Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024

8,441 views

Published on

ok

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024

  1. 1. LAPORAN SEKSI BIDANG PEMERINTAHAN PEMDES KARANGMALANG TAHUN 2018 HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD TAHUN 2018
  2. 2. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015. Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh satu bulan September tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. 2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur dan menyelenggarakan musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Balai Desa Karangmalang berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya. Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut: 1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang. 2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan dalam pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah: No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat RT/RW Peker jaan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 SUWARYO L Purbalingga, 10-06-1970 02/01 Swasta SLTA BPD 2 FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd L Purbalingga, 09-09-1979 02/02 PNS S1 BPD 3 SODIKIN, S.Pd L Purbalingga, 19-07-1960 01/03 PNS S1 BPD 4 MUHAMMAD, S.Ag L Purbalingga, 22-01-1971 02/04 PNS S1 BPD 5 KHOERONI, S.Pd.I L Purbalingga, 21-01-1962 01/05 PNS S1 PAW BPD 6 MUSLIM SUNARTO L Purbalingga, 12-02-1968 03/06 Swasta SLTA BPD
  3. 3. 7 INDAH PUSPITA ANGGRAIKA L Purbalingga, 17-09-1993 02/07 Swasta SLTA BPD 8 MIFTORI L Purbalingga, 07-03-1981 02/08 Swasta SLTP BPD Menurut hasil musyawarah pembentukan Badan Permusyawaratan Desa di atas, maka kami terangkan kepada yang hadir bahwa Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebanyak 7 ( Tujuh ) orang akan kami usulkan untuk ditetapkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang , sesudah itu kami tanyakan kepada semua yang hadir apabila diantara mereka ada yang mempunyai keberatan tentang pembentukan ini, atau ada yang mempunyai dakwaan kepada yang diusulkan, supaya mengajukan keberatan itu kepada Panitia dalam musyawarah sekarang ini juga, sebab semua pengaduan yang diadukan dikemudian hari tidak akan dilayani. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Sekretaris, TULUS PRIYONO Ketua, ANSORI HM, S.Pd Mengetahui: Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  4. 4. PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN BOBOTSARI DESA KARANGMALANG Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353 Nomor Kode Desa 3303092003 Karangmalang, 01 Oktober 2018 Nomor : 141/13/X/2018 Lampiran : 1 Bendel Kepada Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ; Camat Bobotsari Di Bobotsari Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024 sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018 s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih. Pj. Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN BOBOTSARI DESA KARANGMALANG Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353 Nomor Kode Desa 3303092003 Karangmalang, 01 Oktober 2018 Nomor : 141/13/X/2018 Lampiran : 1 Bendel Kepada Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ; Camat Bobotsari Di Bobotsari Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024 sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018 s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih. Pj. Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN BOBOTSARI DESA KARANGMALANG Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353 Nomor Kode Desa 3303092003 Karangmalang, 01 Oktober 2018 Nomor : 141/13/X/2018 Lampiran : 1 Bendel Kepada Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ; Camat Bobotsari Di Bobotsari Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024 sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018 s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih. Pj. Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN BOBOTSARI DESA KARANGMALANG Jl. Wirakerta RT. 03 RW. 04 Dusun II Kode Pos 53353 Nomor Kode Desa 3303092003 Karangmalang, 01 Oktober 2018 Nomor : 141/13/X/2018 Lampiran : 1 Bendel Kepada Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Bupati Purbalingga Keanggotaan BPD Tahun 2018 Lewat ; Camat Bobotsari Di Bobotsari Menindaklanjuti Laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Nomor 12/PNBDP/X/2018 tentang sebagaimana Pokok Surat, dengan hormat kami sampaikan laporan hasil pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode Tahun 2018 s/d 2024 sudah sesuai dengan peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon calon anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang, untuk ditetapkan dan dilantik sebagai anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Periode 2018 s/d 2024 , sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat / laporan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih. Pj. Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  5. 5. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : KOmplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 Karangmalang, 05 Oktober 2018 Nomor : 12/PNBDP/X/2018 Lampiran : 1 Bendel Kepada Perihal : Laporan Hasil Pengisian Yth. Pj. Kepala Desa Keanggotaan BPD Tahun 2018 Di – Karangmalang Dasar surat Keputusan Kepala Desa Nomor 144/12 Tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Tahun 2018, bersama ini kami laporkan Hasil Pelaksanaan Pengisian Keanggotaan BPD Desa Karangmalang, Sebagai berikut : 1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun dalam rangka penjaringan, pengisian keanggotaan BPD Desa Karangmalang yang telah dilaksanakan sebagai berikut : a. Dusun I pada hari Rabu, 12 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD (sebagaimana dokumen terlampir) b. Dusun II pada Jumat, 14 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD (sebagaimana dokumen terlampir) c. Dusun III pada Minggu, 16 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD (sebagaimana dokumen terlampir) d. Dusun IV pada senin, 17 September 2018, dan menjaring 2 (Dua) orang perwakilan masyarakat / Calon Anggita BPD (sebagaimana dokumen terlampir) 2. Pelaksanaan Musyawarah dalam rangka Pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dilaksanakan pada Hari Jumat tanggal 21 Oktober 2018 ( undangan dan Daftar hadir terlampir ) 3. Keanggotaan BPD sesuai dengan jumlah penduduk berjumlah 7 (sebagaimana Berita Acara terlampir) 4. Sesuai dengan Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16 tambahan lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16) untuk segera disampaikan kepada Bupati melalui Camat untuk ditetapkan dan dilantik. Demikian beberapa hal yang dapat kami sampaikan untuk menjadi periksa. PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD DESA KARANGMALANG Ketua ANSORI HM, S.Pd
