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Recomendaciones para el manejo del shock en el contexto de sars cov-2 (covid-19)

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Recomendaciones para el manejo del shock en el contexto de sars cov-2 (covid-19) - Comité de Shock Pediátrico

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Recomendaciones para el manejo del shock en el contexto de sars cov-2 (covid-19)

  1. 1. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL SHOCK EN EL CONTEXTO DE SARS-COV-2 (COVID-19) Alassia Mariela, Beldarrain María Belén, Bordogna Adriana, Centurión Romina, Cyunel Mariana, Fiquepron Karina, Gonzalez Gustavo, Jabornisky Roberto, Llano López Luis, Martinez Cristian, Medici Paula, Morales Gastón, Naccarelli Bruno, Palacio Gladys, Perez Josefina, Podesta María Fernanda, Ponce Javier, Raúl Norma, Rostagno Gonzalo, Saravia Alejandra, Tapia Wilson ÍNDICE 1. Introducción 2. Origen y transmisión 3. Fisiopatología 4. Síndromes clínicos en pacientes pediátricos asociados con infección respiratoria 5. Estudios complementarios 6. Monitoreo hemodinámico 7. Uso de la ecografía en el shock 8. Diagnóstico y tratamiento del shock 9. Anexo I- Tratamiento específico del estado de hiperinflamación por Covid-19 10. Anexo II-Algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la Surviving Sepsis Campaign 11. Anexo III- Algoritmos de diagnóstico y tratamiento de la American College of Critical Care Medicine 12. Bibliografía
  2. 2. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI INTRODUCCIÓN A mediados de diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en la región central de China, se detectaron casos de pacientes con neumonía de origen desconocido, con antecedentes de exposición en el mercado de mariscos. Se identificó como agente etiológico un β-coronavirus, al cual, el 12 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) nombró oficialmente "nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV)". El día 30 de ese mismo mes, la OMS anunció que la epidemia de 2019-nCoV figuraba como una emergencia de salud pública de interés internacional. A partir de las 24:00 del 7 de febrero de 2020, 2019-nCoV se extendió a 24 países ocasionando una grave situación de epidemia. El 11 de febrero, la OMS nombró oficialmente a la enfermedad como Covid-19, y el Coronavirus Study Group (CSG) of the International Committee al agente SARS Cov-2. Nace de un acrónimo en inglés a partir de la expresión “corona virus disease” (enfermedad de coronavirus) y será un estándar para eventuales brotes de coronavirus en el futuro. En marzo de 2020, 79.968 casos de Covid-19 habían sido confirmados en China ocasionando 2.873 muertes. (1) El 11 de marzo de 2020, la OMS declara pandemia a Covid-19. Al 17 de mayo de 2020, en 188 países, se habían registrado un total de 4.687.320 personas infectadas, de las cuales fallecieron 313.973, obteniéndose una tasa de letalidad del 6,7 %. Según lo reportado en el mundo, hay una escasa incidencia de Covid-19 en la población pediátrica (0,9%), siendo lo más frecuente un cuadro clínico leve. Los niños son susceptibles a la infección, aunque actuarían principalmente como “vectores” transmisores para su familia y para el personal de salud. (2) En Argentina se detectan casos a partir del 3 de marzo de 2020. Desde el inicio de los casos hasta el 13 de mayo, se registraron 322 casos en menores de 10 años y 353 en aquellos entre 10 y 18 años de edad, con una mediana de 6 años (rango IC 2-10), una distribución equitativa por sexos, y mayor incidencia en la región centro y noreste del país. El 75% de los casos presentaron síntomas leves y 22,1% moderados (taquipnea, tiraje, neumonía, malestar general, dolor torácico, disnea, rechazo del alimento). Solo tres pacientes reportaron síntomas considerados como graves, ninguno requirió cuidados intensivos ni se registraron fallecimientos. (3) El día 18 de mayo se registraron los dos primeros pacientes con necesidad de cuidados críticos: uno presentó patología respiratoria en co-infección por adenovirus y el otro paciente status epiléptico y Covid-19. La Global Sepsis Alliance, el día 7 de abril, afirmó que el Covid-19 es causa de sepsis ya que todos los sistemas pueden verse afectados por la respuesta desregulada del huésped frente a la invasión viral. Esto fue demostrado en una serie de casos publicados en Estados Unidos en los que se observó injuria hepática en el 30% e inmunodepresión en el 75% (4) , y fallo renal agudo en el 20% en otra serie de casos. (5) ORIGEN Y TRANSMISIÓN DEL SARS-COV-2 El SARS-CoV-2 es un β-coronavirus. Los coronavirus (CoV) se dividen en cuatro géneros: α-/β-/γ-/δ-CoV. Los géneros α- y β-CoV son capaces de infectar a los mamíferos, mientras
  3. 3. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI que los γ- y δ-CoV tienden a infectar aves. Hasta la actualidad seis coronavirus han sido identificados en humanos, α-CoVs HCoV-229E y HCoV-NL63, y β-CoVs HCoV-HKU1 y HCoV-OC43 de baja patogenicidad, causando síntomas respiratorios leves similares a un resfriado común. Los dos β-CoVs, SARS-CoV y MERS-CoV producen grave afectación del tracto respiratorio, potencialmente mortales. (6) La secuencia del genoma del SARS-CoV-2 es 96,2% idéntico a un coronavirus de murciélago (CoV RaTG13), mientras que comparte 79,5% de identidad con SARS-CoV. Basado en los resultados de la secuenciación del genoma y su evolución, se sospecha que el murciélago fue el huésped natural del virus, y el SARS-CoV-2 podría ser transmitido por murciélagos en forma directa o por intermediarios a los humanos. (Figura 1) Figura 1- Mecanismos de transmisión de SARS-CoV-2 FISIOPATOLOGÍA Respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2 / Síndrome de activación macrofágica / Fallo orgánico múltiple Con el fin de poder entender algunas de las presentaciones clínicas del Covid-19 y su relación con las alteraciones hemodinámicas es necesario realizar una breve descripción de los eventos inmunitarios implicados. Como todo virus, el SARS-CoV-2 produce una respuesta inmunitaria tanto innata como adaptativa. Esta última, juega un rol preponderante para frenar la amenaza del agente patógeno, tanto linfocitos B como T. (7) Los receptores de antígeno de las células T CD4 + o CD8 + reconocen la estructura conformacional de unión al antígeno junto con los péptidos antigénicos asociados. La estructura genética del huésped juega un rol importante, principalmente los loci del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH o HLA- Human Leucocyte Antigen), que
