認知行動療法に活かす動機づけテクニック（動機づけ面接、共有意思決定、言語行動）

認知行動療法に活かす動機づけテクニック（動機づけ面接、共有意思決定、言語行動）
中島　俊帝京大学文学部心理学科国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター認知行動療法を活かす動機づけテクニック
慢性うつ病患者が行動を変容するよう動機付けることは、精神療法家が直面する課題の中でも最も困難なものの一つである (p69)
僕の研究テーマ卒論　心的外傷者に対する心理教育が治療の動機づけに及ぼす影響修論　うつ病患者の服薬アドヒアランスに及ぼす要因の検討エクスポージャーって怖くないの？
当時、感じたこと治療に対する心理教育、受療行動に関する研究 ① 　症状や治療の理解度は増加 ② 　受けようと思う気持ちも増加かっぱえびせん問題（理解しているけどできない）の患者には心理教育で動機づけは高まるかもしれないが、行動変容にはつながらない。　→　治療の理解度は行動変容の代理マーカーとして不適切
働き始めてからエクスポージャーという治療があります。えー！　本当にそれでよくなるの？エクスポージャーをやろうと決めた理由は？１．先生の言うことなら信じてみようと。２．一緒にやってくれる先生のためにも。３．（治療原理に）納得できたからです治療前治療後
何を伝えるかよりも、どう伝えるかによって患者の意思決定の方向性や行動変容のしやすさが異なる Epstein et al. (2004). JAMA, 291(19), 2359–66. Zipkin et al.(2014). Ann Intern Med, 161(4), 270–80. 医療者のコミュニケーションの重要性
1. 共有意思決定　 Shared decision Making (SDM) 2. 動機づけ面接　 Motivational Interviewing (MI) 3. 認知行動療法の文脈での動機づけ今日の内容
患者の最適な治療選択を促す Shared Decision Making
先生、私、エクスポージャーをした方がいいですか？ …エクスポージャーは怖いし抗うつ薬も飲みたくないんです。抗不安薬をもっと下さい。不潔恐怖 16 歳女性 …どう関わるか
治療の選択：あるＯＣＤ患者の場合ＯＣＤ患者薬利益：症状改善害：副作用、コスト医学的エビデンス患者の価値観曝露反応妨害法（ゆっくり）曝露反応妨害法（強め）何もしない
Moving From Evidence to Action American Medical Association.(2008). Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice, second edition. 患者の価値観や好みを評価行動指針を決定医学的エビデンス処置の利益や害具体的にはどうしたらいいの？
SMD と EBM の関係 Hoffmann et al. (2014). JAMA, 312(13), 1295–1297.
Shared Decision Making(SDM) ：共有意思決定 SDM 患者と医療者がともに参加するヘルスケアにおける意思決定のプロセス Légaré et al: Cochrane database Syst Rev 2014:CD006732. 清水千佳子 : Clinician (Goa) 2014, 15:1047–1052 SDM がない EBM は患者への押し付けになる。 Hoffman et al. JAMA 2014, 312:1295–6.
Publication trends of shared decision making in 15 high impact medical journals Blanc et al., BMC Med Inform Decis Mak 2014, 14:71.
PubMed でタイトルに以下を含む論文数 2017/11/16 検索
SDM のプロセス Team talk Option talk Decision talk Decision チームとして選択肢について考える。患者が“自分ひとりで ”決断しないといけないと感じないよう、チームを意識する選択肢のリスク・ベネフィットについて検討する患者の好みや希望から選択肢を選ぶサポート最初の好み情報に基づく好み Elwyn et al.: J Gen Intern Med 2012, 27:1361–7.
