Plan Integral sobre
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
2012-2016
GOBIERNO DE EXTREMADURA
Consejería de Salud y Política Social
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INTRODUCCIÓN.....................................................................................
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9. Formación…………………………………………………………………………………….…………...57
9.1. Formación del primer interviniente no sanitario ...
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1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Durante el siglo XXI continúa la tendencia, iniciada en l...
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Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 constituye la respuesta consensuada por representantes
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• El Decreto 157/2005, de 21 de junio, regula el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de...
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4. METODOLOGÍA DEL PLAN INTEGRAL
El Decreto 23/2012, de 10 de febrero, por el que se establece la estr...
INTRODUCCIÓN
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Éste se encargó de la elaboración del Documento de Análisis de Situación del PIEC, en el que se estudi...
INTRODUCCIÓN
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d) Documentos de Consenso
Cada Grupo de Expertos se encargó de elaborar el Documento de Consenso de s...
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1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA
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Tabla 1.1 Estructura de la población extremeña por grupos de edad. Años 2000, 2005 y 2011
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A medida que aumenta la edad existe una tenden...
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Número de habitantes, superficie (km²) y densidad de población (habitantes/km²) de...
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En 2003, la inmigración supera a la emigración por primera vez en Extremadura, debido sobre ...
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1.5. Esperanza de vida
La esperanza de vida al nacer (EVN), o promedio de años que se espera...
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El nivel general de salud y bienestar de una población mantien...
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La Encuesta de Salud es la mejor...
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3. ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES
La elevada frecuencia de las enfermedades cardiovasculares ...
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Análisis de la prevalencia del consumo diario de tabaco en la población extremeña ...
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3.2. Consumo abusivo de alcohol
El consumo excesivo de alcohol es un hábito insano muy arrai...
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Periodicidad del consumo
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3.4. Sedentarismo
La realización de ejercicio físico es un hábito saludable que se asocia, j...
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El consumo de televisión es superior entre los niños extremeños de 1 a 15 años (88,91%) que ...
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4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
La población extremeña, tal y como establecen distintos...
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Dentro de las dislipemias, el factor de riesgo cardiovascular más importante...
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4.4. Diabetes mellitus
La diabetes constituye un conjunto de trastornos metabólicos, que afe...
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La obesidad es considerada como una verdadera enfermedad crón...
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4.6. Síndrome metabólico
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Existen distintas clasifica...
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La evolución de la morbilidad y la morta...
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Figura 6.1
Tasas estandarizadas de mortalidad cardiovascular
en Extremadura y España (2005-2...
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• Constituyen la primera cau...
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Plan integral sobre enfermedades cardiovasculares 2012 2016 ii

  1. 1. Plan Integral sobre ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2012-2016 GOBIERNO DE EXTREMADURA Consejería de Salud y Política Social PIEC
  2. 2. ÍNDICE 3 PIEC ÍNDICE PÁGINA INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................………….5 1. Antecedentes y justificación…........................................................……………………………………….5 2. Marco normativo…...…...................................................................……………………………………….6 3. Objetivo general y principios del Plan Integral…...………………..................………………………….7 4. Metodología…...……............................................................................…………………………………….8 ANÁLISIS DE SITUACIÓN............................................................................................................... ………...11 1. Características demográficas de la población extremeña…...……………………………… ………...11 1.1. Análisis poblacional por distribución geográfica, sexo y edad………………………….... ………...11 1.2 Envejecimiento de la población extremeña......……………….…………………………... ………...13 1.3. Migraciones…………………………...................................................................................………...14 1.4. Crecimiento vegetativo……………………………………….………………………….... ……… 15 1.5. Esperanza de vida……………………………………………….……………………….... ………...16 1.6. Aspectos socioeconómicos...…………………………………….………………………... ………...17 2. Percepción del estado de salud de la población extremeña…..……………...……………… ………...18 3. Estilos de vida no saludables………………............…………………………………………...………...19 3.1. Consumo de tabaco…..……………………………………….………………………….... ………...19 3.2. Consumo abusivo de alcohol….……................................................................................... ………...21 3.3. Alimentación inadecuada…….……………………………….…………………………... ………...22 3.4. Sedentarismo…………………………………………………….………………………... ………...24 4. Factores de riesgo cardiovascular……………………………………………………………. ………...26 4.1. Consumo de tabaco…………………………………………...………………………….... ………...26 4.2. Hipertensión arterial………………………………………….………………………….... ………...26 4.3. Dislipemia...………………………….................................................................................. ………...27 4.4. Diabetes mellitus……..……………………………………….…………………………... ………...28 4.5. Exceso de peso y obesidad………………………………………………………………... ………...29 4.6 Síndrome metabólico………………………………………….…………………………... ………...30 4.7. Enfermedad renal crónica………………….…………………….………………………... ………...30 5. Enfermedades cardiovasculares priorizadas en el Plan Integral……………………………………...31 6. Importancia de las enfermedades cardiovasculares…………………….....……………….…………...32 6.1. Mortalidad cardiovascular……………………………………….………………………... ………...32 6.2. Morbilidad cardiovascular……………………………………….………………………... ………...36 6.3. Incidencia de las enfermedades cardiovasculares................................................................ ………...40 6.4. Repercusión socioeconómica de las enfermedades cardiovasculares…………………….. ………...41 6.5. Vulnerabilidad de las enfermedades cardiovasculares……………………......................... ………...42 7. Recursos y actividad……………...…………………………………………………………… ………...43 7.1. Servicios sanitarios………………………………………………………………………... ………...43 7.2. Salud pública.........................................................................................................................………...43 7.3. Atención primaria...………………….................................................................................. ………...47 7.4. Atención especializada.……………………………………….…………………………... ………...49 7.5. Urgencias y emergencias sanitarias…..………………………….………………………... ………...52 8. Atención sociosanitaria…………...…………………………………………………………… ………...54 8.1. Situación de la discapacidad en Extremadura......…………….…………………………....………...54 8.2. Atención sociosanitaria de las enfermedades cardiovasculares.............................................………...56
  3. 3. ÍNDICE 4 PIEC 9. Formación…………………………………………………………………………………….…………...57 9.1. Formación del primer interviniente no sanitario en el ámbito de la DESA...........................………...57 9.2. Formación continuada de los profesionales sanitarios…………………….….………….....………...58 10. Investigación…………………………………………………………………………………….………...60 11. Sistemas de información………….…………………………………………………………….………...62 ÁREAS DE INTERVENCIÓN............................................................................................................………...63 1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares…..……………………...63 2. Asistencia a la Cardiopatía Isquémica…...............................................................……………………...70 3. Asistencia a la Insuficiencia Cardiaca…................................................................……………………...72 4. Asistencia al Ictus…..…………...............................................................................................…………...73 5. Asistencia a la Arteriopatía Periférica…..………….............................................................…………...75 6. Asistencia a la Enfermedad Renal Crónica….......................................................……………………...77 7. Rehabilitación, Reinserción y Calidad de Vida….................................................……………………...79 8. Instrumentos de Apoyo a la atención de las enfermedades cardiovasculares....……………………...84 OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN......................................................................................………...89 SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN....................................................................................................……….102 ANEXOS............................................................................................................................................... ……….103 1. Orden de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura…..………..……………………....……….103 2. Decreto 157/2005, de 21 de junio, por el que se regula el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura..………...………..……………………....……….106 3. Tablas para el cálculo del riesgo…...................…....…………………..……………………....……….108 4. Otros anexos de interés…..................................…....…………………..……………………....……….109 5. Abreviaturas………..........................…………………………………………………………...……….112 6. Referencias bibliográficas……....……………………………………………………………....……….114 7. Grupos de Expertos…........................................…....…………………..……………………....……….119 8. Tabla de seguimiento del PIEC 2012-2016…….........................................................…............……….121
  4. 4. INTRODUCCIÓN 5 PIEC INTRODUCCIÓN 1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN Durante el siglo XXI continúa la tendencia, iniciada en la segunda mitad del siglo anterior, hacia el aumento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población extremeña, influida por los cambios demográficos, el descenso en la mortalidad ocasionada por las enfermedades transmisibles y los avances en materia de salud y de asistencia sanitaria y sociosanitaria sucedidos en Extremadura. Esto ha supuesto un cambio en el modelo de atención a los problemas de salud, pasando de un modelo de atención inmediata a un modelo de atención planificada, así como un incremento en la importancia como problema de salud de las enfermedades crónicas e incapacitantes, entre las que cabe destacar el grupo formado por las enfermedades cardiovasculares. Bajo esta denominación se engloba a una serie de patologías que afectan al corazón y al sistema vascular de nuestro cuerpo, entre las que destacan el ictus, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, etc., cuyo desarrollo se ve favorecido por una serie de hábitos insanos (consumo de tabaco, falta de ejercicio físico, exceso de peso, etc.) y de factores de riesgo (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, etc.), muy prevalentes entre la población extremeña. Estas enfermedades, aunque en su mayoría son prevenibles mediante la adopción de hábitos de vida saludables y la actuación sobre los factores de riesgo, y a pesar de que existen intervenciones eficaces para luchar contra ellas, siguen constituyendo uno de los principales problemas de salud en la Comunidad Autónoma de Extremadura. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de enfermedad y muerte, y la segunda, tras el cáncer, de años potenciales de vida perdidos. Además, son origen fundamental de discapacidad y de disminución de la calidad de vida entre la población extremeña. En este marco, tanto la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud como la propia Unión Europea, incluyen entre sus objetivos prioritarios en salud la reducción de las enfermedades no transmisibles y, específicamente, de las patologías cardiovasculares. En España, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad así como las diferentes Comunidades Autónomas, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), han puesto en funcionamiento distintas Estrategias para luchar contra los principales problemas de salud existentes en nuestro país. Varias de ellas se relacionan directamente con las enfermedades cardiovasculares, entre las que cabe destacar: Estrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS, Estrategia en Ictus del SNS, Estrategia en Diabetes del SNS, Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), etc. En Extremadura, el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 contempla el desarrollo y la continuidad del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2007-2011, con el objetivo general de reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías. En la Comunidad Autónoma resulta prioritario conseguir una atención integral y multidisciplinar de las enfermedades cardiovasculares desde la perspectiva de la continuidad asistencial, dado que existen alternativas diagnósticas y terapéuticas que la evidencia científica ha constatado como coste-efectivas para luchar contra ellas, con el fin de mejorar la prevención y los resultados clínicos, así como la calidad de vida de los pacientes con este tipo de dolencias. La consecución de estos objetivos requiere la implicación y la participación activa de todas las partes implicadas (usuarios, profesionales y administración). Con esta finalidad, el Plan Integral sobre
  5. 5. INTRODUCCIÓN 6 PIEC Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 constituye la respuesta consensuada por representantes cualificados de usuarios, profesionales y administración, para seguir avanzando hacia la mejora de la asistencia a estas patologías en Extremadura. Este Plan Integral aborda todos los aspectos de este problema de salud, abarcando tanto la promoción de la salud y la prevención, como el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades cardiovasculares, sin olvidar los instrumentos de apoyo a la atención de las mismas, como son la formación, la investigación y los sistemas de información. Y todo ello en concordancia con otros planes y estrategias desarrollados en Europa, en España y en la propia Comunidad Autónoma de Extremadura. Entre estos últimos podemos destacar: Plan Integral contra el Cáncer en Extremadura, Plan Integral de Diabetes de Extremadura, Plan Integral de Drogodependencias y Otras Conductas Adictivas, Plan Marco de Educación para la Salud de Extremadura, etc. 2. MARCO NORMATIVO El marco normativo que afecta al Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 está conformado por las siguientes disposiciones: • La Constitución Española de 1978 reconoce en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud, y responsabiliza a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública, a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Asimismo dispone que las Comunidades Autónomas podrán asumir competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene (artículo 148.1.21a ). • En este ámbito, la Ley Orgánica 1/1983, de 25 de febrero, del Estatuto de Autonomía de Extremadura, en su artículo 8.4 atribuye a nuestra Comunidad Autónoma las competencias de desarrollo legislativo y ejecución en materia de sanidad e higiene, centros sanitarios y hospitalarios públicos, y coordinación hospitalaria en general. • La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, representa la respuesta normativa básica al mandato constitucional sobre protección de la salud, destacando el protagonismo y la suficiencia de las Comunidades Autónomas para diseñar y ejecutar una política propia en materia sanitaria. Dispone en su artículo 3 que los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, derivándose de su artículo 6 que las actuaciones de las Administraciones Públicas se dirigirán a la promoción de la salud, a promover el interés individual y social por la salud mediante una adecuada educación sanitaria de la población, a garantizar que cuantas acciones sanitarias se desarrollen estén dirigidas a la prevención de las enfermedades y no sólo a la curación de las mismas, a garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud, y a promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y reinserción social del paciente. Asimismo establece la aprobación de Planes de Salud por parte del Estado y las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus respectivas competencias. • La Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, establece entre las diferentes competencias de la Junta de Extremadura con relación al Sistema Sanitario Público de Extremadura, la planificación y ordenación de las actividades, programas y servicios sanitarios y sociosanitarios (artículo 7.2.c). • La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, dispone en su artículo 64 la elaboración, a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de planes integrales de salud sobre las patologías más prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar. Las Comunidades Autónomas, una vez establecidos los estándares generales, bases y criterios, organizarán sus servicios de acuerdo con el modelo que más se adapte a sus peculiaridades y necesidades. En virtud de la misma se han elaborado los distintos Planes de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y las Estrategias en Ictus y en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud. • El Plan de Salud de Extremadura 2005-2008 priorizó, como uno de sus objetivos, “la elaboración y puesta en funcionamiento, antes de 2007, del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, con la meta de reducir la incidencia y la mortalidad de estas patologías en nuestra Comunidad”.