  4. 4. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI determinan la susceptibilidad a enfermedades infecciosas. Así, diferentes haplotipos HLA conllevan distinta susceptibilidad a la enfermedad. Cuando la respuesta inmunitaria inicial es superada, el virus se propaga y se produce una destrucción masiva de los tejidos afectados, especialmente donde se encuentra alta expresión de ECA 2 (Enzima Convertidora de Angiotensina 2). El SARS-CoV-2 presenta una proteína S en la superficie que se une a los receptores de la ECA 2, previa degradación de la misma por una proteasa transmembrana (TMPRSS2), permitiendo el ingreso del virus a la célula y replicándose a través de una polimerasa ARN dependiente. (8) Estos receptores se localizan en diferentes órganos, células epiteliales pulmonares, pericitos, macrófagos, enterocitos y músculo cardíaco. Las células dañadas inducen la respuesta de la inmunidad innata, principalmente macrófagos y neutrófilos. Así, puede generarse una respuesta exacerbada, dada principalmente por los macrófagos. Al mismo tiempo, se observa una fuerte disminución de la inmunidad adaptativa, sobre todo de linfocitos T. El aumento de glóbulos blancos asociado a linfopenia marcada predice la severidad del caso. (9) (Fig. 2) Fig 2. Relación entre linfopenia y evolución de la enfermedad. (modificado de Tan, L y cols) La estimulación de macrófagos puede llevar a un estado de hiperinflamación sistémica con importante producción de citoquinas y mayor daño de órganos (Fig.3). Esta situación fue llamada Síndrome de Activación de Macrófagos (SAM) o tormenta de citoquinas, o linfohistocitosis hemofagocítica secundaria o Sindrome Hemofagocítico Secundario. (10) Tanto en estos síndromes como en el Covid-19 se pueden encontrar parámetros de laboratorio alterados que incluyen: Proteina C Reactiva (PCR) y ferritinemia elevadas, coagulopatía, y función hepática anormal. Sin embargo, algunos autores consideran que no sería un Sindrome de Activación Macrofágico típico, ya que no presenta algunos puntos clásicos del mismo como la presencia de hemofagocitosis. (11)
  5. 5. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI SDRA: Sindrome de Dificultad Respiratoria Aguda; SAM: Sindrome de Activación Macrofágica Fig 3. Relación de Severidad del Cuadro y los Niveles de Citoquinas (Modificado de McGonagle y cols) Además de esta “activación viral”, las células afectadas liberan sustancias llamadas alarminas o dangerinas o su nombre en inglés Damage-associated molecular pattern (DAMPs) que actúan como citoquinas y aumentan la respuesta inflamatoria. Modelos experimentales sugieren que la activación persistente de los macrófagos puede ser una base fisiopatológica del fallo orgánico múltiple (FOM). Carcillo y cols (12) señalaron la presencia de tres fenotipos de FOM en Pediatría: 1) FOM asociado a inmunoparálisis. (13-16) 2) FOM asociado a trombocitopenia (FMOAT) (17-19) 3) FOM secuencial (FMOS) con nueva disfunción hepatobiliar (20-24) La hiperinflamación asociada a estos tres fenotipos, puede resultar en el síndrome de activación macrofágica manifestándose clínicamente como hiperferritinemia (> 500 ng / ml), disfunción hepatobiliar y coagulación intravascular diseminada. (24) Esto último se ha asociado a mayor mortalidad. (25) La ferritina es uno de los biomarcadores más importantes en este síndrome. Es producida por los macrófagos como resultado de la activación de la interleuquina -1(IL -1) y el factor de necrosis tumoral en el contexto de infección. Así también, la ferritina puede participar en la activación de los macrófagos, generando un bucle de activación. (26, 27, 28,29) Injuria miocárdica El aparato cardiovascular se afecta en un 20-40% de los pacientes adultos hospitalizados por Covid-19, manifestándose como precordalgia, insuficiencia cardíaca, arritmias y paro cardíaco. La lesión miocárdica ha sido demostrada a través de la elevación de biomarcadores cardiacos como troponina I ultrasensible, cambios en el ECG o disfunción cardíaca evaluada por ecocardiografía. (30) En un estudio se observó que el valor de troponina I al inicio de los síntomas fue menor en los sobrevivientes comparado con los no sobrevivientes (2,5 pg/ml vs 8,8 pg/ml), y en estos últimos aumentaba considerablemente durante la internación y la evolución de la enfermedad. (31)
  6. 6. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI Otros marcadores de compromiso cardiovascular son el péptido natriurético de tipo B (PNB) y la hormona N-terminal (NT) pro BNP (o NT-proBNP), que es una prohormona no activa que se libera de la misma molécula que produce el PNB. Tanto el BNP como el NT-proBNP se liberan en respuesta a los cambios en la presión dentro del corazón. Estos cambios pueden estar relacionados con insuficiencia cardíaca, pudiendo ser un marcador de fallo cardíaco en el shock. El mecanismo por el cual el miocardio sería afectado aún no está claro, pero podría deberse a la unión de la Proteína S a los receptores ACE 2 del miocardio y a la tormenta de citoquinas que se desencadena (32) , que llevarían a un aumento de Ca intracelular produciendo apoptosis, sumado a la hipoxemia causada por SARS-Cov-2. (33) Los pericitos, células contráctiles que se encuentran alrededor de las células endoteliales, presentan gran cantidad de receptores ECA 2 lo que podría llevar a la disfunción microvascular que explicaría los síndromes