Coledocolitiasis

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Coledocolitiasis

  1. 1. COLEDOCOLITIASIS / COLECISTECTOMIA. Carrera : Técnico Universitario en Enfermería. Integrantes : Bárbara Santander. Carla Sanhueza. Patricia Sanhueza. Angélica Segura. Docente : Mauricio Contreras.
  2. 2. INDICE.1. Introducción…………………………………………………… Pág. 22. Definición de Patología………………………………………. Pág. 33. Factores de Riesgo…………………………………………… Pág. 54. Cuadro Clínico………………………………………………… Pág. 65. Diagnostico……………………………………………………. Pág. 76. Tratamiento……………………………………………………. Pág. 107. Atención de Enfermería……………………………………… Pág. 128. Flujograma………………..…………………………………… Pág. 139. Conclusión………………..…………………………………… Pág. 1410. Linkografia…………………………………………………….. Pág. 15 1
  3. 3. 1. INTRODUCCION. Las patologías biliares tienen una alta prevalencia en el país. Lacoledocolitiasis es una complicación frecuente. Existen múltiples factores deriesgos identificados, entre los cuales los más importantes son el sexo femenino,edad, raza, obesidad, la exposición a algunos agentes ambientales. Existe la sospecha de coledocolitiasis por antecedentes clínicos, ictericia ocoluria en algunos episodios de dolor. El aumento del diámetro biliar en laecotomografía, las fosfatasas alcalinas elevadas o el diámetro del císticoaumentado también son signos de presencia de coledocolitiasis. La colecistectomía corresponde a la intervención clínica quirúrgica queconsiste en la extracción de la vesícula biliar. Este es un método común para tratardistintas patologías biliares. Dentro de las opciones quirúrgicas para coledocolitiasis encontramos lacolecistectomía laparoscópica, la cirugía abierta que es una cirugía invasiva,coledocotomia, entre otras. 2
  4. 4. 2. DEFINICION DE LA PATOLOGIA. Se denomina litiasis a la formación o presencia de cálculos en alguna víaexcretora. La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal ,también se refiere a los cálculos que se originan en la vesícula biliar y migranhacia el colédoco; el cual es un conducto que procede llevando la bilis desde elhígado hacia el duodeno. La causa de formación de cálculos se debe fundamentalmente a tresfactores que interactúan entre sí: a. Alteraciones en la composición de la bilis que comprometen la solubilidad del colesterol y este se precipita. b. Alteraciones en la pared de la vesícula o en las vías biliares con fenómenos de inflamación o infección que determina una disfunción en la producción de moco y eliminación de pequeñas vesículas de glicoproteínas. c. Debido a la impactación de pequeños cristales de colesterol y de las mucoproteinas anormales, la circulación biliar se lentifica y se favorecen los procesos de reabsorción y precipitación de colesterol, así como la inflamación y la sobreinfección. Los cálculos de la vía biliar se clasifican de acuerdo a su localización, endos tipos: a. Primarios: Son aquellos que permanecen en el sitio en que se forman. Estos se subdividen en intrahepático y extra hepáticos, y el límite es la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. b. Secundarios: Son cuando se forman en la vesícula biliar y migran a la vía o conducto biliar. Además, se clasifican según su apariencia y sus componentes, en dosprincipales grupos: 3
  5. 5. a. Cálculos de pigmento: i. Cálculos negros. ii. Cálculos cafés. b. Cálculos de colesterol: i. Cálculos de colesterol puro. ii. Cálculos de colesterol combinados. iii. Cálculos de colesterol mixto.Tipo de Calculo Color Forma Apariencia al corte.Colesterol Puro Blanco - Amarillento Oval - Redondo Radiado del centro a la periferiaColesterol Mixto Café oscuro - Redondo - Capas verdoso Facetado concéntricas y radiadas.Colesterol Café claro - oscuro Oval - Redondo Capa externaCombinado >1mm y radiación centrípetaPigmento Café Café oscuro Facetados Capas concéntricas ausencia de radiaciónPigmento Negro Negro Irregulares Amorfos Los cálculos de pigmento café, también se denominan de bilirrubina, sonterrosos friables, pequeños y varían en su color desde verdes a café. Cabe notar que la coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de lospacientes con litiasis biliar. El 25% de los pacientes geriátricos pueden tenercálculos en el colédoco cuando se realiza la colecistectomía. 4