  6. 6. INTRODUCCIÓN 7 PIEC • El Decreto 157/2005, de 21 de junio, regula el Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura, como órgano colegiado y de carácter consultivo en este ámbito. La Resolución del Consejero de 29 de mayo de 2006 designa los miembros del citado Consejo Asesor. • El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2007-2011 pretende conseguir una atención integral, continua, accesible y eficiente de las enfermedades cardiovasculares en nuestra sociedad. • El Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 prioriza, como uno de sus objetivos, “desarrollar y dar continuidad al Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2007-2011, con el objetivo general de reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías en Extremadura”. • La Orden de la Consejería de Sanidad y Dependencia de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura. • El Decreto 23/2012, de 10 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Política Social, indica en su artículo 5 que corresponde a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo la planificación en materia sanitaria, farmacéutica, social y de consumo. 3. OBJETIVO GENERAL Y PRINCIPIOS DEL PLAN INTEGRAL El objetivo general del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016, en concordancia con el objetivo marcado al respecto por el Plan de Salud de Extremadura 2009-2012 y con las Estrategias en Ictus y en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud, es reducir la incidencia y la morbimortalidad asociada a estas patologías en la Comunidad Autónoma. Para conseguirlo, establece las bases para desarrollar un abordaje integral y de calidad de las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, en todos los aspectos relacionados con la atención a las mismas: promoción de la salud, prevención, asistencia, rehabilitación, reinserción social, cuidados paliativos, formación, investigación y sistemas de información. Y todo ello en consonancia con los objetivos de la política socioeconómica y de bienestar social de la Comunidad Autónoma. Los principios rectores del Plan Integral, conforme a lo dispuesto en el artículo 2 de la Orden de 10 de mayo de 2011, por la que se establecen las directrices para la elaboración, el seguimiento y la evaluación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma Extremadura, son los siguientes: a) Atención integral de las enfermedades cardiovasculares de mayor relevancia. b) Reducción de inequidades y mejora de la información. c) Efectividad y eficiencia en las intervenciones. d) Coordinación entre los distintos niveles de atención sanitaria del Sistema Sanitario Público de Extremadura. e) Adecuación de los servicios a las necesidades de la población. f) Satisfacción de los usuarios. El Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 está destinado a toda la población extremeña, ya sean ciudadanos sanos o enfermos. Asimismo, implicará en su desarrollo e implantación a todas las instituciones, entidades y profesionales que conforman el Sistema Sanitario Público de Extremadura, y de forma particular al Servicio Extremeño de Salud, como organismo autónomo que ejerce las competencias de administración y gestión de servicios, prestaciones y programas sanitarios que le encomienda la Administración de la Comunidad Autónoma. Pero también a los profesionales y gestores de los ámbitos sociosanitario y educativo, así como a la sociedad extremeña en general.
  7. 7. INTRODUCCIÓN 8 PIEC 4. METODOLOGÍA DEL PLAN INTEGRAL El Decreto 23/2012, de 10 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica de la Consejería de Salud y Política Social, indica en su artículo 5 que corresponde a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo la planificación en materia sanitaria, farmacéutica, social y de consumo, ámbito en el que se encuentra el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 de la Comunidad Autónoma de Extremadura (PIEC). La elaboración del PIEC 2012-2016 se ha planteado, de forma similar a lo realizado en el PIEC 2007-2011, en un entorno participativo y abierto, basado en promover la cooperación multisectorial y la participación de la comunidad en su elaboración. De tal forma que, además de planificar los recursos sanitarios, pueda establecer las bases de acciones multidisciplinarias en ámbitos como la promoción de hábitos saludables entre la población, la prevención de factores de riesgo, la rehabilitación y reinserción social, etc., de modo que las actuaciones planteadas ayuden a mejorar el estado de salud y la calidad de vida de todos los extremeños. La elaboración e implantación del PIEC 2012-2016 es un proceso por etapas que, partiendo del análisis de la situación de salud, determina las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura y sus correspondientes áreas de intervención, define los objetivos y líneas de actuación a desarrollar, y concreta el seguimiento y la evaluación final del Plan Integral. En la Figura A se esquematizan las actuaciones realizadas en el proceso de elaboración del PIEC 2012-2016: Figura A: Esquema del PIEC 2012-2016 PIEC: Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016. ECV: Enfermedades cardiovasculares. SSPE: Sistema Sanitario Público de Extremadura. A continuación se definen las distintas fases del proceso de elaboración del PIEC 2012-2016: a) Análisis de situación El Grupo de Expertos de Análisis de Situación fue el primero en constituirse, con 9 expertos del Sistema Sanitario Público de Extremadura. 6 GRUPOS TÉCNICOS DIRECCIÓN TÉCNICA del PIEC GRUPO de ANÁLISIS de SITUACIÓN DOCUMENTO de ANÁLISIS de SITUACIÓN 6 DOCUMENTOS de CONSENSO DOCUMENTO de DEBATE del PIEC DOCUMENTO PROPUESTA del PIEC REVISIÓN por parte de: - Consejo Extremeño de Salud - Consejo Científico Asesor del SSPE PLAN INTEGRAL SOBRE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2012-2016 DIRECCIÓN TÉCNICA del PIEC ENMIENDAS Y ALEGACIONES: - Consejo Asesor sobre ECV - Miembros de los Grupos - Consultores expertos - Asociaciones de Usuarios - Sociedades Científicas - Colegios Profesionales, ...
  8. 8. INTRODUCCIÓN 9 PIEC Éste se encargó de la elaboración del Documento de Análisis de Situación del PIEC, en el que se estudió el estado de salud a nivel cardiovascular de la población extremeña, sus estilos de vida y su exposición a los principales factores de riesgo. Del mismo modo, se realizó un análisis de aspectos relacionados con la mortalidad, morbilidad, incidencia, vulnerabilidad, repercusión socioeconómica e importancia sociosanitaria de las enfermedades cardiovasculares en Extremadura. Con posterioridad, este Documento de Análisis de Situación fue proporcionado al resto de Grupos de Expertos del PIEC. b) Determinación de las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura y de las áreas de intervención del PIEC 2012-2016 Los datos aportados por el Documento de Análisis de Situación en cuanto a trascendencia sanitaria (morbimortalidad, vulnerabilidad, etc.), permitieron identificar las enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, que serán objeto de priorización en el PIEC 2012-2016 (Figura B): Figura B Enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura De igual manera, se definieron las diferentes áreas de intervención que el Plan Integral debe desarrollar para conseguir un abordaje integral y de calidad de las patologías cardiovasculares priorizadas: • Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares. • Asistencia a la cardiopatía isquémica. • Asistencia al ictus. • Asistencia a la insuficiencia cardiaca. • Asistencia a la arteriopatía periférica. • Asistencia a la enfermedad renal crónica. • Rehabilitación, reinserción y calidad de vida. • Instrumentos de apoyo a la asistencia de las enfermedades cardiovasculares. c) Grupos de Expertos Las áreas de intervención definidas en el Plan Integral, permitieron a la Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo constituir seis Grupos Técnicos, conformados por un total de 43 expertos: 1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades cardiovasculares. 2. Asistencia a la cardiopatía isquémica y a la insuficiencia cardiaca. 3. Asistencia al ictus. 4. Asistencia a la arteriopatía periférica y a la enfermedad renal crónica. 5. Rehabilitación, reinserción y calidad de vida. 6. Instrumentos de apoyo a la asistencia de las enfermedades cardiovasculares. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES más relevantes Insuficiencia Cardiaca Cardiopatía Isquémica ICTUS Arteriopatía Periférica Enfermedad Renal Crónica
  9. 9. INTRODUCCIÓN 10 PIEC d) Documentos de Consenso Cada Grupo de Expertos se encargó de elaborar el Documento de Consenso de su correspondiente área de intervención. Durante esta etapa, fue necesario mantener una comunicación continua y fluida entre los miembros de dichos Grupos, a través de reuniones de trabajo, correo electrónico, etc. Finalmente se obtuvieron un total de seis Documentos de Consenso, que sirvieron de marco para definir, tanto los objetivos estratégicos, como las líneas de actuación que concretaban dichos objetivos. En todas las líneas de actuación se establecieron responsables, indicadores de evaluación y fuentes mínimas de información, con objeto de facilitar el seguimiento y la evaluación final del Plan Integral. e) Documento de Debate del PIEC 2012-2016 El resultado de las tareas de todos los Grupos de Expertos (el Documento de Análisis de Situación junto a los seis Documentos de Consenso) fueron compilados por la Dirección Técnica del PIEC en un único texto, denominado Documento de Debate del PIEC. El mismo fue remitido a un amplio número de expertos, organismos e instituciones relacionados con las enfermedades cardiovasculares y representativos de los usuarios, los profesionales y la Administración en Extremadura, con el fin de que todos ellos pudieran analizar de forma adecuada dicho Documento de Debate, y remitir a la Consejería de Salud y Política Social las oportunas propuestas y alegaciones al mismo, convenientemente justificadas. f) Análisis de las aportaciones al Documento de Debate Con posterioridad, la Dirección Técnica del PIEC procedió a revisar, de forma objetiva y consensuada, las aportaciones al Documento de Debate remitidas desde los distintos ámbitos de la sociedad extremeña. g) Documento Propuesta del PIEC 2012-2016 Las enmiendas admitidas por la Dirección Técnica del PIEC fueron incorporadas al texto, redactándose con ellas el denominado Documento Propuesta del PIEC. Este Documento, tras ser analizado por el Consejo de Dirección de la Consejería de Salud y Política Social, fue remitido al Consejo Extremeño de Salud y al Consejo Científico Asesor del SSPE, con el fin de que pudieran analizarlo y proponer posibles mejoras antes de su aprobación definitiva. h) Aprobación del PIEC 2012-2016 El texto definitivo del PIEC 2012-2016 fue aprobado por el titular de la Consejería de Salud y Política Social, a propuesta del Director General de Planificación, Calidad y Consumo. Tomando como guía el cronograma de la Figura C, se resumen todas las actuaciones realizadas durante el proceso de elaboración del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016: Figura C: Cronograma del PIEC 2012-2016 CRONOGRAMA del PIEC 2012-2016 E 1 ne 2 Feb 12 Mar 12 Abr 12 May 12 Jun 12 Jul 12 Ago 12 Sep 12 O 1 ct 2 No 1 v 2 D 1 ic 2 Documento de Análisis de Situación del PIEC (Grupo de Análisis de Situación) Elaboración de los Documentos de Consenso (Grupos de Expertos) Documento de Debate del PIEC (Dirección Técnica del PIEC) Aportaciones al Documento de Debate por parte de expertos e instituciones Análisis de las aportaciones (Dirección Técnica) y elaboración del Documento Propuesta del PIEC Análisis del Documento Propuesta por parte del CES y el CCASSPE Aprobación del Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura 2012-2016 PIEC: Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016. CAECV: Consejo Asesor sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura. CES: Consejo Extremeño de Salud. CCASSPE: Consejo Científico Asesor del Sistema Sanitario Público de Extremadura.
