Cuadernos de repaso. Estimulación cognitiva enfermos de Alzheimer. Fase Leve

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*Cuadernos de repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer. Fase Leve

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Cuadernos de repaso. Estimulación cognitiva enfermos de Alzheimer. Fase Leve

  1. 1. CUADERNOS DE REPASO Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase leve
  2. 2. CUADERNOS DE REPASO Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase leve L. Tárraga y M. Boada, editores
  3. 3. Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.ª - 08010 Barcelona Teléfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923 redaccion@editorialglosa.es licencias@editorialglosa.es comercial@editorialglosa.es www.editorialglosa.es ISBN: 84-7429-218-2 Depósito legal: B-46.604-2004 © Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades © Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación pue- de ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin la autorización por escrito del titular de los derechos.
  4. 4. CUADERNOS DE REPASO Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase leve L. Tárraga y M. Boada, editores Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades y Alzheimer Centre Educacional Lluís Tárraga Mercè Boada Amèrica Morera Marina Guitart Sara Domènech
  5. 5. Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades y Alzheimer Centre Educacional Marquès de Sentmenat, 35-37 08014 Barcelona Tel: 93.430.47.20 – Fax: 93.419.35.42 ace@fundacioace.com http://www.fundacioace.com http://www.familialzheimer.org http://www.fundacioace.com/magazinalzheimer Equipo educativo de Alzheimer Centre Educacional América Morera, pedagoga terapéutica Sara Domènech, pedagoga terapéutica Marina Guitart, psicóloga clínica Ana Llorente, neuropsicóloga Maribel Vera, terapeuta ocupacional Marta Vila, educadora social Aurora Pérez, gerocultora educadora Joan Carles Ribes, gerocultor educador Cristina Roig, gerocultora educadora Sergi Pascual, gerocultor educador Marta Prat, gerocultora educadora Ana Pancho, auxiliar de clínica Gloria Paradell, gerocultora educadora Esther Vila, gerocultora educadora
  6. 6. AGRADECIMIENTOS A Antoni, a Roc i a Manel, que fueron los primeros. Y a los más de seiscientos enfer- mos de Alzheimer, que tanto nos han enseñado en estos años. A las miles de familias que confiaron en nosotros. A aquellos que trabajan en nuestra fundación y que ponen su esfuerzo desde los distintos campos de su formación, saber y experiencia. A todos aquellos que de un modo u otro permiten que lleguemos a más y más per- sonas, colaborando con la Fundació ACE o difundiendo su conocimiento. Y a Janssen-Cilag, que ha financiado esta edición para que llegue a sus casas. Lluís Tárraga y Mercè Boada
  7. 7. 6 AUTORES Lluís Tárraga Psicólogo clínico Director de la Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades y de Alzheimer Centre Educacional. Barcelona. Mercè Boada Doctora en Medicina. Neuróloga Servicio de Neurología. Unidad de Demencias. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. Directora médica de la Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades y de Alzheimer Centre Educacional. Barcelona. Amèrica Morera Pedagoga terapéutica Coordinadora del Centro de Día Terapéutico Alzheimer Centre Educacional. Barcelona. Marina Guitart Psicóloga clínica Alzheimer Centre Educacional. Barcelona. Sara Domènech Pedagoga terapéutica. Doctora en Psicología Unidad de Memoria de la Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Ana Llorente Neuropsicóloga Unidad de Diagnóstico de los Trastornos Cognitivos y de la Conducta de la Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades y supervisora de su Unidad de Memoria.
