PAPEL DE LAS ESTATINAS EN ELTRATAMIENTO INTERVENCIONISTADE LOS SINDROMES CORONARIOS           AGUDOS        José Abelardo ...
IMEST anterolateral con 4 horas de       evolucion y tiempo  de puerta balon de 40 minutos       IM CON elevación ST      ...
OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO         EN LOS SCA
Crea F.JACC. 2013. 61; 1 : 1-11.
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Efectos independientes del colesterol                               (pleiotrópicos) de las estatinas                      ...
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Resumen: 5 años de seguimiento en IDEAL es el                             mayor periodo de seguimiento de pacientes SCA   ...
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Modificación de la PCRus a las 24 y 48 horas                            post-ICP en los tres grupos                       ...
ARMYDA 153 pacientes asignados a 40 mg de atorvastatina (n=76) o placebo (n=77) siete días antes de la intervención coron...
ARMYDA.                          Valores pico de la CK-MB, troponina I                             y mioglobina después de...
ARMYDA-CAMs          Subestudio del ARMYDA   Cuantificación de niveles plasmáticos de    VCAM-1, ICAM-1 y selectina E en ...
ARMYDA-ACS     580 pacientes excluidos por:     •451 tratamiento con estatina     •41 angio de emergencia(<48h)     •43 fr...
ARMYDA-ACS                                          Resultados        Desenlaces individuales y combinados         del pu...
ARMYDA-ACS:     Curva de sobrevida a los 30 días                                                         Atorvastatina    ...
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Novel Approaches for Preventing       or Limiting Events (NAPLES II) Trial•   Punto final primario: Tasa de IM    periproc...
NAPLES II  Cambios en las enzimas cardíacas                                 Atorvastatina      Placebo         p          ...
Incremento en la CK-MB                             en ambos grupos del estudio NAPLE II      A                   P=0,014  ...
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Wijns V , et al. Eur Heart J 2010;31:2501-55
Guidelines Europeos                  de Hiperlipidemias   Dosis altas de estatinas deben ser inciadas durante el    prime...
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IMCEST inferior con 1 hora y media de        evolucion y tiempo   de puerta balon de 30 minutosPara ver esta película, deb...
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Dr. Jose Abelardo Lopez. XX Jornadas SOLACI 2013, Caracas, Venezuela. Encuentre mas presentaciones en la web oficial de SOLACI: www.solaci.org/

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  1. 1. PAPEL DE LAS ESTATINAS EN ELTRATAMIENTO INTERVENCIONISTADE LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS José Abelardo López V. Cardiólogo Intervencionista Hospital Universitario de Caracas Centro Medico Docente La Trinidad 2013
  2. 2. IMEST anterolateral con 4 horas de evolucion y tiempo de puerta balon de 40 minutos IM CON elevación ST “Abrir la arteria”Para ver esta película, debe Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de disponer de QuickTime™ y de un descompresor . un descompresor . 1. Reperfusión farmacológica 2. Reperfusión mecánica
  3. 3. OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO EN LOS SCA
  4. 4. Crea F.JACC. 2013. 61; 1 : 1-11.
  5. 5. Crea F.JACC. 2013. 61; 1 : 1-11.
  6. 6. Crea F.JACC. 2013. 61; 1 :1-11.
  7. 7. Crea F.JACC. 2013. 61; 1 : 1-11.
  8. 8. Efectos independientes del colesterol (pleiotrópicos) de las estatinas Estatinas  TXA2  t-PA  Crecimiento macrófagos  Rac 1  RhoA  ET-1  PAI-1  Receptor AT1  MMPs  PCRus  ROS  ON  TF  Moléculas de adhesión Activación de Efecto Placa Inflamación Hipertrofia Disfunción Proliferación Vasoconstricción plaquetas trombótico estable vascular CML endotelial CML  Hipertensión  Aterosclerosis Enfermedad cardiovascularAT1 = receptor AT1 de angiotensina; ET-1 = endotelina 1; PCRus = Proteína C reactiva ultrasensible; MMPs = metaloproteinas de la matriz; PAI-1 =inhibidor-1 del activador del plasminógeno; ROS = especies reactivas de oxígeno; CML = célula del músculo liso; TF = factor tisular; t-PA = activadordel plasminógeno tisular; TXA2 = tromboxano A2..Adaptado de Takemoto and Liao. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1712; Liao. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):24F.
