Manejo médico y quirúrgico de la insuficiencia aórtica.

1. Tratamiento
Vite Heredia Ricardo Ezequiel

2. Insuficiencia Aórtica Aguda
Tratamiento

3. Insuficiencia aórtica aguda
Aspectos a considerar:
1.
Etiología
Endocarditis infecciosa
a)


Aneurisma disecante de la aorta
b)

2.

RA significativa acompañada de IC severa resistente al Tx médico
Sin compromiso hemodinámico, Tx estará condicionado a otros
factores
Pronóstico tiene relación con la gravedad y la agudeza de la
disección
La gravedad de la regurgitación
Leve, moderada o grave.

4. Manejo médico

En caso de RA aguda severa, la Cx precoz está
indicada, a pesar de manejo médico intensivo.

Mientras es preparado para cirugía:

El Tx con un agente inotrópico positivo (Dobutamina o
Dopamina) y/o un vasodilatador (Nitroprusiato) puede ser
requerido.
Dobutamina
Dopamina
Nitroprusiato
• Infusión IV
• 2-20 µg/kg/min (β+)
• Infusión IV
• 3-5 µg/kg/min → inotrópico (β+)
• Inicio 0.3 µg/kg/min
• Incrementar a 5 µg/kg/min

5. Contraindicaciones

Los β-bloqueadores y el balón
intraaórtico de contrapulsación
están contraindicados


↓ FC o ↑ resistencias vasculares
periférica durante la diástole.
Pacientes hemodinámicamente
estables con RA por endocarditis


Posponer Cx para iniciar
antibioticoterapia intensiva (5-7
días).
Iniciar Tx Qx en caso de
inestabilidad hemodinámica o
evidencia ecocardiográfica de
cierre mitral diastólico.

6. Manejo Quirúrgico

Indicaciones
Clase I
• Pacientes con
insuficiencia
aórtica aguda
grave con
insuficiencia
cardíaca.
Clase III
• Insuficiencia
aórtica aguda
leve a moderada
sin IC y sin otra
indicación de Cx
por su
enfermedad de
base

7. Situaciones especiales

Clase I

RA aguda por endocarditis
infecciosa, sin insuficiencia
cardíaca:
o
o
Persistencia de sépsis a pesar
de antibióticoterapia adecuada.
Dx de absceso del anillo
valvular
Bloqueos AV, derrame pericárdico.
o

Origen micótico
RA secundaria a aneurisma
disecante de la aorta
proximal.

8. Situaciones especiales

Clase II

RA aguda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia
cardíaca

Con embolias mayores a repetición.

Vegetación >10 mm visualizada por ecocardiografía, si se
demuestra aumento progresivo del tamaño a pesar de
tratamiento adecuado.

9. Insuficiencia Aórtica Crónica
Tratamiento

10. Insuficiencias Aórtica Crónica

No hay manejo médico específico para evitar la
progresión de la IA crónica

Pacientes asintomáticos con RA leve o moderada
con tamaño cardiaco normal o ligeramente
aumentado no requieren tratamiento


Seguimiento clínico y ecocardiográfico c/ 12 – 24 meses
Pacientes asintomáticos con RA grave y función
normal del VI monitorizarse cada 6 meses

11. Ejercicio aeróbico
• Pacientes con RA
leve a moderada o
graves con una FE
normal y solo
dilatación ventricular
leve
Evitar ejercicio o
grandes esfuerzos
• Pacientes con
limitación de la
reserva cardiaca y/o
deterioro de la
función VI

12. Manejo Médico

HTAS diastólica, si se presenta, debe ser tratada →
aumenta flujo regugitante

Nifedipino o IECA´s



Evidencia de reducción y/o retraso de la necesidad de cirugía en
pacientes asintomáticos con buena función VI
β-bloqueadores con precaución
Aún no existen indicios que permitan apoyar su uso
sistemático

FA y bradiarritmias deben ser prevenidas, de ser posible

No todos los pacientes requieren profilaxis contra
endocarditis infecciosa

13. Pacientes sintomáticos

RVA es el tratamiento de elección

Pacientes que rechazan la Cx o son considerados
inoperables (comorbilidades)

Regimen agresivo contra la falla cardiaca






IECA´s ( y quiza otro vasodilatador)
Digoxina
Diuréticos
Restricción de la ingesta de sal
β-bloqueadores podrian resultar beneficiosos
Terapia con vasodilatador puede ayudar a estabilizar a
pacientes candidatos para Cx que presentan disfunción
severa del VI.

14. Manejo Quirúrgico
Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta
patología son:
1.
2.
3.
Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de
vida.
Prolongar la vida.
Prevenir la disfunción ventricular
Elección del momento óptimo para el tratamiento
quirúrgico.

15. Manejo Quirúrgico

La operación correctiva debe retrasarse en
pacientes con RA crónica severa quienes:






Asintomáticos
Buena tolerancia al ejercicio
FE >50%
Sin dilatación VI grave ( Diametro diastólico final <75 mm;
diametro sistólico final <55 mm.
Sin dilatación progresiva del VI en ecocardiogramas
seriados
Excelente pronóstico a corto y mediano plazo

16. Manejo Quirúrgico

En ausencia de conraindicaciones y comorbilidades
serias, la cirugía está indicada en:

Pacientes sintomáticos

Pacientes asintomáticos



FE ≤50%
Dilatación severa del VI (DD >70 mm o SD >50 mm)
Evidencia de ensanchamiento del VI en ecocardiogramas
seriados

17. 
Síntomas severos (NYHA
Clase III y IV) y disfunción VI
con FE <50% son factores
de riesgo para una baja
sobrevivencia post
operatoria.

Tx Qx debe realizarse en
pacientes NYHA clase II en
quienes no se ha
desarrollado disfunción VI
severa.

19. Selección del tipo de procedimiento
Prótesis
Mecánica
Prótesis
biológica
• Mejores condiciones en términos de durabilidad
• Necesidad de anticoagulación crónica.
• Limitación por su durabilidad
• Alternativa promisoria en aquellos con contraindicación de anticoagulación y
portadores de endocarditis
Autoinjerto y • Recientes
homoinjerto • Difícil adquisición
Reparación
plástica
• Utilidad limitada y resultados que aún distan de ser óptimos.

20. Prótesis mecánica
Clase I
•
•
•
•
Prótesis mecánica → durabilidad
Preferentemente bivalva
Pacientes <65 años
Sin contraindicaciones para
anticoagulación oral crónica

21. Prótesis biológica
Clase I
• Enfermedad o diátesis
hemorragíparas
• Negación al uso de
anticoagulación crónica o
imposibilidad para realizar los
controles
• Pacientes >65 años
• Pacientes con alguna
enfermedad asociada
(supervivencia sea inferior a 10
años)
Clase II
• Mujeres que deseen
embarazarse y se nieguen al
empleo de anticoagulación
(relativa)

22. Homoinjertos
Clase I
• Endocarditis infecciosa en actividad
(compromiso y destrucción perivalvular y de la
raíz aórtica)
• <65 años con contraindicaciones de tratamiento
anticoagulante.
• Mujeres con posibilidad de embarazo que no
puedan diferir la cirugía.