患者と医師で治療選択の考え方にはギャップがある。医師にとって患者の 25% が患者の意思決定が必要と感じる。患者の多くは医師の意見が治療決定の重要な要因と述べる。 Gotler et al.: Med Care 2000, 38:1200–9. Mazur et al.: Health Expect 2005, 8:97–102. Devereaux et al. BMJ 2001, 323:1218–22. 患者 - 医療者間でお互いの意見交換が必要
その人にとって大切なもの（アウトカム）は？アウトカム定義治療者の視点患者の視点寛解うつ病の基準を満たさない 1 位５位再発 6-12 か月間、うつの基準を満たさない 2 位６位社会機能学業／仕事、社会、娯楽への参加 3 位３位認知機能集中力、思考や課題の遂行能力 4 位２位症状尺度の変化率 50 ％以上 5 位１位不安恐怖、不安、緊張を感じる 6 位４位 Hummel et al (2012). Patient, 5(4), 225–237. うつ病患者 12 人と７人の精神科医 or 心理療法家に聞きました。
SDM の会話例パートナシップを結ぶエビデンスを提供する（不確かなエビデンスも含め）おすすめを示す患者の捉え方や好みを理解する今の話を聞いてどう感じましたか？どの治療法を選ぶか迷われているかもしれないが、できる限りあなたが納得した治療を選択できるようサポートしたいと思っている。 …まだ明確な答えは見つかっていませんが、最近の研究では理解度と同意を確認する ○ ということが気がかりであるが、■さんの△ということについては現時点で◎が良いと思っている。いまお話した点についてどうお考えですか？ Epstein et al.: JAMA 2004, 291:2359–2366.
Stiggelbout et al. (2015). Patient Education and Counseling, 98(10), 1172–1179. 選択肢と結果を分ける：最初に治療の選択肢を明確に伝えるあなたの症状だとふたつの治療の選択肢があります。 …一つは（ X ）、もう一つは .… （ Y ）。最初に説明した（ X …）の良い点と悪い点は価値について話し合い、サポートする選択肢を選ぶ際に、他にどんなことを考慮する必要がありますか？あなたにとって大切な別の側面はどうでしょう。決定をサポートする自分で決めることを好む方もいますが、ある方は話し合いをしたうえで最終決定を医療者に委ねる方もいます。家族や親しい人に相談する方もいます。〇〇さんはどうでしょう？〇〇さんは、いま□□に気持ちが傾いていますね。 SDM の会話例
日本の現状（ 2014 年 , 　都内 10 区）インフォームド・コンセント共有意思決定パターナリズムパターナリズムに近い医師がすべて治療方針を決めている。医師が最良だと思う方法について説明し、患者の同意を得ている。複数の治療法について説明した上で、医師が最良だと思う治療方法を説明し患者の同意を得ている。複数の治療方法について説明した上で、医師が患者と相談して決めている。久我他 (2016). 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2, 39(4), 209–213. 内科医師（ 534 名 , 回収率 31 ％）を対象とした調査
共有意思決定は浸透していない数字はパーセンテージ久我他 (2016). 日本プライマリ・ケア連合学会誌 2, 39(4), 209–213.
意思決定を促すための理解を深める系統的レビュー： Zipkin et al.: Ann Intern Med 2014, 161:270–80. ○ 　介入時の発生リスクと介入を行わない場合の発生リスクを示す。 ○ 　 1000 人中○人、で介入時及び介入を行い場合の発生のリスクを示す ○ 　棒グラフなどで介入時及び介入を行わない場合のリスクを示す × 　相対的な値（例：オッズ比）や質的な表現（ハイリスク）で示す。理解を深める × 　 A 薬を飲まないと、とてもリスクが高いと言えます。 ○ 　薬を飲まないと 1000 人中 240 人の割合で脳卒中を起しますが、 A 薬を飲むと 1000 人中 160 人まで減少します。
理解を深める：図系統的レビュー： Zipkin et al.: Ann Intern Med 2014, 161:270–80.
