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Comité de Gestión, Calidad y Scores
SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA | MAYO 2020
Recomendaciones Para Planificar la...
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SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA
COMITÉ DE GESTION, CALIDAD Y SCORES
RECOMENDACIONES PARAPLANIFICAR LAGESTION DE
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Índice
Resumen Ejecutivo 3
Introducción 4
Metodología 4
Consideraciones generales 5
Equipos de Protección Personal 5
Justi...
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Resumen Ejecutivo
La pandemia causada por la ―Enfermedad por Coronavirus‖ (COVID-19) representa un
desafío para las Unid...
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Introducción
En la historia natural del SARS-CoV-2, existe incertidumbre acerca de las fuentes, los
mecanismos de transm...
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Búsqueda de literatura: Se procedió a la búsqueda electrónica en las principales bases de
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Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS, por sus siglas en inglés) y Síndrome
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Justificación
El riesgo de transmisión interpersonal de SARS-CoV-2 en la UCI es actualmente
desconocido12–14
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TABLA 1: RECOMENDACIONES A FIN DE MINIMIZAR EL RIESGO A LOS RECURSOS HUMANOS Y OPTIMIZAR EL
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Recomendaciones para optimizar el uso de los Equipos de Protección Personal
En situación de pandemia la demanda puede ex...
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Protector de Calzado, doble par de guantes y gorro
Al momento, no existe evidencia que avale la superioridad de utiliza...
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Recomendaciones sobre la reutilización de los Equipos de Protección Personal
Ante situaciones críticas o de aumento exa...
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colocación de la máscara procurando que quede correctamente ajustada, desechar
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Siguiendo los lineamientos de organizaciones internacionales que han detallado el listado de
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respecto a la mortalidad cuando se compara Noradrenalina con Vasopresina o Adrenalina,
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Dado que hasta el momento no se cuenta con un agente antiviral especifico, los diferentes
fármacos empleados presentan ...
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Estimación de los requerimientos de EPP, Fármacos y Dispositivos médicos
en la UCI
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CUADRO1 – PARAMETROS DEMOGRÁFICOS PARA EL CALCULO DE LAS NECESIDADES DE LA UNIDAD
Datos de la unidad
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pacientes COVID-19, no fue es...
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TABLA 5: DROGAS UTILIZADAS EN SEDACIÓN, ANALGESIA Y RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR
Droga y presentación comercial Presentació...
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1. Identificar los productos críticos que puedan presentar desabastecimiento por problemas de
transporte, producción, f...
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Referencias Bibliográficas
1 Han X-N, de Vlas SJ, Fang L-Q, Feng D, Cao
W-C, Habbema JDF. Mathematical modelling
of SAR...
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COVID-19 outbreaks in the United States. Proc
Natl Acad Sci U S A 2020; 117: 9122–6.
27 Gudi SK, Tiwari KK. Preparednes...
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Epidemiological and clinical characteristics of
99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia
in Wuhan, China: a descrip...
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Anexos
FIGURA 1 – DIAGRAMA DE FLUJO DE REVISION DE LA LITERATURA
Artículos Identificados en la
revisión de la literatur...
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TABLA 6: CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DE ACUERDO A GRADE
GRADE Definicion
Alta Estamos muy seguros de que el verdadero...
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Recomendaciones Para Planificar la Gestión de Suministros Necesarios en Las Unidades de Cuidados Intensivos Durante la Pandemia de COVID-19

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Recomendaciones Para Planificar la
Gestión de Suministros Necesarios en Las Unidades de Cuidados Intensivos Durante la Pandemia de COVID-19 - Comité de Gestión, Calidad y Escores SATI

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Recomendaciones Para Planificar la Gestión de Suministros Necesarios en Las Unidades de Cuidados Intensivos Durante la Pandemia de COVID-19

  1. 1. Comité de Gestión, Calidad y Scores SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA | MAYO 2020 Recomendaciones Para Planificar la Gestión de Suministros Necesarios en Las Unidades de Cuidados Intensivos Durante la Pandemia de COVID-19
  2. 2. i SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA COMITÉ DE GESTION, CALIDAD Y SCORES RECOMENDACIONES PARAPLANIFICAR LAGESTION DE SUMINISTROS NECESARIOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DURANTE LAPANDEMIADE COVID-19 Autores: Mosciaro Marta, Ratto María Elena, Mandich Verónica, Gilardino Ramiro, Arias-López María del Pilar, Chaparro Fresco Jerónimo, Boada Nancy, Gallesio Antonio, Chuchuy Sandra, Cosenza Sebastián, Fernández Ariel, Flores Tonfi Laura, Monteverde Ezequiel. Los autores declaran no tener conflictos de interés. Comité de Gestión, Calidad y Scores. Email: gestion@sati.org.ar Correspondencia: Cnel. Niceto Vega 4612/16, (1414), Ciudad Autónoma de Buenos Aires. “Las recomendaciones mencionadas en este documento están basadas en la evidencia disponible al momento; las mismas no pretenden modificar la práctica de cuidado del paciente critico.” Citar este documento: Mosciaro M, Ratto ME, MandichV, Gilardino R, Arias-López MP, Chaparro Fresco J, Boada N, Gallesio A, et al. Recomendaciones para la planificar la gestión de suministros necesarios en las Unidad de Cuidados Intensivos durante la epidemia de COVID 19 (2020), Comité de Gestión, Calidad y Scores, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Doi:
  3. 3. Índice Resumen Ejecutivo 3 Introducción 4 Metodología 4 Consideraciones generales 5 Equipos de Protección Personal 5 Justificación 7 TABLA 1: RECOMENDACIONES A FIN DE MINIMIZAR EL RIESGO A LOS RECURSOS HUMANOS Y OPTIMIZAR EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON COVID-19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 8 Recomendaciones para optimizar el uso de los Equipos de Protección Personal 9 Barbijos quirúrgicos 9 Protector de Calzado, doble par de guantes y gorro 10 TABLA 2- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO CON EL NIVEL DE CUIDADO 10 Recomendaciones sobre la reutilización de los Equipos de Protección Personal 11 Máscara Respiratoria N 95 o similar 11 Protección ocular con antiparras o máscara facial 12 Fármacos 12 Insuficiencia respiratoria hipoxémica y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo que requieren ventilación mecánica (VM) 13 Pacientes con deterioro hemodinámico y que presentan Shock Séptico 13 Pacientes con complicaciones de la enfermedad critica 14 Dispositivos Médicos 15 Sistemas de Aspiración 15 Sistemas de humidificación y filtración 15 Estimación de los requerimientos de EPP, Fármacos y Dispositivos médicos en la UCI 16 Descripción del escenario de simulación 16 CUADRO1 – PARAMETROS DEMOGRÁFICOS PARA EL CALCULO DE LAS NECESIDADES DE LA UNIDAD 17 Estimación de requerimientos 17 TABLA 3: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (ESTIMACIÓN SEGÚN NÚMERO DE INTEGRANTES) 18 TABLA 4: INSUMOS MÉDICOS (ESTIMACIÓN DE USO POR PACIENTE EN ARM) 18 TABLA 5: DROGAS UTILIZADAS EN SEDACIÓN, ANALGESIA Y RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR 19 Consideraciones finales 19 Conclusiones 20 Referencias Bibliográficas 21 Anexos 24 FIGURA 1 – DIAGRAMA DE FLUJO DE REVISION DE LA LITERATURA 24 TABLA 6: CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DE ACUERDO A GRADE 25