  10. 10. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 11 PIEC ANÁLISIS DE SITUACIÓN 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA 1.1. Análisis de la estructura poblacional por distribución geográfica, sexo y edad La edad constituye el principal factor de riesgo para padecer, o incluso morir, por una patología cardiovascular. Por ello resulta imprescindible conocer las características demográficas de la población extremeña y su grado de envejecimiento. Según el Padrón Municipal de Habitantes(1) , coordinado por el Instituto Nacional de Estadística (INE), la población de Extremadura a 1 de enero de 2011 asciende a 1.109.367 habitantes, lo que constituye el 2,35% de los más de 47 millones de españoles. Respecto al Padrón del año 2000 ha aumentado en 39.947 personas (el 3,6% del total). Igualmente, la distribución por sexos de la población extremeña a 1 de enero de 2011 fue de 550.864 varones (49,66%) y 558.503 mujeres (50,34%). Comparando las pirámides poblacionales de España y Extremadura (Figura 1.1) se observa que los efectivos jóvenes (5-19 años) y mayores de 65 años son más representativos en Extremadura que en España, y los efectivos de población activa (20-65 años) en general lo son para el total nacional. Figura 1.1 Pirámide de población de Extremadura y España. Padrón 2011 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 0 - 4 5- 9 10 - 14 15- 19 2 0 - 2 4 2 5- 2 9 3 0 - 3 4 3 5- 3 9 4 0 - 4 4 4 5- 4 9 50 - 54 55- 59 6 0 - 6 4 6 5- 6 9 70 - 74 75- 79 8 0 - 8 4 8 5 y Gruposquinquenalesdeedad Porcentaje de población respecto al total Varones España Varones Extremadura Mujeres España Mujeres Extremadura Fuente: INE. Padrón Municipal de Habitantes 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. La estructura de la población por grupos de edad ha variado moderadamente entre 2000 y 2011, con un descenso de los grupos de 0-19 y de 65-79 años, y un incremento de los grupos de 20-64 y, sobre todo, de las personas de 80 o más años, que aumentan en 19.939 personas durante la década, pasando del 4,21% al 5,86% de la población total en tan solo 11 años (Tabla 1.1).
  11. 11. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 12 PIEC Tabla 1.1 Estructura de la población extremeña por grupos de edad. Años 2000, 2005 y 2011 2000 2005 2011 Grupos de población Habitantes Porcentaje Habitantes Porcentaje Habitantes Porcentaje Población de 0 a 19 años 248.092 23,20% 232.639 21,46% 222.487 20,06% Población de 20 a 64 años 620.228 58,00% 644.353 59,45% 674.060 60,76% Población de 65 a 79 años 156.022 14,59% 153.801 14,19% 147.803 13,32% Población de 80 o más años 45.078 4,21% 53.086 4,90% 65.017 5,86% EXTREMADURA 1.069.420 100,00% 1.083.879 100,00% 1.109.367 100,00% Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2000, 2005 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Los porcentajes de población en Extremadura de los distintos grupos de población considerados han seguido una evolución similar a la del Estado español, aunque difieren en cuanto a las cifras brutas de habitantes, que aumentaron en España en todos los grupos de población durante el periodo 2000-2011. Generalmente, por cada 100 nacimientos de niñas se producen alrededor de 106 de niños, pero la mortalidad es más incidente en varones que en mujeres. De este modo, la ventaja en el número de hombres se mantiene hasta pasados los 40-50 años aproximadamente, década en la cual el número de mujeres tiende a sobrepasar al de hombres, incrementándose a partir de aquí la diferencia. La distribución de la población extremeña por municipios indica que a 1 de enero de 2011, tan solo 14 de ellos (el 3,64% de los 385 municipios que entonces poseía Extremadura) tenían más de 10.000 habitantes, aunque por sí solos representaban prácticamente la mitad de la población total (el 48,83%). 172 municipios disponían de 1.001 a 10.000 personas (el 44,67% del número total de municipios), lo que se corresponde aproximadamente con el mismo porcentaje de habitantes (42,30%). El resto de la población extremeña (el 8,87%) se dispersa en 199 municipios (51,69% del total) que disponen de menos de 1.000 habitantes (Tabla 1.2). Tabla 1.2 Distribución de los municipios extremeños por número de habitantes. Años 2005 y 2011 Número de municipios Población de los municipios Número total Porcentaje Habitantes totales Porcentaje Grupos poblacionales 2005 2011 2005 2011 2005 2011 2005 2011 De 1 a 1.000 habitantes 194 199 50,65% 51,69% 97.340 98.427 8,98% 8,87% De 1.001 a 10.000 habitantes 174 172 45,43% 44,67% 467.787 469.314 43,16% 42,30% Más de 10.000 habitantes 15 14 3,92% 3,64% 518.752 541.626 47,86% 48,83% EXTREMADURA 383 385 100% 100% 1.083.879 1.109.367 100% 100% Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2005 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Entre 2005 y 2011 se constata en Extremadura un aumento del número de municipios más pequeños, de menos de 1.000 habitantes, que pasan de 194 a 199, con un ligero descenso en el resto de grupos. Sin embargo, la población total en números absolutos aumenta en los tres grupos poblacionales; aunque los porcentajes de población se mantienen bastante estables en todos ellos durante este periodo. Estos datos difieren notablemente respecto a la media nacional: casi el 80% de la población española (79%) vive en municipios mayores de 10.000 habitantes, con un importante aumento durante estos últimos años; el 18% en municipios entre 1.001 y 10.000 habitantes, con un ligero incremento; y tan solo el 3% habita en municipios menores de 1.000 habitantes, con un descenso poblacional.
  12. 12. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 13 PIEC 1.2. Envejecimiento de la población extremeña A medida que aumenta la edad existe una tendencia creciente a la aparición de enfermedades cardiovasculares. Esta tendencia se incrementa a partir de los 65 años, y es especialmente intensa en personas de 80 o más años. A 1 de enero de 2011, el número total de mayores de 65 años en Extremadura fue de 212.820 personas (el 19,18% del total, superior al 17,15% de media nacional); de los cuales 65.017 tenían más de 80 años, siendo claramente más elevada la proporción de mujeres en este último grupo. Si observamos la evolución seguida entre los años 2000 y 2011, podemos constatar un moderado incremento de la población mayor de 65 años, tanto en porcentaje (+0,38%) como en números absolutos (+11.720 personas), lo que coincide con la variación de las cifras nacionales. Pero analizando la situación con más detalle, se aprecia una evolución divergente entre la población mayor de 80 años, que aumenta de forma importante en 19.939 personas, y la población de 65 a 79 años, que desciende en 7.432 personas (Figura 1.2), situación semejante a la del Estado español, aunque éste con cifras relativas más bajas. Figura 1.2 18,80% 19,18% 14,59% 13,32% 4,21% 5,86% 0% 5% 10% 15% 20% >65 años 65-79 años >80 años Población mayor de 65 años en Extremadura (2000 y 2011) 2000 2011 Fuente: INE. Padrones Municipales de Habitantes de los años 2000 y 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Para analizar la estructura por edades, podemos identificar distintos indicadores representativos del elevado envejecimiento de la población extremeña: - El índice de envejecimiento (proporción de personas mayores de 65 años respecto a los menores de 20 años): muy representativo del grado de envejecimiento de la población; ya de por sí muy elevado, se ha incrementado aún más, pasando del 81,06% del año 2000 al 95,61% en el año 2011 (del 80,30% al 87,20% en España). - El índice de intensidad de envejecimiento (proporción de personas mayores de 80 años respecto a los mayores de 65 años): ha seguido la misma evolución que el anterior, pasando del 22,42% del año 2000 al 30,55% en el año 2011 (del 29,30% al 42,26% en España, cifras superiores a las de Extremadura). Conociendo que la evolución de la población extremeña es hacia el envejecimiento, cabe prever que continúe la tendencia creciente de las enfermedades cardiovasculares en los próximos años. El Sistema Sanitario Público de Extremadura (SSPE), que atiende las necesidades de la población extremeña en el ámbito de la salud, se encuentra organizado en un total de 8 áreas de salud. La distribución poblacional durante el año 2011 por áreas de salud puede observarse en la Tabla 1.3. Las cifras de densidad de población son muy inferiores en Extremadura (26,65 habitantes/km2 en 2011) respecto a la media nacional (93,27 habitantes/km2 ).