  8. 8. 7 ÍNDICE Presentación 9 M. Boada Situación actual de la enfermedad de Alzheimer 13 M. Boada Psicoestimulación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer leve 21 L. Tárraga Cuadernos de repaso: recomendaciones para su uso 43 M. Guitart, A. Morera, S. Domènech Memoria 47 Praxias y gnosias 85 Lenguaje 127 Funciones ejecutivas y cálculo 159 Recuerde 209 Para su ayuda: Memoria 211 Praxias y gnosias 223 Lenguaje 237 Funciones ejecutivas y cálculo 247
  9. 9. PRESENTACIÓN Administrar medicamentos para tratar enfermedades que ya se han declarado y eliminar los síntomas que ya se han desarrollado es como empezar a cavar un pozo cuando se tiene sed o ponerse a fabricar armas cuando ya se ha entrado en combate. ¿Acaso no es demasiado tarde para emprender tales acciones? Manual de Medicina Interna del Emperador Amarillo, 200 a.C. Es harto difícil en el ámbito del deterioro cognitivo predecir y prevenir los acon- tecimientos antes que éstos se expresen en forma de queja por parte del propio individuo o por referencia de su círculo familiar. Tanto más difícil es dar el valor correcto a tales quejas, dimensionarlas en su justa medida y establecer una estra- tegia para resolverlas. Éste es el papel del médico: escuchar, observar, buscar la congruencia entre lo dicho y observado y explicar el efecto esperado del tratamiento propuesto, siempre en sintonía con el enfermo. Parece extremadamente fácil seguir la lógica de este planteamiento, que lleva implí- cito lo que cada uno, médico y paciente, atribuye a salud y enfermedad. Respecto a la ”salud” y los niveles lógicos de las funciones intelectuales el abani- co de conjeturas es enorme ya que los factores que intervienen y modifican la que- ja o el síntoma dependen de múltiples variables: estado de referencia, nuestra mane- ra de ser y capacidad de maniobra, de las relaciones con los otros, como nos ven e interpretan y la respuesta emocional de preocupación o ignorancia ante una deter- minada situación. Si este razonamiento lo trasladamos a una población mayor de 75 años, todo se diluye bajo la normalidad del envejecimiento. Mi objetivo en esta presentación es dar una visión simple e informativa sobre “qué” es y “cómo” tratar la enfermedad de Alzheimer y asentar las bases culturales sobre el envejecimiento, sinónimo de salud, y la demencia, sinónimo de enfermedad. No 9
  10. 10. es fácil explicar y hacer comprensible el complejo deterioro de las funciones cog- noscitivas y sus bases biológicas a través de un lenguaje ajeno al código científico, así como reflejar sobre papel, el ir y venir de las decisiones médicas para llegar a un correcto diagnóstico; proponer y combinar diferentes estrategias terapéuticas; establecer pautas de seguimiento, tanto en la práctica clínica habitual como en la investigación básica y aplicada, y mantener una congruencia entre el pensar y hacer del médico y el creer y querer del enfermo. Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades viene ejerciendo el ofi- cio de divulgar, informar y formar a los profesionales de la salud, a las familias afec- tadas y a la sociedad en general acerca de las demencias y su manejo. Desde su origen Fundació ACE es una institución abierta a la innovación y cambios de la sociedad respecto al envejecimiento, el deterioro cognitivo y la demencia, con capa- cidad de experimentar nuevos modelos y actuaciones desde el concepto de depen- dencia, reflexionar y colaborar en la sociedad del bienestar para esta población con el fin de dar una mayor difusión a sus necesidades y problemas, de crear doc- trina terapéutica desde la bioética, articular nuevos conceptos organizativos y de conocimiento, aplicar y compartir experiencias. Comunicar y compartir nuestra experiencia de casi 15 años de trabajo es la razón que nos ha llevado de nuevo a editar Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase leve, siguiendo la trayectoria iniciada con la publi- cación de Volver a Empezar. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para pacientes de Alzheimer y Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimula- ción cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase moderada. Durante estos años hemos consolidado cultura y conocimiento en el modelo edu- cativo de las personas con demencia, suficiente para facilitar y favorecer su capa- cidad de aprendizaje a través de estímulos cognitivos argumentados científicamente, diseñados, elaborados y evaluados de forma periódica por el equipo profesional de Fundació ACE. Bajo la dirección de Lluís Tárraga y la coordinación de Amèrica Morera, Marina Guitart y Sara Domènech, equipo de Alzheimer Centre Educacional, se ha elaborado una amplia colección de ejercicios de estimulación cognitiva, diri- gidos específicamente a cada uno de los diferentes niveles de deterioro cognitivo y distribuidos en tareas de mayor o menor dificultad, fruto de los resultados obte- nidos en el hacer diario de Alzheimer Centre Educacional. Brindar esta recopilación de ejercicios a los familiares, asociaciones, instituciones residenciales, centros de día terapéuticos y profesionales vinculados a las demen- cias, es para todos nosotros un motivo más de satisfacción y un nuevo reto para seguir investigando. 10