coronarios agudos. En los pacientes con insuficiencia cardíaca hay mayor cantidad de receptores, lo que explicaría la alta infectividad en estos pacientes y su mayor mortalidad. A su vez, la unión del virus a los receptores ECA 2, produciría una regulación decreciente, lo que dejaría gran cantidad de angiotensina libre, aumentando la permeabilidad vascular con edema pulmonar, disminución de la función pulmonar y edema miocárdico. Recientemente se han descrito, también en adultos, casos de miocarditis en pacientes con infección por SARS-Cov-2. La miocarditis en los pacientes con Covid-19 se observó después de 10-15 días de haber comenzado los síntomas, sugiriendo al menos dos mecanismos: primero, que la "tormenta de citoquinas" desencadena una miocarditis autoinmune subclínica, y segundo, que el daño miocárdico y/o la mímica molecular inicia una reacción autoinmune de novo. En la figura 4 se observa en forma resumida la fisiopatología de la afectación cardiaca Figura 4- Fisiopatología de la afectación cardíaca en Covid-19
  7. 7. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI SÍNDROMES CLÍNICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ASOCIADOS CON INFECCIÓN RESPIRATORIA VIRAL AGUDA POR SARS-COV-2. (34) ● Infección no Complicada Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, tos, odinofagia, congestión nasal, malestar general, cefalea, mialgia, manifestaciones cutáneas (púrpura). No existen signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria. ● Neumonía Tos o dificultad para respirar + taquipnea Taquipnea severa (en respiraciones / min): < 2 meses: ≥ 60; 2–11 meses: ≥ 50; 1 a 5 años: ≥ 40 y sin signos de neumonía grave. ● Neumonía severa Tos o dificultad para respirar, más al menos uno de los siguientes: - Cianosis central o SatO2 < 92% - Dificultad respiratoria severa: quejido, aleteo nasal, tiraje supraesternal, retracción torácica severa o disociación toraco-abdominal. - Incapacidad o dificultad para la alimentación. - Alteración del estado de conciencia o convulsiones. - Taquipnea severa - Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg. ● Otras manifestaciones asociadas a cuadros graves: Trastornos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y elevación de dímero-D), daño miocárdico (aumento de enzimas miocárdica, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia o insuficiencia cardíaca), disfunción gastrointestinal, elevación de enzimas hepáticas y rabdomiólisis. ●Síndrome de Distrés respiratorio agudo (SDRA) Inicio nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días previos. Rx tórax, TC o Ecografía con nuevo(s) infiltrado(s) uni/bilaterales compatibles con afectación aguda del parénquima pulmonar. Edema pulmonar con insuficiencia respiratoria en ausencia de otra etiología como fallo cardíaco o sobrecarga de volumen. Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice de oxigenación usando SpO2): VNI bilevel o CPAP ≥ 5 cmH2O a través de una máscara facial completa: PaO2 / FiO2 ≤ 300 mmHg o SatO2 / FiO2 ≤ 264. ●Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (MIS-C) En los últimos dos meses tanto en Europa como en Estados Unidos se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico asociado al SARS-CoV2 en pacientes pediátricos. Lo niños presentan fiebre persistente, inflamación, evidencia de fallo de uno o más órganos y
  8. 8. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI características clínicas y de laboratorio específicas, en ausencia de otras infecciones conocidas. Algunos de estos niños tienen parte o la totalidad de las características observadas en la enfermedad de Kawasaki (fiebre, irritabilidad, exantema, inyección conjuntival, queilitis, lengua saburral y descamación a nivel palmas y plantas). En algunos reportes de casos se describe dos peculiaridades asociadas al Covid-19: la ausencia de hiperplaquetosis en el hemograma y de aneurismas coronarios en la ecocardiografía. El 15 de mayo de 2020 la OMS estableció los criterios para una definición preliminar del Síndrome inflamatorio multisistémico de niños y adolescentes (MIS-C) (35) ✔ Niños y adolescentes de 0 a 19 años con fiebre > 3 días y dos de los siguientes: a) Erupción o conjuntivitis no permanente bilateral o signos de inflamación mucocutánea (oral, manos o pies). b) Hipotensión o shock. c) Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluyendo hallazgos de ecocardiograma, o elevación de troponina /NT-proBNP). d) Evidencia de coagulopatía (TP, KPTT, dímeros D elevados). e) Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal). ✔ Marcadores de inflamación elevados (ESD, proteína C-reactiva o procalcitonina) ✔ Sin otra causa microbiana obvia de inflamación, incluyendo la sepsis bacteriana, los síndromes de shock estafilocócico o estreptocócico. ✔ Evidencia de Covid-19 (RT-PCR, prueba de antígeno o serología positiva), o probable contacto con pacientes con Covid-19. Un día antes el CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU) definió los criterios de MIS-C con algunas diferencias (36) : Se debería considerar MIS-C en cualquier muerte pediátrica con evidencia de infección por SARS-CoV-2. Se debe considerar realizar pruebas de anticuerpos ya que algunos pacientes tienen anticuerpos positivos incluso cuando la PCR es negativa. (37) Los pacientes que presentaron este síndrome fueron tratados con antiinflamatorios, incluyendo corticoides y gammaglobulina. ● Sepsis Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea y taquicardia o bradicardia en < 1 año). Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o >= 2 disfunciones del resto de órganos. ● Shock séptico Infección severa que lleva a disfunción cardiovascular que incluye: - Hipotensión (PAS < percentil 5 o > 2 DE por debajo de lo normal para la edad) - Necesidad de tratamiento con drogas vasoactivas