  9. 9. Vías metabólicas bloqueadas por las estatinas Acetil-CoA + Acetoacetil-CoA HMG-CoA Estatinas Bloqueo Beneficios tempranos/rápidos y Mevalonato tardíos (efecto pleiotrópico) Lenta Isopentanil PP Beneficios tardíos Importantes en la respuesta Relacionados a la reducción Celular vascular hepática del LDL-C Geranil PP Prenilación Farnesil PP Geranil Geranil PP Ubiquinona Dolicol Escualeno RAS Rho A eNOS Colesterol - P13K/AktPP = pirofosfatoRAS Ray KR, Cannon CP. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54FRhoA. Merla M et al. Am Heart J 2007;154:391-402
  10. 10. Mecanismos potenciales del beneficio de las estatinas en el proceso de la isquemia-reperfusión Estatina  Movilización CPE  óxido nítrico  Neo-vascularización Mejoría de la función endotelial  Circulación colateral  Flujo  Infiltración  Uso de  Citoquinas pro- sanguíneo de neutrófilos energía inflamatorias miocardio  Área isquémica y del daño (cardioprotección) Beneficio clínicoCPE: células progenitoras endoteliales Modificado de Scalia R. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:163-70
  11. 11. Resumen: 5 años de seguimiento en IDEAL es el mayor periodo de seguimiento de pacientes SCA con terapia de estatinas PROVE IT IDEAL IM o AI Todos los IM 60 - RRR: 21% P=0.04 NNT: 40 50 - 40 -Evento Cardiaco (%) 30 - RRR:25% P=0.005 20 - NNT: 25 RRA: 4 10 - Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg 0- Simvastatina 20-40 mg 0 30 meses 5 años Tiempo desde la randomización
  12. 12. ESTATINAS EN ICP La administración de una estatina horas o días antes de una ICP estuvo asociada a: – Menor incidencia temprana de IM1,2 – Menor mortalidad y eventos clínicos a los 30 días y 6 meses3 – Menor mortalidad al cabo de un año4 Dos meta-análisis demostraron – Disminución absoluta de riesgo de mortalidad temprana5 – Menor incidencia de fibrilación auricular y ACV6 1. Herrmann J et al. Circulation 2002;106: 2180–83 2. Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-28 3. Chan AW et al. Circulation 2002;105: 691–696. 4. Chan AW et al. Circulation 2003;107:1750-56. 5. Merla R et a. Am J Cardiol 2007;100:770-776. 6. Liakopoulos OJ et al. Eur Heart J 2008;29:1548-59
  13. 13. ESTATINAS EN ICP Estudio en 223 pacientes consecutivos con angina crónica estable y PCRus <5 mg/dL destinados a implantación de stent en un vaso. Tres grupos de observación – En tratamiento con estatinas por 6 meses o más antes ICP (n=85) – Atorvastatina 80 mg inmediatamente después de la implantación del stent hasta por un mes y seguido con 20 mg indefinidamente (n=62) – Sin recibir estatina (n=76) Gaspardone A et al. Am J Cardiol 2002;90:786-89
  14. 14. Modificación de la PCRus a las 24 y 48 horas post-ICP en los tres grupos No-estatina ‡ Estatina previa Estatina con la ICP 18 – PCRus (mg/L) 15 – † 12 – 9– * 6– 3– Basal 24 48 0– Horas después PCI*: p<0,05 grupo pre-tratado con estatinas versus los otros grupos†p<0,02 grupo pretratado con estatina versus no estatinas‡ p<0,01 grupo no estatina versus los otros grupos Gaspardone A et al. Am J Cardiol 2002;90:786-89
  15. 15. ARMYDA 153 pacientes asignados a 40 mg de atorvastatina (n=76) o placebo (n=77) siete días antes de la intervención coronaria percutánea (ICP) con determinación de enzimas (CK-MB, troponina I y mioglobina a las 8 y 24 horas posterioresPunto final primario: Incidencia de IM (por CK-MB) 30 – P= 0,025 20 – RRA: 13 18% IM (%) NNT: 8 10 – 5% 0– Atorvastatina Placebo Pasceri V et al. Circulation 2004;110:674-78