満足度を高める図系統的レビュー： Zipkin et al.: Ann Intern Med 2014, 161:270–80. ○ 　介入時・非介入時のイベント発生リスクを同じ配列に示す。 ○ 　アイコンの配列や棒グラフで数的なリスクを示す。 × 　相対的な値（例：オッズ比）や質的な表現（ハイリスク）で示す。
情報提供から情報交換へ医師の指示による意思決定患者 - 医師間の共有意思決定 ○ さんの症状には A 治療が効果的です。 A 治療は副作用を伴いますが、他の治療より断然効果的です。当院でも A 治療は多く実施していますので、 A 治療を行いましょう。医学的には A 治療が効果的です。一方、 A 治療は副作用が強く現れます。 B 治療は症状改善効果は弱いですが、副作用は少ないと言われています。 ○ さんのお考えはどうでしょう。
先生、私、 CBT を受けたほうがよいのでしょうか？ CBT を受けたら、よくなりますか？？ CBT を本当に受けるべきかどうか迷われているのですね。〇〇さんが少しでも良いと感じた治療を選択できるように一緒に考えていきたいと思っていますが、〇〇さんはどういったところがクリアになるとその判断ができそうですか？んー、具体的な CBT のイメージがつかないので具体的な方法を知りたいです。あと、過去に CBT を受けた人の話を聴いてみたいです。
カードは切る順番が重要エビデンス過去の患者の例セラピストの意見 …多くの場合本当によくなるの？ A ２３３
エクササイズ先生、私、エクスポージャーをした方がいいですか？ …エクスポージャーは怖いし抗うつ薬も飲みたくないんです。抗不安薬をもっと下さい。不潔恐怖 16 歳女性 …どう関わるか
患者のやる気ボタンを押す Motivational Interviewing
セラピストの姿勢患者と取り組む際に最もよくみられる困難の一つに，宿題をしっかりやってくることなど，治療手続きに取り組むことへの両価性がある。患者が治療手続きになかなか従わないようなときには，変化したいという動機づけが患者に欠けていると治療者は疑うかもしれない。しかし，われわれが治療の中で患者に取り組むように促している課題は，その患者にとってまさに困難を抱え続けてきた課題である。 UP ワークブック 4 章（ UP の構成と進め方） P33.
この前， A 君がまた浮気したの！ひどくない？ …「もう絶対に浮気しない」って約束したのに　しかも，今回相手は，私の友達なんだよ。 …ずっと好きだったけど，もうどうしていいか分からなくて相談相手（治療者）：いっつもひどい目にあってるなら別れたら（意見）？前も同じように謝っていたけど，変わってなくない（閉じた質問）？女性（患者）： …そうだよねー　でもね，いいところもあるんだよ。 …この前の誕生日にはプレゼントを買ってくれて浮気を繰り返す彼氏に悩む女性の悩み：一般的な関わり 32
この前， A 君がまた浮気したの！ひどくない？ …「もう絶対に浮気しない」って約束したのに　しかも，今回相手は，私の友達なんだよ。 …ずっと好きだったけど，もうどうしていいか分からなくて浮気を繰り返す彼氏に悩む女性の悩み：動機づけ面接 33 相談相手（治療者）：彼のことを信じたい気持ちが裏切らて、もうどうしていいか分からないといった気持ちなんだね（聞き返し）。今回のことで、彼氏とのことをどう思っているの（開かれた質問）？女性：彼氏のことは好きなんだけど， …もうこれ以上つらい思いをするのはつらくて
アルコール依存症患者に対してカウンセリングが読書療法に比べ、飲酒量を減らせるか？　　→　カウンセリングと読書療法で差がみられなかった。動機づけ面接とは成績が悪いセラピストアセスメントのための質問が多いセラピストが話す時間が長いアドバイスが多い成績が良いセラピスト聞き返しが多い相手の考えを聞く質問が多い動機づけ面接 Motivational Interviewing （ MI ）
患者の両価的な感情を解決することによって内からの変化への動機を高めるための医療者のコミュニケーション・スタイル 12/14/17 やめたくない理由美味しいストレス発散付き合いで必要アンビバレンス＝両価性 35 動機づけ面接の考え方やめたい理由 y-GTP が高い太り気味お金がかかる身体が心配
…動機づけ面接は，通常の関わりと比べ薬物療法のアドヒアランスを高めるメタ分析　 Easthall et al. (2013). BMJ Open, 3(8). アルコール依存者の飲酒量を減少させるメタ分析　 Carey et al. (2007). Addictive Behaviors, 32(11), 2469–94. 動機づけ面接のエビデンス肥満症者の減量を促進させるメタ分析 Armstrong et al. (2011). Obesity Reviews , 12(9), 709–23.
