Hernia Paracolostomica

1. HERNIA PARACOLOSTOMICA DR. JAIME CARRASCO T. Depto. Cirugía – Hosp. Clínico Universidad de Chile Soc. Pared Abdominal y Hernias de Chile Presidente Depto. Hernias Sociedad de Cirujanos de Chile Hernia Center – Clínica Tabancura SOHAH – FELH -‐ AHS

2. DEFINICION - INCIDENCIA —  Las HP son hernias incisionales en relación a un ostoma —  Incidencia 5 a 50% —  Incidencia según asa ostomizada - Colostomías terminales 4 a 48.1% - Colostomías en asa 0 a 30.8% - ileostomía terminal 1.8 a 28.3% - ileostomía en asa 0 a 6.2% www.hernialaparoscopica.cl

3. ETIOPATOGENIA —  Debilitamiento gradual de músculo adyacente al ostoma —  Multifactorial : —  edad —  irradiación previa de pared —  Neoplasia —  diabetes —  corticoesteroides —  estado nutricional - obesidad www.hernialaparoscopica.cl

4. ETIOPATOGENIA —  Debilitamiento gradual de músculo adyacente al ostoma —  Factores postoperatorio: —  infección de sitio quirúrgico —  sepsis —  aumento de presión intra-abdominal —  Factores técnicos: —  Elección —  preparación y colocación de la ostomía www.hernialaparoscopica.cl

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7. PREVENCION CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS EN LA CREACIÓN DE UN OSTOMA —  Ostomas exteriorizados a través del músculo recto abdominal, menor incidencia de HP comparados con los que se exteriorizan a través de músculos laterales a éste (3 vs 22%) —  No realizar aperturas muy grandes —  Incisión aponeurosis: —  asegure vitalidad —  2.5cm www.hernialaparoscopica.cl

9. PREVENCION www.hernialaparoscopica.cl Revisión HP •  Términos usados en PUBMED (paracolostomic OR paracolostomy OR parastomal) AND (hernia OR hernias OR herniorraphy). •  Solamente revisiones •  Desde el año 2015 a la fecha Adicional a esto, quisimos cubrir la literatura nacional sobre el tema, sin límites, encontrando en la Base de Datos LILACS el artículo de la Revista Chilena de Cirugía del año 2008.

10. —  20 artículos —  19 extranjeros —  1 nacional —  Uso de malla profiláctica en la confección de la ostomía definitiva —  Técnicas de reparación con malla —  Guías europeas de manejo y profilaxis de hernia paraostomal www.hernialaparoscopica.cl

14. A FAVOR DE LA MALLA, TANTO EN DIAGNÓSTICO CLÍNICO, COMO IMAGENOLÓGICO www.hernialaparoscopica.cl

15. A FAVOR DE LA PREVENCIÓN www.hernialaparoscopica.cl

18. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO —  La mayoría son asintomáticas, manejo conservador —  Indicaciones quirúrgicas electivas: —  deformidad de pared —  alteración del funcionamiento del ostoma y dificultad de adaptación de las bolsas —  alteraciones cutáneas —  dolor abdominal www.hernialaparoscopica.cl

19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO —  Otras indicaciones: —  alteraciones cosméticas de la pared —  episodios de sub-oclusión intestinal —  Indicaciones de urgencia: obstrucción intestinal y estrangulación —  El mejor tratamiento es reconstituir el tránsito cerrando el ostoma y reparar la pared con una malla www.hernialaparoscopica.cl

23. CIERRE PRIMARIO —  No requiere de una laparotomía —  Incisión peri-colostómica, se diseca y se reduce el saco, cierre de planos aponeuróticos con material de sutura —  Morbilidad de 22.6%, infección de herida más frecuente (11.8%). —  Recurrencia promedio de 69.4% Hansson B. Surgical Techniques for Parastomal Hernia Repair - A Systematic Review of the Literature. Ann Sur (2012) 255:685-695 www.hernialaparoscopica.cl

24. REUBICACION DEL OSTOMA —  Puede ser realizada con o sin laparotomía —  Recurrencia reportada 36% —  La posibilidad de hernia incisional en el sitio previo de ostomía y en la laparotomía es hasta 50% —  Finalmente evoluciona a 3 hernias en pacientes con predisposición —  Ante situaciones de urgencia Carne PWG. Parastomal hernia. Br J Surg (2003) 90:784-793. www.hernialaparoscopica.cl

25. PROTESIS - CIRUGÍA ABIERTA —  Malla suprafascial (Onlay): —  reducción saco —  rafia brecha —  refuerzo con malla —  "keyhole” —  rodeando el ostoma —  recurrencia de 15% www.hernialaparoscopica.cl

26. PROTESIS - CIRUGÍA ABIERTA —  "stove pipe hat” Recurrencia 25.9% —  remover estoma —  reparar defecto con malla —  re-exteriorizar la ostomía a través de malla —  refuerza con malla que envuelve el asa y se fija a la malla suprafascial —  Morbilidad aproximada de 12.7% www.hernialaparoscopica.cl

