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Guia Prático de Enfermagem - 1
Ana Maria Silva Rodrigues
Luciana Silva Rodrigues
Guia Prático de
ENFERMAGEM
Orientado Para...
Guia Prático de Enfermagem - 2
Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução ou
duplicação fotomecânica de todo o ...
Guia Prático de Enfermagem - 3
AS AUTORAS
Ana Maria Silva Rodrigues
Enfermeira formada pela Universidade Bandeirante de Sã...
Guia Prático de Enfermagem - 4
Guia Prático de Enfermagem - 5
ENFERMAGEM
“É a ciência e a arte de assistir o ser humano
(indivíduo, família, comunidade) ...
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Guia Prático de Enfermagem - 7
PREFÁCIO
É com grande satisfação que entregamos este Guia Prático, a
você, estudante de enf...
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Guia Prático de Enfermagem - 9
SUMÁRIO
1 – Dicas para um bom desempenho nos estágios ..................................13
...
Guia Prático de Enfermagem - 10
10 – Sondagem nasogástrica ..................................................................
Guia Prático de Enfermagem - 11
- Ântero-lateral da coxa
- Materiais
- Procedimento
- Tabela sugestiva para escolha do cal...
Guia Prático de Enfermagem - 12
Guia Prático de Enfermagem - 13
1-DICAS PARA UM BOM
DESEMPENHO NOS
ESTÁGIOS
Procure ser pontual e assíduo.
Em caso de falt...
Guia Prático de Enfermagem - 14
Se cometer algum erro que venha ou não ao prejudicar o
paciente, comunique imediatamente a...
Guia Prático de Enfermagem - 15
2 – ETAPAS DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico de enfermagem
Composto por entrevista e exa...
Guia Prático de Enfermagem - 16
Exame físico passo a passo
O exame físico é feito através de uma análise física detalhada,...
Guia Prático de Enfermagem - 17
3. Nível de consciência – consciente, inconsciente, orientado, desorientado.
4. Cabeça
 C...
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9. Outras anormalidades encontradas
 Traumatismos, malformações.
Diagnóstico de enfermage...
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3 – PASSOS BÁSICOS A
SEREM SEGUIDOS ANTES E
APÓS A REALIZAÇÃO DE
QUALQUER PROCEDIMENTO
TÉC...
Guia Prático de Enfermagem - 20
Guia Prático de Enfermagem - 21
4 – CONTROLES
Os controles englobam a verificação dos sinais vitais (SSVV). São feitos dia...
Guia Prático de Enfermagem - 22
Pressão arterial (PA)
 Sistólica: de 90 a 140mmHg*
 Diastólica: de 60 a 90mmHg*
A PA é v...
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5 – PESO E ALTURA
São verificados na admissão e diariamente (em jejum), conforme necessida...
Guia Prático de Enfermagem - 24
Guia Prático de Enfermagem - 25
6 – HIGIENIZAÇÃO DO
PACIENTE
Higiene oral
Materiais
 Escova de dentes ou espátula envolvi...
Guia Prático de Enfermagem - 26
 proteger o tórax com toalha de rosto;
 oferecer o copo com água para enxaguar a boca;
...
Guia Prático de Enfermagem - 27
 materiais para higiene oral;
 bolas de algodão ou gaze para higiene ocular.
Procediment...
Guia Prático de Enfermagem - 28
 colocar a comadre sob o paciente;
 oferecer a luva de banho para que o paciente faça su...
Guia Prático de Enfermagem - 29
7 – CURATIVO
Materiais
Bandeja ou carrinho com:
 Pacote para curativo: uma pinça anatômic...
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Hoje existem diversos tipos de curativos no mercado; para cada tipo de lesão pode
haver a ...
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da ferida, facilitando possíveis alterações nas condutas terapêuticas.
Como descrever o ti...
Guia Prático de Enfermagem - 32
Guia Prático de Enfermagem - 33
8- MEDIDAS DE
CONFORTO
Mudança de decúbito
A mudança de decúbito é feita com a finalidade ...
Guia Prático de Enfermagem - 34
Guia Prático de Enfermagem - 35
9 – RESTRIÇÃO
MECÂNICA
O paciente deve ser restrito somente em caso de intensa agitação, e...
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10 – SONDAGEM
NASOGÁSTRICA
É a passagem de uma sonda que segue do nariz até o estômago. Po...
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 calçar luvas;
 lubrificar a sonda com xilocaína;
 introduzir a sonda, em uma das narin...
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11 – SONDAGEM
NASOENTERAL
É realizada com a finalidade de levar o alimento diretamente par...
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12 – CATETER NASAL
Materiais
 Cateter nasal com numeração adequada para a idade do pacien...
Guia Prático de Enfermagem - 42
Guia Prático de Enfermagem - 43
13 – CÂNULA NASAL
(ÓCULOS)
Materiais
 Cânula nasal estéril;
 umidificador estéril;
 ext...
Guia Prático de Enfermagem - 44
Guia Prático de Enfermagem - 45
14 – NEBULIZAÇÃO
Materiais
 Fluxômetro;
 máscara simples ou venturi de tamanho adequado,...
Guia Prático de Enfermagem - 46
Guia Prático de Enfermagem - 47
15 – INALAÇÃO
Tem por finalidade fluidificar as secreções das vias aéreas para facilitar s...
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Guia Prático de Enfermagem - 49
16 – ASPIRAÇÃO
Sua principal finalidade é retirar as secreções das vias aéreas superiores ...
Guia Prático de Enfermagem - 50
 Proceder à aspiração ocluindo a válvula com o polegar;
 aspirar e retirar a sonda com a...
Guia Prático de Enfermagem - 51
17 – SONDAGEM
VESICAL
É a passagem de uma sonda, da uretra até a bexiga, com o objetivo de...
Guia Prático de Enfermagem - 52
Acrescentar os materiais abaixo para sondagem vesical de demora (SDV):
 gaze estéril;
 s...
Guia Prático de Enfermagem - 53
*MULHER: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de
algodão en...
Guia Prático de Enfermagem - 54
 Aspirar o soro fisiológico ou a água destilada do cuff (o mesmo volume que foi
colocado)...
Guia Prático de Enfermagem - 55
18 – IRRIGAÇÃO
CONTÍNUA
Tem por finalidade lavar a bexiga em caso de obstrução por coágulo...
Guia Prático de Enfermagem - 56
Guia Prático de Enfermagem - 57
19 – NOÇÕES DE
FARMACOLOGIA
Dicas importantes em farmacologia
Antes de medicar o paciente,...
Guia Prático de Enfermagem - 58
Lembre-se!
 20 gotas = 1ml
 3 microgotas = 1 gota
 % = g/100ml
 1g = 1.000mg
 100UI =...
Guia Prático de Enfermagem - 59
Regras dos cinco certos
1 - Paciente certo:
 Conferir nome completo, quarto e leito.
2 – ...
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- Intramuscular
 A injeção IM é feita através da introdução da medicação dentro do múscul...
Guia Prático de Enfermagem - 61
Região ventroglútea (Hochester)
 Colocar a mão E no quadril D, apoia o dedo indicador na ...
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Materiais
 Bandeja;
 algodão embebido em álcool a 70%;
 medicação preparada e identific...
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Injeção intradérmica
 Solução introduzida na derme;
 via utilizada para testes de sensib...
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Materiais
 Bandeja;
 algodão embebido em álcool a 70%;
 solução a ser administrada;
 p...
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 escalpe;
 garrote;
 micropore;
 luvas de procedimento;
 solução a ser administrada.
...
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 restabelecer o volume sanguíneo;
 manter vias permanentes para administração de medicam...
Guia Prático de Enfermagem - 67
Exemplos
Guia Prático de Enfermagem - 68
Observações importantes
 Após a instalação do soro, observe atentamente o local de infusã...
Guia Prático de Enfermagem - 69
Ele esteja incapacitado de deglutir, o comprimido pode ser macerado de forma
adequada e di...
Guia Prático de Enfermagem - 70
Guia Prático de Enfermagem - 71
20 – CUIDADOS DE
ENFERMAGEM COM O
CORPO PÓS-MORTE
A morte é caracterizada por:
 esfriamen...
Guia Prático de Enfermagem - 72
Procedimento
 Cercar o leito com biombo;
 retirar sondas, drenos e cateteres;
 proceder...
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21 – TERMOS
TÉCNICOS
Sistema urinário
Micção – ato de urinar.
Poliúria – urina em grande q...
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Sistema cardiocirculatório
Normocardia – frequência cardíaca normal.
Bradicardia – frequên...
Guia Prático de Enfermagem - 75
Eritema – vermelhidão na pele provocada por congestão de capilares.
Cianose – coloração az...