  16. 16. ARMYDA. Valores pico de la CK-MB, troponina I y mioglobina después de la ICP Media ± EEM 10 – 0,8 – 100 – p=0,0002 Pico Mioglobina ng/mL p=0,0008 Pico Troponina - I ng/mL p=0,007 8– 0,6 – 80 –Pico CK-MB ng/mL 6– 60 – 0,4 – 4– 40 – 0,2 – 2– 20 – 0– 0– 0– Placebo Atorvastatina Pasceri V et al. Circulation 2004;110:674-78
  17. 17. ARMYDA-CAMs Subestudio del ARMYDA Cuantificación de niveles plasmáticos de VCAM-1, ICAM-1 y selectina E en 76 pacientes (38 en cada grupo) siete días antes ICP, inmediata a la ICP y luego a 8 y 24 horas post-ICP Resultado: Atenuación en el incremento de la ICAM-1 y selectina E en el grupo atorvastatina Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1560-66
  18. 18. ARMYDA-ACS 580 pacientes excluidos por: •451 tratamiento con estatina •41 angio de emergencia(<48h) •43 fracción de eyección <30% •30 contraindicación a estatina Diseño del estudio •15 insuficiencia renal severa 20 pacientes excluidos por: •Tratamiento médico (N=8) •Cirugía de bypass (N=12) 30 días Atorvastatina 80 mg 12 hrs antes angio; PCI Aleatorización (N=191) 771 Pacientes con atorvastatina n=86 Punto finalSCA-SEST remitidos primario: para angiografía Angiografía Ocurrencia a los 30coronaria temprana coronaria días de muerte, IM, (<48 horas) TVR Placebo PCI 12 hrs antes angio; N=95 placebo n=85 2da y 3ra muestras (8 y 1ra muestra de 24 horas después PCI) sangre (antes PCI) PCI: intervención coronaria percutánea SCA: síndrome coronario agudo SEST: sin elevación segmento ST IM: infarto del miocardio TVR: Revascularización del vaso diana CK-MB, troponina, mioglobina, PCR Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-78
  19. 19. ARMYDA-ACS Resultados  Desenlaces individuales y combinados del punto final primario a los 30 días P=0,01 P=0,04 Punto final primario compuestoMACE: Major Adverse Cardiac EventsTVR: Revascularización del vaso diana Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-78
  20. 20. ARMYDA-ACS: Curva de sobrevida a los 30 días Atorvastatina Placebo 100 – 80 – Sobrevida libre de MACE (%) 60 – P= 0,01 40 – 20 – 0– 1 2 3 7 14 21 30 Días post intervención coronaria percutáneaMACE: Major Adverse Cardiac Events Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-78
  21. 21. ARMYDA-ACSPunto final secundario: incremento porcentual de la PCR post-PCI a partir del valor basal P= 0,01 Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-78
  22. 22. ARMYDA-ACS Resultados Desenlaces individuales y combinados del punto final primario a los 30 días en los grupos atorvastatina y placebo Atorvastatina Placebo RRA p n=86 (%) n=85 (%) NNTMuertes - - -Infarto del miocardio 4 (5%) 13 (15%) 10 0,04 10Revascularización vaso - 1 (2%) 1dianaTotal MACE 4 (5%) 14 (17%) 12 8 0,01 Patti G et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-78
  23. 23. ARMYDA-RECAPTURE391 pacientes excluidos por:•254 sin tratamiento crónico con estatina•40 angio de emergencia•86 fracción de eyección <30%•11 insuficiencia renal severa Diseño del estudio 74 pacientes excluidos por: •Tratamiento médico (N=32) •Cirugía de bypass (N=42) 30 días Atorvastatina 80 mg 12 hrs antes angio; 40 mg adicionales 2 hrs antes PCI Aleatorización (N=457) N=229 atorvastatina 848 Pacientes con Punto finalangina estable o SCA- n=192 primario: SEST sometidos a Angiografía Ocurrencia a los 30angiografía coronaria coronaria días de muerte, IM, Placebo PCI TVR 12 hrs antes angio; dosis placebo adicional 2 hrs antes N=228 n=191 2da y 3ra muestras (8 y 1ra muestra de 24 horas después PCI) sangre (antes PCI) PCI: intervención coronaria percutánea SCA: síndrome coronario agudo SEST: sin elevación segmento ST IM: infarto del miocardio TVR: Revascularización del vaso diana CK-MB, troponina, PCR Di Sciascio G et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54:558-65.
