วยกันหาสาเหตุทีต้องร่วมด้วยช่วยกันหาสาเหตุที แท้จริงแท้จริง
  37. 37. คิดบวกกับเรืองความเสียงคิดบวกกับเรืองความเสียง ((ต่อต่อ)) คิดลบคิดลบ คิดบวกคิดบวก ไม่ใช่ความผิดของฉันไม่ใช่ความผิดของฉัน ต้องเป็นของใครสักคนในต้องเป็นของใครสักคนใน ทีนีทีนี ถ้าฉันไม่แสดงความรับผิดชอบถ้าฉันไม่แสดงความรับผิดชอบ ฉันก็ไม่สามารถแก้ไขฉันก็ไม่สามารถแก้ไข ปรับปรุงปรับปรุง ตัวฉันได้ ขอให้ฉันดูก่อนว่าทําตัวฉันได้ ขอให้ฉันดูก่อนว่าทํา อะไรได้บ้างอะไรได้บ้าง ความเสียงนีใครเป็นคนทําความเสียงนีใครเป็นคนทํา ความผิดพลาดของใครความผิดพลาดของใคร ระบบหรือวิธีปฏิบัติงานมีระบบหรือวิธีปฏิบัติงานมี จุดอ่อนซ่อนอยู่ตรงไหนนะจุดอ่อนซ่อนอยู่ตรงไหนนะ ขันตอนขันตอน กระบวนการการทํางานกระบวนการการทํางาน ก็ดีอยู่แล้ว ไม่เห็นต้องเปลียนก็ดีอยู่แล้ว ไม่เห็นต้องเปลียน เลยเลย ขันตอน กระบวนการทีเราทําอยู่ขันตอน กระบวนการทีเราทําอยู่ นี ยังมีอะไรทีจะเป็นโอกาสในนี ยังมีอะไรทีจะเป็นโอกาสใน การพัฒนาได้อีกการพัฒนาได้อีก
  38. 38. แนวคิดการจัดการความเสียงแนวคิดการจัดการความเสียง แนวคิดเน้นการปรับปรุงแนวคิดเน้นการปรับปรุง เปลียนแปลงทีการเปลียนแปลงทีการ ทํางานทํางาน//ระบบ มากกว่าจะลงโทษทีตัวบุคคลระบบ มากกว่าจะลงโทษทีตัวบุคคล เมือเกิดความเสียงขึนเมือเกิดความเสียงขึน แนวคิดว่าเมือเกิดความเสียงแล้วแนวคิดว่าเมือเกิดความเสียงแล้ว ต้องมองให้ต้องมองให้ เห็นภาพรวม และทําให้เกิดการเชือมโยงกันเห็นภาพรวม และทําให้เกิดการเชือมโยงกัน ของข้อมูลความเสียงของข้อมูลความเสียง
  39. 39. ความเสียงเป็นหน้าทีของทุกคนความเสียงเป็นหน้าทีของทุกคน หน่วยงานหน่วยงาน ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน หน่วยงานหน่วยงาน ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน ทีมความเสียงทีมความเสียงทีมความเสียงทีมความเสียง ทีมนําเฉพาะทีมนําเฉพาะ ด้านต่างๆด้านต่างๆ ทีมนําเฉพาะทีมนําเฉพาะ ด้านต่างๆด้านต่างๆ องค์กรองค์กรองค์กรองค์กร
  40. 40. หน่วยงานหน่วยงาน//ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน การค้นหา และรายงานความเสียงให้เป็น สามารถจัดการความเสียงขณะเกิดขึนตรงหน้า ได้ ทบทวนและกําหนดความเสียงทีสําคัญของหน่วยงาน ช่วยกันแก้ไขและกําหนดมาตรการในการป้ องกันในหน่วยงาน จัดทําบัญชีความเสียงในหน่วยงานเพือใช้ในการเฝ้ าระวัง ทบทวนและเฝ้ าระวังมาตรการป้ องกันความเสียงทีหน่วยงานวางไว้ ตามบัญชีความเสียง
  41. 41. ทีมบริหารจัดการความเสียงทีมบริหารจัดการความเสียง ประสาน เชือมโยงข้อมูล กิจกรรมต่างๆ ของ แต่ละความเสียงเพือให้ความเสียงนันเกิด ความเชือมโยง และได้รับการแก้ไข กําหนดนโยบาย ทิศทาง และประเมินผลระบบการบริหารจัดการ ความเสียงว่าทีใช้อยู่นันมีประสิทธิภาพหรือไม่ วิเคราะห์ข้อมูลความเสียงเพือดูแนวโน้ม/ค้นหา เพือให้ข้อเสนอแนะ ประเมินมาตรการในการแก้ไข ป้ องกันสามารถจัดการความเสียง และลดความสูญเสียได้ดีพียงใด ให้ความช่วยเหลือ ความรู้แก่บุคลากร หน่วยงาน ทีมนําต่างในเรือง การบริหารจัดการความเสียง
  42. 42. RM team ICการดูแลผู้ป่วย ความปลอดภัย ในชีวิต/ทรัพย์สิน ENV สิทธิผู้ป่วย เครืองมือ อุปกรณ์ ข้อร้องเรียน ระบบยา IC team PTC คณะกรรมการ ข้อร้องเรียน ทีมเครืองมือแพทย์ คณะกรรมการบริหาร,หน่วยงาน ENV team ทีมนํา คณะกรรมการบริหาร PCT team ,หน่วยงาน อาชีวอนามัย ENV team ตัวอย่างการเชือมประสานข้อมูลตามโปรแกรมความเสียง
  43. 43. ทีมเฉพาะด้านอืนๆทีมเฉพาะด้านอืนๆ การบริหารจัดการความเสียงในทีมทีดูแล รับผิดชอบอยู่ ช่วยเหลือหน่วยงานในกรณีทีความเสียงนัน ไม่สามารถแก้ไขหรือวางมาตรการป้ องกัน ได้ ด้วยหน่วยงานเดียวตามบทบาทหน้าทีของทีม นันๆ ทบทวน เฝ้ าระวัง และประเมินผลมาตรการป้ องกันความเสียงที สําคัญทีทีมรับผิดชอบอยู่
  44. 44. ทีมนําทีมนํา//องค์กรองค์กร กําหนดนโยบาย จัดให้มีระบบการบริหารจัดการความเสียงและกําหนดนโยบาย จัดให้มีระบบการบริหารจัดการความเสียงและ กําหนดผู้รับผิดชอบกําหนดผู้รับผิดชอบ ชีนํา และสนับสนุนให้นําการบริหารจัดการความเสียงนําสู่การชีนํา และสนับสนุนให้นําการบริหารจัดการความเสียงนําสู่การ ปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรมปฏิบัติอย่างเป็นรูปธรรม สนับสนุนแนวคิดสนับสนุนแนวคิด ““แก้ไขทีระบบ มิใช่ตัวแก้ไขทีระบบ มิใช่ตัว บุคคลบุคคล ”” สนับสนุนการแก้ไขความเสียงทีเกิดขึนให้สนับสนุนการแก้ไขความเสียงทีเกิดขึนให้ เป็นรูปธรรมและแจ้งให้กับบุคคลากรทราเป็นรูปธรรมและแจ้งให้กับบุคคลากรทราบบ
