Rehabilitación del paciente reumático

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Rehabilitación del paciente reumático

  1. 1. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO POR: YOLANDIS CABALLERO RAFAEL KÁEZ MAILYN CHING SOLEDAD CASTRO ESTEFANÍA CASTAÑEDA RAMIRO IGLESIAS VII SEMESTRE ROTACIÓN DE REUMATOLOGÍA DR. CARLOS V. CABALLERO 2012
  2. 2. INTRODUCCIÓNEn los pacientes reumáticos el déficit en elrecorrido funcional articular, las deformidadeso las contracturas poco reductibles oprogresivas, las paresias o déficitsneurológicos y el dolor articular, todosconstituyen elementos que van a generaralgún grado de discapacidad en el paciente, locual hace necesario la implementación de untratamiento rehabilitador.
  3. 3. En ésta presentación se tratará la utilidad delos agentes físicos y de los ejercicios(cinesterapia) en el manejo de los pacientesreumáticos.
  4. 4. EQUIPO DE SALUD EN LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICOEn éste participan diversos profesionales, talescomo reumatólogo, médicofisiatra, fisioterapista, terapistaocupacional, psicólogo, psiquiatra, trabajadorsocial, cirujano ortopedista y enfermera. Enocasiones también puede participar elodontólogo y el oftalmólogo (artritisreumatoidea juvenil, espóndiloartropatías, artritis reumatoidea del adulto).
  5. 5. • Reumatólogo: Tendrá pleno conocimiento de la naturaleza del proceso patológico que ha conducido a la discapacidad y se responsabiliza por el manejo del mismo.• Médico fisiatra: evalúa funcionalmente al paciente y prescribe el tratamiento rehabilitador.
  6. 6. • Fisioterapista: implementa el programa terapéutico prescrito, con particular responsabilidad de enseñar al paciente técnicas de deambulación y la realización de esos programas terapéuticos en el hogar.
  7. 7. • Terapista ocupacional: se encarga de que el paciente funcione lo más independientemente posible con un mínimo de fatiga o estrés, proveyendo los equipos de adaptación para permitir la función y, asignándole actividades para realizar ejercicios apropiados.
  8. 8. • El trabajador social: tendrá un papel crucial en el manejo del problema que genera la discapacidad del paciente reumático en el entorno familiar.• El cirujano ortotopedista: tiene la responsabilidad de tratar de recuperar función en base a procedimientos que van desde la eliminación de tejidos hasta las cirugías reconstructivas y los implantes articulares.
  9. 9. • La enfermera: reforzará las técnicas de protección articular, conservación de la energía y el cumplimiento del plan terapéutico por parte del paciente.
  10. 10. ESTRUCTURAS MÁS AFECTADAS EN LOS PACIENTES REUMÁTICOS
  11. 11. Tobillo  Las Anormalidades del tobillo son mas frecuentes que en otras articulaciones, se presenta edema, dolor y limitaciones en la movilidad.  En fases avanzadas de la enfermedad hay destrucción ósea y cartilaginosa, con subluxación y osteopenia progresiva que puede complicarse con fracturas por estrés.Se pueden presentar lesiones como:• Bursitis retrocalcánea: que se caracteriza por una masa fluctuante en el tendón de Aquiles. Y es la mas frecuente en la AR.• Tendinitis aquileana: que se asocia al dolor , sensibilidad a la palpación y engrosamiento o inflamación del tendón.• Fascitis plantar: que puede producir edema y dolor de la superficie plantar del calcáneo.
  12. 12. Tobillo• El tendón de Aquiles no esta dentro de una vaina sinovial, el tejido peri- tendinoso se puede inflamar y debilitar el tendón y raramente producir una ruptura.• La función del pie se puede evaluar por medio de una escala funcional FAOS (foot and ankle outcome score).
  13. 13. Medición de la función del pieEl FAOS mide por medio de 40 ítems:• Dolor• Edema• Rigidez• Arcos de movimientos• Actividades de la vida diaria• Recreativas y deportivasSe evalúan de o a 4 desde no tener limitación a una extremaluego el puntaje se transforma en una escala de 0 a 100.
  14. 14. Rodilla• La rodilla se afecta hasta en un 90% de los casos.• Presenta extenso revestimiento sinovial por lo cual revela inflamación en fase temprana de la enfermedad y aparecen el dolor y el edema. otras complicaciones como: • Pérdida de la extensión completa y la atrofia del musculo cuádriceps. • Inhibición refleja por el aumento del líquido intrarticular. • Quistes sinoviales especialmente en la parte posterior de la rodilla.