Guia Prático de Enfermagem - 76
Olhos
Ptose – órgão ou parte do corpo que se torna caído, pendente ou afundado.
Blefarite ...
Guia Prático de Enfermagem - 77
22 – POSIÇÕES
ANATÔMICAS
As figuras que compõem este guia (Figs. 1 a 11) foram retiradas d...
Guia Prático de Enfermagem - 78
Guia Prático de Enfermagem - 79
Legenda
1. Superciliares
2. Frontal
3. Temporal
4. Mastóidea
5. Nasal
6. Labial
7. Mentoni...
Guia Prático de Enfermagem - 80
23 – REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
GIOVANI, A. M. M. Enfermagem: cálculo e administração de m...
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Guia pratico de enfermagem

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Guia pratico de enfermagem

  1. 1. Guia Prático de Enfermagem - 1 Ana Maria Silva Rodrigues Luciana Silva Rodrigues Guia Prático de ENFERMAGEM Orientado Para Estágio de Auxiliares, Técnicos e Acadêmicos de Enfermagem 1ª Edição EPUB 2004
  2. 2. Guia Prático de Enfermagem - 2 Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução ou duplicação fotomecânica de todo o volume ou parte dele sem a permissão expressa dos autores e do editor. Direitos desta edição exclusivos da EDITORA DE PUBLICAÇÕES BIOMÉDICAS LTDA. Rio: Rua Gen. Rondon, 1000 – 1º and. – C/D Quitandinha – CEP 25650-021 – Petrópolis – RJ Tels.: (**24) 2237-0237 – 2237-0786 Fax: (0**24) 22370786 E-mail: epub@epub.com.br www.epub.com.br São Paulo: Rua Afonso Celso, 170 – Vila Mariana CEP 04119-000 – São Paulo – SP – Brasil Tel.: (0**11) 5579-7413 Telefax: (0**11) 5571-6185 E-mail: epubsp@uol.com.br Diretor de Arte: Mauro Rafael Torres Auxiliar de Diagramação: Mariangela N. B. de Paula Revisão: Claudia Santos Gouvêa DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) EPUB R611g Rodrigues, Ana Maria Silva. Guia prático de enfermagem: orientado para estágio de auxiliares, técnicos e acadêmicos de enferma- gem / Ana Maria Silva Rodrigues, Luciana Silva Rodrigues. – Rio de Janeiro: EPUB, 2003. 80p.; 11,5 x 17,5cm Inclui bibliografia. ISBN: 85-87098-45-4 1.Enfermagem – Manuais, guiais, etc. I. Rodrigues, Luciana Silva. II. Título. CDD – 670.73
  3. 3. Guia Prático de Enfermagem - 3 AS AUTORAS Ana Maria Silva Rodrigues Enfermeira formada pela Universidade Bandeirante de São Paulo. Especialista em Enfermagem em Reabilitação pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente responsável pelo acompanhamento teórico-prático dos alunos de cursos profissionalizantes de Auxiliares Técnicos de Enfermagem. Luciana Silva Rodrigues Formada pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Atualmente exerce sua profissão como enfermeira da Unidade Neonatal do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo e da Unidade de UTI Neonatal do Hospital Municipal Prof. Mário Degni. Docente responsável pelo acompanhamento teórico dos alunos de cursos profissionalizantes de Auxiliares Técnicos de Enfermagem das Escolas São Bernardo e Villa Lobos.
  4. 4. Guia Prático de Enfermagem - 4
  5. 5. Guia Prático de Enfermagem - 5 ENFERMAGEM “É a ciência e a arte de assistir o ser humano (indivíduo, família, comunidade) no atendimento de suas ne- cessidades básicas; de torna-lo independente desta assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover sua saúde em colaboração com os outros profissionais.” Wanda de Aguiar Horta
  6. 6. Guia Prático de Enfermagem - 6
  7. 7. Guia Prático de Enfermagem - 7 PREFÁCIO É com grande satisfação que entregamos este Guia Prático, a você, estudante de enfermagem. Durante nossa vida acadêmica, o material que mais utilizávamos nos estágios era uma caderneta de espiral com alguns lembretes que julgávamos importantes e, mesmo assim, não eram suficientes. Na verdade, tínhamos vontade de carregar um livro que suprisse nossas necessidades, mas pelo fato de serem extensos e volumosos, era um pouco complicado. A partir daí, começamos a pensar: por que não construir um livro que tenha um pouco de tudo e que ainda caiba no bolso do nosso avental? Adivinhem... Deus nos iluminou e nos deu essa grande vitória...: a construção e publicação do nosso amigo inseparável, este que está em suas mãos. Este Guia Prático Orientado Para Estágio foi criado com embasamento científico, experiências profissional e pessoal, com o objetivo de proporcionar a você, aluno de enfermagem, um meio seguro, fácil e rápido de consulta ao assunto desejado, numa linguagem prática, objetiva e de fácil entendimento e, além disso, num ambiente hospitalar. Parabéns a você que acabou de adquirir nosso “mascotinho”! Esperamos que seja de grande valia durante seus estudos e sua vida profissional. As autoras
  8. 8. Guia Prático de Enfermagem - 8
  9. 9. Guia Prático de Enfermagem - 9 SUMÁRIO 1 – Dicas para um bom desempenho nos estágios ..................................13 2 – Etapas do Processo de Enfermagem ................................................... 15 - Histórico de enfermagem - Entrevista - Exame físico passo a passo - Diagnóstico de enfermagem - Plano de cuidados - Implementação - Avaliação 3 – Passos básicos a serem seguidos antes e após a realização de qualquer procedimento técnico ............................................................. 19 4 – Controles ................................................................................................. 21 - Temperatura - Respiração - Pulso - Pressão arterial - Dicas e observações importantes 5 – Peso e altura .......................................................................................... 23 6 – Higienização do paciente ..................................................................... 25 - Higiene oral - Materiais - Procedimento - Paciente com prótese - Paciente com pouca limitação - Paciente com muita limitação - Banho no leito - Materiais - Procedimento 7 – Curativo ................................................................................................... 29 - Materiais - Procedimento - Observações importantes - Avaliação da lesão - Como descrever o tipo de secreção? - Retirada de pontas - Materiais - Procedimento 8 – Medidas de Conforto ............................................................................ 33 - Mudança de decúbito - Massagem de conforto 9 – Restrição mecânica ................................................................................ 35 - Materiais - Procedimento - Observações importantes
  10. 10. Guia Prático de Enfermagem - 10 10 – Sondagem nasogástrica .................................................................. 37 - Finalidade - Materiais - Procedimento - Observações importantes 11 – Sondagem nasoenteral .................................................................... 39 - Finalidade - Materiais - Procedimento - Observações importantes 12 – Cateter nasal ..................................................................................... 41 - Materiais - Procedimento 13 – Cânula nasal (óculos) ...................................................................... 43 - Materiais - Procedimento 14 – Nebulização ....................................................................................... 45 - Materiais - Procedimento 15 – Inalação ............................................................................................. 47 - Finalidade - Materiais - Procedimento - Observações importantes 17 – Sondagem vesical ............................................................................ 51 - Finalidade - Materiais - Procedimento - Retirada da sonda - Materiais - Procedimento 18 – Irrigação contínua ............................................................................ 55 - Finalidade - Materiais - Procedimento 19 – Noções de farmacologia ................................................................. 57 - Dicas importantes em farmacologia - Fórmulas de gotejamento de soro - Regra dos cinco certos - Principais vias de administração de medicamentos - Intramuscular - Deltóide - Glútea - Ventroglútea
  11. 11. Guia Prático de Enfermagem - 11 - Ântero-lateral da coxa - Materiais - Procedimento - Tabela sugestiva para escolha do calibre de agulhas - Intradérmica - Materiais - Procedimento - Subcutânea - Materiais - Procedimento - Endovenosa - Materiais - Procedimento - Venóclise - Materiais - Procedimento - Exemplo de rótulo e escala de soro - Observações importantes - Riscos da terapêutica endovenosa - Via oral - Via Tópica 20 – Cuidados de enfermagem com o corpo pós-morte ................... 71 - Materiais - Procedimento 21 – Termos Técnicos ............................................................................. 73 22 – Posições anatômicas ....................................................................... 77 23 – Referências bibliográficas ............................................................... 80
  12. 12. Guia Prático de Enfermagem - 12
  13. 13. Guia Prático de Enfermagem - 13 1-DICAS PARA UM BOM DESEMPENHO NOS ESTÁGIOS Procure ser pontual e assíduo. Em caso de faltas, comunique ao professor com antecedência ou, em casos de emergências, peça a um colega que o faça. Procure estar uniformizado conforme determinação da es- cola. Evite utilizar roupas transparentes, curtas, demasiadamen- te decotadas que possam vir a denegrir nossa imagem pro- fissional. Utilize maquiagem, esmaltes, batons e brincos discretos, ca- belos sempre presos; por questão de higiene, evite o uso de anéis e pulseiras no período em que estiver prestando assis- tência. Comunique-se com baixo tom de voz. Respeite o paciente e sua família em seus estados social, físico e psíquico. Seja ouvinte, atencioso e prestativo às queixas do paciente e de sua família. Evite comentários sobre o paciente, a família e a equipe den- tro e fora do ambiente hospitalar. Respeite a equipe multiprofissional. Enriqueça cada dia sua bagagem teórica. Em caso de dúvida, não se acanhe em esclarecê-la junto ao professor; não leve dúvidas para casa! Evite realizar procedimentos técnicos sem o consentimento de seu professor.