動機づけ面接の基本理念 (MI スピリット） 37
関わる焦点化する引き出す計画する具体的な計画目標と関連する動機づけを引き出す戦略的な方向づけと目標決め × 　情報収集〇共感＝その人を知る動機づけ面接における 4 つのプロセス
39 Righting Reflex ：間違い指摘反射スマホはやめた方がいいですね。夜型のリズムになってしまいますよ。止めとうと分かってはいるけどやめられないって感じ、なんですね。どうしても眠る前にスマホをいじっちゃうんですよね。動機づけ面接でないもの
医療者のひと言が患者のやる気をそぐ余計なひと言＝ロードブロック（道におかれた邪魔な石）否定・批判・非難・脅し・警告・説得・議論命令・指示・助言・解決法の提供 ( 許可なく）スマホはやめた方がいいですね。夜型のリズムになってしまいますよ。 …（そんなことは分かっているんだけど）
情報提供から情報交換へ引き出す　→　どのように思っているか聞く情報提供　→　伝えたい内容を伝える引き出す　→　伝えた内容についてどう感じているか聞くここが患者の問題だ！と感じたとしても、相手の問題を正したくなる気持ち（間違い指摘反射）を抑え、相手の考えを聞き出すステップを加える。
つのスキル　４基本ＯＡＲＳ O = asking Open Question かれた開質問 A = Affirming 是認 R = Reflecting きし聞返 S = Summarizing サマライズ
asking Open question 　開かれた質問　　閉じた質問： Yes または NO で答えられる質問　　例：①　お変わりはありませんか？　　　　②　この治療ですすめてよいでしょうか？　開かれた質問：自由に考えを述べることができるような質問　　例：①　その後調子はいかがですか？　　　　②　この治療についてどう思われますか？
これは閉じた質問 ? 開かれた質問 ? １．昨日は眠れましたか？２．経過観察のための診察に来ていただけますか？３．このお薬を続けていきたいとお考えですか？４．どのようなことで今日はいらっしゃいましたか？５．副作用については、なにが一番心配ですか？開　　閉 □ 　　□ □ 　　□ □ 　　□ □ 　　□ □ 　　□
Affirmation 　是認クライエントの強みや本人のスキル、長所といったクライエントのリソースや行動変容の意図についてのほめ言葉１）クライエントとセラピストの関係性を深める２）クライエント自身が自分のリソースへ注目させることで　　変化への動機づけを高める。チアリーディング「すごいですね」、「頑張っていますね」といった漠然としたほめ言葉是認とはみなされない
是認のコツ  是認は他のスキルに比べ、セラピスト自身の理解や好意を表現するという特徴がある。そのため、クライエントの中には臨床家に自分が評価されていると感じ、医療者に対してネガティブな評価を抱く場合がある。このような事態に陥らないよう是認を行う際には Poor ”「“私はあなたが〇〇のことを大切にしていると思いますよ」 Good 「 ”〇〇のことを“あなたは大切にしているんですね」クライエントの行動を主体とした表現にすることが推奨されている。デイビット・ B ・ローゼングレン（著）星和書店 ; 2013.
臨床家のほめる技術こころの科学 196 特集 : 臨床家のほめる技術日本評論社さまざまな専門家からみたほめる技術について書かれた 1 冊中島が動機づけ面接の是認について書いています
Ｒ：聞き返し面接の中では最も頻繁に使う技法　単純な聞き返し：相手の言葉をそのまま返す、オウム返し複雑な聞き返し：相手の理解を深める聞き返し　
コミュニケーションで誤解が生じるモデル発言ついつい食べちゃって聞き取り食べるのが好きなんだ考えやせたい考えやせる気がないトーマス・ゴードンのコミュニケーションモデルを改変正確に表現しない異なる解釈をする正しく聞き取れない痩せようと思っていないんだわかってくれない
ひと手間が大切指導型スタイル MI どうしても眠る前にスマホをいじっちゃうんですよね。情報提供情報交換スマホはやめた方がいいですね。目も覚めてしまうし、夜型のリズムになってしまいますよ。分かってはいるけどやめられないって感じ。そうはいっても …やめられないんですよね夜にすることがなくて。いじらないとただボーっと眠れない時間を過ごすのかなと。
いつまでもそうしているとよくならないですよ。強い決意が必要です。スマホをやめられないというより、何もしないで眠れない時間を過ごすのが苦痛なのですね。そうはいっても …やめられないんですよね夜にすることがなくて。いじらないとただボーっと眠れない時間を過ごすのかなと。 …んー …（出来ないから困ってるのに）そうですね。何かいい方法があればいいんですが。 …んー（動機づけの低い患者だ）それではその方法について一緒に考えていきましょうか。