  45. 45. การบริหารจัดการความเสียงการบริหารจัดการความเสียง ค้นหาและรายงานความเสียงค้นหาและรายงานความเสียง ประเมินความรุนแรงความเสียงประเมินความรุนแรงความเสียง จัดการความเสียงทีเกิดขึนจัดการความเสียงทีเกิดขึน ติดตาม ประเมินผล และพัฒนาให้ดีติดตาม ประเมินผล และพัฒนาให้ดี ขึนขึน
  46. 46. ค้นหาและรายงานความเสียงค้นหาและรายงานความเสียง ค้นหาและรายงานความเสียงค้นหาและรายงานความเสียง คือคือ หัวใจของการบริหารจัดการความเสียงหัวใจของการบริหารจัดการความเสียง เพราะเป็นจุดเริมต้นของเพราะเป็นจุดเริมต้นของ การพัฒนาและการพัฒนาและ ความปลอดภัยความปลอดภัย
  47. 47. แนวคิดการค้นหาแนวคิดการค้นหา//รายงานความเสียงรายงานความเสียง ยิงองค์กรของเราใหญ่เท่าใด ผู้ปฏิบัติคือผู้ที สําคัญทีสุด เพราะเขาเหล่านีจะเป็นกําลัง สําคัญในการค้นหา/รายงานความเสียง ““ อาจารย์ทุกๆท่านอาจารย์ทุกๆท่าน คือคนสําคัญคือคนสําคัญ ””
  48. 48. สร้างช่องทางทีหลากหลายในการค้นหาและ สามรถรายงานความเสียงได้ง่าย การรายงานความเสียงเป็นรูปแบบเดียวกัน และเหมือนกันทังองค์กร
  49. 49. การค้นหาความเสียงการค้นหาความเสียง 1.1. การค้นหาจากอดีตการค้นหาจากอดีต 2.2. การค้นหาจากปัจจุบันการค้นหาจากปัจจุบัน 3.3. การค้นจากอนาคตการค้นจากอนาคต
  50. 50. การค้นหาจากอดีตการค้นหาจากอดีต เป็นการค้นหาความเสียงทีเราเรียนรู้ความเสียงจากองค์กรอืนเป็นการค้นหาความเสียงทีเราเรียนรู้ความเสียงจากองค์กรอืน เรืองราวทีเกิดขึนทางหน้าหนังสือพิมพ์,การรายงานข่าวที เกิดขึน เช่น รถ Ambulance ประสบอุบัติเหตุ, การเกิด อัคคีภัย, การติดเชือจากการให้บริการ ,การลืมอุปกรณ์ใน ร่างกายผู้ป่วย เป็นต้น เรียนรู้ความเสียง เรียนรู้แนวทางป้ องกันจากองค์กรอืนใน ฐานข้อมูลทีเรียนรู้ และใช้ร่วมกัน เช่น HRMS
  51. 51. การค้นหาจากปัจจุบันการค้นหาจากปัจจุบัน 1212 กิจกรรมทบทวนทีทบทวนในงานประจํากิจกรรมทบทวนทีทบทวนในงานประจํา ความเสียงในงานประจําของแต่ละคน แต่ละความเสียงในงานประจําของแต่ละคน แต่ละ หน่วยงาน แต่ละฝ่ายทีเกิดขึน และนํามารายงานหน่วยงาน แต่ละฝ่ายทีเกิดขึน และนํามารายงาน การเดินตามรอยการเดินตามรอย ((การเดินการเดิน Round)Round) ของทีมนําของทีมนํา ,IC,RM,ENV,PCT,PTC,IC,RM,ENV,PCT,PTC เป็นต้นเป็นต้น เวชระเบียนทีบันทึกข้อมูลขณะดูแลผู้ป่วยใน หอเวชระเบียนทีบันทึกข้อมูลขณะดูแลผู้ป่วยใน หอ ผู้ป่วยต่างๆผู้ป่วยต่างๆ
  52. 52. การค้นหาจากปัจจุบันการค้นหาจากปัจจุบัน ((ต่อต่อ)) การทําการทํา Trigger toolTrigger tool ค้นหาความเสียงจากเวชค้นหาความเสียงจากเวช ระเบียนระเบียน การนิเทศทางการพยาบาลการนิเทศทางการพยาบาล การส่งเวรการส่งเวร--รับเวรในแต่ละเวรรับเวรในแต่ละเวร การค้นหาจากระบบสารสนเทศและเวชระเบียนการค้นหาจากระบบสารสนเทศและเวชระเบียน สรุปย่อเรืองความเสียงระหว่างหัวหน้างานสรุปย่อเรืองความเสียงระหว่างหัวหน้างาน//ผู้ผู้ ปฏิบัติ และเล่าสู่กันฟังปฏิบัติ และเล่าสู่กันฟัง
  53. 53. 12 กิจกรรมทบทวน เป็นเครืองมือในการพัฒนาคุณภาพในบันไดขันที 1 แม้ว่าจะพัฒนาไปถึงขันไหนก็ยังต้องทบทวนอยู่ เป็นเครืองมือในการทบทวนตนเอง เพือหาโอกาสในการพัฒนาจากงานประจําที เราทุกคนทํา เป็นเครืองมือในการค้นหาความเสียงทีดีทีสุด แต่ใช้น้อยทีสุด
  54. 54. 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน 1. การทบทวนขณะทีดูแลผู้ป่วย 2.การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของ ผู้รับบริการ 3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา 4.การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า 5 การค้นหาและป้ องกันความเสียง 6.การป้ องกันและเฝ้าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล
  55. 55. 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน ((ต่อต่อ)) 7.การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยา 8.การทบทวนการดูแลผู้ป่วยจากเหตุการณ์สําคัญ 9.การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวช ระเบียน 10.การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ 11.การทบทวนการใช้ทรัพยากรต่างๆ 12.การทบทวนตัวชีวัดทีเก็บไว้
  56. 56. อะไรคืออะไรคือ…… 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน • 12 กิจกรรมทบทวน คือเครืองมือตัวหนึงทีเราใช้ในการทบทวน กระบวนการการทํางานเพือดักจับอุบัติการณ์หรือความเสียงทีแฝงตัวอยู่ โดยอาศัย การทบทวนตนเอง ซึงเป็นเครืองมือพืนฐานในการพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิงในบันไดขันที 1 ของการพัฒนาคุณภาพ HA และเป็นก้าว แรกของการพัฒนา แต่เมือเราผ่านบันไดขันที 1 มาแล้ว 12 กิจกรรม ทบทวน ก็ยังคงเป็นเครืองมือทีเรายังต้องใช้อยู่ ไม่ว่าอยู่ในขัน2 ขัน 3 หรือ จะ Re-Accredit กีครัง บันไดขันที 1 เราก็ยังต้องยําก่อนทีเราจะขึนไปสู่ขันที สูงกว่าต่อไปเสมอ เพราะการทํา 12 กิจกรรมนีคือการทบทวนสิงทีเกิดขึน ในชีวิตประจําวันของการทํางานทังใน หน่วยงานทีดูแลผู้ป่วย และ ส่วนสนับสนุน (Back Office)
  57. 57. AE Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Prevention Build-in Quality 12 กิจกรรม ทบทวน การายงานความเสียง Trigger tool Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment การทบทวนสู่การปรับปรุงการทบทวนสู่การปรับปรุง การปฏิบัติสู่ความยังยืนการปฏิบัติสู่ความยังยืน •• คิดบวกคิดบวก •• คิดอย่างสร้างสรรค์คิดอย่างสร้างสรรค์ •• หาสาเหตุทีแท้จริงหาสาเหตุทีแท้จริง •• การใช้หลักฐานทางวิชาการการใช้หลักฐานทางวิชาการ
  58. 58. ทบทวนอย่างไม่มีอคติทบทวนอย่างไม่มีอคติ เมือมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนันมีข้อจํากัดอะไร เมือมองย้อนหลัง เรา เห็นจุดอ่อนหรือโอกาส พัฒนาอะไร เมือมองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข ้อจํากัดทีเกิดขึนกับ ผู้ปฏิบัติงาน เพือให ้เกิดการกระทําทีพึงจะเกิดขึนได ้อย่างไร
  59. 59. หัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย เพิมความไวในการค้นหาปัญหาของผู้ป่วย ตอบสนอง/แก้ปัญหาของผู้ป่วยในทันที เรียนรู้จากสิงทีผู้ป่วยแต่ละคนหยิบยืนให้ เรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืน เพือเห็นประเด็นทีจะนําไปปรับปรุงระบบงาน การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วยการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย
  60. 60. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER Care เราดูแลอย่างเต็มที เต็มความสามารถ ด้วยความระมัดระวัง • มีโอกาสเกิดความเสียงอะไร กับผู้ป่ วยรายนี • เราได้ป้ องกันความเสียง เหล่านันอย่างดีแล้วหรือไม่ • เราได้ประเมินผู้ป่ วยอย่างรอบ ด้านแล้วหรือไม่ • เรานําข้อมูลจากการประเมิน มาวางแผนแก้ปัญหาอย่าง ครบถ้วนหรือไม่ • เราเฝ้ าระวังการเปลียนแปลง ของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด และ ตอบสนองอย่างเหมาะสม หรือไม่
  61. 61. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Communication การสือสารข้อมูลที จําเป็ น • (ถามทีม) มีข้อมูลอะไรทีผู้ป่ วย และครอบครัวควรจะรับรู้ใน ขณะนี (เช่น ความเข้าใจในโรคที ตนเองเป็ นอยู่ ทางเลือกในการ ดูแลรักษา วิธีการปฏิบัติตัวทีเรา คาดหวัง) • (ถามผู้ป่ วยและครอบครัว) ได้รับ ข้อมูลอะไรบ้าง มีข้อมูลอะไรที ต้องการทราบเพิมเติม • (ถามทีม) มีความแตกต่าง ระหว่างสิงทีทีมคาดหวังกับสิงที ผู้ป่ วยได้รับหรือไม่ ถ้ามีจะ ปรับปรุงอย่างไร
  62. 62. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Continuity ความต่อเนืองของ การดูแลรักษาทังใน รพ.และเมือกลับไป บ้าน • ปัญหาสําคัญทีอาจจะ เกิดขึนในช่วงกลางคืนมี อะไรบ้าง ทีมงานมีการ ส่งต่อปัญหาระหว่าง ให้แก่เวรต่อไปอย่างไร • ปัญหาสําคัญทีผู้ป่ วยและ ครอบครัวต้องเผชิญเมือ กลับไปอยู่บ้านคืออะไร เราได้เตรียมผู้ป่ วยและ ครอบครัวให้พร้อมทีจะ จัดการกับปัญหาเหล่านัน อย่างไร