  11. 11. Quiero, sin más, testimoniar de nuevo en nombre propio y de Fundació ACE el agra- decimiento más sincero a quienes han colaborado y conseguido que este proyecto viera la luz, el capital humano de ACE, que ha sabido transmitir ilusión, experien- cia, rigor en su trabajo y capacidad de tomarse un riesgo: enseñar a vivir otra vez. Y a Janssen-Cilag, por ofrecer a las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer una oportunidad más. Mercè Boada 11
  12. 12. 13 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Mercè Boada ¿QUÉ ES LA DEMENCIA? Cuando hablamos de demencia nos referimos a un término genérico que describe un problema de salud, cuyo órgano diana es el cerebro, que de forma progresiva y crónica provoca la disminución global de las funciones cognitivas —corticales y subcorticales— y funcionalmente incapacita a la persona. Estos cambios habi- tualmente se acompañan de alteraciones en el carácter, la conducta y la persona- lidad. Su consecuencia inmediata es la de irrumpir y alterar la vida social, laboral y cotidiana de la persona afectada e interferir las relaciones con su entorno próxi- mo, familiar o no. La “dependencia” será el hecho común que marcará la com- plejidad de las necesidades y demandas al tiempo que la gravedad clínica. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más habitual de demencia en los adultos. Aunque esta forma de demencia se expresa más frecuentemente a partir de los 80 años, puede presentarse en personas con edades comprendidas entre los 65 y 75 años y, excepcionalmente, en adultos jóvenes a partir de los 30 años. Se considera una demencia neurodegenerativa primaria, actualmente irreversible y progresiva, cuyo origen no es atribuible a una sola causa, sino que en ella concu- rren múltiples factores de riesgo que interactúan, activando una cascada de acon- tecimientos cuyo “efecto dominó” desemboca en las lesiones cerebrales que la caracterizan, aunque, sin lugar a dudas, el factor de riesgo por excelencia es la edad. Su complejidad etiológica y los diferentes factores de riesgo que entran en juego hacen que sea una de las enfermedades más investigadas en la actualidad. El mayor
  13. 13. 14 conocimiento que de ella disponemos, gracias a los estudios de neuroimagen, a los hallazgos neuropatológicos y genéticos, nos permite caracterizarla en subgru- pos clínicos o bien, por la edad de presentación, en temprana o tardía. Si hablamos en código de cifras, los estudios epidemiológicosa demuestran que la incidencia y prevalencia de EA aumentan a partir de los 65 años de edad. La inci- dencia de EA se sitúa entre el 1 y el 3 % al año, aumentando desde los niveles más bajos entre los 65 y los 70 años de edad hasta índices que pueden aproximarse al 4 % al año a partir de los 85 años. Aunque la prevalencia de la EA ha sido motivo de discusión, la mayoría de los estu- dios han encontrado que ésta se duplica cada lustro a partir de los 60 años. En gene- ral, los cálculos aproximados de prevalencia oscilan entre el 3 % en individuos de 65 a 75 años de edad y el 47 % en los que tienen más de 85 años de edad. Por lo tanto, la EA y las demencias relacionadas con ella constituirán una carga signifi- cativa para los médicos, los responsables de diseñar políticas de salud pública y la sociedad en generalb. ¿CÓMO SE PRESENTA, CÓMO SE ADIVINA, CÓMO SE CONSTATA? Clínicamente la EA se manifiesta con la presencia de síntomas imperceptibles, tan discretos que no se les presta atención, y, con el tiempo, de forma silenciosa y progresiva, de repente, da la cara llenando todo el escenario de nuestras vidas. La “casi normalidad” de su existencia dificulta su detección al inicio y por lo tanto su diagnóstico precoz. La importancia del diagnóstico en esta fase es la constata- ción científica de su presencia, ya que si se interviene farmacológicamente en las fases iniciales, puede modificarse su curso o historia natural, lo que favorece en gran medida que la persona mantenga la autonomía durante el mayor tiempo posi- ble, se demore la dependencia y la enfermedad sea una carga más llevadera para todo el núcleo cuidador. aLa incidencia y prevalencia son medidas de frecuencia de una enfermedad. Permiten conocer en cifras la dimensión de la enfermedad y diseñar estrategias sanitarias y planificar recursos. La prevalencia nos indica la proporción de individuos que presentan una enfermedad determinada en una población deter- minada o grupo etario, por ejemplo en los mayores de 80 años. La incidencia hace referencia a los casos nuevos que pueden aparecer en un período de tiempo determinado, es en sí misma una medida de riesgo. bSe calcula que alrededor de 25,54 millones de personas en todo el mundo presentan algún tipo de demen- cia. Se calcula un incidencia de 4,56 millones de nuevos casos anuales. Estos datos en España se sitúan alrededor de 0,47 millones de personas con demencia con una incidencia de 0,08. En la población de mayores de 65 años la prevalencia es del 6,9 %. Para los mayores de 100 años, del 1,1%. Fuentes: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. “Las Personas Mayores en España, Informe 2002”. Wilmo A, Winblad B, Agüero Torres A, Von Strauss H. The Magnitude of Dementia Occurrence in the World. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2003;17(2):63-7. Adaptada por Lluís Tárraga y Mercè Boada.