  14. 14. Guia Prático de Enfermagem - 14 Se cometer algum erro que venha ou não ao prejudicar o paciente, comunique imediatamente ao seu professor. Faça-se conhecedor e respeite os princípios éticos e legais do exercício profissional da enfermagem.
  15. 15. Guia Prático de Enfermagem - 15 2 – ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Histórico de enfermagem Composto por entrevista e exame físico, é realizado no ato da admissão a fim de levantar dados que possibilitem o conhecimen- to do estado geral do paciente. As informações devem ser coletadas de forma que sejam garantidas informações corretas, completas e organizadas. Entrevista Utilize o instrumento fornecido pelo professor. Abaixo, se- guem-se algumas dicas que podem ser válidas durante sua em- trevista com o paciente: - antes de iniciar a entrevista, apresente-se e relate o objetivo de tal atividade; - tente inspirar segurança e confiança; - mantenha boa postura; - saiba ouvir o paciente e deixa-lo se expressar; - faça perguntas com linguagem objetiva, clara e de fácil en- tendimento; - utilize um tom de voz compatível com a acuidade auditiva do paciente; - procure não utilizar termos técnicos específicos durante as orientações ministradas. Qualquer dúvida.... peça ajuda ao professor!
  16. 16. Guia Prático de Enfermagem - 16 Exame físico passo a passo O exame físico é feito através de uma análise física detalhada, a fim de identificar possíveis problemas de enfermagem. É feito no sentido cefalopodálico, ou seja, da cabeça aos pés. O exame físico é dividido em quatro fases. 1.Observação: observar o estado geral do paciente: físico e psíquico. 2.Ausculta: é feita utilizando-se o estetoscópio, a fim de verificar a presença de sons, normais ou anormais, produzidos pelos pulmões [murmúrios vesiculares (MV)] e intestino [ruídos hidroaéreos (RHA)]; 3.Palpação: manualmente, através de leves compressões em determinadas áreas, como, por exemplo, o abdômen, pode-se identificar a possível existência de massas palpáveis anormais. 4.Percussão: através de leves toques/batidas na base das unhas das mãos que estão sobre o local a ser percutido, podemos perceber sons com diferentes vibrações que nos ajudam a identificar possíveis anormalidades. O roteiro abaixo poderá ajuda-lo durante a realização do exame físico. 1.Sinais vitais – caracterizado pela verificação e análise de alguns parâmetros como: temperatura (T), pulso (P), respiração (R), pressão arterial (PA). 2.Peso e altura – estado nutricional, relação peso/altura, ganhos e perdas.
  17. 17. Guia Prático de Enfermagem - 17 3. Nível de consciência – consciente, inconsciente, orientado, desorientado. 4. Cabeça  Cabelos e couro cabeludo – quebradiços, ressecados, seborreia, sujidades, piolhos, lêndeas, alopecia, lesões;  ouvido – sujidades, acuidade auditiva, dor, lesões, deformidades;  olhos – secreção, edema, avaliação pupilar, ptose palpebral;  nariz – secreção, sujidade, deformidade, obstrução;  boca – língua saburrosa, sangramento gengival, dificuldade de mastigação e deglutição, condições de dentição, hálito e fala;  pescoço – nódulos, gânglios. 5. Membros superiores  Tórax – simetria, expansibilidade, dor, deformidades;  mamas – flácidas, túrgidas, deformidades, nódulos, dor;  mamilos – planos, fissuras, secreções;  rede venosa – visível, palpável, processo inflamatório, esclerose;  unhas – curtas, compridas, sujidade, quebradiças;  abdômen – globoso, flácido, tenso, distendido, escavado. 6. Membros inferiores  Genitália e região perianal – edema, deformidade, sujidade, secreção, hemorroida, prolapso;  regiões sacra e glútea – hiperemia, ulcerações, musculatura;  marcha – deambula com ou sem auxílio, senta, não senta. 7. Pele  Pálida, cianótica, hiperemiada, corada, íntegra, lesões, prurido, deformidades, ressecamento, fissuras, manchas, equimoses, hematomas, turgor, sensibilidade. 8. Eliminações  Vesicais, intestinais, vômitos, regurgitações.
  18. 18. Guia Prático de Enfermagem - 18 9. Outras anormalidades encontradas  Traumatismos, malformações. Diagnóstico de enfermagem O diagnóstico é determinado após análise e avaliação dos dados coletados no histórico de enfermagem. Desta forma, é imprescindível uma boa coleta de infomações enfocando as preocupações mais importantes. Plano de cuidados Estabelecido o diagnóstico, deve-se fazer um plano de cuidados que prescreva intervenções para a obtenção dos resultados esperados. Implementação Colocar o plano de cuidados em ação. Avaliação Avaliação do plano de cuidados e progresso do paciente. A esta fase reservam-se possíveis modificações nas prescrições dos cuidados.
  19. 19. Guia Prático de Enfermagem - 19 3 – PASSOS BÁSICOS A SEREM SEGUIDOS ANTES E APÓS A REALIZAÇÃO DE QUALQUER PROCEDIMENTO TÉCNICO Lavar as mãos. Reunir os materiais em uma bandeja. Dirigir-se até o leito do paciente. Escolher o local adequado para a colocação da bandeja. Explicar o procedimento ao paciente. Na presença de acompanhantes, verificar com o paciente se deseja que os mesmos presenciem o procedimento, ou se prefere que se retirem por alguns instantes. Realizar o procedimento com cuidado, respeitando o estado físico e psíquico do paciente. Ao término do procedimento, colocar o paciente em posição confortável. Deixar a unidade em ordem. Fazer as anotações de enfermagem. Checar as prescrições médica e de enfermagem, se necessário.
  20. 20. Guia Prático de Enfermagem - 20
  21. 21. Guia Prático de Enfermagem - 21 4 – CONTROLES Os controles englobam a verificação dos sinais vitais (SSVV). São feitos diariamente nos períodos da manhã, tarde e noite, em horários e impressos específicos, conforme estabelecido na unidade. Abaixo, alguns valores que podem ajuda-lo na interpretação dos valores obtidos durante a verificação dos SSVV. Temperatura (T)  Hipotermia: T<36°C  Normotermia: T entre 36 e 36,8°C  Febrícula: T entre 36,9 e 37,4°C  Estado febril: T entre 37,5 e 38°C  Febre: T entre 38 e 39°C  Pirexia: T entre 39 e 40°C Fazer assepsia do termômetro, com álcool a 70% ou sabão antisséptico e água corrente, antes e após sua utilização em cada paciente. Respiração (R)  16 a 22rpm* Verificada através de observação direta do número de ciclos respiratórios (uma expiração + uma inspiração = um ciclo respiratório). Pulso (P)  60 a 80bpm* Pode ser verificado através de leve compressão dos dedos indicador e médio sobre a artéria radial, que está localizada na face lateral externa do punho, na mesma direção do polegar. Com a outra mão segura-se o relógio para acompanhar a frequência das pulsações.
  22. 22. Guia Prático de Enfermagem - 22 Pressão arterial (PA)  Sistólica: de 90 a 140mmHg*  Diastólica: de 60 a 90mmHg* A PA é verificada com auxílio do esfignomanômetro e do estetoscópio. A medida do manguito deve corresponder a dois terços do braço, devendo ser colocado aproximadamente dois dedos acima da fossa cubital. Insuflar o manguito com a válvula fechada, abrir a válvula lentamente, observando no manômetro os valores da PA sistólica (som mais forte) e da PA diastólica (som mais fraco). *Valores considerados dentro dos padrões de normalidade para adultos, porém podem sofrer variações de acordo com o tipo de literatura consultada. Dicas e observações importantes. Não deixe o paciente perceber que está contando as respirações; para isso, após o término da contagem do pulso, permaneça com os dedos no pulso olhando para o tórax. Pode facilitar se você utilizar o estetoscópio para a contagem da frequência respiratória. Tanto a frequência respiratória (FR) como a frequência cardíaca (FC) devem ser contadas por um minuto. O termômetro deve permanecer na axila por aproximadamente cinco minutos. Procure colocar o manguito diretamente sobre o braço descoberto. O ideal é que não seja verificada a PA mais do que três vezes seguidas no mesmo braço, pois pode haver alteração dos valores. Não verifique a PA no braço que possuir acesso venoso, cateterismo cardíaco*, edema, grandes lesões ou outras contra-indicações. *No membro em que for realizado o cateterismo cardíaco, a pulsação fica diminuída, dificultando a ausculta.