  9. 9. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI - 2 o más de los siguientes signos de alteración de la perfusión: estado mental alterado, bradicardia o taquicardia (FC < 90 lpm o > 160 lpm en lactantes y FC < 70 lpm o > 150 lpm en niños); relleno capilar lento (> 2 segundos) o acelerado (< 2 seg) con pulsos conservados; taquipnea; piel moteada o erupción petequial o purpúrica; lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia. Se debe valorar el ingreso en UCIP si el niño presenta infección de vías respiratorias bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ● Electrocardiograma: Detectar signos de daño miocárdico agudo, cambios del ST-T. ● Ecocardiograma: Control de cambios hemodinámicos y gasto cardiaco. También es útil a la hora de detectar alteraciones asociadas a miocarditis, tromboembolismo pulmonar e injuria isquémica miocárdica severa. ● Imágenes torácicas (38) - Rx de tórax al ingreso: Puede presentar desde infiltrados intersticiales a opacidades bilaterales en vidrio esmerilado y consolidaciones pulmonares múltiples. - TAC de tórax: no está indicada (alto riesgo de difusión con el transporte y el transporte del paciente grave es muy difícil). - Ecografía torácica: Técnica más indicada para la monitorización respiratoria. ● Laboratorio (39) - Hemograma: pueden presentar leucopenia/leucocitosis con linfopenia progresiva en los casos graves. - PCR y procalcitonina: puede ser normal o elevada en caso de sobreinfección bacteriana. - EAB / ionograma. - Láctico y SvcO2: para monitoreo de la resucitación en los pacientes con shock séptico. - Monitoreo de fallo multiorgánico (función renal y hepática, recuento de plaquetas, coagulograma). - Coagulograma, dímero D, fibrinógeno. - Ferritina y perfil lipídico. - Enzimas cardíacas, troponina, NT-ProBNP.
  10. 10. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI MONITOREO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE COVID-19 Se debe evitar ingresar de manera innecesaria a la habitación del paciente con el fin de no aumentar el riesgo de exposición. Se debe implementar una estrategia de monitoreo acorde a las necesidades del paciente y con el mínimo riesgo para el personal. Por ello es de vital importancia contar con: - Centrales de monitoreo. - Vía arterial para medición invasiva y continua de tensión arterial, análisis de la onda, diferencial de pulso y toma de muestras para EAB. - Catéter venoso central para medición de PVC, saturación venosa central de O2 y estimación del delta CO2. - Se vuelve fundamental el monitoreo de los signos vitales tales como FC, FR y relleno capilar para determinar el estado hemodinámico del paciente. - Realizar ecocardiografía al paciente que no responde al tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas de primera línea o ante empeoramiento del cuadro. No realizar ecocardiografía solo para control. - Colocación de catéteres ecoguiados con el fin de disminuir los intentos y complicaciones asociadas. USO DE LA ECOGRAFÍA EN EL SHOCK (42,43,44,45) Idealmente, se debería disponer de un equipo para el uso exclusivo en el sector Covid-19 y contemplar todas las medidas de bioseguridad respecto al equipo y su manipulación luego de su uso. Las exploraciones ecográficas deben ser realizadas por el operador más experimentado en el uso, para así disminuir el tiempo de exposición. No recomendamos realizar ecografías rutinarias, sino un examen inicial en el cual mediremos los parámetros basales de nuestro paciente en estado “ideal” como: fracción de
  11. 11. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI acortamiento del ventrículo izquierdo (FA), diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI), características del ventrículo derecho, presencia de compromiso intersticial pulmonar, presencia de líquido en cavidad pleural, pericardio y peritoneo. También realizar procedimientos ecoguiados (punción de cavidades para extracción de muestras, colocación de catéter venoso central, etc). Luego, repetiremos el examen ecográfico solo ante desmejoría o inestabilidad que requiera conductas terapéuticas inmediatas. Proponemos la realización de ecocardiografía solo en dos ventanas, subxifoidea y paraesternal. La ventana subxifoidea nos dará una idea general acerca de la contractilidad miocárdica y visualización de vena cava inferior (VCI); la ventana paraesternal nos permitirá ver la FA y la relación existente entre ambos ventrículos (VI/VD). En caso de disponer de la destreza suficiente, será útil el dato de gasto cardiaco y variables dinámicas predictoras de respuesta a líquidos. La ecografía pleuropulmonar tendrá la finalidad de diferenciar patrón B / patrón A, presencia de neumotórax y/o derrame pleural. El eco FAST nos aportará datos acerca de la presencia o ausencia de líquido en cavidades. Proponemos el siguiente algoritmo con guía ecográfica para el manejo del paciente con inestabilidad hemodinámica. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SHOCK Considerando las particularidades fisiopatológicas de la enfermedad, ante un paciente pediátrico en shock con sospecha o confirmación de Covid-19, deberíamos plantear los posibles diagnósticos etiológicos del mismo en el manejo inicial: ▪ Shock séptico por la infección por Covid-19. Shock en paciente covid19 Estabilización inicial NO Ecografía focalizada diferida. Tomar parámetros basales como FA y DDVI. Búsqueda de signos de neumonía y estado del parénquima pulmonar. Colocación de CVC ecoguiados. SI Ecocardiografía: Contractilidad (FA) Mala (FA < 40%) Shock cardiogénico Miocarditis Disfunción miocárdica por sepsis Normal o aumentada Ecocardiografía Ecografía pulmonar FAST Shock hipovolémico Colapso VCI >50%* FA aumentada DDVI <P3 para edad Patrón A pulmonar Shock obstructivo Colapso VCI < 20%* FA normal Neumotórax: ausencia de deslizamiento pleural, punto pulmonar positivo. TEP: VD>VI. Taponamiento cardíaco: colapso de VD por líquido pericárdico. *El colapso de la VCI no es aplicable en pacientes que reciben presión positiva. En estos niños se utiliza otras medidas dinámicas como la velocidad de flujo sistólico aórtico.