  63. 63. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Team ความร่วมมือ ระหว่างวิชาชีพ • ถ้าจะดูแลผู้ป่ วยรายนีให้ดี ทีสุด มีวิชาชีพใดบ้างทีควร เข้ามาร่วมให้การดูแล นอกเหนือจากแพทย์และ พยาบาล (เช่น นัก กายภาพบําบัด นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นัก โภชนาการ) • เราได้เชิญวิชาชีพเหล่านันเข้า มาร่วมดูแลผู้ป่ วยรายนีแล้ว หรือยัง
  64. 64. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Human Resource Development ความรู้และทักษะ ของทีมงานที เพียงพอ • ความรู้และทักษะ ของทีมงานของเรา เพียงพอสําหรับ ดูแลผู้ป่ วยรายนี อย่างมีคุณภาพ หรือไม่ ยังขาดเรือง อะไรอยู่ • ทําอย่างไรจะให้เกิด ความรู้และทักษะ เหล่านันขึนได้เร็ว ทีสุด
  65. 65. สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Environment & Equipment สิงแวดล้อมและ เครืองมือทีดีและ พอเพียง • ผู้ป่ วยอยู่ในสิงแวดล้อมทีสะดวก สบาย ปลอดภัย หรือไม่ • มีเครืองมืออะไรทีจําเป็ นสําหรับ การดูแลผู้ป่ วยรายนี เครืองมือ เหล่านันเพียงพอและพร้อมทีจะ ใช้หรือไม่ Record ความสมบูรณ์ของ การบันทึก • เวชระเบียนของผู้ป่ วยรายนีได้รับการ บันทึกอย่างสมบูรณ์เพียงพอทีจะให้ ผู้อืนมาดูแลอย่างต่อเนือง, เข้าใจ เหตุผลของการตัดสินใจ, ประเมิน คุณภาพของการดูแล, และใช้เป็ น หลักฐานทางกฎหมายได้หรือไม่
  66. 66. หน่วยงานทีทบทวนหน่วยงานทีทบทวน • หน่วยงานทีทําหน้าทีในการดูแลผู้ป่วยทุกหน่วยงาน โดยเฉพาะอย่าง ยิงผู้ป่วยทีมีความเสียงสูง หรือซับซ้อน เช่น IPD,LR,ER,ANC, ทันตก รรม เป็นต้น ควรทบทวนบ่อยเท่าใด ? •• ทุกคนทุกคน ทีขึนทํางานกับผู้ป่วย ควรฝึกทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ทีขึนทํางานกับผู้ป่วย ควรฝึกทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ ไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวันไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวัน •• การทบทวนร่วมกับการทบทวนร่วมกับทีมสหทีมสหสาขาวิชาชีพสาขาวิชาชีพ ((แพทย์แพทย์,,เภสัชกรเภสัชกร,…),…) ควรควร ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็นไปได้ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็นไปได้//ถ้าจําเป็นถ้าจําเป็น •• ในในการตรวจเยียมการตรวจเยียมผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็สามารถผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็สามารถ ฝึกซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้ฝึกซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้
  67. 67. การเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิกการเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิก • พิจารณาว่าผู้ป่วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหาความ เสียงทางคลินิก • การทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับ ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ • ข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกันความ เสียงสําหรับผู้ป่วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การแก้ไขให้ เป็นระบบมากขึน
  68. 68. ความคาดหวังเมือทบทวนความคาดหวังเมือทบทวน • ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยรายนันทันที • ปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้อง • สือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับระบบงาน • จัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคต • ทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึน จากหนึงเหตุการณ์ สู่การมองและวางระบบ
  69. 69. หัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียน • ไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของ ผู้รับบริการ • การทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็น คือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาล การทบทวนข้อร้องเรียนการทบทวนข้อร้องเรียน