  4. 4. 3 Resumen Ejecutivo La pandemia causada por la ―Enfermedad por Coronavirus‖ (COVID-19) representa un desafío para las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), debido a su potencial incremento en la demanda de estas, así como en la utilización de los recursos humanos y materiales, los cuales pueden agotarse rápidamente, si no se ha planeado un mecanismo de contingencia. El Comité de Gestión, Calidad y Scores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) estableció, a través de un proceso de revisión sistemática de la literatura, unos lineamientos para asistir a las UCIs en la planificación de los requerimientos de Equipos de Protección Personal (EPP), dispositivos médicos y medicamentos suficientes para la asistencia de pacientes críticos con COVID-19. Resulta importante poder identificar de antemano los insumos requeridos (EPP, fármacos y dispositivos médicos) con base en las guías de manejo adoptadas por cada Institución, definir las estrategias que permitan asegurar su disponibilidad para los primeros 30 días de la etapa critica, y por último establecer una proyección y el plan de distribución periódica de estos a lo largo de 8 a 12 semanas de situación pandémica. Este documento proporciona una seria de recomendaciones para la gestión de los EPP para todos los integrantes del equipo de salud, promoviendo el uso adecuado de los mismos y haciendo mención del tipo de elementos y como pueden ser reutilizados. Dada la variabilidad en el tipo de evidencia disponible, el peso de estas recomendaciones es variable y las mismas no pretenden suplantar como se proporciona el cuidado a los pacientes con COVID-19. Asimismo, mediante la simulación de un escenario de 7 semanas, se han estimado los recursos necesarios (EPP, dispositivos médicos y fármacos para sedación, analgesia y relajación neuromuscular) que una determinada UCI requiere para brindar cuidado critico durante un periodo de 30 días, resultado estos de carácter orientador para los profesionales de la salud. El documento podrá sufrir modificaciones de acuerdo con el avance de la enfermedad y de la aparición de nueva evidencia que avale estas prácticas. Sugerimos consultar la pagina web de SATI a fin de interiorizarse sobre los eventuales futuros cambios.
  5. 5. 4 Introducción En la historia natural del SARS-CoV-2, existe incertidumbre acerca de las fuentes, los mecanismos de transmisión y diseminación viral, así como del tiempo de persistencia en el medio ambiente contaminando objetos inertes que actúan como fuente de contagio (fómites).1–3 Al mismo tiempo, se ha documentado que en la ―Enfermedad por Coronavirus‖ (COVID-19) causada por el SARS-CoV-2, la transmisión de persona a persona es elevada y que los procedimientos que generan aerosoles desempeñan un papel importante en la propagación de la enfermedad.4 El incremento de casos de COVID-19 representa una demanda elevada en la utilización de los recursos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). Los pacientes severamente enfermos requerirán intubación, soporte ventilatorio, y/o múltiples fármacos, incluido el uso de vasopresores y soluciones para infusión endovenosa. Aquellos menos críticos requerirán al menos oxígeno y soluciones endovenosas La existencia de Equipos de Protección Personal (EPP), dispositivos para oxigenoterapia y algunos medicamentos pueden agotarse rápidamente; Por lo tanto, una de las tareas más desafiantes en el contexto de una pandemia es desarrollar una lista de prioridades que detalle las cantidades esenciales de equipamiento y suministros que deben almacenarse para asegurar la atención adecuada de los pacientes y a la vez minimizar el riesgo de infección del personal que proporciona los cuidados. El objetivo de estas recomendaciones es brindar lineamientos que asistan a las UCIs en la planificación de los requerimientos de EPP, dispositivos médicos y medicamentos suficientes para la atención en estas condiciones, teniendo en cuenta que estos deberán ser adaptados a las características de cada Institución. Metodología El Comité de Gestión, Calidad y Scores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva conformó un grupo de trabajo a fin de elaborar recomendaciones para el cálculo de EPP, fármacos y dispositivos médicos de uso común en la UCI durante la pandemia de COVID-19 en base a la evidencia disponible. El formato Población, Intervención, Comparador y Resultados (PICO) sirvió como elemento de base para formular la/s pregunta/s de investigación y guiar la búsqueda bibliográfica.
  6. 6. 5 Búsqueda de literatura: Se procedió a la búsqueda electrónica en las principales bases de datos identificando literatura relevante hasta abril de 2020. Los miembros del grupo de trabajo examinaron los títulos y resúmenes de las publicaciones halladas, y aquellas que respondían a los elementos de PICO fueron seleccionadas para su evaluación en profundidad y extracción de datos. Se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) revisada para el análisis crítico de la evidencia y el desarrollo de estas recomendaciones (Ver Anexo, Figura 1).5,6 Este documento podrá actualizarse de acuerdo con la evolución del conocimiento de la enfermedad y la aparición de nueva evidencia Consideraciones generales Para lograr una estimación objetiva de los requerimientos de la UCI es necesario correlacionar la capacidad instalada con la demanda esperada en un tiempo determinado, a fin de proyectar el consumo de insumos médicos, medicamentos, EPP y otros suministros.7–9 Una respuesta adecuada al aumento de la demanda requiere: Identificar los insumos requeridos (EPP, fármacos y dispositivos médicos) con base en las guías de manejo adoptadas y acordadas entre los responsables de UCI y de control de infecciones. Definir una política y una estrategia que permita asegurar un inventario de emergencia que responda al menos,a los primeros 15 días de la crisis. Definir la estrategia de almacenamiento que garantice la disponibilidad inmediata, seguridad, uso racional y ocupación de espacio eficiente. Monitorear, mediante el uso de registros, el consumo de estos elementos, para el desarrollo posterior de guías para ser utilizadas en situaciones similares a futuro. Fortalecer el mantenimiento preventivo y correctivo de los dispositivos médicos de los que se espera un uso incrementado. Equipos de Protección Personal Ante la presencia de una pandemia, es prioritario proporcionar la mejor atención posible a los pacientes y también maximizar la seguridad de los trabajadores de la salud, que se encuentran especialmente expuestos, dadas las características de transmisión de la enfermedad. Con esta finalidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda aplicar las siguientes precauciones para la atención de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19,