  12. 12. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI ▪ Shock cardiogénico por afectación miocárdica por Covid-19. ▪ Shock hipovolémico por deshidratación, fiebre, taquipnea, etc. Ante la ausencia de terapias efectivas contra el virus, el mejor tratamiento es el correcto tratamiento de la sepsis. En este punto consideramos fundamental resaltar la importancia del uso de los equipos de protección personal (EPP) ante cualquier caso sospechoso y en todo momento de contacto con el paciente, aun en situaciones de emergencia. (https://www.sati.org.ar/index.php/novedades-coronavirus) No hay evidencia publicada en relación a Covid-19 y shock en pediatría a la fecha, por lo que en estos casos sugerimos seguir las recomendaciones publicadas por la American College of Critical Care Medicine y la Surviving Sepsis Campaign (44,45) Es importante remarcar lo expresados en estas últimas: “las recomendaciones se basan en la mejor evidencia actual, pero no pueden reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando se le presenta un paciente con un conjunto único de variables clínicas. Las recomendaciones están destinadas a guiar la "mejor práctica”. ● Diagnóstico y tratamiento oportuno 1) Implementar una herramienta para detectar en forma temprana y oportuna al paciente con disfunción orgánica por sepsis y shock séptico (recomendación débil, muy baja evidencia). 2) Se recomienda implementar un protocolo / guía para el tratamiento de niños con shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a sepsis. ● Antibioticoterapia 3) Se recomienda obtener hemocultivos antes de iniciar la terapia antimicrobiana en situaciones donde esto NO RETRASA sustancialmente la administración de antimicrobianos (idealmente en la primera hora). 4) Utilizar una terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos probables y una vez que el (los) patógeno (s) y las sensibilidades estén disponibles, adecuar tratamiento según sensibilidad. Se recomienda el uso de estrategias de dosificación de antimicrobianos que se hayan optimizado según los principios farmacocinéticos / farmacodinámicos publicados y teniendo en cuenta las propiedades específicas del medicamento. 5) Realizar control de foco lo antes posible después de que se haga diagnóstico de una infección susceptible de un procedimiento de control de foco. ● Fluidoterapia 6) En los sistemas de atención médica con disponibilidad de cuidados intensivos, administrar hasta 40–60 ml / kg en bolo (10–20 ml / kg por bolo) durante la primera hora, de acuerdo a marcadores clínicos de gasto cardíaco y suspender si se desarrollan signos de sobrecarga de volumen. En los pacientes con Covid-19 se sugiere un manejo conservador de fluidos. NO deben ser restringidos, NI administrados en forma liberal, debiendo valorar los requerimientos de cada
  13. 13. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI paciente según su situación clínica (hipovolemia por deshidratación o el shock séptico, cuadro de SDRA que puede empeorar ante la sobrecarga hídrica). 7) En los sistemas de atención médica sin disponibilidad de cuidados intensivos, si no se observa hipotensión solo administrar líquidos de mantenimiento. En caso de hipotensión, administrar bolos hasta 40 ml / kg por hora con monitoreo clínico de sobrecarga de volumen. 8) Se sugiere usar cristaloides en la reanimación en lugar de albúmina, siendo de elección las soluciones balanceadas en lugar de solución salina 0,9%. 9) No se recomienda utilizar almidones ni gelatinas. ● Monitorización hemodinámica 10) En la práctica se utiliza el valor de la presión arterial media (PAM) según percentil para la edad como parte del monitoreo hemodinámico, aunque no se puede realizar una recomendación al respecto. 11) Se sugiere utilizar variables hemodinámicas avanzadas (gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y SvcO2) cuando estén disponibles, además de las variables clínicas para guiar la reanimación. 12) Se sugiere utilizar tendencias en los niveles de lactato en sangre para guiar la reanimación. Se puede utilizar biomarcadores cardíacos como el NT pro BNP y la troponina si se encuentra disponible su dosaje. 13) Se sugiere monitorización de la función del Ventrículo Derecho ante la posibilidad de hipertensión pulmonar, disfunción miocárdica y probable trombosis pulmonar. ● Drogas vasoactivas 14) Se recomienda el uso de adrenalina y noradrenalina en lugar de dopamina como droga de primera línea, pudiendo iniciar adrenalina ante un patrón frio y noradrenalina ante un patrón caliente, quedando a criterio del médico tratante. Ambas pueden ser administradas inicialmente por vía periférica, pero en una solución diluida 10 veces más que la utilizada por vía central. 15) Se sugiere iniciar vasopresina en aquellos pacientes con altas dosis de catecolaminas, aunque no se pudo definir el umbral óptimo para indicarla. 16) No hay evidencia cierta acerca del uso de inodilatadores en el shock, pero en la práctica se puede utilizar ante hipoperfusión persistente y disfunción cardíaca a pesar del uso de otros agentes vasoactivos. ● Ventilación 17) En la práctica se inicia asistencia ventilatoria mecánica a aquellos pacientes con shock refractario a líquidos y catecolaminas 18) No se sugiere utilizar etomidato como droga anestésica ● Corticoides 19) Por falta de evidencia que respalde su uso, no hay una recomendación clara con respecto al uso de hidrocortisona EV en el paciente con shock séptico refractario.
