Conferencia tensegridad pelvica

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APLICACION DE LA TEORIA DE dONALD INGBERD: Tensegrity a la fascia endopelvica y miofascia

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Conferencia tensegridad pelvica

  1. 1. II Congreso Internacional de Suelo Pélvico y Pelviperineología
  2. 2. Actualización en hallazgos anatómicos del suelo pélvico: implicaciones de la fascia Ponente: Lic. Andzrej Pilat En Colaboración: Dr. Gabriel Santos Caracas – Venezuela
  3. 3. VALORES DE PROLAPSOMETRIAGRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVFGrupo I 18 - 19 0.5 cms. 1.3 cm. P=0.000Grupo II 20 - 29 1.1 cms. 1.6 cm. P=0.000Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.7 cm. P=0.000Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.8 cm. P=0.000Comparación de promedios de descenso entre grupos de AVF y RVF, existe una grandiferencia significativa entre ambos P= 0.000
  4. 4. COMPARACION DE VALORES DE DESCENSO ENTRE GRUPOS DE EDAD Y POSICION UTERINAGRUPOS DE EDAD DESCENSO AVF DESCENSO RVF Grupo I 18 - 19 0.5 cms. Grupo II 20 - 29 1.1 cms. Grupo III 30 - 39 1.3 cms. 1.3 cms. P=0.000 Grupo IV 40 – 49 1.4 cms. 1.6 cms. P=0.000 1.7 cms. P=0.000 1.8 cms. P=0.000Se hace intencionalmente el encuadre del grupo III de AVF, con el grupo I de RVF por elvalor numérico similar I.3 cm y el grupo IV de AVF, cifra tope, de 1.4 cm es superado por losgrupos RVF II, III y IV y a su vez, como se vio anteriormente tienen significancia estadísticacon sus homólogos etários. Se destaca las mujeres entre 30 y 49 años del grupo AVF tienen cifras menores que lasmujeres entre 20 y 49 años de RVF. Por lo tanto, los grupos “Normales” de RVF superan lacifra de 0.5 cm. en AVF en los grupos menores de 20 y menores de 30 años; siendo igualesa las del grupo entre 30 – 39 años.
  5. 5. COMPARACION DE DESCENSO 2,00 1,50CM 1,00 0,50 0,00 >20 20-29 30-39 40-49 RVF (CM) EDAD AVF (CM)
  6. 6. APLICACIÓN DEL VALOR DE SOPORTE DE LA FASCIA ENDOPELVICA: LESIONES DE LIGAMENTOS DE FASCIA ENDOPELVICA SEGÚN W. MENGERTSECCION DE LIGAMENTOS RANGO EN CMS PROMEDIOLIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 0.3 CMSLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 1.1 CMS Sumando 1.4 cmsLIG. PARAMETRIOS 1/3 SUPERIOR 0.0 – 0.25 0.1 CMS Sumando 1.5 cms. 2/3 INFERIORES 0.5 – 4.5 3.6 CMS Sumando 5.1 cms.LIG. PARAVAGINALES 1/3 SUPERIOR 1.25 – 6.0 2.6 CMS Sumando 7.7 cms 1/3 MEDIO 2.50 –6.0 4.3 CMS. Sumando 12.0 cmEstudio único de significación patológica seccionando ligamentos en cadáveres ymidiendo descenso realizado en 1936 por el Dr. W. Mengert
  7. 7. Aplicando la fisiopatología según los resultados de William Mengert. Daño tensegrico de fascia endopélvicaLIG. REDONDOS 0.0 – 0.5 cm 0.3 cmLIG. UTEROSACROS 0.0 – 4.5 cm 1.1 cmAplicando para una RVF, el daño de 1.4 cm. (según Mengert) principalmentepor la lesión de útero sacros 1.1 cm. más la elongación de redondos 0.3 cm.Y considerando Los resultados estadísticos de la RetroversoflexiónUterina, en forma Congénita, según estudios para un 30 % de la población condeficiencia de colágeno estructural (31) (hernias, varices, hemorroides de incidencia se debenfamiliar) o adquirida post fórceps, adherencias, endometriosis, etc.considerar desde el punto de vista biomecánicoy funcional como histeroceles “per se”
  8. 8. FASCIA ENDOPELVICALa Viscerofascia constituye el soporte y laintegridad estructural de visceras, vasos y nervios,los planos fasciales actúan como rutas depenetración de las terminaciones nerviosas y de losórganos.Forma una red laxa que permite la distensión hastauna determinado punto de ruptura protegiendo aestos elementos, está integrada funcionalmentecon la Miofascia (Bochenek 1997).