  6. 6. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015. Pada hari ini Rabu tanggal Dua belas bulan September tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. 2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Assalam RT. 01 RW. 02 Dusun I berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya. Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut: 1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang. 2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah: No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat RT/RW Peker jaan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 SUWARYO L Purbalingga, 10-06-1970 02/01 Swasta SLTA BPD 2 FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd L Purbalingga, 09-09-1979 02/02 PNS S1 BPD Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
  7. 7. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Sekretaris, TULUS PRIYONO Ketua, ANSORI HM, S.Pd Mengetahui Kepala Dusun I SUKHEMI Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  8. 8. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015. Pada hari ini Jumat tanggal empat belas bulan September tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. 2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Rumah Bpk. Muhsoni RT. 02 RW. 04 Dusun II berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya. Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut: 1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang. 2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah: No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat RT/RW Peker jaan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 SODIKIN, S.Pd L Purbalingga, 19-07-1960 02/01 PNS S1 2 MUHAMMAD, S.Ag L Purbalingga, 22-01-1971 02/02 GURU S1 Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
  9. 9. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Sekretaris, TULUS PRIYONO Ketua, ANSORI HM, S.Pd Mengetahui Kepala Dusun II UGI ISMARTINI Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  10. 10. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015. Pada hari ini Minggu tanggal enam belas bulan September tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. 2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Halaman Mushola Al- Barqi RT. 03 RW. 06 Dusun III berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya. Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut: 1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang. 2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah: No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat RT/RW Peker jaan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 KHOERONI, S.Pd.I L Purbalingga, 21-01-1962 01/05 PNS S1 2 MUSLIM SUNARTO L Purbalingga, 12-02-1968 03/06 Swasta SLTA Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
  11. 11. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Sekretaris, TULUS PRIYONO Ketua, ANSORI HM, S.Pd Mengetahui Kepala Dusun III TS PUJI HARTONO Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  12. 12. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 BERITA ACARA : Hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Perwakilan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga berdasarkan Pasal 8 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015. Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan September tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. ANSORI HM, S.Pd : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. 2. TULUS PRIYONO : Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa. Bersama-sama bertindak sebagai Panita Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa berdasarkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang Nomor 144/12 Tahun 2018 tanggal 12 September 2018 tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, telah mengatur dan menyelenggarakan musyawarah Dusun Penjaringan, Pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang bertempat Mushola Al Hikmah RT. 02 RW. 07 Dusun IV berhubung keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa periode tahun 2012 sampai dengan tahun 2018 akan berakhir masa keanggotaannya. Adapun pendapat/hasil musyawarah sebagai berikut: 1. Banyaknya peserta musyawarah pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang mengikuti sebanyak orang. 2. Peserta musyawarah adalah wakil dari penduduk desa di wilayah dusun yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. Adapun nama-nama calon yang telah memenuhi syarat dan dimusyawarahkan dalam musyawarah Dusun penjaringan pengisian anggota Badan Permusyawaratan Desa adalah: No. Nama Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Alamat RT/RW Peker jaan Pendidikan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 1 INDAH PUSPITA ANGGRAIKA L Purbalingga, 17-09-1993 02/07 Swasta SLTA BPD 2 MIFTORI L Purbalingga, 07-03-1981 02/08 Swasta SLTP BPD Menurut hasil musyawarah Dusun tersebut telah diperoleh Calon perwakilan dari wilayah Dusun yang nantinya akan di musyawarahkan dalam Musyawarah Desa penetapan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang yang akan dilaksanakan pada tanggal 21 September 2018.