  70. 70. หลักคิดสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียนหลักคิดสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียน • การทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุด เพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่น ทันทีที ได้รับคําร้องเรียน • การทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใด ขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนา • การทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ที เกิดขึน ต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนอง ข้อร้องเรียนด้วย
  71. 71. การทบทวนการส่งต่อการทบทวนการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการรักษาปฏิเสธการรักษา หัวใจสําคัญของการทบทวนการส่งต่อ / ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา คือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือคือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือ นํามาสู่การปรับปรุงศักยภาพของบุคคลนํามาสู่การปรับปรุงศักยภาพของบุคคล//องค์กรและองค์กรและ ระบบงานระบบงาน
  72. 72. ความคาดหวังของผลการทบทวนความคาดหวังของผลการทบทวน • การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่ ทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่า “ผู้ป่วยสมควรได้รับ การส่งต่อ” เพียงอย่างเดียว • การรับข้อมูลสะท้อนกลับ จาก รพ.ทีรับผู้ป่วยมี ความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเรา
  73. 73. การทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า หัวใจสําคัญของการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า • คือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มาพัฒนา ศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่า • เป็นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็นประโยชน์ในการใช้งาน ได้จริง • มีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็ว
  74. 74. ผู้ทบทวนผู้ทบทวน//ผู้ได้รับการทบทวนผู้ได้รับการทบทวน • แพทย์ ทบทวนการตรวจรักษาของพยาบาลทีห้อง ER • แพทย์อาวุโส ทบทวนการตรวจรักษาแพทย์รุ่นน้อง • พยาบาลอาวุโส ทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่วยของ พยาบาลรุ่นน้อง • เภสัชกร ทบทวนการจ่ายยาของพยาบาลและพนักงานผู้ช่วย เภสัชกร • ทันตแพทย์ ทบทวนการตรวจรักษาของทันตภิบาล • นักเทคนิคการแพทย์/รังสีเทคนิค ทบทวนการปฏิบัติงานของ เจ้าพนักงานฯ หรือพนักงานทีถูกฝึกมาช่วยตรวจทาง ห้องปฏิบัติการหรือรังสี
  75. 75. การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์ • ติดตามผู้ป่วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้า จําเป็น • จัดให้เกิดการเรียนรู้และพัฒนาศักยภาพในกลุ่มคน ทีต้องทํางานโดยเร็วทีสุด ไม่ควรรอการวางแผน เป็นเดือนๆ
  76. 76. หัวใจสําคัญของการค้นหา/ป้ องกันความเสียง • ค้นหาลูกระเบิด(ความเสียง) ทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆ และรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สิน อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้ ให้บริการ การค้นหาการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง
  77. 77. หัวใจของการป้ องกันความเสียงหัวใจของการป้ องกันความเสียง • ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูล รายละเอียด ทําความเข้าใจความรู้สึกของ ผู้ปฏิบัติงาน • พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ (ถาม ตัวเองว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ ซํามากเพียงใด)
  78. 78. การทบทวนเหตุการณ์สําคัญการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ หัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ • การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม • การเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซําขึน อีก
  79. 79. เหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวนเหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวน • ผู้ป่วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวน • ผู้ป่วยทีต้องมีการทํา CPR • ผู้ป่วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการทบทวน • ผู้ป่วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการ ร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน • อุบัติเหตุทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่วย/เจ้าหน้าที