  7. 7. 6 Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS, por sus siglas en inglés) y Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS, por sus siglas en inglés).10 Deben aplicarse las ―precauciones estándar‖ que engloban a las implementadas en las ―precauciones universales‖, diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos provenientes de sangre y/o fluidos orgánicos, y el ―aislamiento de sustancias corporales‖ húmedas para minimizar la diseminación de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Estas precauciones se aplican en TODO paciente que requiere atención médica en TODOS los entornos sanitarios y por TODOS los trabajadores de la salud y comprenden: 1. Higiene de manos. 2. Higiene respiratoria o de la tos (limitar la dispersión de partículas a través de la tos). 3. Uso de EPP según evaluación de riesgo. 4. Descarte seguro de materiales cortopunzantes. 5. Manejo adecuado de los residuos patológicos en el ambiente hospitalario. 6. Limpieza, desinfección y esterilización de dispositivos médicos de uso hospitalario. 7. Limpieza del entorno hospitalario. Asimismo, se han propuesto las siguientes pautas para complementar la gestión de los EPP durante la pandemia de COVID-19: Los casos sospechosos y confirmados de COVID-19 deben aislarse en habitaciones individuales con ventilación adecuada. Cuando no hay habitaciones disponibles, los pacientes sospechosos de estar infectados con COVID 19 deben agruparse en cohortes.[Recomendación Fuerte; Evidencia de moderada calidad] Los trabajadores de la salud deben utilizar los elementos de protección personal para la asistencia tanto de los casos sospechosos y los confirmados de COVID- 19.11,12 [Recomendación Fuerte; Evidencia de alta calidad] Cada trabajador, debe disponer de los EPP para su correcto resguardo y optimizar su buen uso a fin de hacer sostenibles estos recursos durante el tiempo que dure la situación de contingencia. Se sugiere que aquellos elementos que puedan ser reusables (máscaras N95, protectores faciales, gafas) sean de uso nominado por el personal y que se proporcione un lugar adecuado para su resguardo dentro de la institución.[Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente]
  8. 8. 7 Justificación El riesgo de transmisión interpersonal de SARS-CoV-2 en la UCI es actualmente desconocido12–14 , por lo tanto, la adhesión a las precauciones de control de infección es de suma importancia. En un informe reciente del Centro Chino de Control y Prevención de Enfermedades, se describieron 72.314 casos de COVID-19 en ese país, de los cuales 44.672 fueron confirmados por laboratorio. De ese total de casos confirmados, 1.716 (3,8%) correspondían a trabajadores de la salud, que en su mayoría adquirieron la infección en la ciudad de Wuhan (N=1.080 - 63%).15 Otro estudio descriptivo de casos en China muestra que el 14.8% (N=247) de los trabajadores de salud infectados presentaron una enfermedad grave o crítica, con un total de 5 fallecidos (2.03%).16 En Italia, al 15 de marzo de 2020 existían 2.026 casos documentados entre los trabajadores de la salud.17 Aunque aun no hay datos claros de incidencia y prevalencia de transmisión a los trabajadores de la salud, las revisiones con series de casos y comunicaciones personales indican que existe un riesgo considerable, que oscila entre 10 y 18% de acuerdo a la fuente.18–20 En una situación de pandemia es esperable un incremento en la demanda del número de EPP según la severidad de la enfermedad y el número de procedimientos generadores de aerosoles que deban realizarse por paciente.12,21,22 La Organización Panamericana de la Salud (OPS) elaboró una serie de recomendaciones que tienen como objetivo minimizar el riesgo de exposición de los recursos humanos y optimizar el uso de los EPP23 , pero dado que están fundamentadas en datos observacionales o experiencias con otras pandemias, la calidad de la evidencia es muy variable. En la Tabla 1 se resumen las principales recomendaciones de esta organización, indicadas de acuerdo con las características de los procedimientos realizados y su riesgo de generar aerosoles.En este sentido, los siguientes procedimientos se consideran de alto riesgo;intubación orotraqueal, broncoscopía, aspiración de secreciones por vía abierta, administración de tratamiento nebulizado, ventilación manual con bolsa máscara antes de la intubación, colocación en decúbito prono, desconexión del ventilador, aplicación de ventilación no invasiva, traqueostomía, y reanimación cardiopulmonar
  9. 9. 8 TABLA 1: RECOMENDACIONES A FIN DE MINIMIZAR EL RIESGO A LOS RECURSOS HUMANOS Y OPTIMIZAR EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON COVID-19 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Recomendación Calidad de la Evidencia Racionalidad 1 Trabajadores de la salud que realizan procedimientos que generan aerosoles en pacientes con COVID-19: Utilizar máscaras respiratorias N95, FFP2, o equivalente, en contraposición a las máscaras quirúrgicas, además de otros elementos del EPP (guantes, camisolín hidrorepelente, y protección ocular / facial) Recomendación Fuerte Cuando las máscaras N95 no proporcionan un adecuado ajuste a la estructura facial del operador, o no se encuentren disponibles, se puede considerar el uso de respiradores purificadores de aire con alimentación externa (PAPR). Recomendación Débil Evidencia de Moderada Calidad Evidencia De Baja Calidad Las máscaras respiratorias N95 están diseñadas para bloquear aproximadamente un 95-99% de partículas de aerosol y se ajustan a las normas de la Food and Drug Administración de los Estados Unidos (FDA), mientras que las FFP2 se ajusta a las normas de la European Medicines Agency (EMA). No existe evidencia comparada entre ambos métodos que demuestre la ventaja de uno sobre el otro. Se debe estar familiarizado con el uso de PAPR y entrenado, en su retiro de forma segura. Se requiere capacitación adicional sobre cómo se esterilizará el componente no desechable. 2 Realizar procedimientos que generan aerosoles en pacientes de UCI con COVID-19 en una habitación con presión negativa (HPN) Recomendación Fuerte Evidencia de Moderada Calidad. Las HPN tienen un control de ingeniería destinado a prevenir la propagación de patógenos contagiosos en el aire de una habitación a otra. La presión de aire negativa se crea en la habitación del paciente para mantener en el interior los microorganismos y evitar su difusión hacia afuera. 3 Trabajadores de la salud que prestan atención habitual a pacientes no ventilados con COVID- 19 Utilizar barbijos quirúrgicos comunes, a diferencia de máscaras respiratorias N95, junto con el resto de los elementos de protección personal (guantes, camisolín hidrorepelente, y protección ocular, tales como un protector facial o antiparras). Recomendación Débil Evidencia de Baja Calidad La evidencia proporcionada por la OMS sugiere que los barbijos quirúrgicos probablemente no son inferiores a las máscaras N95 para proporcionar protección contra ciertas infecciones respiratorias virales estacionales, como la Influenza, pero no hay evidencia publicada sobre SARS-CoV-2. 4 Trabajadores de la salud que están realizando procedimientos NO generadores de aerosol en pacientes bajo ventilación mecánica con circuito cerrado Usar barbijos quirúrgicos, a diferencia de máscaras respiratorias N95, junto con el resto de los EPP. Recomendación Débil Evidencia de muy Baja Calidad o Ausente. La evidencia proporcionada por la OMS sugiere que los barbijos quirúrgicos probablemente no son inferiores a las máscaras N95 para proporcionar protección contra ciertas infecciones respiratorias virales estacionales, como la Influenza, pero no hay evidencia publicada sobre SARS-CoV-2. 5 Intubación orotraqueal en pacientes con COVID-19 Uso de video laringoscopio, durante la laringoscopía directa, si estuviera disponible. Recomendación Débil La intubación deberá ser realizada por el profesional con mayor experiencia y habilidad en el manejo de la vía aérea que estuviera disponible, a fin de minimizar el número de intentos y el riesgo de generación de aerosoles. Recomendación Fuerte. Evidencia de muy Baja Calidad o Ausente Evidencia de Moderada Calidad. No hay evidencia directa que compare el uso de ambas técnicas para la intubación de pacientes con COVID- 19 Al igual que en el razonamiento anterior, los factores que maximizan las posibilidades de éxito deben utilizarse en los pacientes con sospecha o confirmación COVID-19.