  15. 15. Rodilla Con el aumento de las anormalidades se presenta: • La dificultad para caminar. • Compromiso articular progresivo. • Alteración de los meniscos. • Alteración de los ligamentos y los tejidos blandos lo cual conduce a inestabilidad y contractura. Son menos frecuentes sus anormalidades. Pero su prevalencia aumenta la duración y severidad de la enfermedad, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con corticoesteroides.
  16. 16. CaderaManifestaciones clínicas:• El dolor. Complicaciones:• Acortamiento de la  Nódulos reumatoides extremidad.  Edema de la pierna• Anormalidades de la marcha.  Opacidades sinoviales• Disminución del arco de movimiento.• Edema de los tejidos blandos sobre la parte anterior de la articulación y el trocánter mayor en un 15% de los casos por bursitis.
  17. 17. Columna CervicalManifestaciones clínicas: Dolor intenso Deformidades Perdida de la movilidad Radiculopatias Mielorradiculopatia Insuficiencia articular Parestesia, paresia o parálisis Muerte súbitaVarían de acuerdo al nivel, el tipode gravedad de la inestabilidad.
  18. 18. Columna CervicalLa primera alteración en un 40 a 85% de lospacientes presentan en la articulación de tiposinovial entre el atlas y el axis:• Se manifiesta por diferentes tipos de subluxaciones como:• Impactación atloaxial• Lateral  La invaginación basilar se presenta en 5 a 32%• La posterior.  La sufluxación subaxial entre un 10 a 20%  Estudio de 104 pacientes se encontró 11% subluxación atloaxial y compresión medular.  En 7 casos de 11 se presento muerte súbita.  En otro estudio de 5 años de seguimiento se encontró compromiso de la columna cervical en el 57%, dolor cervical en el 50% y compromiso neurológico en 10 pacientes.
  19. 19. Columna CervicalAproximadamente del 60 a 80% de pacientescon AR desarrollan signos y síntomasrelacionados con anormalidades de lacolumna cervical en algún momento de laenfermedad.• dolor retroexternal o retrorbitaria es la mas común entre el 40 a 80%.• Alteraciones visuales y del equilibrio por insuficiencia vertebro basilar• Parestesias por compresión del haz espinotalamico• Retención urinaria e incontinencia• Nistagmos y respiración de cheyne-stokes por compresión del tallo cerebral
  20. 20. Clasificación de la mielopatía reumática de RanawatClase I Clase II Clase III A Clase III BSin déficit Debilidad subjetiva Debilidad objetiva Debilidad objetivaneurológico con disestesias con signos de con signos de compromiso de compromiso de tractos largos. Los tractos largos. pacientes pueden Paciente es capaz deambular de deambular
  21. 21. Para el diagnostico es necesario:o La radiografía proyección lateral de la columna cervicalo Unas dinámicas en flexión y extensión en las que se miden :1. El intervalo anterior atlodental cuyo valor normal es de 3mm2. El intervalo posterior atlodental que si es menor de 14mm hace necesario la realización de una resonancia magnética para determinar el verdadero espacio.
  22. 22. Máximo de un diámetro Los pacientes conmenor de 14 mm tiene menos de 10mm, nouna sensibilidad del recuperan el déficit97% en predecir un neurológico después dedéficit neurológico. Si la una intervencióndistancia es mayor de quirúrgica10mm se recupera almenos una clase de laclasificación de Ranawat
  23. 23. Evaluación de la invaginación cervicalTécnicas radiológicas como:La líneas de MgGregor que se mide La medida de Redlund-desde el paladar duro hasta la parte Johnell es la distanciamas inferior del occipital. vertical entre la línea deEl extremo superior de la odontoides MacGregor y la base delno debe estar mas de 4,5mm por margen del cuerpo delencima de esa línea. axis que no debe medir menos de 34 mm en hombres y 29mm en mujeres. El índice de Ranawat es la distancia de la perpendicular del centro de la odontoides en una placa lateral de columna cervical, a una línea que une el centro del arco anterior del atlas con la apófisis espinosa de C1 la distancia debe ser mayor de 13 mm
  24. 24. Manejo quirúrgico• Se realiza cuando existe dolor intratable e Inestabilidad o cualquier compromiso neurológico.• Los resultados después de dos años muestran una mejoría:o El 62% para la neuralgia occipital.o El 67% de los pacientes con mielopatía mejoraron al menos un nivel en la clasificación de Ranawat.o La mortalidad posoperatoria fue del 6%.