  80. 80. หลักคิดสําคัญในการทบทวนหลักคิดสําคัญในการทบทวน • รีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุ • เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มากทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้อง • มองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วน • วิเคราะห์ให้ได้ root cause เพือการแก้ไขป้ องกันทียังยืน • การป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางานง่าย ขึน
  81. 81. หัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือ • การรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือ ซึงจะนําไปสู่การ ป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่วยและ เจ้าหน้าที การเฝ้ าระวังการติดเชือการเฝ้ าระวังการติดเชือ
  82. 82. กระบวนการการเฝ้ าระวังทีสําคัญกระบวนการการเฝ้ าระวังทีสําคัญ • เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์ • OPD เป็นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้ IPD โดยเฉพาะอย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดิน หายใจ • การเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญ
  83. 83. หัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา • คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่ การปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยา การทบทวนความคลาดเคลือนทางยาการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา
  84. 84. การเฝ้ าระวังความคลาดเคลือนทางยาการเฝ้ าระวังความคลาดเคลือนทางยา • การเฝ้ าระวังคือการวางระบบให้เกิดความตืนตัว ความ รับผิดชอบ และความมันใจว่าการรายงานความผิดพลาด คลาดเคลือนเป็นเรืองปกติทีไม่เกิดผลเสียต่อผู้รายงาน • ควรครอบคลุมทุกขันตอน: การสังยา การจัดยา การให้ ยา • ควรเชือมโยงกับการเกิดผลทีไม่พึงประสงค์ • ตอบสนองต่อผลไม่พึงประสงค์ทีเกิดขึนอย่างรวดเร็ว • ควรครอบคลุมเหตุการณ์เกือบพลาด (near miss)
  85. 85. สิงสําคัญนอกเหนือจากการเฝ้ าระวังสิงสําคัญนอกเหนือจากการเฝ้ าระวัง • การทบทวนการใช้ยาทีมีความเสียงสูง เทียบกับแนว ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพ • การทบทวนเมือเกิดผลทีไม่พึงประสงค์จากยา • การระบุยาทีมีความเสียงสูง (high alert drug) วาง แนวทางการใช้ยาและการติดตามผล • การทบทวนคําสังใช้ยาเมือแรกรับ, เมือมีการ เปลียนแปลงจุดให้บริการ, และเมือจําหน่าย • การประเมินความเข้าใจในการใช้ยาบางตัวทีใช้ยาก
  86. 86. การทบทวนเวชระเบียนการทบทวนเวชระเบียน • เพือให้เห็นจุดอ่อนของการบันทึกเวชระเบียนทีเป็นอยู่ • นําไปสู่การปรับปรุงวิธีการบันทึกให้เป็นประโยชน์ต่อการ ดูแลผู้ป่วย และการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยมาก ขึน หัวใจสําคัญของการทบทวนเวชระเบียน
  87. 87. การบันทึกเวชระเบียนทีดีการบันทึกเวชระเบียนทีดี • ควรบันทึกในขณะทีความทรงจําปัญหาของผู้ป่วยยังอยู่ ในใจ หรือไปบันทึกอยู่ทีหน้า/ข้างเตียงผู้ป่วย • ควรบันทึกเหตุผลของการกระทําควบคู่กับการกระทํา บันทึกทีมาของแผนการรักษาควบคู่กับแผน/คําสังการ รักษา • ควรเลิกคัดลอกข้อความทีบันทึกตามๆ กันมา
  88. 88. การทบทวนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับการทบทวนเวชระเบียนการทบทวนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับการทบทวนเวชระเบียน • เป็นสิงทีสมควรทําร่วมกันอย่างยิง • จะทําให้มีโอกาสทบทวนได้บ่อยขึน • จะทําให้มีโอกาสปรับปรุงเวชระเบียนให้สมบูรณ์มากขึน • จะทําให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างความเป็นจริงของ ผู้ป่วย กับสิงทีบันทึกในเวชระเบียน และทําให้เกิดความ สอดคล้องกันมากขึน
  89. 89. หัวใจสําคัญของการทบทวนความรู้ทางวิชาการ • คือการเพิมคุณค่าให้แก่การดูแลผู้ป่วยด้วยข้อมูลวิชาการ ทีทันสมัย • ทําในสิงทีเกิดประโยชน์ให้มากขึน • ละเว้นการทําในสิงทีไม่เกิดประโยชน์ • ตรวจรักษาโดยมีข้อบ่งชีทีเหมาะสมมากขึน การทบทวนความรู้ทางวิชาการการทบทวนความรู้ทางวิชาการ
