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Conduite à tenir devant un QT long - Dr Stéphane Boulé - Lille
- 2. Plan ② Syndrome du QT long ③ QT long médicamenteux ① Mesure du QT ④ Méthadone et QT long
- 4. Mlle B, 15 ans, syncope
- 6. Comment mesurer l’espace QT?
- 7. 1. Mesurer l’espace QTm QTm=360 ms
- 8. 2. Mesurer l’espace RR RR=950 ms (63 bpm)
- 9. 3. Calculer l’espace QTc QTm RR QTc = (ms) (s)
- 10. 3. Calculer l’espace QTc 360 0,95 QTc = QTc = 370 ms
- 11. QT long = QTc > … ms ? • 440 ms • 460 ms • 480 ms • 500 ms Pas si simple…
- 13. Syndrome du QT long (congénital) ESC Guidelines 2015
- 15. Diagnostic de QT long • QT long congénital • Guidelines ESC 2015 • QT long acquis • Pas de guidelines spécifiques
- 18. Lehnart SE, Circula4on 2007 Place centrale de la génétique • 13 gènes, dont 3 principaux +++ (90 % des cas). • Muta4on iden4fiée dans 75 % des cas. AD en général.
- 20. Règles d’hygiène de vie • Liste de médicaments contre-indiqués • Correc4on des troubles hydro-électroly4ques www.crediblemeds.org • Contre-indica4on au sport. Evitement des triggers de TDP/FV LQT1 LQT2 Roden DM, NEJM 2008 Priori S, ESC Guidelines 2015
- 22. QTc > 500 ms = Danger Priori S, NEJM 2003 ≤ 446 ms 447-468 ms 469 – 498 ms ≥ 499 ms
- 23. β-bloquants, DAI
- 25. Havakuk O, JACC 2016 QT long médicamenteux ≠ congénital
- 26. QT long médicamenteux • 1923: 1ère descrip4on syncopes sous quinidine • 1966: 1ère descrip4on torsade de pointes • 1990: 1ères observa4ons avec médicaments non cardiologiques • Retraits de médicaments • FDA-EMA: tests QT avant AMM • crediblemeds.org • Nombreux médicaments à risque de TDP • Lien prouvé en 1964
- 34. Anesthésiques Propofol, sevofluorane An4arythmiques Amiodarone, dronedarone, flecainide, sotalol, quinidine, etc. An4bio4ques Azithromycine, ciprofloxacine, clarithromycine, levofloxacine, etc. An4dépresseurs ISRS Citalopram, escitalopram An4-émé4ques Ondansetron, domperidone An4fongiques Fluconazole An4psycho4ques Levomepronazine, chlorpromazine, droperidol, sulpiride, sultopride, thioridazide, levosupiride, etc. An4démence donepezil Agonistes opioïdes méthadone … … (liste non exhaus4ve)
- 35. Facteurs de risque de TDP Importance de l’allongement du QTc QTc > 500 ms Allongement > 60 ms vs. baseline Médicaments Risque propre de chaque molécule Associa4ons +++ Voie IV Posologie Facteurs liés au pa4ent Cardiopathie Sujet âgé Sexe féminin Hypokaliémie (++) Hypomagnésémie Hypocalcémie Traitement diuré4que Hépatopathie Bradycardie Hypothermie Havakuk O, JACC 2016. Schwartz PJ, JACC 2016. Drew B, JACC 2010. QTL congénital Polymorphismes géné4ques
- 37. En pratique - scenarios à risque de TDP Schwartz, JACC 2016
- 39. Place croissante de la génétique 1/3 des pa4ents avec QTL acquis sont porteurs d’une muta4on géné4que (KCNH2 principalement +++) Itoh et al., European Heart Journal 2016
- 48. Méthadone et QT long
- 54. Recommandation 3 • « Obtain a pretreatment electrocardiogram for all pa4ents to measure the QTc interval and a follow-up electrocardiogram within 30 days and annually. » • « Addional electrocardiography is recommended if the methadone dosage exceeds 100 mg/d or if pa4ents have unexplained syncope or seizures. » Krantz M et al., Annals of Internal Medicine 2009 • +/- si passage à la voie IV, QT « borderline » de base • Applicable en pra4que?
- 55. Recommandation 4 • « If the QTc interval is greater than 450 ms but less than 500 ms, discuss the poten4al risks and benefits with pa4ents and monitor them more frequently. » • « If the QTc interval exceeds 500 ms, consider discon4nuing or reducing the methadone dose; elimina4ng contribu4ng factors, such as drugs that promote hypokalemia; or using an alterna4ve therapy. » Krantz M et al., Annals of Internal Medicine 2009 • Impact d’un ECG anormal: • Réduc4on de la dose de méthadone • Switch pour un autre agoniste des opiacés (buprénorphine) • Correc4on des facteurs de risque associés
- 57. Mar4n J et al., J Addict Diseases 2011 Dépistage ECG systématique ??? 2 ans plus tard… 2ème consensus d’experts (panel différent…) • Difficile à me|re en œuvre en pra4que (contraignant). • Source de stress pour les pa4ents (et les médecins). • « Photographie » à un instant donné. • Interpréta4on des valeurs de QTc. CAT en fonc4on du QTc. • Risques liés au non ou sous traitement de l’addic4on aux opiacés.
- 59. « Évaluer l'efficacité et l'acceptabilité de l'évalua4on du QTc pour la préven4on de la morbidité et de la mortalité d'origine cardiaque chez les personnes dépendantes aux opiacés traitées à la méthadone. » « La stratégie de recherche a conduit à l'iden4fica4on de 872 études. Après une évalua4on du texte intégral, aucune étude n'a montré qu'elle remplissait les critères de qualité u4lisés pour ce|e revue. » « Par conséquent, il n'est pas possible d'établir de conclusions quant à l'efficacité des stratégies de dépistage fondées sur l'ECG pour prévenir la morbidité/mortalité cardiaque chez les personnes dépendantes aux opiacés traitées à la méthadone. » 2013
- 62. Merci