  25. 25. Articulación Temporomandibular la cual a su vez hasta llegar a En las fases Puede generar produce impotencia alterar la iníciales de la contracturas del funcional en laenfermedad por deglución y la masetero. articulación el dolor. masticación. temporomandibular. • Se producen erosiones, disminución del espacio articular y anquilosis • En la artritis reumatoide las anormalidades asimétricas y el aumento en la destrucción de esta articulación se han asociado con el estado edentulo.
  26. 26. EDUCACIÓN Y PROTECCIÓN ARTICULARSe han creado programas educativos y de entrenamientocon los que se trata de conservar la función con menorgasto energético posible, obtener una adecuadabiomecánica de las articulaciones, utilizar losaditamentos, adecuar el medio ambiente a lasnecesidades del paciente, tener periodos de descansodurante la jornada diaria, mantener la postura, los arcosde movimiento y la fuerza, aprovechar la fuerza de lagravedad, minimizar el estrés articular, mantener lasposiciones en contra de la deformidad y un buenalineamiento articular, utilizar las articulaciones masfuertes.
  27. 27. Los pacientes que llevan mas de 18meses de evolución de laenfermedad y con compromiso ensus manos adoptan mas fácilmenteestas conductas de Protecciónarticular.
  28. 28. Los arcos de movimientos críticos que sedeben preservar para mantener la funciónson: En cadera de 0 a 30º de flexion,en eltobillo de 10º de dorsiflexión a 20 deplantiflexión, en el hombro un mínimo de45º de flexión, 90 de abducción, 20º derotación externa e interna, en el codo serequieren por lo menos de 0 a 90º deflexión y en la muñeca de 5 a 10 º dedorsiflexión.
  29. 29. ADITAMENTOSSon una serie de ayudas para mantener enuna posición adecuada las articulacionesentre las cuales están:muletas, bastones, caminadoras y las sillasde ruedas, los aditamentos sonindispensables para las actividades de lavida diaria, y el dolor en las articulacionesdisminuye con el uso adecuado de losmismos
  30. 30. El impacto negativo atribuido al usode aditamentos se debe a que lospacientes con mayor discapacidad, seles complica la realización detareas, y hay dificultad general paraaprender a usarlos, se recomiendamotivar a los pacientes y hacerénfasis en la reducción del dolor y lamejoría de la función.
  31. 31. ORTESISCon este nombre se incluyen los elementos biomecánicosque tienen como función:*Mantener en reposo la articulación,protegiendo así elsegmento musculo esquelético doloroso o débil.*Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular.*Evitar o corregir deformidades Oseas.
  32. 32. Las Ortesis en las etapas tempranasson útiles, las de uso nocturnoprevienen posiciones viciosas ydeformidades, también se utilizanortesis elásticas blandas en lasactividades de la vida diaria paradisminuir el dolor y mejorar losagarres.
  33. 33. ORTESIS CERVICALESUna de las principales aplicaciones delas ortesis cervicales, es el control delmovimiento, disminuyendo el dolor yel espasmo muscular.
  34. 34. COLLAR CERVICAL BLANDOEs fabricado en espuma de caucho yrecubierto con estoquinetaEs considerada lamas confortable, pero la menos efectiva paralimitar la movilidad.
  35. 35. COLLAR CERVICAL DURO TIPO THOMASSe fabrica en polietileno, y si esta bienajustada restringe los movimientoslaterales y de flexo-extensión en un 75%y las rotaciones en un 50%.
  36. 36. COLLAR DE FILADELFIASe fabrica en espuma de polietileno, y es entre loscollares sin piezas metalicas,el que proporciona masinmovilidad. Cuando haya inestabilidad de la columnaen compromiso cervical acompañado de déficitneurologico,la única inmovilización adecuada es laquirúrgica.
  37. 37. ORTESIS PARA MIEMBROS SUPERIORESPara el tratamiento de: luxaciones dehombro, acromioclaviculares e inmovilizaciónposterior a cirugía de hombro, inestabilidad articulardel hombro, fracturas no desplazadas ypseudoartrosis de húmero, radio y/o cúbito; entreotros.
  38. 38. ORTESIS PARA MIEMBROS INFERIORESSu mayor utilidad es la de estabilizar lasarticulaciones en ausencia de actividadmuscular voluntaria, se utilizan parabásicamente para corregir deformidadesOseas.
  39. 39. CALIFICACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON ARLa discapacidad funcional es común eneste tipo de pacientes y esta influenciadapor la edad, el sexo, la ocupacion,el nivelde educación la duración de laenfermedad, y el estado funcional. Elnivel de discapacidad resulta de lacombinación de los factoresmédicos, sociales y de las políticasgubernamentales.
  40. 40. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARACALIFICAR PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDEAClase I :Completamente capaz de realizartodas las actividades de la vida diaria(autocuidado, vocacionales y novocacionales).Clase II :Capaz de realizar el autocuidadohabitual y las actividadesvocacionales, pero con limitación en lasactividades no vocacionales.