  23. 23. Guia Prático de Enfermagem - 23 5 – PESO E ALTURA São verificados na admissão e diariamente (em jejum), conforme necessidade ou rotina da unidade. Como verificar o peso e a altura? 1. Encaminhar o paciente até a balança. 2. Forrar a base com papel-toalha. 3. Tarar a balança. 4. Solicitar ao paciente que suba e fique de frente para você. 5. Verificar o peso. 6. Solicitar ao paciente que fique ereto/alinhado, com os olhos voltados para o horizonte. 7. Verificar a altura. 8. Anotar os valores em impressos próprios.
  24. 24. Guia Prático de Enfermagem - 24
  25. 25. Guia Prático de Enfermagem - 25 6 – HIGIENIZAÇÃO DO PACIENTE Higiene oral Materiais  Escova de dentes ou espátula envolvida em gaze;  copo descartável;  toalha de rosto;  cuba rim;  lubrificante labial (óleo de amêndoas ou vaselina);  anti-séptico bucal (cepacol®, Benzitrat®, Flogoral ®) ou creme dental;  luvas de procedimento. Paciente com prótese  Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele utilizando a gaze;  colocá-la numa cuba rim;  escovar a gengiva, o palato e a língua, se o paciente não puder fazê-lo;  escovar a prótese em água corrente fria ou morna;  oferece-la para que o paciente coloque-a ainda molhada. Procedimento Paciente com pouca limitação  Elevar a cabeça do paciente (Fowler) e lateralizá-la;  colocar creme dental ou anti-séptico na escova ou espátula e oferecer para o paciente;
  26. 26. Guia Prático de Enfermagem - 26  proteger o tórax com toalha de rosto;  oferecer o copo com água para enxaguar a boca;  colocar a cuba rim sob o queijo do paciente para que deixe escorrer o líquido da boca. Paciente com muita limitação  Em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada;  proteger o tórax com toalha de rosto;  colocar a cuba rim sob a bochecha;  solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxílio de espátula;  utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de seis movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova;  repetir estes movimentos nas superfícies vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula s/n não protegida com gaze;  oferecer copo com água para enxugar a boca;  utilizar canudo s/n. Banho no leito Materiais  Colcha, cobertor, um lençol de cima, um lençol móvel, um impermeável, um lençol de baixo, uma fronha;  luvas de procedimento;  duas luvas de banho ou compressas;  uma toalha de rosto;  uma toalha de banho;  uma camisola ou pijama;  duas bacias de banho ou balde;  jarro de água quente;  um sabonete anti-séptico;  comadre e/ou papagaio;  biombo;  hamper;
  27. 27. Guia Prático de Enfermagem - 27  materiais para higiene oral;  bolas de algodão ou gaze para higiene ocular. Procedimento  Colocar biombo ao redor do leito;  fechar janelas e portas;  desocupar a mesa de cabeceira;  calçar as luvas de procedimento;  oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;  desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro, a camisola e/ou pijama, deixando o paciente protegido com lençol;  abaixar a cabeceira da cama, caso seja possível;  colocar o travesseiro sobre o ombro;  colocar a bacia sob a cabeça;  lavar os cabelos;  fazer higiene oral e ocular (lavar os olhos do paciente com água limpa, do ângulo interno ao externo, com algodão ou gaze);  fazer higienização do rosto somente com água limpa e secá-lo;  colocar a toalha de banho sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axilas em movimentos longos;  enxaguar e secar com a toalha de banho;  repetir a operação com o outro braço;  colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica;  com uma das mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e o abdômen, enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol;  lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e a panturrilha, flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos;  colocar o paciente em decúbito lateral com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar e secar;  fazer massagem de conforto;  colocar o paciente em posição dorsal;
  28. 28. Guia Prático de Enfermagem - 28  colocar a comadre sob o paciente;  oferecer a luva de banho para que o paciente faça sua higiene íntima (se tiver limitações, fazer a higiene para o paciente);  trocar a roupa de cama;  vestir a camisola e/ou pijama;  recolocar o travesseiro e deixa-lo em posição confortável;  lavar os materiais que foram utilizados durante o procedimento;  retirar as luvas de procedimento;  lavar as mãos;  deixar a unidade em ordem e fazer as anotações.
  29. 29. Guia Prático de Enfermagem - 29 7 – CURATIVO Materiais Bandeja ou carrinho com:  Pacote para curativo: uma pinça anatômica, uma pinça dente-de-rato, uma pinça kocher ou Kelly, tesoura estéril;  pacote de gaze estéril;  micropore ou esparadrapo;  almotolia com éter ou benzina;  almotolia com soluções anti-sépticas (PVPI, clorexidine, ou qualquer outra solução que seja de uso rotineiro na unidade em que está estagiando) ou soro fisiológico (SF) a 0,9%;  saco para lixo ou cuba rim forrada com papel-toalha, para depositar o lixo e matérias contaminados;  atadura de crepe ou gaze;  seringa, algodão e espátula s/n;  luvas de procedimento estéreis. Procedimento  Fixar o saco para o lixo em lugar conveniente;  abrir o pacote estéril com técnica asséptica e dispor as pinças;  colocar a gaze em quantidade suficiente dentro do campo;  remover o curativo com a pinça dente-de-rato, kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência);  limpar com SF e/ou fazer a anti-sepsia com anti-séptico de escolha;  cobrir com gaze estéril e fixar com micropore ou esparadrapo.
  30. 30. Guia Prático de Enfermagem - 30 Hoje existem diversos tipos de curativos no mercado; para cada tipo de lesão pode haver a indicação de um tipo específico de curativo. Verifique com seu professor de estágio! Observações importantes  Quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível), é contra- indicada a utilização de gaze para limpeza. Neste caso recomenda-se irrigar a ferida com SF.  Se o pacote de curativo apresentar quatro pinças, desprezam-se as duas utilizadas para remover o curativo.  Se apresentar três pinças, despreza-se a dente-de-rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento.  Se a ferida estiver infectada, a limpeza da lesão deve ser feita DE FORA PARA DENTRO, e, se estiver limpa, DE DENTRO PARA FORA (técnica do mais limpo para o mais contaminado).  A limpeza da lesão deve ser feita com movimentos amplos e sem repetição.  O curativo também pode ser feito somente com luvas estéreis; nesse caso; considere uma mão contaminada para manipular os frascos de soluções e outra estéril para manipular a ferida. Avaliação da lesão Durante a realização do curativo é importante observar atentamente as características da lesão/ferida e da região ao redor. A seguir, algumas dicas que podem ser úteis na avaliação de uma ferida:  antes de trocar o curativo, observe as condições externas para verificar se há secreções aparentes em gaze;  observe o leito da ferida e a região ao redor, verificando se há tecido de granulação, pus, hiperemia, edema ou algo diferente que lhe chame atenção;  é importante que você descreva todos os pontos observados; estes registros podem auxiliar a equipe médica e de enfermagem no acompanhamento da evolução da cicatrização
  31. 31. Guia Prático de Enfermagem - 31 da ferida, facilitando possíveis alterações nas condutas terapêuticas. Como descrever o tipo de secreção?  Secreção purulenta: tem aspecto leitoso/cremoso; pode ser verde, amarela ou amarelo-esverdeado.  Secreção sanguinolenta: tem aspecto transparente, porém de coloração amarelo- escuro/amarronzado;  Secreção piossanguinolenta: pus + sangue.  Secreção serosa: tem aspecto transparente, porém de coloração amarelo- escuro/amarronzado;  Secreção serossanguinolenta: tem aspecto transparente, porém de coloração avermelhada, com raios de sangue. Retirada de pontos Materiais  Uma pinça Kocher, uma pinça kelly, uma pinça dente-de-rato e uma anatômica;  gaze estéril;  anti-séptico de escolha;  tesoura de Iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada;  luvas de procedimento;  cuba rim forrada com papel-toalha para depositar os materiais contaminados. Procedimento  Fazer a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo à técnica do curativo;  com a pinça anatômica, segurar a extremidade do fio e, com uma tesoura/lâmina, cortar a parte inferior do nó;  colocar uma gaze próxima à incisão, para depositar os pontos retirados;  após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica;  fazer as anotações.