  10. 10. 9 Recomendaciones para optimizar el uso de los Equipos de Protección Personal En situación de pandemia la demanda puede exceder a los elementos disponibles en determinado momento.24 Por lo tanto, se necesitan formas inteligentes y novedosas de localizar, suministrar equipos y optimizar el trabajo de los profesionales de la salud. [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente] Los EPP se utilizarán en base al riesgo de exposición (tipo de actividad) y a la dinámica de transmisión del patógeno (contacto, gotas, aerosoles), por lo que su uso por parte de los trabajadores de la salud debe ser guiado de acuerdo con las actividades que desarrollan.23 [Recomendación Fuerte; Evidencia de moderada calidad] La programación previa de las intervenciones en cada paciente por parte de los integrantes del equipo de salud asignado a la atención de los casos sospechosos o positivos COVID 19 internados en UCI facilitará la mejor utilización de los recursos, entre ellos el uso de los EPP.25–27 También es recomendable restringir el ingreso de trabajadores de la salud que no estén directamente relacionados con la atención de los pacientes COVID-19.28 [Recomendación de expertos; Evidencia de baja calidad o ausente] La simulación desempeña un papel vital en la resolución de estos problemas, implementando intervenciones efectivas que permitan que los procedimientos se sigan correctamente y que haya un uso apropiado de los recursos para permitir una atención eficaz del paciente.29 [Recomendación de expertos; Evidencia de moderada calidad] En la Tabla 2 se resume el EPP necesario de acuerdo con el nivel de cuidado o actividades realizadas por el personal de salud Es necesario aclarar que las precauciones tanto para procedimientos generadores como para no generadores de aerosoles aplican a todos los profesionales del cuidado de la salud (médicos, enfermeros, kinesiólogos, técnicos de laboratorio y diagnóstico por imágenes, camilleros y auxiliares). Barbijos quirúrgicos Los barbijos quirúrgicos comunes deben ser aprobados por la autoridad regulatoria nacional y ser capaces de proteger contra salpicaduras y aerosoles. Su uso es prioritario ante exposiciones potenciales (p.ej., procedimientos quirúrgicos). Tener presente que los barbijos quirúrgicos ―tipo casero‖ o confeccionados con materiales no autorizados pueden no proporcionar la misma protección que los anteriores. [Recomendación de expertos]
  11. 11. 10 Protector de Calzado, doble par de guantes y gorro Al momento, no existe evidencia que avale la superioridad de utilizar protectores de calzado, doble par de guantes y gorro en profesionales de la salud que proporcionan cuidado a pacientes con COVID-19.30 Tanto en las recomendaciones de la OMS y CDC, no se indica su uso por considerar que la prioridad es proteger las superficies donde SARS-CoV-2 puede iniciar la infección (ojos y tracto respiratorio superior) mientras que ello no sucede en piel sana o cabello19 El análisis debe ser individual basado en el caso clínico y en el medio donde el profesional desarrolla las actividades. [Gap de Evidencia] TABLA 2- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO CON EL NIVEL DE CUIDADO Nivel de cuidado Higiene de manos Guantes Barbijo quirúrgico Camisolín Camisolín hidrorepelente Máscara respiratoria N95 Protector ocular o facial Triaje X X Toma de muestras para diagnóstico virológico (PCR) X X X X X Caso sospechoso o confirmado COVID 19 que requiere atención médica, SIN procedimiento de generación de aerosoles X X X X X Caso sospechoso o confirmado COVID 19 que requiere atención médica, CON procedimiento de generación de aerosoles X X X X X Limpieza de áreas críticas o donde se alojen pacientes (Triaje, Guardia, etc.) X X X X X Personal Administrativo o que no tiene contacto directo / indirecto con pacientes. X X Fuente: Elaboración propia basado en recomendaciones de OPS
  12. 12. 11 Recomendaciones sobre la reutilización de los Equipos de Protección Personal Ante situaciones críticas o de aumento exagerado de la demanda de EPP, se ha descripto la posibilidad de reutilizar alguno de estos. Durante el análisis de la evidencia se encontraron reportes de casos o series de casos (muchos de ellos referidos a Influenza H1N1). También algunas organizaciones globales y expertos de sociedades científicas se han pronunciado acerca de la alternativa de reutilizar los EPP.30–33 Máscara Respiratoria N 95 o similar Uso extendido: Se refiere a la práctica de usar la misma máscara respiratoria N95 para encuentros repetidos de contacto cercano con múltiples pacientes, sin quitársela entre cada uno de ellos. Esta práctica es adecuada para situaciones en las que varios pacientes con el mismo diagnóstico de enfermedad infecciosa se agrupan por cohorte (p.ej., en la misma unidad hospitalaria) facilitando la gestión de los recursos. El uso de estas no debe ser mayor a 8 horas, debiendo luego descartarse o someterse a un proceso de esterilización, previo a todo tipo de reúso. 11 [Recomendación Fuerte; Evidencia de baja calidad] Reúso: Se refiere a la práctica de usar la misma máscara respiratoria N95 para múltiples encuentros con diferentes pacientes, quitándosela después de cada encuentro. Esta práctica a menudo se conoce como "reúso controlado" porque existen restricciones para limitar la cantidad de veces que se reutiliza la misma máscara. Siempre debe considerarse utilizar un barbijo quirúrgico por encima de la máscara N95 para reducir su potencial contaminación. En caso de decidir reusar la máscara, debe descartarse siempre que la máscara se contamine con sangre, secreciones provenientes de la vía aérea u otros fluidos corporales de los pacientes [Recomendación Débil; Evidencia de muy baja calidad o ausente] o Una estrategia efectiva para mitigar la transferencia de patógenos a través de la máscara N95 reutilizada es que cada institución proporcione a cada profesional de la salud una máscara N95 para ser utilizada por cada día de la semana que se asisten pacientes con COVID-19. Al finalizar el día, el usuario debe almacenar la misma en una bolsa de papel transpirable, quedando en resguardo en un lugar seguro de la institución hasta la próxima semana.34 [Recomendación Débil; Evidencia de muy baja calidad o ausente]. Para la colocación de una máscara N95 reutilizada, se debe realizar la higiene previa de manos, colocación de guantes,