  90. 90. การทบทวนและนําไปใช้ประโยชน์การทบทวนและนําไปใช้ประโยชน์ • ทบทวนแล้วต้องถามว่าจะนําไปใช้ในการทํางานอย่างไร • อะไรทีเหมาะจะนํามาใช้ • ทีทําอยู่ทุกวันนีแตกต่างไปจากความรู้ทีทบทวนอย่างไร • ถ้าจะปรับใช้ จะมีเป้ าหมายอย่างไร • จะทําให้เกิดการปรับปรุงเพือบรรลุเป้ าหมายอย่างไร
  91. 91. หัวใจสําคัญการทบทวนการใช้ทรัพยากร • คือการมองหาโอกาสปรับปรุงประสิทธิภาพการใช้ ทรัพยากร กําหนดข้อตกลงร่วมกัน และพยายามปฏิบัติ ตามข้อตกลงนัน โดยใช้การทบทวนและสะท้อนกลับเป็น เครืองมือช่วย การทบทวนการใช้ทรัพยากรการทบทวนการใช้ทรัพยากร
  92. 92. เราทบทวนทรัพยากรอะไรบ้างเราทบทวนทรัพยากรอะไรบ้าง • การทบทวนเหตุผลของการรับไว้นอนโรงพยาบาลในผู้ป่วยที นอนโรงพยาบาลเพียงวันเดียว ซึงผู้ป่วยอาจต้องการเพียงการ สังเกตอาการไม่กีชัวโมง หรืออาจจะเป็นเพราะเหตุผลด้าน ระยะทาง ฯลฯ • การทบทวนข้อบ่งชีในการสังตรวจ investigate ต่างๆ เช่น 1) routine CBC & UA, 2) routine preoperative invetigation,3) การสังตรวจ CBC & blood chemistry ฉุกเฉินนอกเวลาราชการ โดยไม่ได้ใช้ผลการตรวจในคืนนัน, โดยอาจจะมีการกําหนด หลักเกณฑ์ในการส่งตรวจและทบทวนว่ามีการปฏิบัติตาม หลักเกณฑ์ดังกล่าวเพียงใด
  93. 93. เราทบทวนทรัพยากรอะไรบ้างเราทบทวนทรัพยากรอะไรบ้าง ((ต่อต่อ)) • การทบทวนข้อบ่งชีในการใช้ยาและวัคซีน ซึงอาจจะเลือกยา และวัคซีนทีมีการใช้โดยไม่จําเป็นหรือไม่เหมาะสมขึนมา กําหนดข้อบ่งชีในการใช้ทีชัดเจน เช่น การใช้ยาต้านจุลชีพใน URI และ diarrhea, • การทบทวนการใช้วัสดุเครืองใช้อืนๆ เครืองใช้สํานักงาน นําประปา ไฟฟ้ า เป็นต้น
  94. 94. หัวใจสําคัญของการทบทวนเครืองชีวัด • เป็นการประเมินการบรรลุวัตถุประสงค์หรือ เป้ าหมายของหน่วยงานและการดูแลผู้ป่วย การทบทวนเครืองชีวัดการทบทวนเครืองชีวัด
  95. 95. 97 พันธกิจ ผลลัพธ์ ด้านผู้รับบริการ ผลลัพธ์ ด้านองค์กร ผลลัพธ์ ด้านผู้ให้บริการ เป้ าหมายตาม กลุ่มประชากร เป้ าหมายของ ระบบงาน เป้ าหมายของ กระบวนการ5 เป้ าหมายของ กระบวนการ4 เป้ าหมายของ กระบวนการ3 เป้ าหมายของ กระบวนการ2 เป้ าหมายของ กระบวนการ1 Outcome Process คน ของ ข้อมูล ปลอดภัย การติดเชือ วัยต่างๆ โรคต่างๆ เป้ าหมายของ หน่วยย่อย วัดเป้าหมายในทุกระดับวัดเป้าหมายในทุกระดับ ภาพรวมของเครืองชีวัดภาพรวมของเครืองชีวัด
  96. 96. 98 เลือกตัวชีวัด เก็บข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล สือสารข้อมูล แปลความหมาย ตัดสินใจ (ใช้ประโยชน์) ควบคุมงานประจํา ปรับปรุง/พัฒนา เชิงกลยุทธ์ ทบทวน การใช้ประโยชน์จากเครืองชีวัดการใช้ประโยชน์จากเครืองชีวัด
  97. 97. การค้นหาจากอนาคตการค้นหาจากอนาคต เป็นการกําหนดมาตรการในการป้ องกันความเสียงล่วงหน้า จากความเสียงกระบวนการการทํางานทีหน่วยงานไม่ต้องการ ให้เกิดขึน เช่น ความเสียงทีอาจทําให้ ผู้ป่วยเสียชีวิต/ทุพพลภาพ เป็นต้น Failure Mode Effect Analysis ( FMEA)Failure Mode Effect Analysis ( FMEA) การกําหนดมาตรการในการป้ องกันล่วงหน้าการกําหนดมาตรการในการป้ องกันล่วงหน้า Sentinel EventSentinel Event
  98. 98. Sentinel EventSentinel Event การส่งมอบเด็กผิดคน, อัคคีภัย,ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย/พยายามฆ่า ตัวตาย, นําท่วมรุนแรงใน รพ. , เกิดภาวะแทรกซ้อนจาก การรักษาพยาบาลจนผู้ป่วยเกือบเสียชีวิต/เสียชีวิต, ผู้ป่วย/ญาติได้รับอุบัติเหตุในโรงพยาบาลเกือบเสียชีวิต/ เสียชีวิต, เกิดโรคติดต่อร้ายแรง, มีการทําร้ายผู้ป่วย / ญาติ/เจ้าหน้าที, แก๊ส หม้อนึง ถังออกซิเจนระเบิด, ความ เสียงต่อการถูกฟ้ องร้อง, บุคลากรได้รับอุบัติเหตุอาการ สาหัส/เสียชีวิต,รถโรงพยาบาลเกิดอุบัติเหตุเสียหายมาก , โจรกรรม
  99. 99. ความเสียงทีเรารายงานความเสียงทีเรารายงาน ความเสียงทีแฝงอยู่ความเสียงทีแฝงอยู่ เหตุผลทีต้องมีการค้นหาความเสียงทีหลากหลายเหตุผลทีต้องมีการค้นหาความเสียงทีหลากหลายเหตุผลทีต้องมีการค้นหาความเสียงทีหลากหลายเหตุผลทีต้องมีการค้นหาความเสียงทีหลากหลาย เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