  9. 9. VISCEROFASCIA: La fascia que cubre las víscerasabdominales y el tejido extra peritoneal se continua conel epimisio de la musculatura de la pared abdominal(MIOFASCIA); así mismo con el cubrimiento fascial de losórganos pélvicos útero, vagina, vejiga y uretra secontinua por el tejido intra fascial de la FasciaEndopélvica por las laminas conectoras con los músculosElevadores del Ano, así como los músculosPubocoxigeos, Isquiocoxigeos, Sacrocoxigeos yObturadores, por sus inserciones en el Arco Tendíneo dela Fascia Pelvis, el Arco Tendíneo Rectovaginal y laArcada del Elevador ( Benson), lateralmente por losligamentos paravaginales, cardinales y útero sacros. Asícomo los músculos perineales de los planos medios ysuperficiales (Bochenek 1987, Purslow 1999 ).
  10. 10. Se considera que para realizar un movimiento conla Miofascia siempre habrá la participación pasiva o activa de la viscerofascia (Barral 1983).
  11. 11. BASE ANATOMICA DE TENSEGRIDAD ENDOPELVICADe Caro y Aragona (1998) describen en cadáveres frescospor cortes y preparación especial con plastidina una RedTridimensional de tipo icosaedro que tiene mayordiámetro en la periferia de las paredes pélvicas 1.71mm ymas pequeña con un diámetro de 1.41mm en las cercaníasde las vísceras pélvicas, dicha red esta rellena de tejidoadiposo.Esta estructura cumple con los requerimientos de laTensegridad y es un tejido fascial del tipo conectivo laxoque permite una gran elasticidad
  12. 12. FASCIA ENDOPELVICA Tensegridad 1,41 mm. Diámetro de Red cerca de las Visceras 1,71 mm. Diámetro de Red lejos de las ViscerasBasado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18)Ilustración y creación por Dr. Gabriel Santos
  13. 13. Que esta Fascia Endopélvica cuyas lesiones puedenser medidas y cuantificadas tiene el diseño de unnuevo instrumento diagnóstico:EL PROLAPSOMETRO que posee en uno de suslaterales las cifras del grado de lesión de cadaporción ligamentaria descritas por Mengert y en ellateral opuesto los márgenes, por grupo de edad,de normalidad, unificando la fisiología y lafisiopatología de los descensos útero vaginales. Esun medidor de la tensegridad normal o patológicade la fascia endopelvica
  14. 14. PROLAPSOMETRIA TENSEGRICALa utilidad clínica es mejorar tanto elDiagnóstico como el Tratamiento del prolapsogenital y de la incontinencia de orina.El Diagnóstico Exacto, sobre todo preoperatorioantes de intervenciones ginecológicas de diversapatología que pueden tener asociado eldescenso patológico mínimo, no diagnosticadopor los médicos; en especial de lasHisterectomías por Fibromatosis Uterina
  15. 15. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA Original de PETROS y ULMSTEN. Esta teoría considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia y las alteraciones del vaciamiento vesical se presentan por las alteraciones sucedidas en los elementos de soporte suburetral, de los ligamentos y de los músculos del suelo pélvico.
  16. 16. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIALas alteraciones de la tensión aplicada por losmúsculos y ligamentos sobre las fasciasyuxtapuestas a la pared vaginal determinan laapertura o el cierre del cuello vesical y de lauretra.Alteraciones de la tensión sobre la vaginadeterminan, también, la activación prematura delreflejo miccional, desencadenando contraccionesinvoluntarias del detrusor.