  13. 13. 12 colocación de la máscara procurando que quede correctamente ajustada, desechar los guantes y nuevamente higienizarse las manos.11 Hasta el momento de confeccionar este reporte, el único método aprobado por la FDA para esterilizar las máscaras respiratorias N95 es el Peróxido de hidrógeno vaporizado (PHV - Sterrad®) en las máscaras N95 que no posean filtro adicionado.35 No se recomienda someterlas a autoclave, luz ultravioleta u óxido de etileno.36 Estudios experimentales utilizando hasta 30-50 ciclos de esterilización con PHV demostraron descontaminación efectiva de las máscaras respiratorias N95 sin daño físico ni alteración del medio de filtración. Sin embargo, las cintas elásticas de ajuste se vieron alteradas luego de 20 ciclos, lo que podría traer aparejadas dudas en la efectividad del ajuste y la seguridad para el usuario.37– 39 [Recomendación de expertos; Evidencia de muy baja calidad] Protección ocular con antiparras o máscara facial El uso extendido de elementos de protección ocular como antiparras o máscara facial es la práctica de usar la misma protección ocular o facial para encuentros repetidos de contacto cercano con pacientes diferentes, sin quitarlas entre los mismos. El uso extendido puede aplicarse tanto a dispositivos desechables como reutilizables. Al reutilizar estos dispositivos deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones [Recomendación de expertos o cuerpo de expertos]: Si los elementos de protección ocular/facial se ensucian o impiden la correcta visión deben removerse y someterse a limpieza y desinfección estricta. Todo elemento que vaya a ser reutilizado debe ser sometido a limpieza y desinfección previa a un nuevo uso. Los elementos de protección ocular/facial deben descartarse si están dañados, por ej., el protector facial ya no puede ajustarse de manera segura, o si la visibilidad se reduce y no se soluciona con la limpieza y desinfección. Fármacos A pesar de las numerosas incertidumbres planteadas por la pandemia, los tipos y cantidades de fármacos y dispositivos médicos esenciales para la atención de los pacientes críticos con COVID-19 deben estimarse utilizando un enfoque razonado, asegurando su óptima atención, al tiempo que se maximiza la seguridad de los trabajadores de la salud.26,40,41
  14. 14. 13 Siguiendo los lineamientos de organizaciones internacionales que han detallado el listado de medicamentos esenciales42 , así como los fármacos y productos médicos necesarios para asegurar el correcto manejo de estos pacientes43,44 , se propone asegurar la provisión de los fármacos destinados al tratamiento de los principales cuadros que presentan los enfermos con COVID-19. [Recomendación de expertos] Insuficiencia respiratoria hipoxémica y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo que requieren ventilación mecánica (VM) La incidencia de la falla respiratoria hipoxémica en pacientes con COVID-19 se basa en datos provenientes de China, Italia y, recientemente, Estados Unidos.16,45–48 En base a esta información se estima que 14% de los pacientes desarrollarán enfermedad grave que requerirá oxigenoterapia y 5% de los pacientes serán admitidos a UCI y conectados a VM.13,25,49,50 Estos pacientes podrían llegar a requerir altos niveles de sedación, analgesia y, en casos seleccionados, relajación neuromuscular a fin de brindar estrategias protectoras de VM49 , prevenir la extubación accidental y al mismo tiempo disminuir el riesgo de transmisión al personal de la UCI por aerosolización. El manejo de las drogas empleadas no presenta diferencias significativas con respecto a la población general sometida a VM.13,21,49 Por lo tanto, se recomienda disponer de las siguientes drogas para el manejo de los pacientes que requieran VM: Sedantes benzodiacepínicos: Midazolam y Lorazepam; Agentes sedantes no benzodiacepínicos: Propofol y Dexmedetomidina; Relajantes neuromusculares: Succinilcolina, Atracurio o Vecuronio; Analgésicos opioides: Morfina, Fentanilo y Remifentanilo. Pacientes con deterioro hemodinámico y que presentan Shock Séptico La prevalencia del shock séptico en adultos con COVID-19 es altamente variable, oscilando entre 1 y 35% según las fuentes consultadas; no obstante, en pacientes admitidos a UCI suele variar entre 20 y 35%.13,16,45,51,52 Las recomendaciones basadas en consenso de expertos de la campaña sobreviviendo a la sepsis en pacientes COVID-19 recomiendan el uso soluciones de cristaloides balanceadas como Ringer Lactato, o Solución isotónica de Cloruro de Sodio al 0.9% para reponer fluidos, manteniendo una estrategia conservadora, y evitar el uso de soluciones hipotónicas.13 Ante el requerimiento de drogas vasoactivas, la Noradrenalina se recomienda como primera elección, pudiéndose reemplazar por Vasopresina o Adrenalinaante su falta de disponibilidad. Si bien no existe diferencias significativas con
  15. 15. 14 respecto a la mortalidad cuando se compara Noradrenalina con Vasopresina o Adrenalina, esta última se ha asociado a mayor frecuencia de taquicardia y exceso de producción de ácido láctico.13 La disfunción miocárdica es un fenómeno multicausal ocasionado por la sepsis o por daño directo viral (miocarditis); Si no se resuelve con adecuada reposición de volumen y drogas vasoactivas, se sugiere agregar un inotrópico como Dobutamina.13,45,52 Pacientes con complicaciones de la enfermedad critica Considerando la falta de terapia específica actual para COVID-19, la indicación de farmacos antimicrobianos, antivirales, inmunoterapia, etc., corresponde al tratamiento de cada paciente en particular y puede variar según los distintos protocolos vigentes.53 La sepsis requiere tratamiento antimicrobiano empírico para tratar los patógenos responsables dentro de la primera hora de su diagnóstico.13 El tratamiento empírico inicial en adultos debe basarse en el diagnóstico clínico, el tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente al hospital y el diagnóstico de sepsis y los datos epidemiológicos locales de sensibilidad antimicrobiana (neumonía adquirida en la comunidad, neumonía asociada a la atención médica). Dado que la gran mayoría de los pacientes con sepsis grave y shock séptico tiene una o más formas de compromiso inmunológico, el régimen empírico inicial debe ser lo suficientemente amplio como para cubrir la mayor parte de los patógenos aislados en las infecciones asociadas a la atención sanitaria. 13,54–56 En pacientes pediátricos con COVID-19 se estima que el 20% presenta coinfección con Mycoplasma pneumoniae, aunque este porcentaje no está claramente establecido.57 Ante circulación local continua de influenza estacional, considerar la terapia con un inhibidor de neuraminidasa para el tratamiento de pacientes con influenza en riesgo de enfermedad grave.12,43 Por esta razón, y teniendo en cuenta que los patrones de sensibilidad antimicrobiana pueden variar a nivel local, se recomienda incorporar a la lista de medicamentos los siguientes antimicrobianos1 : Aminoglucósidos: Amikacina; Amino penicilinas con/sin Inhibidores de la betalactamasas y Cefalosporinas: Amoxicilina-Acido Clavulanico y/o Ampicilina-Sulbactam, Piperacilina-Tazobactam, Ceftazidima, Ceftriaxona; Antimicóticos: Anfotericina b , Equinocandinas e Imidazólicos; Carbapenems: Meropenem y/o Imipenem-Cilastatina, Glucopéptidos: Vancomicina; Inhibidores de la neuraminidasa: Oseltamivir; Macrólidos: Azitromicina y/o Claritromicina. 1 Descriptos en orden alfabético