  13. 13. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 14 PIEC Tabla 1.3 Número de habitantes, superficie (km²) y densidad de población (habitantes/km²) de las áreas de salud de Extremadura. Año 2011 Áreas de salud Habitantes Extensión Densidad Badajoz 275.656 6.237,80 44,19 Mérida 169.255 3.392,45 49,89 Don Benito - Villanueva 142.902 6.963,77 20,52 Llerena - Zafra 106.108 5.172,21 20,52 Cáceres 199.043 10.559,19 18,85 Coria 47.227 2.415,80 19,55 Plasencia 113.773 3.990,13 28,51 Navalmoral de la Mata 55.403 2.903,08 19,08 EXTREMADURA 1.109.367 41.634,43 26,65 Torrefresneda, perteneciente al municipio de Guareña, está adscrita al Área de Salud de Don Benito-Villanueva. El Batán y Valrío, pertenecientes al municipio de Guijo de Galisteo, se adscriben al Área de Salud de Coria. Fuentes: INE. Padrón Municipal de Habitantes del año 2011. Mapa Sanitario de Extremadura(2) . Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. En la Figura 1.3 podemos apreciar la distribución por áreas de salud de las personas de 65-79 años y de los mayores de 80 años en Extremadura durante 2011. Figura 1.3 13,32%5,86% 11,73% 4,62% 11,49% 4,60% 13,96% 6,41% 14,82% 6,62% 13,94% 6,71% 16,66% 7,51% 15,17% 6,87% 13,51% 6,51% 0% 5% 10% 15% 20% Extremad. Badajoz Mérida D.B.-Vva. Ll.-Zafra Cáceres Coria Plasencia Navalm. Distribución de los mayores de 65 años por áreas de salud (2011) 65-79 años > 80 años Fuentes: INE. Padrón Municipal de Habitantes del año 2011. Mapa Sanitario de Extremadura. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Analizando los datos de la Figura 1.3 se pueden obtener distintas conclusiones: - Las Áreas de Salud de Badajoz y Mérida presentan las proporciones más bajas de personas mayores en Extremadura, con cifras muy por debajo de la media. - Las Áreas de Navalmoral de la Mata, Don Benito-Villanueva y Cáceres cuentan con una proporción de personas mayores similar a la media extremeña. - El resto de áreas de salud (Llerena-Zafra, Coria y Plasencia, respectivamente) presentan proporciones más elevadas de personas mayores, especialmente el Área de Coria. 1.3. Migraciones La emigración en Extremadura ha sido una constante durante décadas. Tuvo su mayor incidencia durante los años 60 y 70, donde los censos reflejan una pérdida de 328.658 habitantes, con un descenso del 23,84%. A partir de 1980 las cifras de población se estabilizan, oscilando entre 1.050.000 en el año 1980 y 1.109.367 habitantes del año 2011.
  14. 14. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 15 PIEC En 2003, la inmigración supera a la emigración por primera vez en Extremadura, debido sobre todo a los inmigrantes procedentes del extranjero (Figura 1.4). Figura 1.4 Evolución del saldo migratorio en Extremadura (2002-2010) 5.241 6.938 3.187 4.363 1.508 3.7184.203 1.652 -909 -1.000 1.000 3.000 5.000 7.000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fuente: INE. Estadísticas de variaciones residenciales(3) . Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Durante este periodo, las cifras de inmigrantes en la Comunidad Autónoma han sido muy inferiores a las de otras zonas del Estado español. Sin embargo, la crisis económica ha significado un brusco descenso del número de inmigrantes en España: durante el año 2011 tan solo se empadronaron 3.753 inmigrantes. 1.4. Crecimiento vegetativo Las tasas de natalidad y mortalidad se mantienen prácticamente sin cambios en Extremadura durante los últimos años, con cifras entre 9 y 10 por mil habitantes. Lo mismo sucede en España, aunque con datos superiores, entre 10 y 11 por mil habitantes. En 2008 la tasa de natalidad fue superior a la tasa de mortalidad, por lo que el saldo vegetativo fue positivo, lo que no pasaba desde 1996. Pero de nuevo a partir de 2009, los valores retornaron a cifras negativas (Figura 1.5), a diferencia de las cifras estatales, que presentan saldos vegetativos positivos. Figura 1.5 Evolución del saldo vegetativo por 1.000 habitantes en Extremadura (1980- 2010) -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Saldo vegetativo Tasa bruta de natalidad Tasa bruta de mortalidad Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos(4) . Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.
  15. 15. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 16 PIEC 1.5. Esperanza de vida La esperanza de vida al nacer (EVN), o promedio de años que se espera viva un individuo desde su nacimiento hasta su muerte, es un indicador global del estado de salud de la población. La EVN creció en toda la Unión Europea entre 2002-2010, con un incremento de 2,2 años en España y de 1,5 en Extremadura (Figura 1.6). Figura 1.6 76,1 79,5 83 77,2 80,5 83,9 78,0 81,0 84,1 70 75 80 85 2002 2006 2010 Evolución de la EVN en Extremadura (2002-2010) Varones Ambos sexos Mujeres Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. En 2010, Extremadura presentaba una EVN de 81,0 años, cifra ligeramente inferior a la media nacional (82,0 años). Por sexos se registraban cifras superiores en las mujeres extremeñas (84,1 años, con un incremento de 1,1 años desde 2002) que en los varones (78,0 años, con un incremento de 1,9 años durante el periodo 2002-2010). La edad es el principal factor de riesgo no modificable de las enfermedades cardiovasculares, de ahí que la esperanza de vida (EV) a los 65 años sea un indicador demográfico representativo de estas patologías. La Figura 1.7 refleja el paulatino ascenso de este indicador en Extremadura entre 2002-2010, con un incremento por sexos muy similar: 1,2 años, tanto en mujeres como en varones. Figura 1.7 16,5 18,6 20,5 17,3 19,4 21,3 17,7 19,6 21,7 0 5 10 15 20 25 2002 2006 2010 Evolución de la EV a los 65 años en Extremadura (2002-2010) Varones Ambos sexos Mujeres Fuente: INE. Indicadores demográficos básicos. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. También en España se observa un incremento similar de la esperanza de vida a los 65 años, aunque con cifras ligeramente superiores a las de Extremadura: 20,44 años para ambos sexos en 2010 (18,33 años en varones y 22,29 años en mujeres).
  16. 16. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 17 PIEC 1.6. Aspectos socioeconómicos El nivel general de salud y bienestar de una población mantiene una estrecha relación con su situación socioeconómica. Por lo tanto, resulta previsible que la actual situación de crisis económica pueda llegar a influir en mayor o menor medida en la salud de los extremeños. En este sentido, el mercado laboral en Extremadura estuvo directamente influido por las características demográficas de su población, existiendo en él un elevado porcentaje de personas de 55 y más años. En 2010, la tasa de actividad en Extremadura fue inferior en 5,39 puntos porcentuales respecto a la tasa nacional, mientras la tasa de paro superó a la tasa nacional en 2,98 puntos porcentuales. A nivel educativo, en 2010, Extremadura era la Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de mujeres mayores de 16 años analfabetas (6,2%), siendo la media de edad de estas mujeres de 70 años; en total, dos de cada tres personas analfabetas en Extremadura eran mujeres. Esta desigualdad por sexos también se verifica a nivel nacional y mundial. Sin embargo, la proporción de población mayor de 16 años con estudios superiores ha evolucionado al alza, tanto en el conjunto de España, como en Extremadura. En nuestra Comunidad Autónoma el incremento fue del 5,3%, pasando del 12,5% en 2000 al 17,8% en 2010.
  17. 17. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 18 PIEC 2. PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA La Encuesta de Salud es la mejor fuente para obtener información acerca de la morbilidad percibida o sentida por la población. Es un instrumento para la toma de decisiones, para la evaluación de políticas sanitarias y un material para estudios de investigación sobre el estado de salud de una población. En nuestra Comunidad Autónoma, la última Encuesta de Salud de la que disponemos es la correspondiente al año 2005(5) . La última Encuesta Nacional de Salud, correspondiente al año 2006(6) , y sobre todo la Encuesta Europea de Salud de 2009(7) , nos aportan datos más actualizados. Así, la Encuesta Europea de Salud, realizada desde el mes de abril de 2009 hasta marzo de 2010, con un cuestionario común en 18 países de la Unión Europea, pretende obtener información comparable sobre el estado de salud, el uso de los servicios sanitarios y los determinantes de salud individuales y ambientales de la población de 16 y más años. Se llevaron a cabo un total de 22.138 entrevistas. En la Figura 2.1 se representa la evolución de la valoración del estado de salud como “buena o muy buena” entre la población extremeña, durante el periodo 2003-2009. Figura 2.1 Evolución de la valoración del estado de salud percibida como “buena o muy buena”. Distribución porcentual. Extremadura. Años 2003, 2006 y 2009 62,1 62,42 62,16 72,69 70,61 71,15 67,36 66,49 67,08 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 Mujeres Varones Ambos sexos 2003 2006 2009 Fuente: INE. Encuestas Nacionales de Salud (2003 y 2006). Encuesta Europea de Salud 2009. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Como puede observarse, la percepción de la propia salud como buena o muy buena se mantiene bastante estable desde 2003, alrededor del 67% en ambos sexos, de forma similar a lo que sucede en España, aunque con cifras superiores que alcanzan el 74% para ambos sexos en la Encuesta Europea de Salud de 2009.
  18. 18. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 19 PIEC 3. ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES La elevada frecuencia de las enfermedades cardiovasculares se asocia estrechamente con la presencia de estilos de vida insanos. Así, se estima que tres de cada cuatro patologías cardiovasculares son prevenibles, modificando los hábitos insanos por otros saludables y actuando sobre los factores de riesgo modificables(8) . El empeoramiento de nuestros hábitos de vida, con tendencia al sedentarismo y al abandono de la dieta mediterránea, y el mantenimiento de cifras muy elevadas de consumo de tabaco y alcohol confirman la necesidad de potenciar la promoción de la salud y la prevención de los factores de riesgo. La población extremeña, tal y como establecen distintos estudios, se encuentra muy expuesta a diferentes hábitos insanos y factores de riesgo cardiovascular muy prevalentes, con cifras en general más elevadas que la media nacional. Así, los recientes estudios HERMEX(9) y DARIOS(10) definen un perfil de riesgo específico de la población extremeña, basado en altas prevalencias de obesidad y de consumo de tabaco, con una mayor exposición del género masculino respecto al femenino. Los principales estilos de vida no cardiosaludables son: 3.1. Consumo de tabaco El consumo de tabaco representa uno de los principales problemas de salud para la población extremeña. Se relaciona con múltiples enfermedades, constituyendo la principal causa de morbimortalidad prematura y evitable en todo el mundo. En España, se estima que aproximadamente una de cada siete muertes ocurridas cada año en individuos mayores de 35 años es atribuible al consumo de tabaco: una de cada cuatro en varones (25,1%) y una de cada veintinueve en mujeres (3,4%)(11) . Se trata de un factor de riesgo muy prevalente en Extremadura, sobre todo entre los varones. Afecta al 25 -36% de la población extremeña mayor de 16 años. Son preocupantes el aumento del consumo de tabaco en mujeres, así como las elevadas cifras y el mantenimiento de la edad de inicio en este hábito entre los jóvenes. La prevalencia del consumo de tabaco se obtiene a partir de estudios epidemiológicos y encuestas de salud. En ambos casos, las cifras ofrecidas continúan siendo muy elevadas. En base a los resultados del estudio HERMEX, sobre distribución de factores de riesgo cardiovascular en una población de entre 25 y 79 años del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, el 33,2% de la población extremeña es fumadora, concretamente el 40,5% de varones y el 26,6% de mujeres. Según los datos del estudio DARIOS, que analiza la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años de diez Comunidades Autónomas españolas, Extremadura presenta el mayor porcentaje de población fumadora, tanto en varones como en mujeres. Respecto a las encuestas de salud, las cifras que ofrecen sobre prevalencia del consumo diario de tabaco entre la población extremeña son variables, aunque siempre manteniéndose muy altas (Tabla 3.1).