聞き返しのバリエーションついつい食べすぎてしまうんですよね。まだ体重もそんなに増えていないし、大丈夫かなーっと止めようと思う一方で、ついつい食べ過ぎてしまう今の体重だと、まだダイエットをするには早いかなと。体重は全く気にならない。もう少し体重が増えたら心配なこともある。両価性リフレーミング増幅感情ついつい食べちゃうんですね。単純
聞き返しの強度で相手の反応が変わる今週は比較的調子がいいです。どう答えるべきか？ ① 　今週は調子がいいのですね。 ② 　どういったところが違うのでしょうか？ ③ 　今週は先週とはちょっと違っている。
弱めに聞き返す弱めに聞き返す患者さんの抵抗を、より強調して聞き返すと調子が悪いちょっと調子がよい比較的調子がよいいつもより調子がよいすごく調子がよいいや、調子が良いわけでないんです。 …相変わらず、やる気が起きないし（ネガティブな話題）強めに聞き返す強めに聞き返すそうですね。先週よりも外出できました。（ポジティブな話題）聞き返しの強度をうまく使う
チェンジトークと維持トーク 55 維持トーク現状維持の発言（ネガティブな発言）チェンジトーク行動変容へとつながる発言（ポジティブな発言）　
0 ％：まったく自信がない 60 ％：患者さんの回答医師：どうして 30 ％じゃなくて， 60% ？患者：子どものためにもやめないといけないなーっと。 MI 的思考と問題解決的思考の違いどの程度禁煙できる自信があります？ 100 ％：できる自信がある医師：どうして 100 ％じゃなくて， 60% ？患者 …：仕事のストレスが多いから維持トークチェンジ・トーク
チェンジ・トークの種類 Desire 変化の希望、願望 Ability 変化できる可能性、能力 Reason 変化する利点　理由 Need 変化する必要性、必要 Commitment ～しようと思う。 Activation ～する準備はできている Taking steps Activation を具体化したもの DARN 準備段階 CAT 実行段階
Th. の行動とその後の Cl. の発言 Th. の行動 → Th. の行動に続くの Cl. の発言の割合チェンジ・トーク維持トーク質問開かれた質問※１ 41 ％ 20 ％閉じた質問※ 2 23 ％ 7 ％是認 40 ％ 5 ％聞き返し複雑な聞き返し※ 3 37 ％ 16 ％単純な聞き返し※ 4 37 ％ 16 ％情報提供※ 5 15 ％ 6 ％注 .Th. ：セラピスト， Cl. ：クライアント、※ 1 Yes or No で答えられない質問、 ※ 2 Yes or No で答えられる質問、 ※ 3 クライエントの言葉の意味を明確化した表現で返す、 ※ 4 クライエントの言葉の意味をそのまま返す、 ※ 5 説得、警告ではなく、客観的な情報を提供したり、専門的見解を解説する発言。本図は Apodaca et al. (2016) をもとに作成した。
面接（ CBT ）の経過とトークのバランス面接の時間経過維持トーク関わる焦点化引き出す計画するチェンジ・トークチェンジ・トークを引き出す鍵となる質問維持トークを聴くつらい気持ちに寄り添うこれまでの対処法では上手くいかなかった話を聴き出す新しい対処法の話決断をサポート困難を多く抱える中、乗り越えようとする姿勢を是認 Cl. に HW を決めてもらう TNT-JAPAN2016 の配布資料を参考に講師の考えを加筆した
従来の行動レパートリーではよくならないという随伴性を引き出し、“じゃあ、いったいどうすればよいのですか ”？という言葉を引き出す。・ご自身を守る上で、（回避は）必要だったのですね。　一方、このままではいけないとも感じている。　　→　変化の時期・避けている自分は本当の自分ではないとも感じている。　　→　自分らしさをとりもどす・以前調子のよかったときはどうされていたのですか？　　→　うまくいっていた代替行動をリストアップ・もし○○さんだったら、どうされるんですかね？　　→　自分がこれまで行っていない代替行動をリストアップ協同的に探る
Summary 　要約　　　相手の発言の中から言葉を選び、まとめて相手に返す。
ＯＡＲＳの目標  質問のうち、開かれた質問ＯＱが大半になるように  最も多い応答は、Ｒでなくてはならない  平均して、１回の質問について２回Ｒを  複雑な聞き返しが、Ｒのうち半分以上になるように  Ｓをこまめにはさむ　 MITI3.0 より抜粋
SDM と MI の共通性、特異性共有意思決定動機づけ面接標的行動妥当な選択問題行動ゴール意思決定行動変容指針関係性の構築、自立性の尊重、興味を持つこと共有意思決定チーム・トークオプション・トークディシジョン・トーク動機づけ面接関わる焦点化する引き出す計画する要約情報交換傾聴開かれた質問影響の予測是認好みを探る Elwyn et al. (2014). Annals of Family Medicine, 12(3), 270–5.