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  33. 33. Guia Prático de Enfermagem - 33 8- MEDIDAS DE CONFORTO Mudança de decúbito A mudança de decúbito é feita com a finalidade de se prevenir a úlcera de pressão. O paciente pode ser colocado em decúbito lateral direito (DLD), decúbito lateral esquerdo (DLE), decúbito ventral (DV), decúbito dorsal (DD). Em todas estas posições é necessária a utilização de coxins, travesseiros, cobertores ou lençóis para proteger os locais onde há proeminências ósseas, como, por exemplo, cotovelo, calcanhar, região sacra. Massagem de conforto A massagem de conforto é feita com a finalidade de estimular a circulação sanguínea, relaxar a musculatura e principalmente favorecer o bem-estar do paciente que esta acamado, impossibilitado de deambular. Este procedimento deve ser feito preferencialmente após o banho, utilizando-se creme hidratante ou óleo de amêndoas.
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  35. 35. Guia Prático de Enfermagem - 35 9 – RESTRIÇÃO MECÂNICA O paciente deve ser restrito somente em caso de intensa agitação, em que nos impossibilite de realizar nossas tarefas com segurança. Materiais  Atadura de crepe;  algodão, gaze, compressa cirúrgica;  lençóis;  tala;  fita adesiva;  braçadeiras de contenção. Procedimento  Proceder à restrição dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornozelos, quadril e joelho;  ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando na região cervical;  tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico e com atadura de crepe, fazer movimento circular e amarrar;  quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sobre a região lombar, torcer as pontas e amarrar. Observações  Não utilizar ataduras de crepe (faixas) menores que 10cm;  evitar garroteamento dos membros;  afrouxar a restrição em caso de edema, lesão, cianose ou palidez;  retirar a restrição uma vez por plantão, proceder à limpeza e à massagem de conforto no local.
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  37. 37. Guia Prático de Enfermagem - 37 10 – SONDAGEM NASOGÁSTRICA É a passagem de uma sonda que segue do nariz até o estômago. Pode ter as finalidades de drenagem, quando aberta, e de alimentação, quando fechada. Materiais  Sonda gástrica Levine;  seringa de 20ml;  copo com água;  gaze;  benjoim;  toalha de rosto;  xilocaína;  fita adesiva;  estetoscópio;  biombo;  luvas de procedimento;  saco para lixo. Procedimento  Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45°) com a cabeça lateralizada e inclinada para frente, ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada;  proteger o tórax com a toalha de rosto;  limpar o nariz e a testa com gaze e benjoim para retirar a oleosidade da pele;  medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha, até a base do apêndice xifoide, marcar com adesivo;
  38. 38. Guia Prático de Enfermagem - 38  calçar luvas;  lubrificar a sonda com xilocaína;  introduzir a sonda, em uma das narinas, até a marca do adesivo, pedindo ao paciente que degluta;  observar sinais de cianose, dispneia e tosse durante a introdução da sonda;  realizar os três testes que se seguem;  fixar a sonda. Para verificar se a sonda está no local, devem-se fazer três testes 1. Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com o estetoscópio na base do apêndice xifoide, para ouvir ruídos hidroaéreos. 2. Ver refluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml. 3. Colocar a ponta da sonda no copo com água; se houver borbulhamento, é sinal de que está alocada na via respiratória, devendo ser retirada e repassada. Observações  Toda vez que a sonda for aberta para algum procedimento, dobrá-la para evitar entrada de ar;  fixar a sonda sem tracionar a narina;  orientar para que o paciente expire pela boca durante o procedimento;  se o medicamento a ser administrado for comprimido, ele deve ser macerado e diluído em água;  testar a sonda sempre antes da administração de dietas ou medicamentos;  lavar a sonda com água filtrada após qualquer administração (dieta ou medicamento);  antes de oferecer qualquer líquido ou dieta ao paciente, observar se há indicação médica para jejum ou restrição hídrica.
  39. 39. Guia Prático de Enfermagem - 39 11 – SONDAGEM NASOENTERAL É realizada com a finalidade de levar o alimento diretamente para a porção inicial do intestino quando o estômago está incapacitado de digerir os alimentos. Material  O mesmo da sonda nasogástrica, substituindo-se a sonda por sonda Dubbhoff, com fio-guia (mandril). Procedimento O mesmo da sonda nasogástrica, observando-se algumas diferenças:  acrescentar 10cm ao medir a sonda;  injetar gotas de Luftal ou vaselina que acompanha a sonda no local de inserção do mandril, a fim de facilitar sua retirada;  retirar o fio-guia após a passagem correta da sonda;  aguardar a migração da sonda para o duodeno antes de administrar a alimentação (até 24 horas) e confirmar pelo RX;  NÃO ASPIRAR A SONDA SE A MESMA ESTIVER EM POSIÇÃO ENTERAL. Observações  Após a passagem da sonda, não esquecer de realizar os três testes.  colocar o paciente em decúbito lateral D para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalse gástrica.
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  41. 41. Guia Prático de Enfermagem - 41 12 – CATETER NASAL Materiais  Cateter nasal com numeração adequada para a idade do paciente;  Frasco umidificador estéril;  Extensão de borracha;  Fluxômetro calibrado para rede de oxigênio;  Esparadrapo;  Gaze com lubrificante;  Água destilada esterilizada. Procedimento  Instalar o fluxômetro na rede de O2 e testá-lo;  colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro;  conectar a extensão plástica ao umidificador;  identifica-lo com etiqueta (data e horário);  medir o cateter da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e marcar com adesivo;  lubrificar o cateter e introduzi-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2cm antes da marca do adesivo;  fixar o cateter;  conectar o cateter à extensão;  abrir e regular o fluxômetro conforme prescrição;  trocar o cateter diariamente, alternando as narinas;  trocar o umidificador e a extensão a cada 24 horas ou conforme rotina da instituição.
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  43. 43. Guia Prático de Enfermagem - 43 13 – CÂNULA NASAL (ÓCULOS) Materiais  Cânula nasal estéril;  umidificador estéril;  extensão de borracha;  fluxômetro calibrado para rede de oxigênio;  água destilada esterilizada. Procedimento  Instalar o fluxômetro e testá-lo;  colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro;  conectar a extensão ao umidificador;  identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água);  instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la, sem tracionar as narinas;  conectar a cânula à extensão, abrir e regular o fluxômetro, conforme prescrição;  trocar a cânula nasal e umidificar a extensão plástica a cada 24h ou conforme rotina da instituição.
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  45. 45. Guia Prático de Enfermagem - 45 14 – NEBULIZAÇÃO Materiais  Fluxômetro;  máscara simples ou venturi de tamanho adequado, esterilizada;  frasco nebulizador;  extensão plástica esterilizada (traquéia);  etiqueta e folha de anotações de enfermagem. Procedimento  Instalar o fluxômetro e testá-lo;  colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro;  identificar com etiqueta contendo data e horário de instalação;  repor a água do nebulizador sempre que necessário. Trocar o conjunto no intervalo de tempo determinado pela instituição.
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  47. 47. Guia Prático de Enfermagem - 47 15 – INALAÇÃO Tem por finalidade fluidificar as secreções das vias aéreas para facilitar seu desprendimento e expectoração. Materiais  Fluxômetro;  micronebulizador, com máscara e extensão;  SF a 0,9% esterilizado;  medicamento;  etiqueta;  gaze;  folha de anotações. Procedimento  Instalar o fluxômetro na rede de O2 ou ar comprimido e testá-lo;  abrir a embalagem do micronebulizador e reserva-lo;  identificar o inalador com etiqueta (data e horário de instalação);  colocar o SF no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro;  conectar a máscara ao micronebulizador;  regular o fluxo do gás (produzir névoa 51/min);  aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que ele respire com os lábios entreabertos;
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  49. 49. Guia Prático de Enfermagem - 49 16 – ASPIRAÇÃO Sua principal finalidade é retirar as secreções das vias aéreas superiores e inferiores com auxílio de uma sonda de aspiração. Materiais  Sonda de aspiração de calibre adequado;  luva estéril;  fluxômetro ligado à rede de vácuo;  frasco estéril para montagem do circuito de aspiração;  frasco de água destilada (500ml) ou de SF a 0,9% para limpeza do circuito após a utilização;  gaze estéril;  máscara para proteção individual;  seringa de 10ml s/n;  agulha 40 x 12 s/n;  ampola de SF s/n;  saco de lixo. Procedimento  Instalar o fluxômetro na rede de vácuo, juntamente com o circuito de aspiração;  testar o aspirador;  elevar a cabeça do paciente e lateralizá-la;  abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;  manter o restante da sonda na embalagem;  colocar a máscara e a luva (considerar estéril uma das mãos e a outra, não);  introduzir a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória;
  50. 50. Guia Prático de Enfermagem - 50  Proceder à aspiração ocluindo a válvula com o polegar;  aspirar e retirar a sonda com a mão estéril;  desprezar em caso de obstrução e trocar as luvas;  s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF;  aspirar o nariz e depois a boca;  lavar todo o circuito com SF ou AD e desprezar a sonda;  trocar todo o circuito a cada plantão ou quando o frasco estiver cheio de secreção;  anotar data e hora, quantidade, características da secreção, reações do paciente durante o procedimento;  aspirar durante 15 e dar intervalos de 30s. Observação Só há necessidade de este procedimento ser estéril durante a aspiração de cânula endotraqueal ou traqueostomia. Existem diversos tipos de sonda de aspiração no mercado, peça ao seu professor que lhe apresente alguns deles.