  19. 19. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 20 PIEC Tabla 3.1 Análisis de la prevalencia del consumo diario de tabaco en la población extremeña mayor de 16 años. Varios años Encuestas de salud Año Ambos sexos Varones Mujeres 2001 32,4% - - Encuesta de Salud de Extremadura (CSPS) 2005 27,6% 35,5% 20,0% 2001 30.2% - - 2003 28,8% 33,7% 23,9%Encuesta Nacional de Salud (INE) 2006 25,0% 29,5% 20,5% Encuesta Europea de Salud (INE) 2009 26,3% 33,9% 18,9% 2001 37,6% - - 2003 34,1% - - 2005 34,5% - - 2007 33,5% 36,9% 29,7% Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Alcohol y Drogas - EDADES (MSSSI) (12) 2009 36,39% 42,53% 29,81% 2004 32,8% 27,3% 37,0% 2008 33,7% 36,1% 31,5% (*) Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias – ESTUDES (MSSSI) (13) 2010 27,97% - - (*) Encuesta realizada en población escolar: los datos corresponden a consumo de tabaco en los últimos 30 días. Fuentes: Consejería de Salud y Política Social. INE. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Los datos varían según las encuestas pero, en general, son superiores a la media nacional. Las cifras permanecen bastante estables a lo largo del tiempo, excepto el consumo de tabaco entre adolescentes que disminuye en 2010 casi seis puntos respecto a 2008, lo que le permite acercarse a la media nacional. Como dato a destacar, se observa en todas las encuestas una mayor proporción de varones fumadores, con una diferencia entre el 4,6 y el 15,5% respecto a las mujeres fumadoras. La progresiva concienciación social durante las últimas décadas, ha producido un moderado descenso de la mortalidad por causas relacionadas con el tabaco en España; concretamente en el periodo 1990-2007(14) , la tasa ajustada de mortalidad pasó de 262 a 169 por cien mil habitantes. Pero a pesar de ello, se debe recordar que la carga de mortalidad atribuible al consumo de tabaco en nuestro país continúa siendo muy elevada. Su efecto nocivo sobre consumidores y fumadores pasivos ocasiona enormes repercusiones sociosanitarias. A este respecto, se atribuyen al tabaco el 6,3% de las consultas extrahospitalarias, el 4,5% de las hospitalizaciones, el 16% de muertes y el 12% de años potenciales de vida perdidos (APVP) en mayores de 15 años. El coste sanitario del tabaquismo en Extremadura se estima en el 10,72% del total del gasto sanitario y el 3,65% del total del gasto público(15) . La Secretaría Técnica de Drogodependencias del SES cuenta con diferentes programas de promoción de hábitos saludables y educación para la salud en distintos ámbitos: escolar, familiar y comunitario. Actualmente, además de la legislación existente se llevan a cabo en Extremadura distintas estrategias de prevención y tratamiento del consumo de tabaco. Entre ellas destaca el Programa de Prevención, Tratamiento y Control del Tabaquismo en Extremadura, desarrollado en atención primaria y en los recursos asistenciales específicos de las drogodependencias (Centros Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas -antiguos CEDEX- y las Unidades de Tabaquismo), que contempla diversas estrategias para tratar de disminuir la prevalencia del consumo de tabaco en la Comunidad Autónoma y proteger la salud de los no fumadores. En este sentido, un reciente estudio sobre tabaquismo pasivo(16) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), realizado a más de 3.000 personas mayores de 13 años estima, entre otras conclusiones, que la prevención del consumo de tabaco no está funcionando correctamente, puesto que el tabaquismo está aumentando más entre los más jóvenes (13-40 años); y que su prevalencia no se está viendo influenciada por la ley, pues ha pasado del 19,5% en 2007 (después de la primera ley antitabaco) al 20% en 2011. Sí han mejorado mucho los datos sobre fumadores pasivos, que han pasado del 49,5% de la población en 2005, al 37,8% durante 2007 y a solo el 21% en 2011.
  20. 20. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 21 PIEC 3.2. Consumo abusivo de alcohol El consumo excesivo de alcohol es un hábito insano muy arraigado y un grave problema de salud en Extremadura, relacionándose directamente con distintas patologías y otras complicaciones como accidentes de tráfico, problemas judiciales, fracaso escolar, etc. Un estudio realizado en Extremadura(17) revela que el objetivo en este ámbito debe ser la detección de los sujetos con un consumo de riesgo moderado-alto, pues se asocia a un peor perfil de riesgo cardiovascular. Según datos del INE y del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en base a las últimas Encuestas sobre Consumo de Drogas, tanto Domiciliarias (población entre 15 y 64 años) como en Enseñanzas Secundarias (estudiantes de enseñanzas secundarias), se trata de un factor de riesgo muy prevalente entre la población extremeña (Tabla 3.2). Tabla 3.2 Análisis de la prevalencia del consumo de alcohol en la población extremeña. Varios años Encuestas de salud Año Consumo Ambos sexos Varones Mujeres Encuesta Nacional de Salud (INE) 2006 Últimas 2 semanas 48,9% 67% 32% Encuesta Europea de Salud (INE) 2009 A diario en los últimos 12 meses 12,8% 21,8% 4,0% 2001 59,9% - - 2003 57,5% - - 2005 56,5% - - 2009 Último mes 56,97% - - 2001 9,9% - - 2003 11,7% - - 2005 14,0% - - Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Alcohol y Drogas - EDADES (MSSSI) 2009 A diario 9,61% - - 2002 58,3% - - 2004 65,8% 66,2% 65,5% 2008 63,6% 69,1% 58,7% Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias – ESTUDES (MSSSI) 2010 Último mes 63,11% - - Fuente: INE. MSSSI. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Las cifras son muy elevadas entre los ciudadanos extremeños, aunque con tendencias diferentes dependiendo de la edad: - Los adultos extremeños presentan cifras de consumo de alcohol muy elevadas, aunque ligeramente más bajas que la media nacional (entre el 1,9% en el consumo en el último año y el 6,3% en el consumo en el último mes, durante 2009), con un predominio claro de los varones sobre las mujeres. El porcentaje de personas que bebió durante el último mes se ha mantenido estable entre 2003 y 2009, aunque ha disminuido el porcentaje de personas que bebieron a diario. - Sin embargo, las cifras de consumo de alcohol durante el último mes entre los escolares (población adolescente) extremeños de 14-18 años han descendido ligeramente en 2010 con respecto a años anteriores, igualando sus cifras a las de la media nacional. También se aprecia un aumento del consumo de alcohol en las chicas respecto a los chicos. Resaltar que el consumo de bebidas alcohólicas entre los estudiantes se produce de forma muy mayoritaria durante el fin de semana; globalmente, las bebidas más consumidas son los combinados/cubatas, si bien en días laborables la bebida predominante es la cerveza. Las estimaciones del MSSSI a partir de las Encuestas Nacionales de Salud, parecen indicar que el porcentaje de bebedores excesivos está disminuyendo en el conjunto de la población adulta española. En
  21. 21. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 22 PIEC concreto, el porcentaje de población extremeña que declaró beber 50 cc. o más de alcohol absoluto al día disminuyó significativamente entre 2001 y 2006: en cinco años se pasó del 10,4% al 4,7%. Sin embargo, resulta preocupante que, según los datos del MSSSI en base a las Encuestas Nacionales de Salud, el porcentaje de población mayor de 15 años no bebedora ha disminuido significativamente en Extremadura entre 1993 (45,4%) y 2006 (37,47%), con cifras algo superiores a la media nacional. El porcentaje de personas abstemias es superior en mujeres (54% en 2006, por el 21% de varones). Durante el periodo 1990-2007 se produce en España un descenso del 25% de la tasa de mortalidad debida a causas relacionadas con el consumo de alcohol (MSSSI). Aún así, es necesario recordar que la carga de mortalidad atribuible al consumo de alcohol continúa siendo muy elevada. 3.3. Alimentación inadecuada La nutrición es un factor muy influyente sobre la salud cardiovascular. La relación de la alimentación con las enfermedades cardiovasculares es multifactorial, existiendo evidentes interacciones con la obesidad y la falta de actividad física. La Estrategia NAOS(18) (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) incluye, entre las principales causas de obesidad, la menor actividad física y el cambio en el comportamiento alimentario durante los últimos años, con la sustitución de las dietas tradicionales por otras con mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto contenido de grasas y azúcares) y una disminución de carbohidratos complejos y de fibra. Se estima que una alimentación adecuada, junto con el mantenimiento de la actividad física y un índice de masa corporal (IMC) adecuado, pueden contribuir a reducir significativamente la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Así, una dieta inadecuada se relaciona con un importante aumento de las patologías cardiovasculares, mientras que una dieta rica en frutas, verduras o ambas, protege frente a ellas. En Extremadura, según los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Salud 2006, realizada en población de ambos sexos de 1 y más años (Tablas 3.3 y 3.4), la población presenta cifras similares a la media nacional en cuanto al consumo de fruta fresca, carne, huevos, pescado, productos lácteos, pan y cereales, así como embutidos y fiambres. Además, el 38,81% de los extremeños consume legumbres tres o más veces a la semana, por tan solo el 27,98% de los españoles. Tabla 3.3 Consumo de alimentos en Extremadura (I). Porcentajes Periodicidad del consumo Fruta fresca Carne Pescado Productos lácteos Pan y cereales Embutidos y fiambres Legumbres A diario 68,01 12,34 2,72 94,94 92,89 20,41 2,00 Tres o más veces a la semana, pero no a diario 9,92 56,43 36,15 2,23 1,91 22,54 36,81 Una o dos veces por semana 10,59 28,88 49,92 0,96 1,76 27,67 53,18 Menos de una vez a la semana 3,62 1,22 8,00 0,41 1,15 12,96 6,04 Nunca o casi nunca 7,86 1,13 3,20 1,46 2,30 16,42 1,97 Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2006. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Sin embargo, como datos negativos respecto a la media nacional en este ámbito, se observa que la población extremeña consume menos verduras y hortalizas a diario (28,71% en Extremadura frente al 40,64% en España), menos pasta, arroz y patatas a diario (8,04% frente al 21,46%), más dulces a diario (45,27% frente al 36,45%) y más refrescos con azúcar a diario (22,43% frente al 17,17%).