  24. 24. ARMYDA-RECAPTURE Incidencia de eventos cardíacos mayores a los 30 días de acuerdo a la presentación clínica (angina estable versus síndrome coronario agudo [SCA]) Atorvastatina Placebo 15 – 18 – % 14,8% 12 – 15 – P=0,015 12 – 9– P=0,98 9– 6– 4,9 6– 4 3– 3– 3,3 0– 0– Angina Estable SCA Di Sciascio G et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-65
  25. 25. ARMYDA-RECAPTURE Eventos cardíacos mayores a los 30 días (análisis por múltiples variables) Odds RatioInhibidores IIb/IIIaFEVI < 40%Síndrome coronario agudoMúltiples stentRecarga de atorvastatina 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Di Sciascio G et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-65
  26. 26. ARMYDA-RECAPTURE Resultados  Desenlaces individuales y combinados del punto final primario a los 30 días en los grupos atorvastatina y placebo Atorvastatin Placebo RRA NNT p a n=191 (%) n=192 (%)Muerte cardíaca 0 1 (0,5) NSInfarto del miocardio 7 (3,7) 17 (8,9) 5,2 19 0,056Trombosis del stent 0 1 (0,5) NSRevascularización 0 1 (0,5) NSvaso dianaTotal MACE 7 (3,7) 18 (9,4) 5,7 18 0,037 Di Sciascio G et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-65
  27. 27. ARMYDA-RECAPTURE Conclusiones• En este estudio se respalda que el pretratamiento a corto plazo con una carga de dosis alta de atorvastatina antes de la ICP mejora los desenlaces de los pacientes que ya estaban recibiendo terapia crónica con estatinas.• Una dosis de 80 mg de atorvastatina administrada 12 horas antes de la intervención seguida por 40 mg adicionales dos horas antes estuvo asociada con una RRR del 50%, RRA 6, NNT 18 de MACE a los 30 días en comparación a los eventos ocurridos en el grupo placebo. Di Sciascio G et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-65
  28. 28. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES II) Trial• Población: Pacientes referidos para coronariografía electiva por EAC sintomática o ICP en lesiones de novo en arteria coronaria nativa• Se asignaron al azar a atorvastatina (dosis única de 80 mg, dentro de las 24 horas previas a la intervención) o placebo. Brigouri C et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:
  29. 29. Novel Approaches for Preventing or Limiting Events (NAPLES II) Trial• Punto final primario: Tasa de IM periprocedimiento definido como elevación 3 LSN de CK-MB sola o asociada con dolor torácico, elevación del segmento ST o anormalidades en la onda T.• Puntos finales secundarios: 1) Frecuencia en elevación 3 LSN de troponina I y 2) Eventos intrahospitalarios compuestos (muerte, IM, repetición de revascularización Brigouri C et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:
  30. 30. NAPLES II Cambios en las enzimas cardíacas Atorvastatina Placebo p n=338 (%) n=330 (%)Pico CK-MB, pg/mL 2,10 3,20 0,014 (0,10-12,50) (1,27-16,07)Cualquier incremento en CK-MB mayor al LSN (%) 23 37 0,001Pico troponina I, pg/mL 0,10 (0,03-0,54 0,20 0,004 (0,05-0,73)Cualquier incremento entroponina I mayor al LSN (%) 42 52,6 <0,001
  31. 31. Incremento en la CK-MB en ambos grupos del estudio NAPLE II A P=0,014 B P=0,18 P=0,016 (OR=0,56; IC 95% 0,35-0,89) 16,5 15 15,8 18 – 18 – 16 – 11,1 16 – 14 – 14 – 9,5 12 – 12 – 10 – 10 – 8– 4,6 8– 6– 6– 4– 4– 2– 2– 0– 0– PCRus normal PCRus elevada CK-MB >3x LSN Grupo atorvastatina (n=338) Grupo control (n=330)A) Incidencia en la elevación de la CK-MB tres veces por encima del límite superior de lo normal (LSN) en los grupos atorvastatina y control.B) Incidencia en la elevación de la CK-MB tres veces del LSN en el subgrupo de pacientes con PCR ultrasensible normal y elevada en ambos grupos.Modificado de Briguori C et al. J Am Coll Cardiol doi:10.1016/ (Published online 5 August 2009).
  32. 32. 32
  33. 33. 33
  34. 34. Wijns V , et al. Eur Heart J 2010;31:2501-55
  35. 35. Guidelines Europeos de Hiperlipidemias Dosis altas de estatinas deben ser inciadas durante el primero al cuarto dia de hospitalizacion en SCA y debe alcanzar posteriormente un LDL meta de 70 mg/dl. Clase I. Nivel de Evidencia B. La recarga con dosis altas de estatinas reduce la frecuencia de IM periprocedimiento, aun en pacientes con terapia cronica de estatinas que vayan a una ICP para e manejo de angina estable o SCA. Clase IIb. Nivel de evidencia B. Eur Heart J 2011; 32: 1769
  36. 36. 39
  37. 37. IMCEST inferior con 1 hora y media de evolucion y tiempo de puerta balon de 30 minutosPara ver esta película, debe Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de disponer de QuickTime™ y de un descompresor H.264. un descompresor H.264.

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