  13. 13. Demikian Berita Acara hal-hal yang telah diperbuat dalam musyawarah Penjaringan Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kami bersedia diambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Sekretaris, TULUS PRIYONO Ketua, ANSORI HM, S.Pd Mengetahui Kepala Dusun IV SUTARNO Kepala Desa Karangmalang ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002
  14. 14. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA S U W A R Y O DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  15. 15. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  16. 16. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  17. 17. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  18. 18. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  19. 19. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  20. 20. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  21. 21. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SUWARYO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 JUNI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 01 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KABU. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SUWARYO Materai Rp. 6.000,-
  22. 22. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  23. 23. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada Yth. Kepala Desa Karangmalang Melalui : Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  24. 24. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  25. 25. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  26. 26. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  27. 27. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  28. 28. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  29. 29. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 09 SEPTEMBER 1979 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 02 DUSUN I, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, FAJAR ADI PRATOMO, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  30. 30. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA SODIKIN, S.Pd DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  31. 31. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  32. 32. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  33. 33. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  34. 34. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  35. 35. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  36. 36. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  37. 37. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : SODIKIN, S.Pd b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 19 JULI 1960 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 03 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, SODIKIN, S.Pd Materai Rp. 6.000,-
  38. 38. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA MUHAMMAD, S.Ag DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  39. 39. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  40. 40. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  41. 41. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  42. 42. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  43. 43. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  44. 44. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  45. 45. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUHAMMAD, S.Ag b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 22 JANUARI 1971 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : GURU f. Alamat : RT. 02 RW. 04 DUSUN II, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUHAMMAD, S.Ag Materai Rp. 6.000,-
  46. 46. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA KHOERONI, S.PdI DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  47. 47. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  48. 48. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  49. 49. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  50. 50. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  51. 51. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  52. 52. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  53. 53. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : KHOERONI, S.Pd.I b. Tempat/tanggal lahir : BANYUMAS, 21 JANUARI 1962 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : S1 ( SARJANA ) e. Pekerjaan : PNS f. Alamat : RT. 01 RW. 05 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, KHOERONI, S.Pd.I Materai Rp. 6.000,-
  54. 54. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA MUSLIM SUNARTO DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  55. 55. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  56. 56. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  57. 57. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  58. 58. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  59. 59. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  60. 60. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  61. 61. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MUSLIM SUNARTO b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 12 FEBRUARI 1968 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : PEDAGANG f. Alamat : RT. 03 RW. 06 DUSUN III, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MUSLIM SUNARTO Materai Rp. 6.000,-