  14. 14. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI 20) Si está recomendado el uso de hidrocortisona en los pacientes que reciban tratamiento actual o crónico con corticosteroides, trastornos del eje hipotálamo- hipofisario-suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congénita u otras endocrinopatías relacionadas con corticosteroides. 21) A pesar de lo señalado en los párrafos anteriores existen trabajos que han utilizado metilprednisolona como tratamiento de la hiperinflamación producida por el Covid- 19, así también conjuntamente con inmunoglobulinas. ● Endocrino y metabólico 25) Iniciar tratamiento con insulina en pacientes que presenten glucemia > 180 mg/dl (no hay evidencia al respecto, opinión de expertos). 26) Mantener valores normales de calcemia en pacientes con soporte inotrópico y vasopresor (no hay evidencia al respecto, opinión de expertos). 27) No se sugiere utilizar levotiroxina en pacientes con shock y T3 baja (estado eutiroideo enfermo) de forma rutinaria. ● Nutrición 28) En la práctica, se sugiere iniciar con alimentación enteral temprana dentro de las 48 hs si no hay contraindicación para ello, y aumentar la nutrición en forma gradual. ● Hemoderivados 29) Transfundir glóbulos rojos con Hb < 7g/dl en paciente hemodinámicamente estable (MAP > 2 DS por debajo del valor normal y no aumento de vasoactivos por 2 horas). 30) No hay una recomendación clara con respecto al valor de Hb aceptado en pacientes hemodinámicamente inestables en pediatría debido a la escasa evidencia. En adultos, la recomendación es también 7 g/dl. 31) No transfundir plaquetas en forma rutinaria si el paciente no está sangrando, aunque presente anormalidades en el recuento plaquetario. ● Terapia de reemplazo renal 32) Se sugiere la hemofiltración estándar en pacientes con sobrecarga de volumen, que no responden a restricción de volumen y diuréticos.
  15. 15. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI ANEXO I. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ESTADO DE HIPERINFLAMACIÓN POR COVID-19 Recientemente se ha descrito el uso de Tocilizumab y Anakinra en el MIS-C , pero aún no hay evidencia suficiente para su uso. Tocilizumab (TCZ) (46,47) La interleukina 6 (IL6) posee un rol importante en la reacción inflamatoria y en la respuesta inmune y es quizás la principal interleukina en la tormenta de citokinas que se produce en el Covid-19. El TCZ es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL 6 y su uso es recomendado para pacientes graves con elevación de la IL 6 por la Comisión Nacional de salud de China en el 7° plan de actualización. Hasta la actualidad hay escasa evidencia de la efectividad de este medicamento sobre la inflamación producida en el Covid-19. Varios estudios (pero con pocos pacientes) demostraron beneficios en el tratamiento de pacientes graves y críticos de Covid-19. Las dosis utilizadas son:  Adultos: Pacientes con peso ≥75 kg: dosis única de 600 mg; peso <75 kg: dosis única de 400 mg.  Pediátricos: Se encuentra en investigación, se ha planteado como posible tratamiento en pacientes graves. No hay datos en menores de 2 años. <30 kg: 12 mg/kg/iv (diluir hasta 50 ml con SF y administrar en 1 hora). ≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir hasta 100 ml con SF y administrar en 1 hora). Se indica una sola dosis, sin embargo, en pacientes que empeoren, tanto clínicamente como los resultados de laboratorio, luego de una mejoría inicial, podría indicarse una segunda dosis a las 12 hs. En los niños, a pesar de las dosis recomendadas, hay una tendencia a emplear 8 mg/kg/iv para evitar efectos secundarios y reacciones de hipersensibilidad. Nombre comercial: Actemra (20 mg/ml). Envases de 4 ml, 10 ml, 20 ml. Anakinra (ANK) (48,49,50) La anakinra (ANK) es un antagonista del receptor de IL-1, neutralizando la actividad de la IL-1 alfa e IL-1 beta inhibiendo la unión al receptor de tipo I de la interleucina -1 (IL-1RI), además reduce los niveles de otras IL como la IL-6 e IL-18 y de reactantes de fase aguda como PCR y ferritina. Se utilizó para el tratamiento de pacientes con Síndrome de Activación Macrofágica (SAM), Síndromes autoinflamatorios y en Enfermedad de Kawasaki sin respuesta al tratamiento con Gamaglobulina y aspirina. Debido a su mecanismo de acción podría tener efectos beneficiosos en el tratamiento de la inflamación producida por el SARS Cov 2. Actualmente se encuentra en desarrollo un estudio en España. Las dosis recomendadas son:  Adultos: 400 mg por día, dividido en 4 dosis i.v. de 100 mg cada 6 horas* (máximo 15 días).  Pediátricos: Se recomienda dosis entre 2 mg/kg y 8 mg/kg. Nombre comercial: Kineret 100 mg/0,67 ml solución inyectable en jeringa precargada.