  41. 41. Clase III : Capaz de realizar lasactividades del autocuidado, pero conlimitaciones en las actividadesvocacionales y no vocacionales.Clase IV : Limitación en la capacidad derealizar el autocuidado habitual, en lasactividades vocacionales y novocacionales.
  42. 42. TRATAMIENTO DEREHABILITACIÓN
  43. 43. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓNLa OMS define la rehabilitación como elproceso en el que el uso combinado ycoordinado de medidasmédicas, sociales, educativas y vocacionalesayudan a los individuos discapacitados aalcanzar los más altos niveles funcionales y aintegrarse dentro de la sociedad .
  44. 44. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Las medidas de rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden :- Atención y tratamiento médico- Medidas terapéuticas- Incrementar la movilidad- La comunicación- Habilidades para afrontar la vida cotidiana.
  45. 45. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Las medidas de rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden :- Educación- Orientación profesional y vocacional así como social.
  46. 46. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Ensayos clínicos controlados: el tratamiento sistemático en rehabilitación ha mostrado ventajas sobre otros, es integral, trabajan aspectos como :- Destreza manual- Las actividades del hogar- La depresión- El bienestar psicológico- Actividades sociales
  47. 47. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Los propósitos de tratamiento en la AR son :- Obtener la remisión o el control de la enfermedad.- Disminuir el daño articular- Mantener la función, arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres, pinzas, patrones funcionales y desplazamientos, para realizar las actividades de la vida diaria y el trabajo.
  48. 48. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Los propósitos de tratamiento en la AR son:- Ayudarse mediante elementos que sustituyan o mejoren la función como los aditamientos , las férulas, la ortosis, los soportes y las sillas de ruedas.- Mejorar la calidad de vida .
  49. 49. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• En el Tratamiento de la rehabilitación hay q tener en cuenta :- Educación y programas de automanejo- La educación al paciente se define como : El conjunto de experiencias de aprendizaje planeadas y organizadas, para facilitar la adopción voluntaria de conductas o creencias que generen salud.
  50. 50. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Educación y programas de automanejo.• Las actividades planeadas deben de estar diseñadas para alcanzar unas metas en cuya formulación ha participado el paciente. Las prioridades de estas actividades incluyen :- Adquisición de información- Las estrategias- Las creencias- Las actitudes que impacten en la salud y en la calidad de vida
  51. 51. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Educación y programas de automanejo. Automanejo implica que el individuo asuma actividades de cuidado preventivas o terapéuticas en colaboración con el equipo de salud.
  52. 52. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Los programas de automanejo están soportados por teorías cognitivo-conductuales o basados en la teoría cognitiva social.• Objetivos : promover la independencia, mantener y ajustar el estilo de vida ,y mejorar el impacto psicológico de la enfermedad.
  53. 53. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Estos Programas de autoayudas son liderados por dos personas , uno de ellos un paciente y otro un profesional de la salud, el programa tiene una duración de dos horas semanales por 6 semanas, los lideres tienen un entrenamiento de 20 horas .
  54. 54. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Los contenidos del curso incluyen :- Conocimiento sobre el tipo de artritis, nutrición y uso de medicamentos.- Estrategias para mejorar la función, disminución el dolor y las emociones negativas por medio técnicas de reestructuración cognoscitiva y actividad física.
  55. 55. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN• Solución de problemas relacionados con la salud.• Técnicas para mejorar la comunicación con la familia y los médicos.• Este programa fue evaluado en un ensayo clínico y se encontró que disminuyó el dolor en el 19% de los pacientes, la depresión en forma leve, las visitas al medico en un 43%
  56. 56. ALGUNOS EJERCICIOS ÚTILES…
  57. 57. AGENTES FÍSICOS EN LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE REUMÁTICO 1. Mecánicos - Reposo 2. Térmicos - Ejercicio - Calor 3. Hidroterapia 4. Electroterapia - Masaje - Frío - Tracción- Manipulación5. Ultrasonido 6. Ortésis 7. Actinoterapia 8. Magnetoterapia 9. Lasenterapia 10. Microondas
  58. 58. • El reposo debe ser relativo, se protegen las articulaciones, es decir, las que están inflamadas, y se indican periodos de reposo cortos durante la actividad del día. La actividad precoz mejora la fuerza de agarre.