  62. 62. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA INDAH PUSPITA ANGGRAIKA DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  63. 63. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  64. 64. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  65. 65. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  66. 66. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  67. 67. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  68. 68. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  69. 69. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : INDAH PUSPITA ANGGRAIKA b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 17 SEPTEMBER 1993 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTA / SEDERAJAT e. Pekerjaan : WIRASWASTA f. Alamat : RT. 02 RW. 07 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, INDAH PUSPITA ANGGRAIKA Materai Rp. 6.000,-
  70. 70. BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD DAN PENGGANTI ANTAR WAKTU BPD DESA KARANGMALANG PERIODE 2018 – 2024 HASIL MUSYAWARAH DUSUN DITETAPKAN DALAM MUSYAWARAH DESA M I F T O R I DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018
  71. 71. Karangmalang, 18 September 2018 Perihal : Permohonan Pencalonan Anggota BPD. Kepada : Yth. Kepala Desa Karangmalang melalui: Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Karangmalang di - KARANGMALANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  72. 72. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  73. 73. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMELIHARA DAN MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  74. 74. SURAT PERNYATAAN BERUSIA PALING RENDAH 20 (DUA PULUH) TAHUN ATAU SUDAH/PERNAH MENIKAH Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya berusia 20 (dua puluh) tahun atau lebih atau sudah/pernah menikah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf c Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  75. 75. SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA Yang bertanda di bawah ini : a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bukan sebagai perangkat pemerintah desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf e Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  76. 76. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan menjadi anggota Badan Permusyawaratan Desa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf f Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  77. 77. SURAT PERNYATAAN WAKIL PENDUDUK DESA YANG DIMUSYAWARAHKAN Yang bertanda di bawah ini: a. Nama : MIFTORI b. Tempat/tanggal lahir : PURBALINGGA, 07 MARET 1981 c. Agama : ISLAM d. Pendidikan : SLTP / SEDERAJAT e. Pekerjaan : TUKANG BATU f. Alamat : RT. 02 RW. 08 DUSUN IV, KARANGMALANG KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA dengan ini menyatakan bahwa saya wakil penduduk desa yang dimusyawarahkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf g Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa. Dibuat di : Karangmalang pada tanggal : 18 September 2018 Yang membuat pernyataan Calon Anggota BPD, MIFTORI Materai Rp. 6.000,-
  78. 78. PANITIA PELAKSANA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA Sekretariat : Komplek Kantor Kepala Desa Karangmalang Jl. Raya Karangmalang Kode Pos 53353 KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG NOMOR 02 /PNBPD/TAHUN 2018 TENTANG TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG Menimbang : a. bahwa untuk mendukung jalannya pelaksanaan musyawarah pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa, secara tertib, aman dan lancar, perlu Tata Tertib Pencalonan dan Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawatan Desa Karangmalang tentang Tata Tertib Pencalonan Dan Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
  79. 79. 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16); Memperhatikan : Hasil rapat Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa pada tanggal 12 September 2018 bertempat di kantor/balai desa Karangmalang MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Menetapkan tata tertib pencalonan dan pengisian keanggotaan Badan Permusayawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga. KEDUA : Tata tertib pencalonan dan pengisian keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang adalah sebagaimana tercantum dalam dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG K e t u a, ANSORI, S.Pd Tembusan dikirim kepada Yth.: 1. Kepala Desa Karangmalang 2. Sekretaris Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
  80. 80. Lampiran Keputusan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Nomor : 02/PNBPD/TAHUN 2018 Tanggal : 12 September 2018 TATA TERTIB PENCALONAN DAN PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG I. KETENTUAN UMUM 1. Memperhatikan ketentuan Pasal 3 Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 bahwa jumlah Anggota BPD yang dibutuhkan di Desa Karangmalang sebanyak 7 (Tujuh) orang, hal ini karena penduduk Desa Karangmalang sebanyak 3.732 jiwa. 2. Dalam rangka persiapan pencalonan Anggota BPD, masing-masing Dusun mengadakan musyawarah untuk mengajukan Bakal Calon Anggota BPD, dengan ketentuan memperhatikan keterwakilan dari Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh Masyarakat Lainnya serta Perwakilan Perempuan. 3. Pelaksanaan musyawarah pembentukan Anggota BPD Desa Karangmalang dilaksanakan 1 (satu) hari dan untuk diselesaikan pada hari itu sesuai dengan jadwal yang ditentukan yaitu pada tanggal 28 September 2018 4. Panitia Melaksanakan Musyawarah di Masing – masing dusun untuk memilih Calon Anggota BPD di masing masing wilayah yang akan diajukan dan ditetapkan di Musyawarah Desa Penetapan Anggota BPD 5. Musyawarah dalam rangka pengisian keanggotaan BPD dan penetapannya dinyatakan sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya 50% (lima puluh perseratus) ditambah 1 (satu) dari seluruh jumlah undangan. II. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN BAKAL CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA 1. Bakal Calon Anggota BPD yang diusulkan untuk melengkapi persyaratan administrasi yang sudah dipersiapkan oleh Panitia. 2. Usulan Pencalonan Bakal Calon Anggota BPD dengan dilengkapi: a. Surat Permohonan Pencalonan Anggota BPD (bermeterai Rp.6.000,00) dan dialamatkan kepada Kepala Desa Karangmalang melalui Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD Desa Karangmalang disertai persyaratan administrasi: 1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 3) Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah/pernah menikah; 4) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir; 5) Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat; 6) Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa; 7) Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD; 8) Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan. b. Persyaratan pencalonan sebagaimana tersebut di atas, hanya berlaku untuk pencalonan Anggota BPD di desa Karangmalang
  81. 81. 3. Panitia Pengisian Keanggotaan BPD meneliti persyaratan pencalonan yang diajukan oleh yang bersangkutan, selanjutnya apabila telah memenuhi persyaratan administrasi dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan. 4. Wakil dari wilayah / Calon Anggota BPD setelah ditetapkan dalam musdes tidak boleh menjabat / merangkap jabatan kelembagaan kemasyarakatan lainnya di Desa III. PELAKSANAAN MUSYAWARAH 1. Pelaksanaan Musyawarah Dusun untuk memilih calon diwilayah dusun dilaksanakan dengan ketentuan sbb : No Hari Tanggal Waktu Tempat 1 Rabu 12-09-2018 19.30 wib s/d Selesai Mushola Assalam RT. 01 RW. 02 Dusun I 2 Jumat 14-09-2018 19.30 wib s/d Selesai Rumah Bapak Soni RT. 02 RW. 04 Dusun II 3 Minggu 16-09-2018 19.30 wib s/d Selesai Mushola Al-Barqi RT. 03 RW. 06 Dusun III 4 Senin 17-09-2018 19.30 wib s/d Selesai Mushola Al-Ikhlas RT. 02 RW. 07 Dusun IV 2. Pelaksanaan musyawarah pengisian keanggotaan BPD dilaksanakan pada tanggal 28 September 2018 3. Musyawarah pengisian keanggotaan BPD dimulai jam 14.00 WIB sampai dengan selesai. PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG K e t u a, ANSORI S.Pd
  82. 82. KABUPATEN PURBALINGGA KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG NOMOR 144 /12 TAHUN 2018 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018 KEPALA DESA KARANGMALANG, Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 6 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa, secara tertib, aman dan lancar, maka perlu dibentuk Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Karangmalang tentang Pembentukan Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
  83. 83. 5. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusayawaratan Desa Karangmalang Kecamatan Bobotsari Kabupaten Purbalingga Tahun 2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu mempunyai tugas: 1. mengundang wakil dari penduduk desa di wilayah dusun masing-masing yang terdiri dari unsur Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga, Golongan Profesi, Pemuka Agama, Pimpinan Lembaga Kemasyarakatan, dan Tokoh Masyarakat serta Perwakilan Perempuan untuk melaksanakan musyawarah dan mufakat; 2. menentukan jumlah Calon Anggota BPD, mengatur proses pencalonan dan memusyawarahkan sampai dengan penetapannya; 3. menyiapkan segala sesuatu peralatan yang diperlukan dan menentukan tempat musyawarah; 4. membuat Berita Acara Hasil Musyawarah Pengisian Keanggotaan BPD dan penetapannya. KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Panitia Pengisian Keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa serta bertanggungjawab kepada Kepala Desa. KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
  84. 84. Ditetapkan di : Karangmalang pada tanggal : 12 September 2018 Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002 Tembusan dikirim kepada Yth.: 1. Bupati Purbalingga; 2. Kepala DINPERMASDES Kabupaten Purbalingga; 3. Kepala SATPOL PP Kabupaten Purbalingga; 4. Kepala Kantor KESBANGPOL Kabupaten Purbalingga; 5. Kepala Bagian Pemerintahan Setda Kabupaten Purbalingga; 6. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Purbalingga; 7. Camat Bobotsari 8. Ketua Badan Permusyawaratan Desa Karangmalang
  85. 85. LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA KARANGMALANG NOMOR : 144 / 12 TAHUN 2018 TANGGAL : 12 September 2018 PANITIA PENGISIAN KEANGGOTAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KARANGMALANG KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN 2018 No. Nama Tempat Dan Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Unsur Pekerjaan Kedudukan Dalam Panitia 1 2 3 4 5 6 1 ANSORI HM PURBALINGGA, 07-06-1956 S1 PNS / TOMAS Ketua 2 TULUS PRIYONO PURBALINGGA, 17-10-1979 SLTA PERANGKAT DESA Sekretaris 3 MIRAH NURYAMAH PURBALINGGA, 11-06-1970 SLTA PERANGKAT DESA Anggota 4 MISNODI PURBALINGGA, 30-01-1969 SLTA PERANGKAT DESA Anggota 5 MUHAMMAD, S.Ag PURBALINGGA, 22-01-1971 S1 PNS / BPD Anggota 6 SUDARYO PURBALINGGA, 01-07-1964 SLTP TOMAS Anggota 7 KUSWADI PURBALINGGA, 09-01-1976 SLTA TOMAS Anggota Pj. KEPALA DESA KARANGMALANG ARIS MULYANTO, S.Ag NIP. 19761010 201001 1 002

×