  22. 22. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 23 PIEC Tabla 3.4 Consumo de alimentos en Extremadura (II). Porcentajes Periodicidad del consumo Verduras y hortalizas Pasta, arroz y patatas Dulces (galletas, mermeladas, ...) Refrescos con azúcar A diario 28,71 8,04 45,27 22,43 Tres o más veces a la semana, pero no a diario 32,20 56,95 8,64 8,63 Una o dos veces por semana 29,00 32,36 14,01 13,36 Menos de una vez a la semana 5,31 1,27 11,67 12,52 Nunca o casi nunca 4,78 1,40 20,41 43,06 Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2006. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Por su parte, la Encuesta Europea de Salud en España 2009, realizada en población de ambos sexos de 16 años o más, recoge menos variables sobre hábitos alimentarios que la Encuesta Nacional de Salud, con un 69,2% de la población extremeña que toma fruta o verduras a diario (dato similar a la media nacional), y tan solo un 36,7% verduras o ensalada todos los días (cifra un 25% inferior al consumo en España). En relación a la población infantil (0-15 años), la Estrategia NAOS indica que es muy importante conseguir una alimentación adecuada en esta etapa de la vida, pues en ella se inician y se establecen los hábitos dietéticos que tienden a consolidarse a lo largo de toda la vida. La dieta de los niños y adolescentes españoles se caracteriza por un exceso de carnes, embutidos, lácteos y alimentos con alta densidad energética (bollería rica en grasas, bebidas carbonatadas con gran cantidad de azúcares, etc.) y por un déficit en la ingesta de frutas, verduras y cereales. También preocupa el elevado número de niños españoles que toman un desayuno escaso o lo omiten, pues se ha demostrado que aumenta la prevalencia de obesidad. Sin embargo, un estudio realizado en niños extremeños(19) reveló que los niños con exceso de peso consumieron menos kilocalorías semanales que los niños con peso normal. Las únicas variables que se asociaron en el estudio con la obesidad infantil fueron el menor tiempo de actividad física, el mayor tiempo de pantalla (televisión, ordenador y videoconsola), y el aumento de peso en el primer año de vida. Por otra parte, el consumo medio de calorías por persona y día ha venido aumentando en España de forma continuada desde los años 70. Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española 2011(20) , actualmente se alcanzan en nuestro país las 2.482 calorías por persona y día. El perfil calórico global de los españoles muestra una contribución de las proteínas del 16%, y de los lípidos del 40,2%, ambos por encima de los valores recomendados; así como un porcentaje del 41,4% por parte de los hidratos de carbono, por debajo de los valores recomendados. En definitiva, existe un alejamiento del patrón de dieta mediterránea sin exceso de calorías (dieta equilibrada y moderada en las cantidades de comida y bebida), agudizado en niños y adolescentes, con el consiguiente incremento continuado de la prevalencia de exceso de peso y otros factores de riesgo cardiovascular asociados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o el síndrome metabólico. Como puntos críticos en este ámbito, pueden destacarse la insuficiente sensibilización, información y capacitación de la población para poder configurar unos hábitos alimentarios saludables. Además, la opción alimentaria más sana no es la más asequible ni la más fácil en muchas situaciones cotidianas: entorno escolar, laboral, restauración colectiva, etc.
  23. 23. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 24 PIEC 3.4. Sedentarismo La realización de ejercicio físico es un hábito saludable que se asocia, junto con otros múltiples beneficios para la salud, con un descenso de la morbimortalidad por enfermedad coronaria, hipertensión arterial o diabetes mellitus. Por el contrario, el sedentarismo se relaciona con un incremento de los factores de riesgo y de las enfermedades cardiovasculares, y con frecuencia se asocia a una alimentación inadecuada y a exceso de peso, lo que potencia sus efectos negativos. La Estrategia NAOS incluye a la disminución de la actividad física como una de las principales causas de obesidad en España, debido al cambio de patrones de conducta que derivan a estilos de vida más sedentarios. En base a las estimaciones del MSSSI a partir de las Encuestas Nacionales de Salud, se ha producido un significativo descenso de la población extremeña mayor de 15 años que se declaró sedentaria entre 1993 (61,6%), 2003 (54,1%) y 2006 (45,9%), aunque las cifras siguen siendo elevadas. El descenso ha sido similar en varones y mujeres, en ambos casos con cifras superiores a la media nacional. Respecto a la actividad física realizada durante el tiempo libre, la Encuesta de Salud de Extremadura 2005 muestra porcentajes muy elevados de población extremeña que no realiza ningún tipo de actividad física o deportiva, tanto en edad infantil (menores de 16 años) como entre los adultos (a partir de los 16 años): - El 25,1% de los niños se declaran totalmente sedentarios en su tiempo libre, 5 puntos más que en 2001. Y el 48,6% de ellos solo realiza actividad física de forma ocasional. - Casi la mitad de la población adulta (el 45,9%) no efectúa ningún ejercicio en su tiempo libre. Además, este dato se ve agravado al considerar que otro 45% de adultos solo realiza actividad física de forma ocasional. A su vez, la Encuesta Nacional de Salud 2006 refiere que un 54,15% de los extremeños realiza actividad física en su tiempo libre (porcentaje similar al de la Encuesta de Salud de Extremadura 2005). Sin embargo, tan solo el 31,7% de los extremeños de 16 o más años manifestaron la realización de ejercicio físico deseable (36,2% de varones y 26,8% de mujeres), frente al 39,9% de la media nacional (43,8% de varones y 36,7% de mujeres), siendo los principales motivos para no realizarlo la falta de tiempo y la falta de fuerza de voluntad. Por último, la Encuesta Europea de Salud en España 2009 analiza la actividad física realizada por la población mayor de 16 años en los últimos 7 días. En Extremadura, el 18% de los adultos manifiestan haber realizado actividad física intensa, el 34% moderada, el 35% ligera y un 13% no ha realizado ningún tipo de actividad física. Comparando con los datos a nivel nacional, nuestra Comunidad Autónoma revela un porcentaje inferior de adultos que realizaron actividad física intensa (-7%) y superior de adultos que no han realizado ninguna actividad (+ 1,27%). En cuanto a la población infantil, durante los últimos años ha aumentado la tendencia al sedentarismo, entre cuyas causas destacan el ocio pasivo y el disfrute de las nuevas tecnologías. La Encuesta Nacional de Salud 2006 indica que el 76,23% de los niños extremeños de 0 a 15 años realiza alguna actividad física en su tiempo libre (cifra inferior al 80,33% de los niños españoles). De ellos, tan solo el 31,79% realiza actividad física regular, varias veces a la semana o al mes (frente al 39,39% de la media nacional). Aún así, cabe destacar el aumento de casi cuatro puntos en la población infantil que realiza actividad física en su tiempo libre respecto a la Encuesta de Salud de Extremadura 2005 (Tabla 3.5). Tabla 3.5 Ejercicio físico realizado en el tiempo libre. Población infantil. Porcentajes Tipo de ejercicio físico realizado en el tiempo libre Extremadura España No hace ejercicio 23,77 19,67 Alguna actividad física o deportiva ocasional 44,44 40,94 Actividad física regular, varias veces al mes 20,96 21,45 Entrenamiento físico varias veces a la semana 10,83 17,94 Fuente: INE. Encuesta Nacional de Salud 2006. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.
  24. 24. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 25 PIEC El consumo de televisión es superior entre los niños extremeños de 1 a 15 años (88,91%) que la media nacional (86,94%). Además, también es más elevado el porcentaje de niños que ven más de tres horas de televisión en fin de semana en nuestra Comunidad Autónoma (42%) que en el Estado español (38,6%). Todos estos datos son confirmados por un estudio realizado en niños extremeños(19) , que reveló que las únicas variables que se asociaron con obesidad infantil fueron el menor tiempo de actividad física, el mayor tiempo de pantalla (televisión, ordenador y videoconsola), y el aumento de peso en el primer año de vida. En definitiva, a pesar de los conocidos beneficios de la actividad física para la salud, existe un porcentaje muy elevado de personas sedentarias en Extremadura, superior a la media nacional, que apenas realiza ejercicio físico ni en su vida diaria ni en su tiempo libre.
