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 El manejo de la embarazada infectada debe

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Uso de los ARV durante el
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 Los pacientes vírgenes no deben

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 ABSOLUTAS:

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Hiv y embarazo

  1. 1.  dres. lean detenidamente el Powers y analicen los diferentes casos clínicos, tengan en cuenta que el manejo de la paciente embarazada hiv positiva en cuanto a la vía del parto va a depender de las condiciones obstétricas ( tiempo de bolsa rota, corioamn. etc,) y de la carga viral fundamentalmente. Presten atención al protocolo actg 076, luego incorporen las otras drogas. Esto lo vamos a discutir y analizar la semana próxima.
  2. 2. Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH .
  3. 3. Introducción Normas elaboradas en 2004 Tasa de transmisión del VIH es el 35% sin intervención. La tasa puede disminuir del 0 al 2% de utilizarse, ARV ,cesárea, disminuir la carga viral a 1000 cop/ml. Es obligación ofrecer test diagnostico a toda embarazada. El Ministerio de salud provee:          Test de screening. Drogas antirretrovirales necesarias para la profilaxis. Leche formula hasta los 6 meces. Drogas necesarias para la inhibición de la lactancia.
  4. 4. Factores de Riesgo Implicados en la Transmisión 1.MATERNOS 1. 2. 3. 4. 5. Estado clínico Lactancia materna Carga viral elevada Estado inmunológico Uso de Tabaco y Drogas ev
  5. 5. Factores de Riesgo Implicados en la Transmisión 2.OBSTERICOS         RPM Corioamnioitis Ulceras Genitales activas Horas de trabajo de parto Horas de bolsas rotas Episiotomía y Ampliación de P. Blandas Maniobras inasivas (tacto vag) Inducción al trabajo de parto
  6. 6. Factores de Riesgo Implicados en la Transmisión 3.VIRALES e INMUNOLOGICOS Presencia de genes relacionado a con Receptores de HLA  Fenotipo( cepas virales de rep alta)  Genotipo: Resistencia múltiple a drogas ARV  Cualquier Factor Que aumente la exposición a Fluidos y Sec.  CARGA VIRAL MATERNA (mas imp) S/Drog: 1000cop…..20% 100000cop……63% 
  7. 7. Conserjería  actividades de Prom. De la Salud.  Captación precoz de embarazadas.  Asesoramiento y pruebas voluntarias de HIV sirven de puerta de entrada al la asist de personas ya infectadas  Ofrecer serologia universal y voluntaria(1ª consulta y 3º trimestre).  Detectar practicas sexuales de riesgo  Resaltar el significado de un estudio positivo o negativo
  8. 8. Conserjería  Ofrecer realizar test a puérperas que no se realizaron antes del alta.  Por Ley se Exige Consentimiento Informado por Escrito para realizar el test (< de 14 el encargado).  Serologia se realiza por metodos de Tamizaje: 1. Si el resultado es (-) repetir en el 3º trimestre 2. Si es (+) realizar test a pareja/s e hijo/s 3. Si es indeterminado ínter consulta a
  9. 9.     1. 2.  TEST RAPIDOS Tienen una E y S comp. con ELISA de 3ª G(97-100%) Destinado para evaluar y decidir rápidamente riesgo de infección por HIV Se acepta un test (+) para iniciar medidas de emergencia. Se aconseja test rápido a mujeres no testeadas: En trabajo de parto Embarazo de termino Resultado (+) deberá confirmarse con Elisa y/o Aglutinación y Western Blot.
  10. 10. 1. MANEJO CLINICO DE LA EMBARAZADA VIH + Objetivos:       Prevenir transmisión vertical Demorar progresión estadio sintomático Prevenir infecciones oportunista Tratar las inf oportunistas Seguimiento interdisciplinario (insectología) Conserjería en :Salud Reproductiva ,Practicas Sexuales de Riesgo y trat con ARV
  11. 11. MANEJO CLINICO DE LA EMBARAZADA VIH + H.C debe tener información de embarazos previos, partos, tratamientos ARV,y evolución de sus hijo/s. Asesorar sobre sig. Y sint. De alarma: Diarrea, sint. Resp. Fiebre persistente. Administrar Doble Adulto el 7º mes. Ferroterapia
  12. 12. Seguimiento de VIH + Embarazadas INICIAL 2º trimestre 3º trimestre Ex. Clínico * * * Lab. Gral. * * * Serologia * Carga Viral/CD4 * VDRL/Hep B,C Carga Viral
  13. 13. Prevención de la Transmisión Vertical  Para comenzar el Trat. Evaluar Estado Clínico  Inmunológico  Virológico  Objetivos:  Tratamiento de la mujer independientemente del embarazo.  Prevención de la infección de la madre al RN 
  14. 14. Escenarios Posibles: 1.Mujer Infectada embarazada sin trat. ARV previo:  Igual principio que para las no embarazada.  Evaluar riesgos y beneficios de las drogas  Combinación de AZT+ otrs drog. ARV para profilaxis  Comenzar el tratamiento a la semana 14  Si no fuera posible antes administrar AZT en el parto y luego al RN  NO USAR EFAVIRENZ 1. 2. 3. DDC HIDROXIUREA DDI+D4T