  51. 51. Guia Prático de Enfermagem - 51 17 – SONDAGEM VESICAL É a passagem de uma sonda, da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a urina. É um procedimento completamente estéril e tem como finalidade:  esvaziamento da bexiga;  controle rígido do volume urinário;  preparo para cirurgias;  drenar urina de pacientes com incontinência urinária;  auxiliar no diagnóstico de patologias do sistema urinário. Materiais  Pacote de cateterismo vesical: - campo estéril; - cúpula; - seis bolas de algodão ou gaze; - pinça Pean; - cuba rim;  sonda uretral de alívio ou de demora (ver materiais para sondagem vesical de demora a seguir);  PVPI tópico ou anti-séptico de escolha;  xilocaína gel lacrada;  luva estéril; saco para lixo;  recipiente para coleta de urina (cálice graduado);  recipiente estéril para coleta de amostra de urina s/n;  biombo.
  52. 52. Guia Prático de Enfermagem - 52 Acrescentar os materiais abaixo para sondagem vesical de demora (SDV):  gaze estéril;  seringa de 20ml ou 10ml;  agulha  ampola de água destilada ou SF a 0,9% 1,0ml;  xilocaína gel lacrada;  coletor de urina estéril (sistema fechado);  micropore;  comadre;  sonda foley com numeração adequada ao paciente; - homem: uma seringa a mais (xilocaína/água); Procedimento  posicionar o paciente (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas e afastadas lateralmente);  colocar biombo;  lavar as mãos;  abrir o coletor e fixa-lo na cama, colocar a ponta na conexão sobre o campo, o fixando-a com adesivo;  abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente agitado, abrir em mesa auxiliar);  colocar PVPI na cúpula sobre as bolas de algodão;  abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);  colocar xilocaína na gaze;  abrir a ampola de água;  calçar as luvas;  aspirar 10ml de água destilada sem tocar na ampola;  testar o cuff da sonda;  HOMEM: preparar seringa com 10ml de xilocaína;  conectar a sonda ao coletor;  fazer a assepsia*;  introduzir a sonda até 3cm após o refluxo de urina;  insuflar o cuff com o volume de água indicado;  tracionar lentamente até oferecer resistência;  tirar as luvas;  fixar a sonda na coxa.
  53. 53. Guia Prático de Enfermagem - 53 *MULHER: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão do meato urinário até o ânus e uma bola de algodão no meato urinário. *HOMEM: duas bolas entre a região inguinal e o saco escrotal (D e E), duas bolas no sentido do prepúcio ao saco escrotal, dividido em porções D e E, em uma bola de algodão na glande em movimento circular único, uma bola no meato urinário. Elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10ml de xilocaína no meato e introduzir a sonda. *Dependendo da bibliografia consultada, pode haver diferenças quanto às técnicas de assepsia e sondagem. Observação Sonda vesical de alívio – não possui cuff; Existem dois tipos de SVD: - Foley de duas vias (uma para insulflar e outra para drenar); - Foley de três vias (igual à anterior + uma para infundir solução) – geralmente utilizada para irrigação contínua. RETIRADA DA SONDA Materiais  Saco de lixo;  luva de procedimento;  seringa. Procedimento  Verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);  calçar luvas de procedimento;
  54. 54. Guia Prático de Enfermagem - 54  Aspirar o soro fisiológico ou a água destilada do cuff (o mesmo volume que foi colocado);  Retirar a sonda;  Desprezá-la no lixo.
  55. 55. Guia Prático de Enfermagem - 55 18 – IRRIGAÇÃO CONTÍNUA Tem por finalidade lavar a bexiga em caso de obstrução por coágulo, sangramento uretral, pós-cirúrgico de prostatectomia e outros. Materiais  Sonda Foley de três vias;  SF para irrigação;  equipo de soro;  luvas de procedimento;  impresso para balanço;  coletor;  suporte de soro. Procedimento  Preparar a solução;  pendurá-la no suporte;  conectar a sonda ao equipo da solução;  substituir a solução sempre que necessário;  controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;  calçar as luvas;  medir volume drenado;  vol. Infundido – vol. Drenado = vol. Total  observar características;  anotar balanço em impresso próprio.
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  57. 57. Guia Prático de Enfermagem - 57 19 – NOÇÕES DE FARMACOLOGIA Dicas importantes em farmacologia Antes de medicar o paciente, procure conhecer a droga que será oferecida: finalidade, efeitos colaterais e via de administração. Procure seguir atentamente os cinco certos da administração de medicamentos. Lavar as mãos sempre antes e após o preparo das medicações. Para a administração de drogas IM e SC, alternar locais de aplicação. Durante a infusão de droga EV, estar atento às condições gerais do paciente. Em caso de dúvidas com relação à dosagem da droga prescrita, procure seu professor ou equipe médica para imediato esclarecimento. Durante o preparo e a administração dos medicamentos, procure não conversar e não se distrair. Não esqueça de chegar o horário da medicação que você administrou. Caso não seja possível a administração da medicação no horário prescrito, comunique à equipe, bote o horário e justifique o motivo na anotação de enfermagem. Mantenha a sala de preparo de medicação sempre em ordem.
  58. 58. Guia Prático de Enfermagem - 58 Lembre-se!  20 gotas = 1ml  3 microgotas = 1 gota  % = g/100ml  1g = 1.000mg  100UI = 1ml Fórmulas - Gotejamento de soro - Heparina  0,1ml de heparina + 9,9ml de água destilada = 10ml de solução de heparina;  Injetar de 0,5 a 3ml, dependendo do tamanho do cateter;  Conservar em geladeira durante tempo determinado pela unidade em que se está estagiando. - Penicilina Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final, pois o frasco-ampola já contém 2ml de pó. Alguns hospitais já recebem por escrito a forma de diluição e preparo dos medicamentos.
  59. 59. Guia Prático de Enfermagem - 59 Regras dos cinco certos 1 - Paciente certo:  Conferir nome completo, quarto e leito. 2 – Medicamento certo (conferir na prescrição):  Conferir atentamente, na prescrição médica, o nome do medicamento. 3 – Dose certa:  Conferir a dosagem à ser administrada e, em caso de dúvidas, esclarecer com seu professor de estágio ou equipe médica/enfermagem. 4 – Via de administração certa:  Verificar a via de administração correta correspondente à medicação. 5 – Horário certo  Verificar o horário correto, procurando evitar atrasos ou adiantamentos na administração. Obs.: os cinco certos devem ser verificados, escritos numa etiqueta e colocados sobre a medicação. Veja o exemplo abaixo: Principais vias de administração de medicamentos  Intramuscular (IM)  Subcutânea (SC)  Intradérmica (ID)  Endovenosa (EV)  Via oral (VO)  Tópica
  60. 60. Guia Prático de Enfermagem - 60 - Intramuscular  A injeção IM é feita através da introdução da medicação dentro do músculo;  o volume máximo a ser administrado é de 5ml;  tem efeito relativamente rápido;  podem-se administrar substâncias aquosas ou oleosas;  a escolha da graduação da seringa é feita de acordo com o volume a ser administrado; a da agulha, de acordo com a idade, a tela subcutânea e a solubilidade da droga;  locais de aplicação: distante de vasos e nervos, musculatura desenvolvida, preferência do paciente. Região deltóide  Traçar um retângulo na região lateral do braço, de três a quatro dedos abaixo do final do ombro;  o braço deve estar fletido sobre o abdome ou paralelo ao corpo;  volume de até 3ml. Região glútea  Fazer a punção no local como indicado na figura abaixo:  puncionar no quadrante superior externo;  o paciente pode ficar em decúbito lateral ou posição de Sim’s;  se preferir em pé, solicitar que faça contração dos músculos glúteos através da rotação dos pés para dentro, mantendo os braços ao longo do corpo;  volume máximo de 5ml.