糖尿病と肥満の男性へのそれぞれの関わり～薬の飲み忘れが多く、ダイエットにも興味がない～動機づけ面接共有意思決定オプション・トーク・選択肢について考える必要性を説明・選択肢の賛否についての情報提供ディシジョン・トーク・患者の好みを聞き、サポートする引き出す・説得を避け、動機を引き出す・変わりたい理由に耳を傾けるプランニング・プランを立てることをサポートする・体重を減らすまたは運動量を増やす、　またはその両方を行う・今の薬に加え、より薬を増やす・インシュリンポンプをはじめ・副作用があるため薬を増やしたくない、・インシュリンポンプには気乗りしない、・説明（インシュリンポンプによって体重が　増加する可能性があること）を聞くと　体重を減らす選択肢の興味が高まったこと・歩く時に膝が痛むため体重を減らしたい・警備の仕事に支障が出ているので　糖尿病の症状である頻尿を減らしたい・奥さんと離婚したくない・母の介護のため運動が制限されている・不規則勤務のため服薬を忘れがちなこと・妻の送迎をする・自宅でできる運動について考える・スマホで服薬タイマーを設定する Elwyn et al. (2014). Annals of Family Medicine, 12(3), 270–5.
認知行動療法の文脈での動機づけ
言葉の機能寒いですねえほんと寒いですねえ寒いですねえすぐ暖房つけます！マンド（暖房つけて下さい要求を伝える発話）タクト（状態を伝える発話）
言語行動：言葉の機能を考えるタクト：陳述言語行動（状態を表す発話）刺激によって制御される言語行動　　　肌寒さ（刺激）　→　寒い（タクト）聞き手からの好子（あいずち）により強化を受ける言語行動マンド：要求言語行動（要求を示す発話）強化子によって制御され、強化子を指定するような言語行動　肌寒さ（刺激）→寒くないですか（マンド）→他者の反応
面接の原則 ( 原井、 2007) 患者の訴え（マンド）  どこが悪いか分からないから，どこが悪いか教えてくれ　　（問題設定欲求）  どうしたらいいか分からないから，教えてくれ　　（解決方法欲求）  どこが悪くて，何をしたらいいか全部知っているが，それを　　自分にはできないから全部やってくれ（解決代行欲求）上記を示す患者の場合の面接の目標：患者からのマンドを情動の正確なタクトにすること
マンドをタクトにかえる関わり：聞き返し医療不信を訴える不眠症の 60 代女性のインテーク・これまで医療機関を転々としてきたがよくならない。・どこの病院でも、満足するような対応がなかった。主訴（マンド）：専門機関なんだから眠れない原因を解明しろ！早く眠れるようにしろ！眠れるようになったら薬を減らせ！インテーク　 151021-0088 マンド：これまでどこでも治らなかったから治せ！
マインドフルネス≒タクトドキドキ苦しさ薬を飲まないとパニックになる！ドキドキを感じているパニックになるか心配している自分自身に対するマンド
行動が確立されるまでのステップ主訴のタクト維持トーク DARN CAT 実際の行動実行段階準備段階自分の状態の陳述主訴のマンド Th. への要求顕在的行動できない理由
行動が確立されるまでのステップタクト維持トーク DARN CAT マンド顕在的行動聞き返しと是認：つらい気持ちと乗り越えようとする気持ち聞き返しと開かれた質問：つらい気持ちと従来の対処法でうまくいかない話開かれた質問、聞き返し、是認：つらい状況でも治療を受けようと思った理由開かれた質問、聞き返し、是認、 SDM ：どういった方法であれば取り組めるか SDM 、聞き返し、是認：生活に根付いたプランを考える
https://twitter.com/mucho/status/886787346363895808?ref_src=twsrc%5Etfw&ref_url=http%3A%2F %2Fwww.huffingtonpost.jp%2F2017%2F07%2F18%2Fmucho-circus-elephant_n_17521958.html 認知に支配された行動から解き放つためには