  16. 16. 15 Dado que hasta el momento no se cuenta con un agente antiviral especifico, los diferentes fármacos empleados presentan niveles de evidencia baja a muy baja. Recientemente Remdesivir (GS-5734) ha sido aprobado por la FDA como uso condicional o de emergencia en pacientes críticamente enfermos por COVID-19 en los Estados Unidos.58,59 Los tratamientos antiretrovirales con Lopinavir/Ritonavir o antipalúdicos con Hidroxicloroquina son encuadrados como condicionales a la generación de evidencia, por lo que su aplicación debe consensuarse con las autoridades institucionales basándose en recomendaciones sanitarias locales.60 [Recomendación de expertos; Gap de Evidencia] Dispositivos Médicos Sistemas de Aspiración Se recomienda la utilización de sistemas cerrados de aspiración, lo cual permite evitar la desconexión del paciente del ventilador limitando la posibilidad de desreclutamiento pulmonar y la aerosolización.61 Sistemas de humidificación y filtración Se recomienda el uso de un humidificador externo/filtro viral (HMEF) colocado previo a la pieza Y del circuito ventilatorio. Es deseable que el HMEF no supere un espacio muerto de 50 mL. Se prefiere este tipo de sistemas de humidificación con respecto a los sistemas activos debido al riesgo potencial de éstos en transmitir partículas a los profesionales de la salud (vaciado de trampas de agua, llenado de la carcaza).61 Los HMEF no necesitan ser cambiados en forma diaria por razones de control de infecciones o performance técnica. Pueden ser utilizados en forma segura por al menos 48-72 horas y, en alguna población de pacientes, pueden ser utilizados por periodos mayores a 1 semana salvo que disminuyan su performance o tengan secreciones que los ocluyan. [Recomendación débil, Evidencia de baja calidad] Independientemente del sistema de humidificación empleado, se debe incorporar filtros virales/bacteriano en el circuito ventilatorio. Sugerimos seguir las guías emitidas por el Capítulo de Kinesiología Crítica para sus diferentes formas de empleo.61
  17. 17. 16 Estimación de los requerimientos de EPP, Fármacos y Dispositivos médicos en la UCI En base a las recomendaciones anteriormente mencionadas, el Comité procedió a realizar una estimación de las necesidades de EPP, fármacos y dispositivos médicos para el manejo de los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 internados en UCI. Se pretende reflejar una visión potencial de las necesidades locales, así como determinar los diferentes tipos de estrategia para el uso y el reúso de las máscaras respiratorias N95. Hasta el momento no se hallan este tipo de proyecciones en la revisión de la literatura y se destaca lo dificultoso que es llevar a cabo dicha estimación. A modo de referencia, una situación de aumento excesivo de la demanda puede agotar en horas el stock de fármacos e insumos de uso habitual en la UCI correspondiente a los siguientes 14 días.62 Descripción del escenario de simulación Utilizando un modelo de simulación desarrollado por OMS2 , se estimó el número potencial de casos (N) de COVID-19 bajo una tasa de ataque del 15%, en una ciudad de 3 millones de habitantes que se encuentra bajo medidas de distanciamiento social. Estas medidas permitieron reducir la tasa de reproducción (R0), la cual fue estimada entre 1.8-2; el escenario mas desfavorable a lo largo de 7 semanas arroja un N de 32.200 de los cuales 10.800 pudieran requerir admisión a UCI y VM. Este escenario no consideró cambios en las medidas de distanciamiento social, los cuales pudieran influir en el N de esta muestra (incrementándose o disminuyendo de acuerdo con las medidas tomadas). Con estos datos, se construyó un modelo probabilístico en Microsoft Excel®a fin de proceder a calcular el requerimiento aproximado de EPP, fármacos y dispositivos médicos. Para ello se tomó el ejemplo de una UCI con capacidad instalada de asistir 15 pacientes en VM, todos ellos casos sospechosos o confirmados de COVID-19. Esta UCI puede soportar hasta 4 ingresos diarios de este tipo de pacientes y en su estructura cuenta con 4 turnos de trabajo con 16 profesionales del cuidado de la salud en cada uno de los mismos. El cuadro 1 describe el escenario para las estimaciones que los recursos necesarios. 2 La herramienta en la cual se baso la simulación pandémica fue desarrollada por OMS y se encuentra disponible para ser utilizada de forma gratuita en el siguiente link. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019/technical-guidance/covid-19-critical-items
  18. 18. 17 CUADRO1 – PARAMETROS DEMOGRÁFICOS PARA EL CALCULO DE LAS NECESIDADES DE LA UNIDAD Datos de la unidad ¿Estrategia adoptada para uso de máscaras N95? Recursos físicos Ventilación Mecánica Invasiva Cantidad de profesionales que brinda cuidados a pacientes con COVID- 19 en el sector * 65 Estrategia de re-uso controlado 80,00% Capacidad máxima de pacientes a ser asistidos (incluida VM) 15 Porcentaje estimado de AVM (en relacion a estadia) 80,00% Cantidad de turnos de cuidado de 6 u 8 horas (si son mixtos considere el de menor cantidad de hora) 4 Estrategia de uso extendido 18,00% Ingresos diarios 4 Tiempo de estadía Media 18 Cantidad de profesionales por turno 16 Estrategia un solo uso 2,00% Relación Pac/Prof salud 4 Estimación de requerimientos Para estimar dichos requerimientos, se tomó como punto de corte 30 días de situación pandémica con una tasa de ocupación de la UCI del 100%, y con un 80% de requerimiento de VM en la misma. Las asunciones sobre EPP se basan en consenso de organismos internacionales anteriormente descriptos.10,11,23,34 El cálculo dependerá del número de integrantes del equipo de salud y de la estrategia de uso adoptada por la UCI. La estrategia que se simuló consistió en que el 80% de las máscaras N95 tendrían un reúso controlado, es decir se le asignaría a cada profesional una máscara por cada día de la semana que asisten a sus funciones, la cual deberán guardar luego de su uso hasta el mismo día de la semana siguiente. A razón de 7 máscaras x 65 profesionales = 455 máscaras, fracción 80%: 364. En un 18% las máscaras N95 tendrán un uso extendido, es decir 8 horas y luego se descartarán o esterilizarán y solo un 2% tendrán un solo uso por paciente. Los dispositivos médicos fueron calculados potencialmente en base a la experiencia que se tiene con pacientes con distrés respiratorio de otras causas sometidos a VM y se cotejaron con el listado recomendado por la OMS.44 Si se toma el ejemplo de los circuitos respiratorios (tubuladuras), al estimarse una tasa de VM de 80% y previendo hasta 4 ingresos diarios, el resultado arroja el requerimiento potencial de 90 circuitos respiratorios, esto considerando que los mismos no sufren recambio durante toda la estadia del paciente en VM. Las recomendaciones sobre drogas sedantes, analgésicas y relajantes neuromusculares siguen los lineamientos del Comité de Sedación, Analgesia y Delirio de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y coinciden con las sugerencias de organismos internacionales.42,63,64 El cálculo se basa en dosis máximas para un adulto de 80 kg.