  25. 25. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 26 PIEC 4. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR La población extremeña, tal y como establecen distintos estudios, se encuentra muy expuesta a los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con cifras en general más elevadas que la media nacional. Los estudios HERMEX y DARIOS confirman una alta prevalencia de la mayoría de los FRCV, así como un bajo grado de detección, tratamiento y control de los mismos en Extremadura. También definen un perfil de riesgo específico de la población extremeña, basado en altas prevalencias de consumo de tabaco, obesidad y diabetes mellitus, con una mayor exposición del género masculino respecto al femenino. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de potenciar las medidas preventivas, mediante la detección y el control de los principales FRCV siguiendo las recomendaciones científicas(21) , así como las actividades de educación para la salud, de cara a reducir las elevadas cifras de los principales FRCV en Extremadura. En el ámbito de la valoración del riesgo cardiovascular es destacable en nuestra Comunidad Autónoma la publicación del Documento CERCA(22) (Documento de Consenso Extremeño sobre Riesgo Cardiovascular), elaborado de forma consensuada por distintas Sociedades Científicas extremeñas. Entre los FRCV modificables más importantes están: 4.1. Consumo de tabaco (sirve lo recogido en el apartado 3.1 del capítulo anterior) 4.2. Hipertensión arterial Se considera hipertensión arterial cuando las cifras de presión arterial son iguales o superiores a 140/90 mm.Hg. Es un FRCV independiente y de gran importancia en las principales enfermedades cardiovasculares. Su prevalencia real es muy elevada, superior al 30% de adultos tanto en varones como en mujeres. Concretamente, el estudio HERMEX establece una prevalencia de hipertensión arterial en la población extremeña entre 25 y 79 años del 35,8% (39,5% en varones y 33% en mujeres), con cifras que se sitúan alrededor de la media nacional según datos del estudio DARIOS. En el lado opuesto, el estudio HERMEX estima que el 42,2% de la población adulta en Extremadura presenta cifras deseables de presión arterial (inferiores a 120/80 mm.Hg.). En esta categoría se encuadran prácticamente el doble de mujeres (53,9%) que de varones (27,9%). Aunque las cifras de hipertensión arterial en Extremadura tienden a mejorar de forma continuada, aún existe un elevado margen de mejora, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y el control de la misma. Así, según los datos del estudio HERMEX: - Una de cada cuatro personas que padecen hipertensión no está diagnosticada, lo que supone el 9,6% de la población adulta (el 13,3% de los varones y el 6,5% de las mujeres). Estas cifras se ven confirmadas con los datos de las encuestas realizadas en Extremadura: tanto la Encuesta Europea de Salud 2009 como la Encuesta Nacional de Salud 2006 declaran una prevalencia de hipertensión arterial diagnosticada en la Comunidad de alrededor del 25% de adultos (lo que se corresponde con el 26,2% del estudio HERMEX). - A su vez, una de cada tres personas diagnosticadas de hipertensión arterial en Extremadura no es tratada con fármacos para combatirla, proporción que es mayor en varones que en mujeres. - Por último, una de cada dos personas con hipertensión tratadas con fármacos antihipertensivos no ha conseguido controlar su tensión arterial, también con mayor porcentaje de varones. Además, se estima que un porcentaje muy elevado de personas hipertensas presentan al menos otro FRCV, lo que puede aumentar mucho el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
  26. 26. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 27 PIEC 4.3. Dislipemia Dentro de las dislipemias, el factor de riesgo cardiovascular más importante es la hipercolesterolemia (≥ 240 mg/dl), sobre todo en el ámbito de la cardiopatía isquémica. La hipercolesterolemia se define como la elevación del colesterol y/o de las lipoproteínas que lo transportan en plasma; esta elevación suele ocurrir por el incremento de colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o muy baja densidad (VLDL), y más raramente por quilomicrones, lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y/o descenso del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). En el ámbito de la prevención primaria, para una correcta valoración del riesgo cardiovascular relacionado con la hipercolesterolemia, además del colesterol total se deben considerar las cifras de LDL- colesterol y de HDL-colesterol(23) , y especialmente el riesgo cardiovascular total(21) . La prevalencia de hipercolesterolemia en Extremadura es muy elevada, con cifras que, según el estudio DARIOS, se sitúan por encima de la media nacional. Así, el estudio HERMEX establece una prevalencia en la población extremeña entre 25 y 79 años del 36,2% (37,9% en varones y 35% en mujeres), siendo la Comunidad Autónoma con la prevalencia más elevada entre las participantes en el estudio DARIOS. Sin embargo, cuando se analiza la prevalencia de la población con cifras de riesgo en las distintas fracciones lipídicas, solo el 10,1% de esta población tendría un LDL-colesterol ≥ 160 mg/dl, el 11% un HDL-colesterol < 40 mg/dl y el 9,1% los triglicéridos ≥ 200 mg/dl; de hecho, la población extremeña estudiada muestra el HDL medio más elevado y la menor prevalencia de HDL de riesgo de entre todas las participantes. Por ello resulta primordial que la prescripción de tratamiento farmacológico no se realice únicamente sobre el colesterol total, recomendándose la utilización de tablas de riesgo (sobre todo de aquellas que integren el HDL-colesterol) para la estimación del riesgo y sentar su indicación, habida cuenta que parecen estar usándose estos fármacos en pacientes que no lo necesitan y no se usan en aquellos que sí podrían beneficiarse(24, 25) . Por fracciones lipídicas, la población adulta extremeña presenta valores de riesgo similares tanto para LDL-colesterol (≥ 160 mg/dl: 10,1%), como para HDL-colesterol (< 40 mg/dl: 11%) y triglicéridos (≥ 200 mg/dl: 9,1%), siempre con datos muy superiores en varones respecto a las mujeres. Al igual que ocurre con la hipertensión arterial, las cifras de hipercolesterolemia tienden a mejorar en Extremadura, pero persiste un amplio margen de mejora, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento y control. Según datos del estudio HERMEX: - Casi una de cada tres personas que padecen hipercolesterolemia no está diagnosticada, lo que supone el 10,6% de la población adulta (el 11% de los varones y el 10,3% de las mujeres). Estas cifras se ven confirmadas con los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2006, que declara una prevalencia de hipercolesterolemia diagnosticada de tan solo el 19% de adultos (por el 25,6% del estudio HERMEX). - Aproximadamente una de cada dos personas diagnosticadas de hipercolesterolemia en Extremadura es tratada con fármacos para combatirla. En este ámbito resulta prioritaria la utilización adecuada de los medicamentos hipolipemiantes de la forma más coste-eficiente y siguiendo las actuales recomendaciones científicas, entre ellas: emplear en este ámbito las cifras tanto de LDL-colesterol como de HDL-colesterol; y, especialmente, utilizar las tablas de riesgo para la toma de decisiones terapéuticas(21,23,24,25,26) . - Además, una de cada cuatro personas con hipercolesterolemia que han necesitado ser tratadas con fármacos hipolipemiantes no ha conseguido controlar su exceso de colesterol, con una proporción mayor de mujeres que de varones. Se estima que un porcentaje muy elevado de personas con hipercolesterolemia presentan uno o más FRCV combinados, lo que eleva enormemente el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.
  27. 27. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 28 PIEC 4.4. Diabetes mellitus La diabetes constituye un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a distintos órganos y tejidos, y que se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (entre otros criterios, con cifras de glucemia ≥ 126 mg/dl en ayunas). Se trata de un importante FRCV, sobre todo de cardiopatía isquémica. La prevalencia de diabetes en Extremadura también es muy elevada, con cifras ligeramente superiores a la media nacional (estudio DARIOS). Es conocido que la diabetes mellitus tipo 2 aumenta progresivamente con la edad, pero resulta muy preocupante el incremento durante las últimas décadas del número de personas con diabetes en Extremadura, así como la aparición de casos cada vez más jóvenes. El estudio HERMEX establece una prevalencia de diabetes en la población extremeña entre 25 y 79 años del 12,7% (13,7% en varones y 12% en mujeres), cifra similar a la de un reciente estudio nacional (estudio Diabet.es)(26) . Sin embargo, entre ambos existe una importante diferencia en cuanto a los datos referidos a diabetes desconocida, pues mientras Diabet.es la establece alrededor del 6%, HERMEX la estima en un 3,1%, cifra considerablemente menor. De acuerdo con los datos proporcionados por el estudio HERMEX, continúa siendo necesario mejorar tanto el diagnóstico, como el tratamiento y el control de la diabetes mellitus: - Una de cada cuatro personas con diabetes no está diagnosticada, lo que supone el 3,1% de la población adulta mayor de 25 años (el 4% de los varones y el 2,2% de las mujeres). - Dos de cada cinco personas diagnosticadas de diabetes en Extremadura no es tratada con fármacos para combatirla, proporción superior en varones que en mujeres. - Y dos de cada cinco personas con diabetes tratadas con fármacos no ha conseguido controlar su hiperglucemia, también con un porcentaje mayor de varones no controlados. Estos datos se correlacionan claramente con el importante aumento durante las últimas décadas del sobrepeso y la obesidad entre la población extremeña, especialmente en niños y adolescentes. Como dato positivo, debe señalarse que desde los años 90 se observa una importante reducción de los años potenciales de vida perdidos por diabetes mellitus en Extremadura, lo que avala las mejoras, aunque parciales, en el diagnóstico, tratamiento y control de esta enfermedad (Figura 4.1). Figura 4.1 Evolución de la tasa de años potenciales de vida perdidos por diabetes mellitus en Extremadura por 105 habitantes. Periodo 1990-2009 0 200 400 600 800 1000 1200 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ambos géneros Varones Mujeres Fuente: Servicio Extremeño de Salud. Dirección General de Salud Pública. Subdirección de Epidemiología. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.
  28. 28. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 29 PIEC 4.5. Exceso de peso y obesidad La obesidad es considerada como una verdadera enfermedad crónica, origen de múltiples problemas de salud: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, síndrome metabólico, insuficiencia renal, enfermedades cardiovasculares, etc. Se relaciona con hábitos insanos muy extendidos entre la población, sobre todo la dieta inadecuada y el sedentarismo, encontrándose en continuo aumento durante las últimas décadas. La obesidad se incrementa con la edad, aunque actualmente preocupa de forma especial el aumento continuado de la obesidad entre la población infantil y juvenil. En cuanto a cifras concretas de sobrepeso y obesidad, las de Extremadura se encuentran entre las más altas de España. Según la Encuesta Europea de Salud 2009, la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la población adulta de Extremadura es superior en más de 8 puntos a la media nacional (Tabla 4.1). Concretamente, el 21,54% de adultos extremeños padece obesidad y el 40,29% sobrepeso; es decir, tres de cada cinco adultos sobrepasan el peso recomendable. Por sexos, el porcentaje de varones extremeños que presenta sobrepeso u obesidad es superior en más de 10 puntos al porcentaje de mujeres. Tabla 4.1 Evolución del índice de masa corporal en España y Extremadura por sexos. Año 2009. Porcentajes Ambos sexos Varones Mujeres IMC elevado España Extremadura España Extremadura España Extremadura Sobrepeso 37,65 40,29 45,53 41,88 29,85 38,55 Obesidad 16,00 21,54 17,31 25,32 14,71 17,41 Total 53,65 61,83 62,84 67,20 44,56 55,96 Fuente: INE. Encuesta Europea de Salud 2009. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. Aún más elevadas son las cifras de sobrepeso y obesidad del estudio HERMEX: el 38,8% de los adultos extremeños del estudio presenta sobrepeso (IMC 25-29): el 46,3% de los varones y el 32,5% de las mujeres. El 33,2% son obesos (IMC > 30): el 36,5% de los varones y el 30,7% de las mujeres, respectivamente. Es decir, 7 de cada 10 adultos extremeños presentan problemas de exceso de peso (sobrepeso u obesidad), cifras situadas entre las más altas de España. Abundando en estos datos, la cuarta parte de los obesos extremeños tienen ya enfermedad cardiovascular establecida o son diabéticos; y casi la mitad de los hombres y una cuarta parte de las mujeres obesas tienen un riesgo aumentado de cardiopatía isquémica(27) . También son muy elevados los datos de exceso de peso entre la población infantil y juvenil, superando a la media nacional; así, el Estudio ALADINO(28) (Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad), desarrollado por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), estima que el 44,5% de la población infantil de 6 a 9,9 años presenta exceso de peso (26,2% de sobrepeso y 18,3% de obesidad), con cifras superiores en los niños respecto a las niñas. Por Comunidades Autónomas, Extremadura presenta cifras muy elevadas de sobrepeso y obesidad, por encima de la media nacional tanto en niños como en niñas. Frente a este problema, tanto el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad como distintas Comunidades Autónomas, entre las que se encuentra Extremadura, han desarrollado la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) y el Programa PERSEO(29) (Programa Piloto Escolar de Referencia para la Salud y el Ejercicio, contra la Obesidad), con el objetivo de sensibilizar a la población del grave problema para la salud que representa la obesidad, y de mejorar los hábitos alimentarios e impulsar la práctica regular de actividad física entre los ciudadanos, especialmente entre niños y jóvenes, para tratar de invertir la tendencia ascendente del sobrepeso y la obesidad en nuestro país.