  15. 15. Escenarios Posibles: 2.Mujer con Infección VIH en trat. ARV al momento del diag. de embarazo    Si es en el 1º trim. Evaluar riesgo y beneficio de continuar trat. En el 2º trim. Tratar de que el AZT forme parte del protocolo. Independientemente del protocolo utilizada se recomienda administrar AZT durante el Parto y al RN.
  16. 16. Escenarios Posibles: 3.Mujer VIH+ en trabajo de parto sin tto ARV. Ofrecer AZT ev + una dosis de NEVIRAPINA (200mg) en el comienzo del trabajo de parto .LAMIVUDINA(300mg/dia) +AZT(600mg/dia) hasta completar entre 4 a 7 dias pos parto.
  17. 17.  RN: NEVIRAPINA única dosis 2mg/kg entre las 48 y 72 hs  AZT oral 2mg/kg cada 6hs por 6 semanas  LAMIVUDINA 2 mg/kg c/12hs por 7 días  Parto >de 1 hora :  NEVIRAPINA 2mg/kg tan pronto como sea posible y otra dosis entre 48-72 hs  AZT oral 2mg/kg cada 6 hs por 6 semanas 
  18. 18. Escenarios Posibles: 4.RN de mujer VIH + que no recibió tto ARV AZT oral 2mg/kg cada 6hs por 6 semanas NEVIRAPINA unica dosis 2mg/kg entre las 48 y 72 hs . LAMIVUDINA 2 mg/kg c/12hs por 7 dias Estudio Diagnostico precoz del RN Derivar a la madre para evaluación y tto
  19. 19. Profilaxis de la transmisión peri natal del VIH con ZIDOVUDINA protocolo ACTG 076 Administración duante el embarazo(1componente): Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el T de P 100-300 mg c/ 12 hs (oral)
  20. 20. PROTOCOLO 076  Administración durante el T de P(2º componente) Iniciar AZT ev con el T de P  Ataque:2mg/kg en Dex al 5% en 1 hora  Mantenimiento: 1mg/kg por hora hasta el parto
  21. 21. PROTOCOLO 076  Administración al RN(3º componente) INICIAR 8-12 HS pos parto  AZT oral 2mg/kg c/6 hs por 6 semanas o 1.5 ev si no tolera oral
  22. 22. Transmisión Vertical y Modo de Parto  La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obst. Y carga viral.La cesárea de emergencia:  es aquella que se indica por condiciones obstetricias.  Incrementa el riesgo de trasmisión
  23. 23. VIA DEL PARTO  La cesárea electiva: Sin T de P Bolsas integras Si la carga viral de la madre es inferior a 1000 copias, la cesárea no aporta ningún beneficio Si la carga viral es sup a 1000 copias se programa para la semana 38 Lactancia: debera recomendarse evitarla, y proponer inhibición d la misma. Asegurando al RN leche maternizada
  24. 24. Transmisión Vertical y Modo de Parto  Escenario 1:mujer VIH + que llega desp de la semana 36 sin tto ARV ni Laboratorio: Recomendar AZT+3TC+NEVIRAPINA o NELFINAVIR.  Ofrecer cesárea electiva a la semana38  Al iniciar T de P proponer AZT ev y continuar luego con AZT oral al RN. 
  25. 25. Transmisión Vertical y Modo de Parto Evitar lactancia materna, asegurando alternativa.  Reevaluacion del tto por equipo especializado   NEVIRAPINA; se continua por una semana con AZT+3TC para evitar resistencia a la NEVIRAPINA.
  26. 26. Transmision Vertical y Modo de Parto 2.Mujer que realizo tto ARV de alta eficacia pero con carga viral superior a 1000 cop en semana 36  Cesarea electiva  Continuar el tto  AZT al comienzo del T de P y al RN via oral.  Evitar lactancia materna
  27. 27. Transmisión Vertical y Modo de Parto 3.Mujer con tto de alta eficacia en la semana 36 con carga viral <1000 o no detectable.  Proponer parto vaginal si las condiciones obstétricas lo permiten.
  28. 28. Uso de los ARV durante el Embarazo  Existen poco estudios a cerca de los efectos de los ARV en el embarazo  ZIDOVUDINA (AZT), LAMIVUDINA(3TC) Y LA NEVIRAPINA presentan un excelente pasaje transplacentario.  La DIDANOSINA (DDI) Atraviesa pero en menor grado.  Se demostro que la carga de farmacos en parturientas es menor que las no parturientas  Los esquemas potentes son los que mas reducen la carga viral materna
  29. 29. Uso de los ARV durante el Embarazo  El manejo de la embarazada infectada debe ser multidisciplinario  Educar sobre los riesgos y beneficios de la medicación y la decisión debe ser tomada por la embarazada y el medico  Antes de comenzar el tto se debe realizar:  Hepatograma  Hemograma  Recuento plaquetario  Repetir cada 2 meses
  30. 30. Uso de los ARV durante el Embarazo  Se recomienda u esquema triple a fin d e disminuir el riesgo de resistencia: ZIDOVUDINA (AZT) LAMIVUDINA (3TC) NELFINAVIR (siempre debe ser administrado con alimentos) O NEVIRAPINA (Riesgo elevado de hepatotoxicidad durante las 1º 6 semanas .control cada 15 días con perfil hepático)
  31. 31. Uso de los ARV durante el Embarazo  Los pacientes vírgenes no deben utilizar esquemas que utilicen los 3 tipos de ARV existentes :  Inhibidores de la transcriptasa No nuclosidicos  Inhibidores de la transcriptasa nucleosidicos  Inhibidotes del a proteasa
  32. 32. Uso de los ARV durante el Embarazo  DROGAS CONTRAINDICADAS  ABSOLUTAS: EFAVIRENZ (teratogenics)  EHIDROXIUREA (teratogenica)  AMPRENAVIR (solucion oral: contiene propilenglicol; induce acidosis metabólica grabe; aplasia timica)  Asociación DINANOSINASTAVUDINA (DDI-D4T){acidosis láctica} 

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