  100. 100. การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เป็นการแก้ไขความเสียงทีเกิดขึนตรงหน้าของเราเป็นการแก้ไขความเสียงทีเกิดขึนตรงหน้าของเรา เพือบรรเทาความรุนแรงของความเสียงให้น้อยลงเพือบรรเทาความรุนแรงของความเสียงให้น้อยลง 1.1. การแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เราสามารถแก้ไขได้เองเราสามารถแก้ไขได้เอง เราไม่สามารถแก้ไขได้เองเราไม่สามารถแก้ไขได้เอง 22.. การแก้ไขปัญหาความเสียงด้วยมาตรการทีได้กําหนดไว้การแก้ไขปัญหาความเสียงด้วยมาตรการทีได้กําหนดไว้ แล้วแล้ว
  101. 101. การรายงานความเสียงการรายงานความเสียง 11.. การรายงานผ่านโปรแกรมความเสียงการรายงานผ่านโปรแกรมความเสียง 22.. การรายงานผ่านการบันทึกในกระดาษการรายงานผ่านการบันทึกในกระดาษ ใบรายงานความเสียงใบรายงานความเสียง จดหมายน้อยจดหมายน้อย ((ใบรายงานฉบับเล็กใบรายงานฉบับเล็ก)) สมุดบันทึกสมุดบันทึก แบบฟอร์มในการขีดเท่ากับจํานวนทีเกิดแบบฟอร์มในการขีดเท่ากับจํานวนทีเกิด กล่องรับเรืองราวความเสียงตามจุดต่างๆกล่องรับเรืองราวความเสียงตามจุดต่างๆ สร้างช่องทางให้หลากหลาย เพือให้ง่ายต่อการรายงานสร้างช่องทางให้หลากหลาย เพือให้ง่ายต่อการรายงาน
  102. 102. การประเมินความเสียงการประเมินความเสียง เป็นการประเมินความรุนแรงของความเสียงทีเกิดขึน เพือ จัดลําดับความสําคัญของความเสียงทีเกิดขึน เพือการแก้ไขและกําหนดมาตรการในการป้ องกันต่อไป เพือให้ความเสียงทีเกิดขึนได้รับการจัดการอย่าง เหมาะสม เพือกําหนดเป็นแผนในการพัฒนาคุณภาพต่อไป
  103. 103. ระดับความรุนแรงระดับความรุนแรง แบ่งออกเป็นสองแบบคือ ความรุนแรงทางคลินิก ความรุนแรงทางกายภาพ
  104. 104. A: เหตุการณ์ซึงมีโอกาสทีจะก่อให้เกิดความเสียง B:เกิดความเสียงขึนแต่ยังไม่ถึงผู้รับบริการ/บุคลากร C: เกิดความเสียง แต่ไม่เกิดอันตราย D:เกิดความเสียงขึน ส่งผลให้มีการเฝ้าระวังเพือให้มันใจว่าไม่เกิดอันตราย E: เกิดความเสียง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัวคราวและต้องมีการบําบัด F: เกิดความเสียง ส่งผลให้เกิดอันตรายชัวคราวและต้องนอนโรงพยาบาล นานขึน G: เกิดความเสียงส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H: เกิดความเสียง ส่งผลให้ต้องทําการช่วยชีวิต I: เกิดความเสียงขึนกับผู้ป่วย อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต ตัวอย่างความเสียงทางคลินิกตัวอย่างความเสียงทางคลินิกตัวอย่างความเสียงทางคลินิกตัวอย่างความเสียงทางคลินิก
  105. 105. ตัวอย่างความเสียงทางกายภาพตัวอย่างความเสียงทางกายภาพตัวอย่างความเสียงทางกายภาพตัวอย่างความเสียงทางกายภาพ ระดับระดับ 11:: มีโอกาสเกิดความเสียงมีโอกาสเกิดความเสียง ระดับระดับ 22 :: เกิดความเสียงแต่ไม่มีความเกิดความเสียงแต่ไม่มีความ เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้เสียหาย ไม่สูญเสียรายได้ ค่าเสียหายค่าเสียหาย << 1010,,000000 ระดับระดับ 33 :: เกิดความเสียง มีการเสียหายเกิดความเสียง มีการเสียหาย แต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทนแต่สามารถปฏิบัติงานหรือมีสิงทดแทน หรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพหรือสามารถรอได้ตามระบบของ รพ.. ค่าเสียหายค่าเสียหาย1010,,000000 –– 5050,,000000 ระดับระดับ 44 :: เกิดความเสียงรุนแรงอาจทําเกิดความเสียงรุนแรงอาจทํา ให้เกิดการฟ้ องร้องให้เกิดการฟ้ องร้อง//สูญเสียภาพลักษณ์สูญเสียภาพลักษณ์ ค่าเสียหายค่าเสียหาย >> 5050,,000000 ความเสียงทางกายภาพความเสียงทางกายภาพ
  106. 106. Risk matrixRisk matrix คือเครืองมือทีใช้จัดลําดับความสําคัญของความ เสียงทีเกิดขึน เพือนําสู่การจัดการความเสียง ทีเกิดขึนให้เหมาะสม 22xx2 32 3xx3 43 4xx4 54 5xx55
  107. 107. ความรุนแรงความรุนแรง มากมาก น้อยน้อย บ่อยบ่อย รุนแรงมาก เกิดบ่อยรุนแรงมาก เกิดบ่อย รุนแรงน้อย เกิดบ่อยรุนแรงน้อย เกิดบ่อย ไม่บ่อยไม่บ่อย รุนแรงมาก เกิดไม่บ่อยรุนแรงมาก เกิดไม่บ่อย รุนแรงน้อย เกิดไม่บ่อยรุนแรงน้อย เกิดไม่บ่อย Risk MatrixRisk MatrixRisk MatrixRisk Matrix

×