  29. 29. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 30 PIEC 4.6. Síndrome metabólico Este síndrome define una agrupación no casual de factores de origen metabólico frecuentemente observados en la práctica clínica, cuya combinación aumenta el riesgo cardiovascular. Al combinarse varios FRCV, los individuos que lo presentan suelen mostrar un riesgo cardiovascular elevado(30) . Según la definición de síndrome metabólico del consenso internacional(31) , se requiere la presencia de tres de los cinco criterios siguientes: 1. Elevación de glucemia en ayunas (≥ 100 mg/dl) o recibir tratamiento farmacológico antidiabético. 2. Elevación de la presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg, o diastólica ≥ 85 mmHg, o recibir tratamiento farmacológico antihipertensivo. 3. Valores de cHDL <40 mg/dl (varones) o <50 mg/dl (mujeres). 4. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl. 5. Perímetro abdominal ≥ 102 cm (varones) o ≥ 88 cm (mujeres). Sin embargo, un artículo posterior auspiciado por la OMS(32) , ha propuesto la exclusión de esta definición de aquellos individuos que ya padecen diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular (IAM, angina o ictus) porque, según se indica, su elevado riesgo cardiovascular impide emplear el síndrome metabólico para la prevención primaria; es lo que algunos expertos denominan síndrome metabólico premórbido. Ambos síndromes son muy prevalentes, como demuestra una reciente investigación(33) , en la que se han analizado 24.670 ciudadanos españoles de 35-74 años (de los que 2.204 eran extremeños), y en la que han intervenido miembros de la Unidad de Investigación del Área de Salud de Don Benito-Villanueva, estima: - Una prevalencia de síndrome metabólico en Extremadura del 33% en varones (algo por encima del 32% existente en España), y del 29% en mujeres (dato similar a la media nacional). - Un incremento del riesgo coronario, estimado a 10 años con la función calibrada REGICOR(34) , ocasionado por el síndrome metabólico de 2,5 veces en varones y de 2 veces en mujeres (p<0,001). - Una prevalencia de síndrome metabólico premórbido en Extremadura del 29% en varones (bastante por encima del 26% existente en España), y del 23% en mujeres (inferior al 24% de media nacional). - Un incremento del riesgo coronario, estimado a 10 años con REGICOR, debiod al síndrome metabólico premórbido de 2 veces en varones y de 1,5 veces en mujeres (p<0,001). 4.7. Enfermedad renal crónica La enfermedad renal crónica constituye un FRCV muy prevalente, aunque todavía poco conocido por los profesionales sanitarios y por la población general. Se define como la disminución de la función renal (filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73 m2 ) o como la presencia de daño renal persistente (proteinuria, sedimento de orina alterado o en las pruebas de imagen renal) durante al menos tres meses. Se estima que alrededor del 10% de la población (unos 4 millones de personas) padecen distintos grados de enfermedad renal crónica (ERC) en España, de las que unas 46.000 están en tratamiento renal sustitutivo (la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante)(35) . La prevalencia de insuficiencia renal aumenta progresivamente con la edad: afecta al 22% de los mayores de 65 años y al 40% de las mayores de 80 años, acompañándose de patologías como la diabetes tipo 2, hipertensión arterial y arteriosclerosis. La mayoría de las personas con insuficiencia renal están sin diagnosticar, sobre todo mujeres, en las que se hace patente la ineficiencia de los métodos tradicionales de medición de la función renal (creatinina sérica) para diagnosticar la esta enfermedad. Se trata de usuarios con un riesgo vascular alto y con una importante morbimortalidad. Por lo tanto, aún existe un importante margen de mejora en el diagnóstico de esta enfermedad, a pesar de ser un FRCV tratable y potencialmente prevenible, lo que conlleva una importante morbilidad y un alto coste social y económico en Extremadura.
  30. 30. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 31 PIEC 5. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES PRIORIZADAS EN EL PLAN INTEGRAL Existen distintas clasificaciones de las enfermedades cardiovasculares, todas ellas aceptables, aunque la utilidad de cada una será distinta en relación a su ámbito de aplicación. Así, la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la OMS(36) , especifica y codifica las patologías cardiovasculares en su capítulo IX como enfermedades del sistema circulatorio (códigos I00 a I99). En este caso, la CIE 10 está diseñada fundamentalmente para promover la comparabilidad internacional en el ámbito de las estadísticas de mortalidad (Tabla 5.1). Tabla 5.1 Clasificación de las enfermedades cardiovasculares. CIE 10 (OMS) Capítulo IX Enfermedades del sistema circulatorio I00 – I99 053 Enfermedades cardiacas reumáticas crónicas I05-I09 054 Enfermedades hipertensivas I10-I15 055 Infarto agudo de miocardio I21 056 Otras enfermedades isquémicas del corazón I20, I22-I25 057 Insuficiencia cardiaca I50 058 Otras enfermedades del corazón I00-I02, I26-I49, I51, I52 059 Enfermedades cerebrovasculares I60-I69 060 Aterosclerosis I70 061 Otras enfermedades de los vasos sanguíneos I71-I99 Fuente: Organización Mundial de la Salud (CIE 10). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. El Plan de Salud de Extremadura 2005-2008(37) priorizó las siguientes enfermedades cardiovasculares más relevantes en Extremadura, relacionadas con hábitos de vida insanos y FRCV muy prevalentes entre la población extremeña: 1. Cardiopatía isquémica. 2. Ictus. 3. Insuficiencia cardiaca. 4. Arteriopatía periférica. Más recientemente, el vigente Plan de Salud de Extremadura 2009-2012(38) ha incluido la enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y/o diabetes, como nueva patología cardiovascular priorizada en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares de Extremadura(39) (PIEC). En consecuencia con lo expuesto y analizado por el “Grupo de Expertos de Análisis de Situación del PIEC”, se acuerda priorizar en el Plan Integral sobre Enfermedades Cardiovasculares 2012-2016 las siguientes patologías: 1. Cardiopatía isquémica. 2. Ictus. 3. Insuficiencia cardiaca. 4. Arteriopatía periférica. 5. Enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y/o diabetes.
  31. 31. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 32 PIEC 6. IMPORTANCIA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES La evolución de la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, junto a su repercusión socioeconómica y vulnerabilidad, nos muestran el estado de la situación de este importante problema de salud. Actualmente estas patologías constituyen el principal problema de salud para la población extremeña. Son causa fundamental de morbimortalidad, discapacidad y disminución de la calidad de vida, ocasionando importantes repercusiones socioeconómicas a nuestra sociedad. Además, el paulatino envejecimiento de nuestra población y la elevada prevalencia de los principales factores de riesgo pueden provocar, a medio y largo plazo, un incremento de las cifras de estas enfermedades en Extremadura. 6.1. Mortalidad cardiovascular A pesar de sus limitaciones, el análisis de las cifras de mortalidad continúa siendo fundamental para evaluar el estado de salud de la población extremeña y monitorizar los problemas de salud más importantes. Los indicadores de mortalidad son útiles en el ámbito de la planificación sanitaria, facilitando la priorización de objetivos. A nivel de las enfermedades cardiovasculares disponemos de datos sobre mortalidad cardiovascular (general y por causas específicas), y de APVP. 6.1.a) Mortalidad cardiovascular general • La Comunidad Autónoma de Extremadura presenta tasas de mortalidad cardiovascular similares a los países mediterráneos, y claramente inferiores a las del norte y centro de Europa o Estados Unidos • Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares continúan constituyendo la primera causa de muerte para el conjunto de la población extremeña. Durante 2010 ocasionaron 3.440 muertes en Extremadura, el 31,80% del total de defunciones: 1.581 varones y 1.859 mujeres (INE(40) ). Es decir, casi una de cada tres muertes se relaciona directamente con estas patologías. • A partir de los años 90 se observa una tendencia descendente de la mortalidad cardiovascular, aunque en los últimos años se aprecia una cierta estabilización de las cifras, achacable al envejecimiento de la población extremeña. • Este descenso, que ha permitido acercar nuestras cifras a la media nacional, se ha producido sobre todo a expensas de la mortalidad cerebrovascular. Probablemente se ha debido a un descenso de la incidencia de la patología cardiovascular (sobre todo por las mejoras en el diagnóstico y el control de los factores de riesgo), y a la mayor supervivencia de los enfermos (por la mejora de los tratamientos). • A pesar de todo, tanto la tasa bruta como la ajustada de mortalidad cardiovascular por 100.000 habitantes continúan siendo ligeramente más elevadas que las cifras nacionales (Figura 6.1).
  32. 32. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 33 PIEC Figura 6.1 Tasas estandarizadas de mortalidad cardiovascular en Extremadura y España (2005-2010) 200 220 240 260 280 300 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Años Tasapor100.000hab. Extremadura España Fuente: INE. Defunciones según la Causa de Muerte (varios años). Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. • Por sexos, las patologías cardiovasculares son la primera causa de muerte en mujeres y la segunda, tras los tumores, en varones. • La mortalidad cardiovascular se incrementa con la edad, tal y como se expone en la Figura 6.2. Sin embargo, su evolución es distinta en varones (donde aumenta a partir de los 50 años, hasta alcanzar un máximo cercano a las 400 defunciones entre los 80-84 años) respecto a las mujeres (en las que se incrementa a partir de los 65 años, superando a la mortalidad cardiovascular de los varones entre los 80-84 años, y alcanzando un máximo cercano a las 500 defunciones entre los 85-89 años (Figura 6.2). Figura 6.2 Mortalidad cardiovascular según sexo y edad en Extremadura (2010) 0 100 200 300 400 500 Grupo s de e da d Varones Mujeres Fuente: INE. Defunciones según la Causa de Muerte 2010. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. • Esta mortalidad cardiovascular más prematura en el sexo masculino se expresa por la protección hormonal sexual en la mujer, que retrasa el proceso aterosclerótico, lo que hace que la cifra de APVP sea mayor en varones que en mujeres (a pesar de que el número total de defunciones de origen cardiovascular sea superior entre ellas). 6.1.b) Mortalidad cardiovascular por causas específicas En cuanto a las causas de mortalidad cardiovascular, las tres enfermedades más significativas son la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca, que en conjunto produjeron el 71,86% de la mortalidad cardiovascular durante 2010, y el 22,86% de la mortalidad total en Extremadura (INE).
  33. 33. ANÁLISIS DE SITUACIÓN 34 PIEC 1. Enfermedades isquémicas del corazón (cardiopatía isquémica): • Constituyen la primera causa de muerte por patología cardiovascular en Extremadura, con 1.010 defunciones en 2010, el 29,36% de la mortalidad cardiovascular total (INE). • Entre sus causas, la principal es el infarto agudo de miocardio (IAM), responsable de 682 muertes. Sin embargo, las defunciones por otras enfermedades isquémicas del corazón diferentes al IAM aumentan significativamente desde la década de los 80, con 328 muertes en 2010. • Por sexos, el número de muertes debidas a estas patologías es ligeramente mayor en varones (57%). • Entre 2005 y 2009 se ha producido un descenso en Extremadura del 22% en la tasa ajustada por edad de mortalidad por 100.000 habitantes de la cardiopatía isquémica (Figura 6.3), que ha permitido acercar las cifras a la media nacional. Figura 6.3 Tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad isquémica del corazón (2005-2009) 40 50 60 70 2005 2006 2007 2008 2009 Años Tasapor100.000hab. Extremadura España Fuente: MSSSI. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2011(41) . Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo. 2. Ictus: • En 2010 constituyen la segunda causa de muerte cardiovascular en Extremadura con 969 defunciones, el 28,17% del total (INE). • El número de muertes de origen cerebrovascular es mayor en mujeres (57,79%). • La importante disminución de las cifras de mortalidad cerebrovascular entre 2005 y 2009 explica la mayor parte del descenso de la mortalidad cardiovascular total. Este descenso ha permitido acercar ligeramente las cifras a la media nacional (Figura 6.4). Figura 6.4 Tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad cerebrovascular (2005-2009) 30 40 50 60 2005 2006 2007 2008 2009 Años Extremadura España Fuente: MSSSI. Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud 2011. Elaboración: Consejería de Salud y Política Social. Dirección General de Planificación, Calidad y Consumo.

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