  17. 17. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIAEl conocimiento de los fundamentos anatómicosdel piso superior, intermedio e inferior del suelopélvico así como de los principales elementosligamentosos pubouretrales, uretropélvicos yúterosacros son esenciales antes de abordarcualquier cirugía de la incontinencia.
  18. 18. TEORÍA INTEGRAL DE LA CONTINENCIAExisten 6 defectos básicos que deben ser investigadossistemáticamente:Defecto del soporte suburetral (“Hammock”), Síndromede vagina fija (“Tethered (rigidéz post colporrafia)vagina syndrome”), Distensión de los ligamentosPubouretrales, Distensión de los Ligamentos UteroSacros y del Soporte del Apice Vaginal (Nivel I DeLancey, lesiones de la inserción vaginal de los MúsculosPubococcígeos, lesiones de los Músculos Estriados delPiso Pélvico (MIOFASCIA) por traumatismo del EsfínterExterno del Ano o distensión, parálisis o ruptura de lasinserciones del PLató Elevador.
  19. 19. Clasificación funcional de los grupos musculares del piso pélvico en la mujer. Piso superior: Contracción horizontal Continencia Piso inferior: Contracción horizontal Soporte Piso intermedio: Contracción hacia abajo Angulación recto, vagina y cuerpo vesicalPM: membrana perineal; PRA: plató retro-anal; L: músculolongitudinal del ano; EAE: esfínter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpoperineal; R: recto; IS: ísquio; O: obturador.
  20. 20. Diafragma Pélvico P PC PC U V R O PECara superior del diafragma pélvico. P: pubis, U: uretra; V: vagina; R: recto; PC: ejePubococcígeo del Músculo Elevador del Ano; PE: Plató del Músculo Elevador del Ano; O:Músculo Obturador.
  21. 21. Gropo Muscular Intermediario del Piso Pélvico Femenino. (Miofascia) R V RECTO PC PE EAEU: uretra; V: vagina; R: recto; PC: eje pubococcígeo del músculo elevador del ano; PE: platódel músculo elevador del ano; MLA: músculo longitudinal del ano; EAE: esfínter anal externo.
  22. 22. FASCIA PELVICA LIGAMENTOS UTERO SACRO URETRO ARCO TENDINEO PELVICORepresentación esquemática de los principales ligamentos de sustentación de la paredvaginal anterior. P: pubis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT: arco tendíneo; PU: ligamentopubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento útero sacro. UR: uretra
  23. 23. FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES pubis VEJIGA PU URETRO PELVICO ARCO TENDINEO UPFIGURA 5. La zona de elasticidad crítica está comprendidaentre El tercio uretral medio y elcuello vesical. P: pubis; B: vejiga; UP: ligamento uretropélvico; PU: ligamento pubouretral; AT:arco tendíneo de la fascia pélvica
  24. 24. FASCIA PELVICA SOPORTES URETRALES ZONA DE ELASTICIDAD CRITICALa región comprendida entre los ligamentospubouretrales (tercio uretral medio) y elcuello vesical es denominada la zona deelasticidad crítica por su comportamientodinámico y considerado fundamental en elmecanismo de micción y de continenciaurinaria
  25. 25. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continencia CIERRE Y CIERRE Y Mecanismo de apertura y APERTURA APERTURA cierre de la uretra y del cuello URETRAL CUELLO VESICAL CV vesical. U: mecanismo de cierre uretral; CV: mecanismo U de cierre del cuello vesical; ZEC: zona de elasticidad crítica; ZEC1: zona de elasticidad crítica durante la micción o el esfuerzo abdominal; F1: fuerza aplicada en dirección anterior; PLATO ELEVADOR PC: músculo pubococcígeo; F2: fuerza resultante aplicada en dirección posterior e inferior; M. LONG. ANO PE: plató elevador; MLA: músculo longitudinal del ano.FUERZA ANTERIOR FUERZA POSTERIOR
  26. 26. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal)en la micción y la continenciaDurante el reposo en la mujer normal, la paredvaginal anterior y la fascia pubocervical seencuentran suspendidas en forma anterior por losligamentos pubouretrales, lateralmente por elarco tendíneo de la fascia pélvica y en formaposterior por los ligamentos útero sacros