悪循環から抜け出すことが重要解放の瞬間（ Relief Moments ） Cl. がずっと変わらないと思っていた症状が、治療者の助言を得ていくうちに、不快感が軽減される瞬間この時に、どういった行動が自分の不快感を経験するのかということを患者が認識するのを援助すれば、慢性的な苦痛を軽減させるすべての行動を強化することができる。動機づけを高めるためには論理的に説得するよりも、不快感を軽減させることが重要（ｐ７４）
行動の２つのメカニズム随伴性形成行動　実際に結果を直接的に経験することによって支配される行動　例） Cl: 交通事故にあった場所を回避する　　　　 Th: 経験のある Th. の個人的経験に基づく心理療法認知に支配された行動（ルール支配行動）　行動と結果を特定するルール（言語行動）に支配される行動　例） Th: 経験のない Th. のマニュアルにそった心理療法
ルール支配行動（認知に支配された行動）プライアンス　ルールに従う行動それ自体（ただ従う）トラッキング　ルールと結果の一致の履歴の支配下にある行動オーグメンティング　機能を変える関係枠に支配された行動
ルール支配行動：プライアンスプライアンス：ルールに従う行動それ自体（ただ従う）　ルール（プライ：マンド）　　　　　　　↓ 　ルール支配行動（プライアンス）免許証をみせなさい～しなければ、撃つぞニコラス・トールネケ（著）山本淳一（監修）関係フレーム理論を学ぶ　星和書店
強すぎる認知の問題正しくない認知（ルール）に基づいて行動し続けるパニック患者の“抗不安薬を飲めば、不安が和らいで回復す ”る　→　服用が認知をより増強する認知が、世界が成り立つ仕組みと対応していないうつ患者の“外出すると疲れてしまう＝外出で疲れないのが ”普通　 × 　 Th. ”の情報提供　→　“外出すれば気分がよくなる　　　　→　外出当初は疲労感が増すため下記の行動は続かない新しい随伴性を経験できない
プライアンスの問題：直接随伴性を鈍感外的：鍵内的：不安鍵の確認鍵がかかっている安心する確認　↑ 外出頻度↓ 随伴性（短期）ルール（プライ）メンタルチェッキング随伴性（長期）・鍵を閉め忘れてしまうと、泥棒に入られる・鍵をかけたか確信がないと、鍵はかけ忘れているかも
ルール支配行動：トラッキングトラッキング：ルールと結果の一致の履歴の支配下にある行動　ルール（トラック：タクト）　　　　　↓ 　ルール支配行動（トラッキング）この店の料理は世界一うまいここでの結果は、それ自体が強化的または弱化的なものであり、ルールに従うことに依存した社会的に媒介された結果とは独立なものである。ニコラス・トールネケ（著）山本淳一（監修）関係フレーム理論を学ぶ　星和書店
トラッキングの問題正しくないトラックに基づいて行動し続けるパニック患者の“抗不安薬を飲めば、不安が和らいで回復す ”る　→　服用がルール支配行動を強めるトラックが、世界が成り立つ仕組みと対応していない ”うつ病患者の“外出すると疲れてしまう Th. ”の情報提供　→　“外出すれば気分がよくなる　→　外出当初は疲労感が増すため下記ルール支配行動は弱化トラッキングが、そもそも機能することできない OCD ”患者の“泥棒に入られるから、鍵を確認する
トラッキングにはまっている人トラッキングにはまっている人の例は、その人が長期的な結果を理解していないと見えるかもしれない。理解するという私的な言語行動も、顕在的な行動に対して重大な効果を与えることなく生じる。問題の主要な点は、理解が不足しているということではない。重要なのは、ルールに従って行動し短期的な結果と接触したという結果のほうである。この点は、強調して繰り返すだけの意味があるーそれは、理解の問題ではない。結果を伴ったルール支配行動である。（ｐ 201 ）