  16. 16. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI ANEXO II- ALGORITMOS DE LA SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (45)
  17. 17. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI
  18. 18. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI ANEXO III- ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL SOPORTE HEMODINÁMICO EN LACTANTES Y NIÑOS- American college of critical care medicine (44)
  19. 19. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI BIBLIOGRAFÍA 1. WHO. Coronavirus disease (COVID-2019) situation reports. 2020. Available online: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/situationreports. (accessed on 5 Mar 2020). 2. Yuanyuan dong et col. Epidemiology of COVID-19. Among Children in China. Pediatrics 2020-0702 3. Actualización epidemiológica de COVID-19 en Pediatría. Ministerio de Salud de la República Argentina. 30 de abril de 2020. Disponible en::https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/actualizacionsituacionepidemiol ogic-covid-19-pediatria.pdf (accessed on 14 May 2020). 4. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, Kim R, Jerome KR, Nalla AK, Greninger AL, Pipavath S, Wurfel MM, Evans L, Kritek PA, West TE, Luks A, Gerbino A, Dale CR, Goldman JD, O'Mahony S, Mikacenic C. Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region - Case Series. N Engl J Med. 2020 Mar 30. doi: 10.1056/NEJMoa2004500. 5. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, Lee M. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020 Mar 19. doi: 10.1001/jama.2020.4326. 6. Yin Y, Wunderink RG. MERS, SARS and other coronaviruses as causes of pneumonia. Respirology. 2018;23(2):130–7. 7. Yufang Shi; Ying Wang; Changshun Shao; Jianan Huang; Jianhe Gan; Xiaoping Huang1; Enrico Bucci; Mauro Piacentini; Giuseppe Ippolito; Gerry Melino. COVID- 19 infection: the perspectives on immune responses Cell Death & Differentiation https://doi.org/10.1038/s41418-020-0530-3 8. Zhao S, Lin Q, Ran J, Musa SS, Yang G, Wang W, Lou Y, Gao D, Yang L, He D, Wang MH. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: a data-driven analysis in the early phase of the outbreak. Int J Infect Dis 2020; 92:214–217. 9. Tan, L., Wang, Q., Zhang, D. et al. Lymphopenia predicts disease severity of COVID- 19: a descriptive and predictive study. Sig Transduct Target Ther 5, 33 (2020). https://doi.org/10.1038/s41392-020-0148-4. 10. McGonagle D; Sharifa K; O'Regand A; Bridgewooda C. The Role of Cytokines including Interleukin-6 in COVID-19 induced Pneumonia and Macrophage Activation Syndrome-Like Disease. Autoimmunity Reviews 19 (2020) 102537. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102537 11. Ruscittia P; Berardicurtia O; Iagnocco AM; Giacomellia R. Cytokine storm syndrome in severe COVID-19. Autoimmunity Reviews. (2020), 102562 En prensahttps://doi.org/10.1016/j.autrev.2020.102562 12. Carcillo JA, Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW, Cornell TT, Shanley TP, Doughty LA, Nguyen TC Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017 Mar;18(3_suppl Suppl 1): S32-S45. doi: 10.1097/PCC.0000000000001052 13. Felmet KA, Hall MW, Clark RS, et al: Prolonged lymphopenia, lymphoid depletion, and hypoprolactinemia in children with nosocomial sepsis and multiple organ failure. J Immunol 2005; 174:3765–3772 14. Hall MW, Knatz NL, Vetterly C, et al: Immunoparalysis and nosocomial infection in children with multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med 2011; 37:525–532 15. Volk HD, Reinke P, Döcke WD: Clinical aspects: From systemic inflammation to ‘immunoparalysis’. Chem Immunol 2000; 74:162–177 16. Peters M, Petros A, Dixon G, et al: Acquired immunoparalysis in paediatric intensive care: Prospective observational study. BMJ 1999; 319:609–610. 17. Nguyen TC, Han YY, Kiss JE, et al: Intensive plasma Exchange increases a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motifs-13 activity and reverses organ dysfunction in children with thrombocytopenia-associated multiple organ failure. Crit Care Med 2008; 36:2878–2887
  20. 20. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI 18. Bongers TN, Emonts M, de Maat MP, et al: Reduced ADAMTS13 in children with severe meningococcal sepsis is associated with severity and outcome. Thromb Haemost 2010; 103:1181–1187 19. Nguyen TC, Liu A, Liu L, et al: Acquired ADAMTS-13 deficiency in pediatric patients with severe sepsis. Haematologica 2007; 92:121–124 20. Doughty L, Clark RS, Kaplan SS, et al: sFas and sFas ligand and pediatric sepsisinduced multiple organ failure syndrome. Pediatr Res 2002; 52:922–927 21. Halstead ES, Carcillo JA, Schilling B, et al: Reduced frequency of CD56 dim CD16 pos natural killer cells in pediatric systemic inflammatory response syndrome/sepsis patients. Pediatr Res 2013; 74:427–432 22. Nakae H, Narita K, Endo S: Soluble Fas and soluble Fas ligand levels in patients with acute hepatic failure. J Crit Care 2001; 16:59–63 23. Hasegawa D, Kojima S, Tatsumi E, et al: Elevation of the serum Fas ligand in patients with hemophagocytic syndrome and Diamond-Blackfan anemia. Blood 1998; 91:2793–2799 24. Ryo K, Kamogawa Y, Ikeda I, et al: Significance of Fas antigen-mediated apoptosis in human fulminant hepatic failure. Am J Gastroenterol 2000; 95:2047–2055 25. Carcillo JA, Berg RA, Wessel D, Pollack M, Meert K, Hall M, Newth C, Lin JC, Doctor A, Shanley T, Cornell T, Harrison RE, Zuppa AF, Reeder RW, Banks R, Kellum JA, Holubkov R, Notterman DA, Dean JM; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network. A Multicenter Network Assessment of Three Inflammation Phenotypes in Pediatric Sepsis-Induced Multiple Organ Failure. Pediatr Crit Care Med. 2019 Dec;20(12):1137-1146. doi: 10.1097/PCC.0000000000002105. 