27. PROTESIS - CIRUGÍA ABIERTA —  Malla retromuscular: —  Por vía pericolostómica o laparotómica —  Recurrencia 6.9%

29. PROTESIS – CIRUGIA ABIERTA —  Malla intra-abdominal por vía abierta —  Keyhole se fija la malla alrededor del asa de la ostomía —  Sugarbaker, el asa de la ostomía se lateraliza contra la pared abdominal y se fija una malla que cubre anillo y asa. —  Se puede realizar cierre parcial del anillo —  Recurrencia promedio 6 a 28% Keyhole y 15% Sugarbaker www.hernialaparoscopica.cl

30. PROTESIS - CIRUGIA LAPAROSCOPICA —  Malla intra-abdominal por vía laparoscópica —  3 trócares —  con o sin rafia del anillo —  adherenciolisis e invaginación del contenido —  se fija hacia la pared una malla con capa separadora de tejidos —  según la técnica Keyhole o Sugarbaker, o una combinación de ambas, denominada técnica "sándwich" www.hernialaparoscopica.cl

31. PROTESIS - CIRUGIA LAPAROSCOPICA —  Malla intra-abdominal por vía laparoscópica —  Recurrencia —  Sugarbaker (11%) —  Keyhole (34%) —  Sándwich (2,1%) —  La malla se fija con suturas transfasciales, tackers absorbibles o ambos. www.hernialaparoscopica.cl

47. TECNICA N° estudios N° casos Infección herida Infección malla Otros Recurrencia Cierre primario 5 106 11.8% --- 10.8% 69.4% Malla onlay 8 176 1.9% 2.6% 8.3% 17.2% Malla Sublay 3 42 4.8% 0% 7.1% 6.9% M a l l a i n t r a p e r i t o n e a l abierta Sugarbaker 1 20 5% 0% 10% 15.0% Keyhole 4 45 2.2% 2.2% 17.8% 7.2% Malla laparoscópica Sugarbaker 6 110 --- --- --- 11.6% Keyhole 7 160 --- --- --- 34.6% Sandwich 1 47 2.1% 0% 2.1% 2.1% Hansson B. Surgical Techniques for Parastomal Hernia Repair - A Systematic Review of the Literature. Ann Sur (2012) 255:685-695

48. —  ACS National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP ® ) —  Retrospectivo 2005 a 2011 —  2167 casos HP, 1945 (90%) abierto y 222 (10%) laparoscópico —  Mortalidad, morbilidad, tiempo operatorio, infección sitio operatorio, estadía —  Edad 63, femenino 55%, IMC > 30 (45%), DM (19%), Tabaquismo (19%) —  Laparo ASA I y II, Abierto ASA III www.hernialaparoscopica.cl

49. —  Menor tiempo operatorio (137.5 vs. 153.4 min; p < 0.05) —  Menor estadía 3.32 days (p < 0.001) —  Menor riesgo morbilidad (OR = 0.42; p < 0.001) —  Menor riesgo infección herida (OR = 0.35; p < 0.01) —  Mortalidad igual —  Laparoscopía ofrece mejores resultados www.hernialaparoscopica.cl

51. —  EXPERIENCIA EN LO PARTICULAR: —  GRUPO HERNIA CENTER: o  HCUCH - CLÍNICA BICENTENARIO – TABANCURA – CL. DELGADO (Lima) o  10 Casos desde el 2015 - 2017 www.hernialaparoscopica.cl

52. —  HCUCH. 500 hernioplastías anuales, 6 casos —  5 paracolostomicas (2 además con incisional LMIU, 1 recurrencia de onlay 18 meses antes) —  1 paraurostomal —  Cirugía: 4 laparoscópica Sugarbaker, 1 abierta Sugarbacker (paraurostomal), 1 abierta onlay —  CLÍNICA BICENTENARIO – TABANCURA – CL. DELGADO (Lima) —  4 paracolostómicas —  Cirugía: 4 laparoscópicas Sugarbaker —  Morbilidad: seroma 3 casos, recidiva 1 caso (abierta onlay) —  Mortalidad: cero —  Hospitalización: 3 días www.hernialaparoscopica.cl

53. Como Sociedad de Hernia, estás son nuestras recomendaciones: —  La prevención es el mejor tratamiento —  No retrasar cirugía, todas deben operarse —  Derivación oportuna —  Las técnicas laparoscópicas han mostrado mejores resultados en morbilidad y recidiva —  Falta más evidencia a largo plazo —  Manejo por experto en Hernia junto con equipo multidisciplinario CONCLUSIONES www.hernialaparoscopica.cl

54. —  Especialistas para el mejor manejo de HP (coloproctólogos, urólogos, enfermeras especializadas en cuidados de estomas y cirujanos expertos en hernias, unidades de pared abdominal) —  Centralizar a los pacientes en grupos especializados para aumentar los “n” —  Mediante una relación interdisciplinaria y con entrenamiento en centros especializados conseguiremos, finalmente, mejorar los resultados actuales y ofrecer una mayor calidad de vida a los pacientes que padecen una HP. www.hernialaparoscopica.cl

55. HERNIA PARACOLOSTOMICA DR. JAIME CARRASCO T. Depto. Cirugía – Hosp. Clínico Universidad de Chile Soc. Pared Abdominal y Hernias de Chile Presidente Depto. Hernias Sociedad de Cirujanos de Chile Hernia Center – Clínica Tabancura SOHAH – FELH -‐ AHS

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