  61. 61. Guia Prático de Enfermagem - 61 Região ventroglútea (Hochester)  Colocar a mão E no quadril D, apoia o dedo indicador na espinha ilíaca ântero- superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca espalmando a mão sobre a base do grande trocanter do fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser feita em ambos os locais. Região do face ântero-lateral da coxa  Retângulo delimitado no terço mediolateral da coxa;  agulha curta;  angulação oblíqua de 45° em direção podálica.
  62. 62. Guia Prático de Enfermagem - 62 Materiais  Bandeja;  algodão embebido em álcool a 70%;  medicação preparada e identificada;  prescrição médica. Procedimento  Lavar as mãos;  preparar os materiais em bandeja;  escolher tamanho adequado de seringa e agulha (verifique na tabela a seguir);  explicar o procedimento ao paciente;  escolher o local de aplicação;  fazer assepsia com algodão embebido em álcool a 70%;  introduzir a agulha;  aspirar para verificar retorno de sangue;  injetar a medicação (a velocidade de infusão dependerá do tipo de droga);  retirar a agulha num movimento rápido;  comprimir com algodão;  massagear (atenção: existem medicações que contra-indicam a massagem local após sua aplicação!) Tabela sugestiva para escolha do calibre adequado de agulhas Fonte: Enfermagem, Cálculo e Administração de Medicamentos. Faixa etária Espessura subcutânea Solução aquosa Solução oleosa ADULTO Magro Normal Obeso 25x7 30x7 40x7 25x8 30x8 40x8 CRIANÇA Magra Normal Obesa 20x6 25x7 30x7 20x7 25x8 30x8
  63. 63. Guia Prático de Enfermagem - 63 Injeção intradérmica  Solução introduzida na derme;  via utilizada para testes de sensibilidade e vacinas;  volume máximo de 0,5ml;  seringa e agulha de insulina (13x4,5);  locais de aplicação: pouca pigmentação, poucos pelos, pouca vascularização e fácil acesso. Materiais  Bandeja;  algodão SECO;  solução a ser injetada; Procedimento  Lavar as mãos;  preparar os materiais em bandeja;  identificar a solução a ser administrada;  orientar o paciente com relação ao procedimento, solicitando que lave o local de aplicação com água e sabão;  limpar o local com algodão seco, pois a anti-sepsia com álcool a 70% pode acarretar teste falso positivo;  distender a pele do local;  introduzir a agulha paralela à pele ou a 15° com bisel para cima;  injetar lentamente a solução (tem que fazer pápula);  não pode massagear;  solicitar que o paciente não manipule o local da aplicação. Injeção subctânea  Solução introduzida na tela subcutânea (tecido adiposo);  via utilizada para administração de medicamentos que necessitam ser absorvidos lentamente (ex: heparina, insulina);  volume máximo de 1ml;  tamanho da agulha: 13x4,5 (90°) ou 20x6 (30°)
  64. 64. Guia Prático de Enfermagem - 64 Materiais  Bandeja;  algodão embebido em álcool a 70%;  solução a ser administrada;  prescrição médica. Procedimento  Lavar as mãos;  reunir os materiais;  orientar o paciente;  selecionar o local para aplicação;  locais de aplicação: toda a tela subcutânea, preferencialmente parede abdominal, face interior da coxa e do braço, dorso superior; menos indicado é o anterior do antebraço, porque existe grande chance de ser pegar um vaso;  fazer assepsia com algodão embebido em álcool a 70%;  pinçar o local de aplicação com o polegar e o indicador;  introduzir a agulha;  soltar a pele;  aspirar para verificar se houve punção acidental de vaso;  injetar lentamente a solução e não massagear, pois este procedimento estimula a absorção da droga. Injeção endovenosa  Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia, em geral nas veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar soluções;  via de ação imediata utilizada para administração de grandes volumes e drogas irritantes ao músculo;  local de aplicação: o mais indicado é o membro superior (braço e mão). Materiais  Bandeja;  algodão embebido em álcool a 70%;
  65. 65. Guia Prático de Enfermagem - 65  escalpe;  garrote;  micropore;  luvas de procedimento;  solução a ser administrada. Procedimento  Lavar as mãos;  preparar os materiais em bandeja;  orientar o paciente quanto ao procedimento;  escolher o membro e o local, utilizando manobras como: compressas, membro para baixo, abrir e fechar a mão;  garrotear;  calçar as luvas de procedimento;  fazer assepsia com álcool a 70%;  estender a pele cerca de 3 a 4cm antes do local da punção;  puncionar no sentido distal para proximal com a agulha inicialmente a 45° e depois paralelo à pele; o bisel deve ficar para cima;  ao retornar sangue deve-se soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha;  solicitar que o paciente permaneça com o braço estendido, comprimindo o local, até o estancamento total do sangue;  colocar um pequeno pedaço de micropore no local para evitar a saída de sangue;  desprezar os materiais em locais próprios;  manter a unidade em ordem;  checar o horário na prescrição médica;  fazer anotações que julgar importantes. Venóclise Método utilizado para infundir grandes volumes de líquido diretamente da veia, com o objetivo de:  Manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes;  Restaurar o equilíbrio ácido-básico;
  66. 66. Guia Prático de Enfermagem - 66  restabelecer o volume sanguíneo;  manter vias permanentes para administração de medicamentos;  administrar medicamentos continuamente;  local de aplicação: de fácil acesso, evitando articulações. Materiais  Soro;  equipo;  algodão embebido com álcool a 70%;  garrote;  escalpe ou outros dispositivos (ex.: Gelco®, Íntima®);  seringa e agulha;  micropore ou esparadrapo;  luvas de procedimento; Procedimento  Preparar o soro;  fechar o clampe do equipo, instalar o soro, abrir e encher o equipo e fechar o clampe;  preparar o rótulo com os cinco certos, descrição dos componentes do soro e assinar*;  fazer tricotomia s/n;  garrotear o membro e fazer anti-sepsia;  colocar as luvas;  retrair a veia 3cm antes do local da punção;  puncionar a veia com o dispositivo escolhido;  retirar o garrote após retorno de sangue;  conectar o equipo na extremidade do dispositivo, abrir o clampe;  fixar o escalpe;  fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento;  fazer escala de soro**;  checar na prescrição médica;  deixar a unidade em ordem.
  67. 67. Guia Prático de Enfermagem - 67 Exemplos
  68. 68. Guia Prático de Enfermagem - 68 Observações importantes  Após a instalação do soro, observe atentamente o local de infusão para verificar se há formação de seroma (é a infiltração de soro no tecido subcutâneo – indicativo de que houve perda do acesso venoso);  fique atento às queixas do paciente;  se houver queixas de dor, hiperemia, prurido, formigamento ou edema, retire e puncione novo acesso venoso;  procure fazer uma fixação eficaz para que o risco de perda do acesso seja menor. Riscos da terapêutica endovenosa Hematoma: extravasamento de sangue nos tecidos próximos à punção devido ao rompimento da veia. Flebite: inflamação da parede do vaso com a formação de trombos. Esclerose: endurecimento da parede do vaso por infeções repetidas no mesmo local. Choque pirogênico: causado por substâncias produzidas por bactérias no diluente, ou seja, soro contaminado. Embolia: causada por introdução de ar, coágulos sanguíneos ou medicamento oleoso na corrente sanguínea. Via oral Esta via de administração é própria para a utilização de comprimidos, xaropes, elixires, cápsulas. É importante lembrar que todos os passos de identificação devem ser seguidos, como já referido acima. Os comprimidos devem ser colocados em recipientes adequados, sem que haja contato manual com os mesmos durante a manipulação, e oferecidos ao paciente. Caso
  69. 69. Guia Prático de Enfermagem - 69 Ele esteja incapacitado de deglutir, o comprimido pode ser macerado de forma adequada e diluído em água. Via tópica Nesta incluem-se pomadas, colírios, fármacos oftálmicos e alguns anestésicos. Além dos cuidados gerais antes e após a administração de medicamentos, como já referido anteriormente, devemos ter a cautela de adequada manipulação destes durante a sua aplicação para que não haja contaminação do frasco de um paciente para outro.
  70. 70. Guia Prático de Enfermagem - 70
  71. 71. Guia Prático de Enfermagem - 71 20 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM O CORPO PÓS-MORTE A morte é caracterizada por:  esfriamento do corpo;  manchas generalizadas de coloração arroxeada;  relaxamento dos esfíncteres;  rigidez cadavérica. O óbito é constatado pelo médico, e logo após deve-se iniciar o preparo do corpo com as finalidades de:  manter o corpo limpo e identificado;  evitar odores e saída de excreções e sangue;  dispor o corpo em posição adequada antes da rigidez cadavérica. Materiais  Pinça pean;  algodão;  atadura de crepe;  éter ou benzina para a retirada de esparadrapo;  três lençóis (um para forrar a maca, um para envolver o paciente e um para cobri-lo);  maca;  biombo;  duas etiquetas de identificação preenchidas e identificadas pelo enfermeiro.