  19. 19. 18 Este modelo tiene sus limitaciones, principalmente considera un 100% de uso de la UCI con pacientes COVID-19, no fue estimada una UCI mixta (admitiendo otros casos médicos o quirúrgicos), donde los requerimientos pueden fluctuar de acuerdo con la rotación de personal. Tampoco considera los requerimientos de EPP para familiares de los pacientes, si es que 1 persona fuera admitida como acompañante por ejemplo en una UCI pediátrica. Otra limitación es las cantidades de EPP e insumos que se han tomado como referencia, al no haber evidencia de alta calidad que estime su cantidad. Por lo tanto, dado el mencionado Gap en la evidencia, estas recomendaciones no dejan de ser Recomendaciones de Expertos o Cuerpos de Expertos. Las Tablas 3, 4 y 5 muestran los cálculos estimados de cada uno de los insumos. Es necesario tener en cuenta que el cálculo de las estimaciones de drogas sedo analgésicas deberá estar basado en cada UCI en el rango de dosis utilizado para el tratamiento de pacientes con distress grave y que estas recomendaciones no tienen como objetivo definir pautas de tratamiento sino ser de ayuda para una adecuada gestión de los insumos. TABLA3: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (ESTIMACIÓN SEGÚN NÚMERO DE INTEGRANTES) Ítem Cantidad Justificación Total estimado Cantidad Mensual Máscaras respiratorias N95 El total de máscaras a solicitar depende de la estrategia seleccionada por el servicio Uso extendido 1 Uso durante 8 horas seguidas y luego descarte 1.950 1.300Re-uso controlado 7 Estrategia de re-uso controlado descripta en el documento* 455 Uso único 1 Un solo uso por paciente 29.250 Barbijo quirúrgico 2 Provisión de dos barbijos por persona por turno de trabajo 3.900 Camisolín 2 Estimación de uso por cada paciente asistido en el turno de trabajo 15.600 Camisolín hidrorepelente 1 Estimación de uso por cada paciente asistido en el turno de trabajo 7.800 Protección ocular o facial (indistinto) 1 Un elemento por cada integrante de la unidad. Se reúsa. Se puede esterilizar 65 Guantes Látex (par) 4 Estimación de uso por cada paciente asistido en el turno de trabajo 31.200 Alcohol en Gel (litros) 0,01 Aplicación antes y después de utilizar EPP 156 TABLA 4: INSUMOS MÉDICOS (ESTIMACIÓN DE USO POR PACIENTE EN ARM) Ítem Cantidad Justificación Cantidad Mensual Sistema de aspiración cerrado 1 90 Circuito de ventilación mecánica 1 Sin evidencia que justifique mas de un circuito por paciente ventilado 90 Humidificador externo / Filtro Viral- Bacteriano 3 Cantidad/paciente -recambio cada 48 horas 324 Filtro Viral-Bacteriano 1 Colocación de 1 filtro para la rama espiratoria 90 Canister / receptal aspiración 1 Recambio diario 360
  20. 20. 19 TABLA 5: DROGAS UTILIZADAS EN SEDACIÓN, ANALGESIA Y RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR Droga y presentación comercial Presentación [unidad] Dosis (máxima) Cantidad diaria por paciente Cantidad Mensual [Unidades]a AtracurioBesilato. 50 mg (Frasco-ampolla 50 mg/mL) 50 mg 20 mcg/kg/min 46 Fco amp 16.589 Dexmedetomidina Clorhidrato 200 mg (Fco ampolla 100 mg/mL) 200 mg 1,4 mg/Kg/h 14 Fco amp 4.838 Fentanilo Citrato 250 mcg (Ampolla 50 mcg/mL) 250 mcg 5- 7 mcg/Kg/hb 39-54 amp 14040-19440 Midazolam 15 mg (Ampolla 5 mg/mL) 15 mg 0,2mg/Kg/h 26 amp 9.216 Propofol 200 mg (Ampolla 10 mg/mL) 200 mg 3 mg/Kg/h 29 amp 10.368 Remifentanilo 5 mg (Ampolla 0,5 mg/mL) 5 mg 15 mcg/kg/h 6 amp 2160 Succinilcolina Cloruro 100 mg (Frasco ampolla liofilizado) 100 mg 1,5 mg/Kg 2 IOc 240c Vecuronio Bromuro 10 mg (Fco Ampolla 1 mg/mL) 10 mg 72 mcg/Kg/h 14 amp 5040 Pancuronio 4mg (amp 2 ml) 4 mg 2 mcg/kg/min 58 amp 20880 Referencias: a el cálculo del requerimiento mensual se estima en base a 12 pacientes en ventilación mecánica por día en la UCI modelad. En este escenario se calcula multiplicando la cantidad estimada por paciente*12pac*30dias El cálculo deberá ajustarse a las dosis usadas en pacientes con Distress severo de acuerdo a las guías de cada institución. b: Fentanilo fue calculado una dosis máxima sugerida por bibliografía(64) , c: Succinilcolina fue calculada basándose en el número de ingresos previstos en la unidad, estimando que puedan llegar a requerirse 4 intubaciones diarias. . Consideraciones finales La viabilidad de las medidas de ampliación de la UCI en una situación de pandemia requiere garantizar el abastecimiento y disponibilidad de los medicamentos, insumos y suministros necesarios. Debe asegurarse el suministro de: EPP de acuerdo con su exposición al riesgo para todos los trabajadores del cuidado de la salud y resto del personal de la institución que corresponda (administrativos, personal de limpieza, etc.). Se recomienda realizar la cuantificación precisa por personal por día para 12 semanas como mínimo. Suministros de higiene básicos para todo el personal y pacientes, aseo y mantención de la UCI de acuerdo con normas y estándares para el control de infecciones. Fármacos y dispositivos médicos para manejo de casos de COVID-19 y otras patologías. Equipamiento y dispositivos médicos de acuerdo con la complejidad de las camas. Para asegurar el suministro adecuado y requerido es preciso reforzar de forma inmediata la implementación de las siguientes medidas:
  21. 21. 20 1. Identificar los productos críticos que puedan presentar desabastecimiento por problemas de transporte, producción, falta de proveedores. 2. Realizar una lista de medicamentos e insumos esenciales requeridos para la atención del paciente, así como para la protección del personal de salud de acuerdo con el nivel de atención y control de infecciones. 3. Revisar y evaluar las existencias útiles disponibles de los medicamentos e insumos médicos que son críticos en la atención de los pacientes, para protección del personal y control de infecciones. 4. Disponer de una lista de proveedores que cumplan con criterios de calidad y elegibilidad establecidos en la normativa del país y proceder a consultar disponibilidad de productos, tiempos de espera y precios estimados. 5. Establecer una rutina de control de inventarios semanal o por lo menos dos veces al mes, para analizar el comportamiento de la demanda en función de las estimaciones programadas y hacer ajustes. 