26. Carcillo J, Kernan K, Horvat C, Simon D. Why and How Is Hyperferritinemic Sepsis Different From Sepsis Without Hyperferritinemia? Pediatr Crit Care Med May 2020 • Volume 21 • Number 5 DOI: 10.1097/PCC.0000000000002285 27. Rosário C, Zandman-Goddard G, Meyron-Holtz EG, et al: The hyperferritinemic syndrome: Macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC Med 2013; 11:185 28. Kernan KF, Carcillo JA: Hyperferritinemia and inflammation. Int Immunol 2017; 29:401–409 29. Petrasek J, Dolganiuc A, Csak T, et al: Type I interferons protect from Toll-like receptor 9-associated liver injury and regulate IL-1 receptor antagonist in mice. Gastroenterology 2011; 140:697–708.e4 30. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X and Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; 323:1061-1069. 31. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, Guan L, Wei Y, Li H, Wu X, Xu J, Tu S, Zhang Y, Chen H and Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study The Lancet. March 11, 2020. doi: 10.1016/S0140- 6736(20)30566-3. 32. Huang KJ, Su IJ, Theron M, Wu YC, Lai SK, Liu CC et al. An interferon-gamma- related cytokine storm in SARS patients. J Med Virol. 2005;75(2):185-94. doi:10.1002/jmv.20255 33. Zheng Y-Y, Ma Y-T, Zhang J-Y and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system.Nat Rev Cardiol. March 5, 2020. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5 34. Calvo C, García López-Hortelanoa M, de Carlos Vicente JC, Vázquez Martínez JL y Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría para el brote de infección por Coronavirus, colaboradores con el Ministerio de Sanidad. Recomendaciones sobre el manejo clínico de la infección por el «nuevo coronavirus» SARS-CoV2. An Pediatr (Barc).2020. DOI: 0.1016/j.anpedi.2020.02.00 35. WHO. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID- 19.15 May 2020 COVID-19: Clinical care Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in- children-and-adolescents-with-covid-19
  21. 21. COMITÉ DE SHOCK PEDIÁTRICO-SATI 36. CDC. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). CDC Health Alert Network. CDCHAN- 00432. May 14, 2020. Dispoible en: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp. 37. World Federation Of pediatric Intensive and critical care (WFPICCS). Media release: Expert panel conclusions following the 2 May Pediatric Intensive Care- COVID-19 International Collaborative Conference Call. Disponible en http://www.wfpiccs.org/wp-content/uploads/2020/05/Media-statement-Final.pdf 38. Shen K, Yang Y, Wang T, Zhao D, Jiang Y, Jin R et al. Global Pediatric Pulmonology Alliance. Diagnosis, treatment, and prevention of 2019 novel coronavirus infection in children: experts’ consensus statement. World J Pediatr. 2020 Feb 7. doi: 10.1007/s12519-020-00343-7. 39. SATI- Capítulo bioquímico. COVID-19 Parámetros bioquímicos de importancia. 40. POCUS. Manual práctico ultrasonografía crítica. Ultrasonografía crítica pediátrica. Davila Salcedo, Rolando. Ed. Corpus. 2019. 41. Ecocardiografía funcional en el paciente pediatrico crítico. Grupo de trabajo de Ecografía Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Casado, Maria Victoria. https://secip.com. 2018. 42. Monitoreo cardiopulmonar pediátrico, de la teoría a la práctica. Banillie, Edgardo. Ed. Recursos Fotográficos. 2019. 43. Ecografía en el paciente hemodinámicamente inestable. Oulego Erroz, Ignacio. Rev Esp Pediatr 2016; 72(Supl. 1): 62-69. 44. Scott L. Weiss, Mark J. Peters , Waleed Alhazzani et al.Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children Intensive Care Med (2020) 46 (Suppl 1):S10–S67 45. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017 Jun;45(6):1061-1093. 46. Xiaoling Xu et al. Effective Treatment of Severe COVID-19 Patients with Tocilizumab. Disponible en: https://www.ser.es/wp-content/uploads/2020/03/TCZ- and-COVID-19.pdf) 47. Nota informativa sobre el uso de tocilizumab y eculizumab para el tratamiento de COVID-19. Disponible en: https://www.ser.es/nota-informativa-sobre-el-uso-de- tocilizumab-y-eculizumab-para-el-tratamiento-de-covid-19/ 48. Sönmez HE, Demir S, Bilginer Y, Özen S. Anakinra treatment in macrophage activation syndrome: a single center experience and systemic review of literature. Clin Rheumatol. 2018;37(12):3329–35. 49. Yoo DH. Biologics for the treatment of adult-onset still’s disease. Expert Opin Biol Ther [Internet]. 2019;19(11):1173–90. Disponible en: https://doi.org/10.1080/14712598.2019.1652591  50. Shakoory B, Carcillo JA, Chatham WW, et al. Interleukin-1 Receptor Blockade Is Associated with Reduced Mortality in Sepsis Patients with Features of Macrophage Activation Syndrome: Reanalysis of a Prior Phase III Trial.  Crit Care Med. 2016;44(2):275–281

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