  27. 27. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) ylas contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la continenciaEn esta situación existe tensión de la pared vaginal en tresdirecciones:(a) Anteriormente, por la contracción del eje Pubococcígeo del Elevador del Ano(b) Posteriormente por el Plató del Elevador del Ano (constituido por la porción posterior del Músculo Pubococcígeo y por los Músculos Ílio e Isquiococcígeos)(c) Inferiormente, por el Músculo Longitudinal del Ano (que se extiende desde la Fascia del Músculo Elevador del ano hasta la piel de la región perianal, compuesta por fibras de los Músculos Pubococcígeo, Pubouretral e Ileococcígeo)
  28. 28. Papel de tensión vaginal (Fascia Vaginal y Vesicovaginal) ylas contracciones de la Miofascia Pelvica, en la micción y la continenciaLa contracción de Eje Pubococcígeo contra la cara posterior del Pubisdetermina la tracción superior y anterior de los ligamentosPubouretrales y Uretropélvicos, resultando en el cierre einmovilización del tercio medio de la uretra.Simultáneamente, en la situación de reposo, la vejiga es traccionadaposteriormente hacia abajo por la contracción del Plató del Elevador ypor el músculo Longitudinal del Ano, determinando el cierre delCuello Vesical.La integridad de los ligamentos Cardinales, Utero sacros y del septo oFascia Recto-Vaginal son fundamentales para las transmisionesnerviosas locales, responsables del Reflejo Miccional.
  29. 29. Miofascia Uretral DistalNivel III PerinealDurante el reposo, la musculatura estriada periuretral,también denominada rabdoesfínter o esfínter estriadodel tercio distal uretral, determina la tensión adicionalsobre la musculatura uretral, creando un efecto de"sello mucoso" que es mas eficiente en la medida enque es mejor el tropismo mucoso y está mejordesarrollado el plexo vascular submucoso.El rabdoesfínter presenta dos tipos de fibras, siendo ungrupo de contracción lenta y tónica y otro de fibras decontracción rápida, que son activadas por reflejocuando ocurre aumento súbito de la presiónabdominal.
  30. 30. Mecanismo Miccional Fascio Miofacial PélvicoDurante la micción, de forma inversa, ocurre el relajamiento del ejepubococcígeo, causando disminución de la tensión aplicada por losLigamentos Pubouretrales sobre la vagina y consecuentementesobre la uretra. Esto permite que la tracción en dirección posterioraplicada por el plató del elevador y por el músculo longitudinal delano sobre la fascia pubocervical determine la abertura yembudización del cuello vesical.Simultáneamente, ese estiramiento causaría la activación de lasterminaciones nerviosas responsables por el desencadenamientodel reflejo miccional. Este seria estimulado, también, por el contactode la orina con la uretra proximal, igualmente se ha descrito lapresencia del cuello vesical abierto durante el reposo, en mujerescontinentes
  31. 31. SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA DOLOR: Lesión DOLOR: Lesión Fascial de Fascial de ligamentos ligamentos Uterosacros y Uterosacros y Parametrios Parametrios Derechos IzquierdosLa positividad del signo es DIAGNOSTICA DE PROLAPSO UTERINO en su fase incipiente
  32. 32. SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICADOLOR: LesiónFascial delligamentoPuboretrales yUretropelvicos.Coincide conurgencia oincontinenciaFASCIA: LIGAMENTO PUBOURETRALES Y URETROPELVICOS
  33. 33. SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA Fondo Saco de Douglas DOLOR: Lesión Fascial del Fondo de Saco (Enterocele)FASCIA PARTE POSTERIOR CUPULA VAGINAL: Enterocele
  34. 34. BIOMECANICA ÉTNICA PELVICA
  35. 35. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey
  36. 36. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De Lancey Uterosacros Arco Tendineo F.P.M. Pubocoxigeo
  37. 37. FASCIAS PELVICAS: NIVELES I –II – III De LanceyComplejo Uterosacro – Cardinal (Parametrio) Arco Tendineo Fascia Pelvis Arco Tendineo Rectovaginal Membrana Perineal Cuerpo Perineal Esfinter Anal Externo
  38. 38. 1 Músculo obturador, 2 Arco Tendíneo FasciaPelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Fasciarectovaginal
  39. 39. Fascias: Arco Tendineo Fascia Pelvis Izquierdo. Defecto lateral con exposición del arco tendíneo.