6. Establecer un plan de distribución periódica de los insumos y medicamentos esenciales de respuesta al COVID19 estableciendo stocks mínimos para 8 a 12 semanas Conclusiones A pesar de la incertidumbre planteada por esta pandemia, los tipos y cantidades de suministros esenciales para el tratamiento de los pacientes COVID-19 graves internados en UCI, deben estimarse utilizando un enfoque razonado, asegurando su óptima atención, al tiempo que se maximiza la seguridad de los trabajadores de la salud. Estas recomendacionesdeberán ser adaptadas a cada UCI de acuerdo a las características y posibilidades de la institución y podrán modificarse de acuerdo a la aparición de nuevos conocimientos. El seguimiento de protocolos estandarizados basados en la evidencia para los principales procesos de la UCI, el uso de simulación como aprendizaje de nuevas prácticas, la comunicación efectiva y el liderazgo permitirán que todos los miembros del equipo se encuentren familiarizados con las prácticas de su institución, disminuyendo los errores y mejorando el entorno laboral.
  22. 22. 21 Referencias Bibliográficas 1 Han X-N, de Vlas SJ, Fang L-Q, Feng D, Cao W-C, Habbema JDF. Mathematical modelling of SARS and other infectious diseases in China: a review. Trop Med Int Heal 2009; 14: 92–100. 2 Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020; 55: 105924. 3 Li R, Pei S, Chen B, et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS- CoV2). Science (80- ) 2020; : eabb3221. 4 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS- CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med 2020; published online March 17. DOI:10.1056/nejmc2004973. 5 Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 1311–6. 6 Balshem H, Helfand M, Sch€ Unemann C J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: 401–6. 7 Zhang Z, Kotz RM. Inference and Sample Size Calculation in the Fit Assessment of Filtering Facepiece Respirators. J Biopharm Stat 2008; 18: 713–23. 8 Veater J, Wong N, Stephenson I, et al. Resource impact of managing suspected Middle East respiratory syndrome patients in a UK teaching hospital. J Hosp Infect 2017; 95: 280–5. 9 Ministerio de Salud - Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Preparación de los Establecimientos de Salud ante Caso Inusitado o Imprevisto o Conglomerado de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG). Ciudad de Buenos Aires, 2009. 10 World Health Organization. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected. Geneva, 2020 https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/127242 0/retrieve. 11 Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for Optimizing the Supply of Facemasks: COVID-19 | CDC. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html (accessed April 8, 2020). 12 Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev 2020; 29: 200068. 13 Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med 2020; : 1–34. 14 Kandel N, Chungong S, Omaar A, Xing J. Health security capacities in the context of COVID-19 outbreak: an analysis of International Health Regulations annual report data from 182 countries. Lancet 2020; 6736: 1– 7. 15 Zhi ZLXBXZ. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19)—China, 2020. China CDC Wkly. 2020; 2: 113–22. 16 Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am Med Assoc 2020; 323: 1239–42. 17 Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020; 323: 1335–1335. 18 Remuzzi A, Remuzzi G. COVID-19 and Italy: what next? Lancet. 2020; 395: 1225–8. 19 Weissman DN, de Perio MA, Radonovich LJ. COVID-19 and Risks Posed to Personnel During Endotracheal Intubation. JAMA 2020; published online April 27. DOI:10.1001/jama.2020.6627. 20 Heinzerling A, Stuckey MJ, Scheuer T, et al. Transmission of COVID-19 to Health Care Personnel During Exposures to a Hospitalized Patient - Solano County, California, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 472–6. 21 Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A. Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19. Anaesthesia 2020; published online April 1. DOI:10.1111/anae.15054. 22 Cabrini L, Landoni G, Zangrillo A. Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV when treating acute respiratory failure. Lancet (London, England) 2020; 395: 685. 23 Pan American Health Organization. Requerimientos para uso de equipos de protección personal (EPP) para el nuevo coronavirus (2019-nCoV) en establecimientos de salud . Washington, DC, 2020 https://www.who.int/publications- detail/disease- (accessed April 26, 2020). 24 Wang M-W, Zhou M-Y, Ji G-H, et al. Mask crisis during the COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24: 3397–9. 25 Arabi YM, Fowler R, Hayden FG. Critical care management of adults with community- acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Med 2020; 46: 315–28. 26 Moghadas SM, Shoukat A, Fitzpatrick MC, et al. Projecting hospital utilization during the
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  25. 25. 24 Anexos FIGURA 1 – DIAGRAMA DE FLUJO DE REVISION DE LA LITERATURA Artículos Identificados en la revisión de la literatura (n = 339) Artículos identificados por otros medios (literatura gris, paginas web, recomendaciones societarias) (n = 60) Cantidad de artículos a revisar luego de primer screening (n = 130) Abstracts revisados (n = 72) Artículos excluidos (n = 12) Artículos con revisión de texto completo (n = 60) Artículos excluidos por no responder PICO (n = 14) Artículos finales incluidos en la síntesis (n = 46) Artículos excluidos (n = 58)
  26. 26. 25 TABLA 6: CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA DE ACUERDO A GRADE GRADE Definicion Alta Estamos muy seguros de que el verdadero efecto es el de la estimación del efecto. Moderada Confiamos moderadamente en la estimación del efecto: Es probable que el efecto verdadero esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente Baja Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: El efecto verdadero puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto. Muy Baja Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: Es probable que el efecto verdadero sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto Fuente elaboración propia, adaptado de Guyatt et al5

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