  6. 6. 3. FACTORES DE RIESGO. Existen factores de riesgo que se han asociado a la formación de cálculos anivel de la vesícula biliar y vías biliares, entre ellos encontramos: a. Sexo Femenino: Aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol. b. Esteroides Sexuales: Dado que aumenta la saturación biliar de colesterol. c. Embarazo: Es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol, disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio. d. Obesidad: Se atribuye a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol, fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. e. Drogas y Alcohol. Reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar, además de disminuir la síntesis y el pool de sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos. 5
  7. 7. 4. CUADRO CLINICO. La coledocolitiasis es asintomática en la mayoría de los casos. Cuando laobstrucción es parcial se producen cuadros de cólico hepático o bien puedenmanifestarse con cuadros de colangitis séptica, con escalofríos, fiebre e ictericia.En otras ocasiones, se manifiesta con una pancreatitis aguda que puede ser gravedebido a su origen biliar. Cuando los cálculos dan lugar a una obstruccióncompleta aparece un cuadro de ictericia obstructiva con coluria y acolia. Habitualmente el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de granintensidad, y se asocia a un estado nauseoso y vómitos Este dolor puedeprolongarse durante varias horas, habitualmente se alivia con antiespasmódicos,pero tiene a reaparecer precozmente. La ictericia, la fiebre y los antecedentes de cólicos biliares nos deben hacerpensar en una coledocolitiasis (Triada de Charcot). Dentro de las formas de presentación de la coledocolitiasis encontramos lapresencia de dolor en el hipocondrio derecho, lo cual se relaciona con la ingestade comidas grasas y en los que, fisiopatológicamente, tiene que ver lacolecistoquinina liberada ante el estimulo, lo que aumento la contracción vesicularcon el intento de migración de cálculos. Otra forma no clásica, es cuando el dolorno se localiza en esta área conocida, pudiendo simular otra patología; igualmente,este tipo de pacientes puede presentar alteraciones digestivas, como distensión,sensación de plenitud y llenura fácil ante cualquier tipo de alimentos;predominando las grasas. Cuando se sospecha que puede existir una coledocolitiasis y no hayictericia, debe investigarse las cifras de bilirrubina y la fosfatasa alcalina en lasangre, que generalmente se encuentran elevadas. La colangitis ascendente séptica es la manifestación más dramática de lacoledocolitiasis. En la colangitis tóxica aguda los signos antes mencionados seacompañan, además, de manifestaciones de estado de choque, confusión, coma yotros síntomas del sistema nervioso central; en estas condiciones, la bilis infectadao el material purulento se encuentran a presión dentro del conducto biliar común.En estos casos es necesaria la descompresión y drenaje de la vía biliar en forma 6
  8. 8. urgente, tratar el estado de choque y coma; en caso contrario, el riesgo para lavida es demasiado alto. Además, existen otras complicaciones clínicas dentro delas cuales encontramos la pancreatitis; debido al paso de los cálculos queobstruyen el flujo en el conducto pancreático, la inflamación complica en un 30%los casos de coledocolitiasis. Otra complicación es la cirrosis biliar secundaria, existe un procesoobstructivo y puede progresar a cirrosis hepática grave que lleva a hipertensiónportal o insuficiencia hepática y muerte. El problema principal de la coledocolitiasis sintomática es la presentaciónde complicaciones, que se originan en su gran mayoría por la impactación de uncálculo, o su migración en el conducto biliar principal o el intestino.Signos SíntomasIctericia Dolor en el Hipocondrio DerechoFiebre NauseasColuria RegurgitaciónAcolia PirosisHeces arcillosas FlatulenciaPrurito Vómitos Pérdida de peso 5. DIAGNOSTICO. El diagnostico se basa en un cuadro clínico existente, la existencia deictericia asociada a un dolor abdominal, debe hacer pensar, como primeraposibilidad, en una obstrucción biliar. Además de un examen físico compatible se solicitan algunos exámenes delaboratorio que permiten confirmar el diagnostico, entre ellos esta: 7