  40. 40. Fascias Pelvianas: Endopélvicas. Ligamento Istmo Uterino Cardinal o Parametrio Ligamento úterosacroParacolpos CérvixParavaginal Porción Vagina horizontal Uretra de la vaginal Fascia Vesico Vaginal = Pubocervical
  41. 41. Fascias Pelvicas: Ligamento Pubouretral Vejiga Pubis URETRA Ligamento pubouretral
  42. 42. Fascias Pelvicas: Ligamento Uretropelvicos Descritos por De Lancey en I.R.M.Corresponden a un engrosamiento de la fascia delmúsculo elevador del ano que se extiendeparalelamente a la uretra, desde su tercio mediohasta el cuello vesical en las posicionescorrespondientes a horas tres y nueve, insertándoselateralmente en el arco tendineo además desustentar la uretra y el cuello vesical, promueven elaumento de la resistencia uretral, cuando esnecesario, a través de su contracción refleja.
  43. 43. :La fascia pélvica puede ser divida en dos partes.La fascia parietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara interna delas paredes abdominales y pélvicas. La continuidad con la fascia transversal y fasciailíaca está interrumpida frecuentemente por la fusión de éstas con el periostio quecubre la línea terminal del hueso de la pelvis y la cara posterior del cuerpo delpubis.La fascia parietal de la pelvis puede ser denominada de acuerdo con el músculoque recubre (miofascia). En las paredes laterales de la pelvis, esta láminaconjuntiva se torna más espesa para revestir la cara interna de los músculoselevadores del ano y los coccígeos, y constituir la fascia superior del diafragmapélvico.
  44. 44. Fascias Pélvicas: Fascia EndopélvicaConcepto anatómico Clásico:La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la fasciaparietal y sirve de envoltura para el útero, la vagina, lavejiga, el recto y la vaina de los vasos. La fascia pélvicase extiende sobre la pared vesical posterior hasta elcervix uterino, recibiendo la denominación de fasciavesicopélvica (o fascia pubovesical) responsable delsoporte de estas estructuras, así como de la paredvaginal anterior.
  45. 45. Fascias Pélvicas: Pubocervical – RectovaginalRepresentación esquemática de la fascia anterior pubocervical (1) posterior, rectovaginal(2) aparece a continuación y la fusión del nivel del cuello del útero para formar el anillopericervical (3) y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).
  46. 46. Fascias Pélvicas: Corte SagitalLa fascia pélvica se puede dividir en dos partes: La hoja parietal es parte de una capa generalque cubre la superficie interior de la cavidad abdominal y pélvica. La Hoja Visceral situadaentre la fascia y el peritoneo parietal y sirve de cubierta a los órganos pélvicos
  47. 47. Planos Perineales. Diafragma UrogenitalModelo pélvico esquemático. Periné anterior: músculos bulbo esponjoso (1), transversosuperficial del periné (2), isquiocavernoso (3) transverso profundo del periné (diafragmaurogenital) (4).
  48. 48. Corte coronal de la pelvis femenina Fosa Isquio-Rectal M. Elevador del ano M. Transverso Profundo Del PerinéCorte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma urogenital formado por músculotransverso profundo del periné (TPP), dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) ytrigonal (TV). Modificado de Netter.
  49. 49. Vista craneal del diafragma pélvico Plano Profundo Miofascia u v pc pc 1 R 1 ATF EA ATF pc 3 pc 2 2Diafragma pélvico integrado por el músculo elevador del ano (1) y coccígea (2). Plató Elevador(3)

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