  72. 72. Guia Prático de Enfermagem - 72 Procedimento  Cercar o leito com biombo;  retirar sondas, drenos e cateteres;  proceder à limpeza do corpo;  fazer o tamponamento dos orifícios com algodão e auxílio da pinça Pean;  fixar o queixo, pés e mãos com atadura e crepe;  envolver o corpo no lençol;  colocar uma etiqueta de identificação sobre o tórax e uma sobre o lençol que o envolve;  transferir o corpo para a maca já forrada e cobri-lo;  encaminhar o corpo para o necrotério;  fazer as anotações de enfermagem, descrevendo todos os procedimentos realizados com o paciente desde início até o término do preparo do corpo;  entregar os pertences do paciente aos seus familiares;  solicitar limpeza terminal do leito.
  73. 73. Guia Prático de Enfermagem - 73 21 – TERMOS TÉCNICOS Sistema urinário Micção – ato de urinar. Poliúria – urina em grande quantidade. Oligúria – volume urinário diminuído (100 – 400ml diários/24h). Disúria – dor ou dificuldade para urinar, sensação de queimação durante a micção. Polaciúria – frequência aumentada da necessidade de urinar. Hematúria – presença de sangue na urina. Piúria – urina com pus. Glicosúria – presença de glicose na urina. Incontinência urinária – incapacidade de controlar voluntariamente a diurese. Retenção urinária – retenção de urina na bexiga (bexigona). Nictúria – aumento da frequência urinária noturna. Sistema digestório Anorexia – falta de apetite. Ascite – acúmulo de líquido seroso na cavidade abdominal. Borborigmo – ruído produzido pelo movimento de gás no canal alimentar. Constipação – dificuldade ou impossibilidade de evacuar. Diarreia – eliminação frequente de fezes líquidas. Disfagia – dificuldade de deglutir. Dispepsia – dificuldade na digestão dos alimentos. Eructação – arroto. Sialorréia – aumento de secreção salivar. Hematêmese – vômito com sangue. Melena – fezes com sangue. Fecaloma – fezes endurecidas. Língua saburrosa – esbranquiçada com pontos brancos.
  74. 74. Guia Prático de Enfermagem - 74 Sistema cardiocirculatório Normocardia – frequência cardíaca normal. Bradicardia – frequência cardíaca diminuída. Taquicardia – frequência cardíaca aumentada. Anoxia – falta de oxigênio nos tecidos. Sistema nervoso Convulsão – contrações involuntárias e súbitas da musculatura esquelética. Paralisia – perda da função motora. Parestesia – diminuição da sensibilidade. Paraplegia – paralisia dos quatro membros. Hemiplegia – paralisia do lado direito ou esquerdo do corpo. Insônia – dificuldade para dormir. Coma – profundo estado de sonolência, com perda da sensibilidade e de movimentos voluntários. Sistema respiratório Eupnéia – respiração normal. Taquipnéia – frequência respiratória aumentada. Bradipnéia – frequência respiratória diminuída. Apnéia – parada dos movimentos respiratórios. Hemoptise – expectoração com sangue. Tosse produtiva – tosse com secreção. Sistema tegumentar Temperatura Normotermia – temperatura normal. Hipertermia – aumento da temperatura corpórea. Hipotermia – diminuição da temperatura corpórea. Febrícula – febre de curta duração e de pequena intensidade. - coloração
  75. 75. Guia Prático de Enfermagem - 75 Eritema – vermelhidão na pele provocada por congestão de capilares. Cianose – coloração azulada de pele e mucosas. Rubor – eritema rubro característico de processo inflamatório. Icterícia – coloração amarelada da pele caracterizada pela deposição de bilirrubina. Enantema – eritema em mucosa. Exantema – eritema generalizado agudo. Equimose – infiltração de sangue no tecido subcutâneo, acarretando manchas avermelhadas que transformam-se gradativamente em verdes e amarelas. Hematoma – aumento de uma área vascular devido ao acúmulo de sangue resultante de trauma. - Estrutura Petéquias – manchas de pequeno tamanho resultantes de hemorragia capilar. Vesícula – bolha com conteúdo seroso e aspecto brilhante. Pústula – pequena elevação circular contendo pus. Mácula – mancha avermelhada na pele, sem elevação ou espessamento. Pápula – pequena mancha, com elevação e sem líquido no seu interior. Quelóide – excesso de tecido conjuntivo na cicatriz. - perdas teciduais Fissura – rachadura, fenda, úlcera. Fístula – canal anormal que se forma em local que antes não existia. Crosta – camada endurecida devido a acúmulo de secreção. Úlcera de pressão – lesão do tecido devido a pressão constante sobre o osso e diminuição do fluxo sanguíneo local. Necrose – morte do tecido devido a oxigenação inadequada.
  76. 76. Guia Prático de Enfermagem - 76 Olhos Ptose – órgão ou parte do corpo que se torna caído, pendente ou afundado. Blefarite – inflamação da borda cutaneomucosa da pálpebra. Exoftalmia – protusão do globo ocular associada principalmente a hipertireoidismo. Enoftalmia – retração do globo ocular comum nas doenças em fase final. Conjuntivite – processo inflamatório da conjuntiva ocular caracterizado por congestão vascular. Midríase – diâmetro pupilar maior que 4mm. Miose – diâmetro pupilar menor que 2mm. Estado hídrico Edema – retenção de líquido nos tecidos. Anasarca – edema generalizado. Sudorese – aumento da transpiração. Ascite – acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Estado nutricional Obesidade – aumento excessivo de peso. Eutrofia – bom estado nutricional. Desnutrição – organismo debilitado devido a ingestão insuficiente de calorias e proteínas. Dor Algia – dor Cefaleia – dor de cabeça. Gastralgia – dor de estômago. Otalgia – dor de ouvido. Artralgia – dor nas articulações.
  77. 77. Guia Prático de Enfermagem - 77 22 – POSIÇÕES ANATÔMICAS As figuras que compõem este guia (Figs. 1 a 11) foram retiradas da obra Enfermagem: Cálculo e Administração de Medicamentos.
  78. 78. Guia Prático de Enfermagem - 78
  79. 79. Guia Prático de Enfermagem - 79 Legenda 1. Superciliares 2. Frontal 3. Temporal 4. Mastóidea 5. Nasal 6. Labial 7. Mentoniana 8. Palpebral 9. Masseteriana 10. Geniana 11. Supra-hióidea 12. Infra-hióidea 13. Carotídea 14. Supraclavicular 15. Da nuca 16. Esternal 17. Dorsal 18. Costal 19. Marmária 20. Lombar 21. Costoilíca 22. Suprapública 23. Umbilical 24. Abdominal 25. Púbica 26. Sacrococcígea 27. Peniana 28. Escrotal 29. Axilar 30. Escapular 31. Deltóidea 32. Anterior do braço 33. Posterior do braço 34. Flexura do braço 35. Fossa cubital 36. Interior do antebraço 37. Posterior do antebraço 38. Anterior do punho 39. Posterior do punho 40. Palmar 41. Dorsal da mão 42. Palmar dos dedos 43. Porsal dos dedos 44. Glútea 45. Inguinocrural 46. Anterior da coxa 47. Posterior da coxa 48. Rotuliana poplítea 49. Ântero-externa da perna 50. Póstero-interna da perna 51. Anterior do artelho 52. Posterior do artelho 53. Dorsal do pé 54. Plantar 55. Dorsal dos dedos dos pés 56. Plantar dos dedos dos pés
  80. 80. Guia Prático de Enfermagem - 80 23 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GIOVANI, A. M. M. Enfermagem: cálculo e administração de medicamentos. São Paulo: Editora Legnar, 1999. HORTA, W. A. Processo de enfermagem. 14ª impressão. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, 2000. KAWAMOTO, E. E.; FORTES, J. I. Fundamentos de enfermagem. 2. ed. São Paulo: Editora EPU, 1997. KOCH, R. M. et al. Técnicas básicas de enfermagem. 17. Ed. Curitiba: Editora Século XXI, 2000. LeFREVE, R. A. Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo a passo. 4. Ed. Porto Alegre: Ed. Artmed, 2000. MANUILA, L.; MANUILA, A.; NICOULIN, M. Dicionário Médico Andrei. São Paulo: Editora Andrei, 1997. MOORE, K. L. Anatomia orientada para clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. POSSO, M. B. S. Semiologia e semiotécnica de enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 1999. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 8. Ed. Vol. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. VEIGA, D. A.; CROSSETI, M. G. O. Manual de técnicas de enfermagem. 4. Ed. Porto Alegre: Editora Sagra-DC Luzzatto, 1993.

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