  59. 59. • Los medios físicos mas utilizados son el calor superficial y profundo, el frio y la estimulación eléctrica transcutanea. Los medios físicos son complementarios de todo el programa de rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes con falsas expectativas con la utilización de ellos.• El calor puede ser superficial como el que se obtiene con los paquetes calientes, las lámparas de rayos infrarrojos. Este calor penetra unos pocos mm y permite elevar el umbral del dolor.
  60. 60. • Produce sedación y analgesia, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular.• El calor profundo puede ser útil en las articulaciones no inflamadas para disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento.• El panel de Ottawa recomienda la utilización de ultrasonido en el agua para disminuir el dolor auricular.
  61. 61. • La hidroterapia ha sido útil para mejorar los arcos de movimientos articular combinado con ejercicio de resistencia.• La estimulación eléctrica cutánea se utiliza para disminuir el dolor en la articulación, es útil cuando se acompaña de neuropatía.• El laser blando es útil para disminuir el dolor en pacientes con AR.
  62. 62. • Para la prescripción del ejercicio medico requiere tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.• Se pueden utilizar diferentes tipos de ejercicios como:
  63. 63. • En las articulaciones inflamadas pueden incrementar la inflamación, la presión interarticular y asociarse con una ruptura de la capsula articular o de los tendones. EJERCICIOS • En pacientes con perdida de la fuerza muscular en reposo, se PASIVOS recomiendan una vez al día. • son los indicados en la fase aguda de la enfermedad, aunque si el paciente no puede completar los arcos de movimientos, se realizan en forma activa asistida EJERCICIOS • Se realizan tres veces por semana con serie de repeticiones de 10 ACTIVOS cada una • producen menor estrés articular se recomienda un programa que incluya contracciones isométricas sostenidas en los músculos que lo requieran, con una frecuencia sudmáxima y realizando de una a EJECICIOS seis contracciones con una duración de 6 segundos y 20 deISOMETRICOS descanso en cada contracción
  64. 64. • Se pueden realizar si las articulaciones no presentan una inflamación aguda. • Estos ejercicios necesitan ser de bajo peso e intensidad EJERCICIO ISOTONICO • Son útiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta y caminar rápido. Los programas varían en 60%-90% de la máxima frecuencia EJERCICIO DE permitida. RESISTENCIA • Esta contraindicado en las articulaciones inflamadas por la posibilidad de incrementar el daño articular. • Se debe realizar por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos EJERCICIO DE de movimientos.ESTIRAMIENTO • Los yesos feriados y las esferulas producen el mismo efecto
  65. 65. • Los pacientes pueden participar en deportes como la danza, la natación, la jardinería, y laACTIVIDAD bicicleta estática. Los deportesRECREATIVA no deben ser competitivos.
  66. 66. CONCLUSIONES• En los pacientes reumáticos el déficit en el recorrido funcional articular, las deformidades o las contracturas poco reductibles o progresivas, las paresias o déficits neurológicos y el dolor articular, todos constituyen elementos que van a generar algún grado de discapacidad en el paciente, lo cual hace necesario la implementación de un tratamiento rehabilitador.
  67. 67. CONCLUSIONES• Las estructuras más afectadas en los pacientes reumáticos son: tobillos, rodillas, cadera y columna cervical.• El uso de Ortesis en las etapas tempranas es útil.• La educación al paciente se define como : El conjunto de experiencias de aprendizaje planeadas y organizadas, para facilitar la adopción voluntaria de conductas o creencias que generen salud.
  68. 68. CONCLUSIONES• Para la rehabilitación los medios físicos mas utilizados son el calor superficial y profundo, el frio y la estimulación eléctrica transcutánea.• Para la prescripción del ejercicio medico se requiere tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad.
  69. 69. BIBLIOGRAFÍA• Tratado Hispanoamericano de reumatología Vol. 1 Editores: Donato Alarcón – Segovia Javier Molina L. Coeditores: José Fernando Molina R. Luis José Catoggio Mario H. Cardiel Juan Manuel Angulo S. Editorial Remicade INFLIXIMAB
  70. 70. • Swezey, R.L. Rehabilitation and Arthritis. En: Arthritis: Rational Therapy and Rehabilitation Ed: Robert L. Swezwey Saunders Company, Philadelphia; Pp: 1-11, 1978.• Simon, L., and Blotman, F. Exercise Therapy and Hydrotherapy in the Treatment of the Rheumatic Diseases. Clin. Rheum Dis, 7:337- 347, 1981.• Hicks, J.E. Exercise in Patients with Inflammatory Arthritis and Connective Tissue Disease Rheum Dis Clin N.A., 16:845- 870, 1990.• Stucki, G., and Liang, M.H. Efficacy of rehabilitation interventions in rheumatic Conditions. Cuff Op Rheum, 6:153-158, 1994.

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