ルール支配行動：オーグメンティングオーグメンティング：機能を変える関係枠に支配された行動　プライアンス、トラッキングと組み合わさって起こる　　ルール（オーグメンタル）　　　　　↓ 　ルール支配行動（オーグメンティング）いい子にしかプレゼントはあげないよまだ接触していないが、今後接触することになる結果特定することに限定されるものではなく、抽象的な結果や直接接触することが一度もないままに、行動に影響を及ぼすことができるような結果ニコラス・トールネケ（著）山本淳一（監修）関係フレーム理論を学ぶ　星和書店
ルール（オーグメンタル）平日昼に外を歩いていると、おかしいやつと思われるつらさ安心するつらさ→ うつ　↑ 自宅で過ごすルール（トラック）つらい時は家にいたほうが、気分は悪化せずにすむオーグメンティングの問題
オーグメンティング＝動機づけ形成オーグメンティング結果を、すでに確立されている強化子と関連づけることで強化的な特質を与えるルールの影響を受ける行動動機づけオーグメンティングすでに確立されている強化子が特定の状況で強化的に機能する確率を変えるルールによって起こる行動何か新しいものを強化的なものとして確立するすでに強化的なものの強化価を一時的に高める
形成オーグメンタル行きつけのお店で、気になる雑貨を見つけた。気になるが買おうか迷っている。店員「実はこれが最後の一個なんです。」自分「んー、それじゃあ買っちゃおうかな。」うつと不安の併存患者：うつは、つらくとも外出するようしてからよくなってきました。 …ただ、まだ不安はよくなっていないです。どうしても怖くてつらい　→　でも外出　→　うつよくなる、の随伴性を聞き返し、
動機づけオーグメンタル仕事が山積みになっている金曜の夜を迎えるお父さん土曜は以前子どもと約束していた遊園地に行く日。夫「仕事が忙しくて土曜は遊園地にいけそうにない」妻「子どもが生まれる前に、休日は父として仕事が遅れたとしても子どもと一緒に過ごすことが大切と話していたでしょう。」 ACT でいう価値の明確化，ブリーフセラピーでいうミラクルクエッションニコラス・トールネケ（著）山本淳一（監修）関係フレーム理論を学ぶ　星和書店
ここまでのまとめ  臨床的な問題の多くはルール支配行動（認知）が関与。  理解していることは（言語行動として確立されている）、　顕在的行動な行動の確立とは別の行動である  新しいルール支配行動（認知）が確立されないのは、　今のルール支配行動（認知）の維持メカニズムが働いている。  動機づけ＝顕在的行動の出現率を高める言語行動（ただし、それはこれまで経験してきた直接随伴性による学習と価値によって強い影響をうける）と理解できる。
新しい行動レパートリーを学習させる 2 つの方法新しい行動を行い、新しい結果に触れる（直接的随伴性）　新しい強化随伴性を確立　例）セッション内曝露　　　 Th.×Cl. の相互作用の中で直接的随伴性に取り組む新しい認知（ルール支配行動）を確立する　セッション外での行動のために新しい言語先行刺激を確立　例）心理教育　　　新しいルールの定式化（ Th.×Cl. ：会話）
学習理論に基づく心理療法の形態新しいルール支配行動を確立心理教育ルールの定式化（ Th.×Cl. の会話）メタファー直接的随伴性セッション内曝露、行動実験マインドフルネス Th.×Cl. （関わり※ ）ルール定式化のための情報収集・モニタリング直接的随伴性に触れる活動行動活性化曝露マインドフルネス SST セッション内現実生活 ※ 精神分析、限定的リペアレンティング（スキーマ療法）、弁証法的行動療法、 SST
医療者自身の医療行為に関する批判的吟味  患者が話したいことをすべてき聞き出したか？  必要な身体診察をすべて行ったか？  疑問点について勉強したか？  患者に十分な情報提供を行ったか？  自分の方針を押し付けていないか？  方針を患者任せにしていないか？  第三者の評価を受けたか？  患者の評価を受けたか？名郷直樹南江堂　東京 2002

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認知行動療法に活かす動機づけテクニック（動機づけ面接、共有意思決定、言語行動）

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