  9. 9. a. Hemograma y VHS. La obstrucción litiasica en el colédoco puede producir una leucocitosis; es decir, el aumento de glóbulos blancos; lo cual hace sospechar de una infección en la vía biliar. En casos más graves se produce una leucopenia. La VHS también aumenta ante una infección de la vía biliar. b. Sedimento de Orina. El urobilinógeno se incrementa en la orina. c. Glicemia. d. Pruebas de Función Hepática. Revelan patrón obstructivo que se caracteriza por hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y aumento de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas están normales o poco aumentadas en casos de más larga duración. Las fosfatasas alcalinas son un examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstrucción de la vía biliar principal en forma precoz, ya que se elevarán rápidamente en estos casos. e. Protrombinemia. La protrombina suele estar disminuida en su concentración plasmática en los casos de ictericia obstructiva. f. Pruebas de función pancreática. Los métodos de diagnóstico por imagen de la coledocolitiasis pueden serpreoperatorios: 8
  10. 10. a. Ecografía. La ECO es la primera exploración complementaria y ofrece signos directos (cálculo) e indirectos (tamaño de la vía). Se considera normal en pacientes con vesícula sana un diámetro igual o inferior a 6 mm de diámetro (que se incrementa con la edad y si el paciente está colecistectomizado). La sensibilidad de la ECO es muy dependiente del explorador y se dan cifras de 19-55%. La ECO presenta dificultades en el diagnóstico de cálculos situados en el colédoco intrahepático.b. Tomografía Computarizada (TC). La TC mejora la precisión diagnóstica (sensibilidad + especificidad) frente a la ECO hasta dar cifras de 75-80%. Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de páncreas y de la vía biliar distal. Identifica cálculos intrahepático. El TC helicoidal ha venido a mejorar el diagnóstico.c. Colangioresonancia (C-RMN). La C-RMN ofrece muy buena precisión diagnóstica frente a la ECO hasta obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en cálculos de pequeño tamaño, se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitaciones en la obesidad y en los portadores de marcapasos.d. Ecoendoscopia (ECO-E) La ECO-E tiene una alta precisión diagnóstica en la vía intrapancreática especialmente. Es una prueba invasiva con una curva de aprendizaje larga. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de páncreas y de vía biliar distal. 9
  11. 11. 6. TRATAMIENTO. El objetivo del tratamiento es extraer los cálculos. Para ello, la efectividaddel tratamiento quirúrgico es importante, entre ellos encontramos: a. Colecistectomía Laparoscópica. Esta cirugía es utilizada en pacientes no complicados. Tiene menor mortalidad que la cirugía abierta. Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica han sido demostradas: menos dolor, acortamiento de la estadía hospitalaria, más rápido reintegro a la actividad laboral, segura y bien aceptada en general por los pacientes. Al paciente se le deja bajo anestesia general. Usando una cánula (tubo delgado) el cirujano entra al abdomen en la región del ombligo. Un laparocospio conectado a una cámara especial es introducido a través de la cánula, dando al cirujano una imagen magnificada de los órganos internos del paciente en una pantalla. Otras cánulas son insertadas para permitirle al cirujano separar delicadamente la vesícula de sus adherencias y extraerla a través de una de las aperturas. Los cirujanos realizan una colangiografia para identificar cálculos los cuales pueden estar localizados en la vía biliar o asegurar que las estructuras anatómicas han sido identificadas. Si el cirujano encuentra uno o más cálculos en el colédoco, el puede extraerlos usando un endoscopio especial, puede decidir extraerlos después usando otro procedimiento mínimamente invasivo o puede convertirla a una cirugía abierta con el objeto de extraer todos los cálculos en esta cirugía. Después que el cirujano ha extraído la vesícula, las pequeñas incisiones son cerradas con uno o dos puntos, o con una cinta quirúrgica. 10
  12. 12. En un número pequeño de pacientes el método laparoscópico no es posible por la incapacidad de visualizar o manejar los órganos efectivamente. Cuando el cirujano decide que es más seguro convertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta, esto no es una complicación. Esta decisión significa buen juicio quirúrgico. Algunos factores que aumentan el riesgo de conversión a cirugía abierta, incluyen la obesidad, antecedentes de cirugías abdominales previas que causan cicatrices densas, o sangrado durante la cirugía. La decisión de ejecutar un procedimiento abierto es una decisión de juicio realizada por su cirujano antes o durante la cirugía. La decisión de convertir a cualquier procedimiento abierto es basada estrictamente en la seguridad del paciente.b. Cirugía Abierta. Casi todas las colecistectomías abiertas se producen cuando el cirujano pasa de la laparoscopia a la cirugía abierta y la causa más habitual de esta conversión es la presencia de una inflamación profunda. Los elementos que influyen a que se realice una cirugía abierta son: Edad: Persona > de 60 años. Sexo: Masculino. Peso: Persona que pesa más de 65kg. Presencia de colecistitis aguda. Antecedentes de cirugía epigástrica. Antecedentes de cirugía epigástrica. Valores altos de hemoglobina glucosilada (en pacientes diabéticos).La decisión de convertir una colecistectomía abierta depende también de laexperiencia del cirujano, de la patología biliar, de las vísceras adyacentes,de los obstáculos intraoperatorios y del estado del paciente. 11
  13. 13. La hemorragia es una causa frecuente de conversión a cirugía abierta. Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por vía laparoscópica, la conversión a la operación está indicada si no se puede controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilio hepático u otras vísceras adyacentes. Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de los dolores cólicos, mejorar la tolerancia a los alimentos, evitar complicaciones como inflamación aguda.7. ATENCION DE ENFERMERIA. Cuidados durante la Atención Preoperatoria: a. Control de Signos Vitales. b. Examen de Laboratorios que confirman el diagnostico. c. Control de líquidos. d. Baño general del paciente. e. Restricción vía oral mínimo 8 horas. f. Verificar si existe una dificultad para evacuar (utilizar enemas). Cuidados durante la Atención Postoperatoria: a. Vigilar los dispositivos de drenaje. b. Vigilar constantemente signos vitales. c. Valorar abdomen. d. Vigilar piel y mucosas. e. Vigilar signos de infección. f. Dieta líquida, en caso de tolerarla cambiar a dieta blanda, si tolera dieta blanda y no presenta complicaciones dar el alta. g. Realizar curación de heridas. h. Monitorizar y tratar el dolor. 12
  14. 14. 8. FLUJOGRAMA. a. Colecistectomía. Medico General Especialista Adulto 35 - 49 años con sintomas Ecotomografia Coleliatisis (-) Colelitiasis (+) Criterios de Inclusion Tratamiento Medico Colecistectomia Colecistectomia Abierta Laparoscopica 13
  15. 15. 9. CONCLUSION. Es importante destacar que la coledocolitiasis puede ser causada ya sea porcálculos en los conductos biliares primarios que se originan en el conducto biliar, obien por cálculos en los conductos biliares secundarios que se han desprendido dela vesícula biliar. Es por ello que dentro de las intervenciones quirúrgicas; en dondeencontramos la cirugía abierta y la laparoscópica; ambas son un procedimientocomún para la colelitiasis y coledocolitiasis, esta forma de tratamiento nonecesariamente evitará la recurrencia de la enfermedad. Por lo tanto, es necesarioseñalar que los cálculos biliares provocan diversas alteraciones fisiológicas que sino son tratadas a tiempo pueden ocasionar diversas complicaciones comocolangitis, pancreatitis, daño hepático e incluso la muerte. Por ello es importante diagnosticarlo a tiempo y saber qué tipos de cálculosson, si son de colesterol o pigmentarios, ya que los cálculos de colesterol puedenser tratados por métodos no quirúrgicos. 14
  16. 16. 10. LINKOGRAFIA. http://escuela.med.puc.cl/publ/temasgastro/Colelitiasis.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000274.htm. http://www.slideshare.net/Rossy28/coledocolitiasis http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72205a1420599f92e04001011f0 16d02.pdf http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n32009/15_Alumnos_col edoclitiasis.pdf http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_biliopan creatica/capitulo1_guia_cirugia_biliopancretica.pdf http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/459-tecnica- quirurgica-colecistectomia-abierta.html 15

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