  14. 14. 15 La EA pasa por diferentes etapas, caracterizadas cada una por un progresivo empeo- ramiento de la sintomatología cognitiva, funcional, conductual y de la motricidad. Podemos dividir todo el proceso de la enfermedad en tres grandes estadios: uno, inicial, con una sintomatología ligera o leve, en el que la persona mantiene su auto- nomía y precisa supervisión en tareas complejas; un estadio intermedio, con sín- tomas de gravedad moderada y moderadamente grave, con dependencia de un cui- dador para realizar las actividades cotidianas y rutinarias, y un tercer estadio ya grave, donde la pérdida de la funcionalidad determina una total dependencia. Para relacionar los síntomas con el grado de demencia se utilizan escalas clínico- evolutivas que sitúan la enfermedad en un punto determinado. Una de las más conocidas y útiles, tanto en la práctica médica como en la investigación, es la Global Deterioration Scale.1 ¿QUÉ LE PASA AL CEREBRO ALZHEIMER? ¿Conocemos lo que pasa en el cerebro Alzheimer que justifique la pérdida pro- gresiva y total de la capacidad de regir? ¿Es lo suficiente y a tiempo para evitar tal catástrofe y prevenirla? No, aún no. La investigación en la enfermedad de Alzheimer avanza a un ritmo frenético, pero es tan compleja, que cuando parece estar en su punto final, muy cerca de la solución, aparece un nuevo eslabón que debe supe- rarse tan difícil como el anterior. Sus casi 100 años de historia así lo ponen de mani- fiesto, desde unas lesiones cerebrales peculiares hasta su relación con la pérdida de neuronas colinérgicas, la presencia de Aβ 40 y Aβ 42 en la composición de las placas neuríticas, los factores de riesgo ligados a la apo-E, los hallazgos genéticos vinculados al APP, presenilinas, neprelisina, las recientes investigaciones sobre la proteína tau y el papel de la GSK3b y sin lugar a dudas, su historia natural, se modi- fica con la entrada de fármacos con beneficios más que notables sobre la cogni- ción, la actividad funcional y el entorno del cuidador social. En general, los trastornos cerebrales que encontramos relacionados en la EA pue- den dividirse en dos categorías: los que están asociados al déficit del metabolis- mo de los neurotransmisores y los que están relacionados con la pérdida estruc- tural de tejido cerebral. Ambos hechos, junto a la presencia de placas seniles con depósito de amiloide y la degeneración neurofibrilar, distribuidas en todo el cere- bro siguiendo la ruta de Braak y Braak, desde el corte transentorrinal hasta el neo- córtex, correlaciona la morfopatología de la EA con las manifestaciones clínicas.2 Las alteraciones cognitivas de la EA son consecuencia de anomalías en los circui- tos neuronales del cerebro normal. Los circuitos de memoria son los más vulne-
  15. 15. 16 cAricept (donepezilo, Pfizer-Eisai); Exelon (rivastignmina, Novartis Farmacéutica); Prometax (rivastigmi- na, Laboratorios Esteve); Reminyl (galantamina, Janssen-Cilag); Ebixa (memantina, Lundbeck); Axura (memantina, Andómaco). rables en la patología de la EA y por lo tanto los primeros en estar afectados. Los estudios que analizan los primeros cambios en el cerebro de los pacientes que pre- sentan una forma incipiente (presintomática) de la EA, indican que éstos tienen lugar en las neuronas de la corteza entorrinal, estructura paralímbica del lóbulo temporal y posteriormente, cuando avanza y se extiende, afecta al hipocampo, estructura límbica. El hipocampo no tiene conexiones directas con otras zonas cor- ticales, y sus entradas y salidas corticales se originan en la corteza entorrinal. La lesión inicial de la patología de la EA en la corteza entorrinal priva al hipocampo de la entrada cortical y la salida de información. En las distintas fases de su evolución, la patología de la EA se concentra en las zonas límbicas y paralímbicas, luego en las áreas de asociación multimodales, conservando las cortezas sensorial y motora primarias, el cerebelo y muchas partes del tronco encefálico. La distribución de la patología de la EA se asocia con una disminución de la extensión dendrítica y con una pérdida neuronal y sináptica. Esto lleva a una desconexión de múltiples áreas de asociación, lo cual refleja el deterioro cogniti- vo global que los pacientes con EA desarrollan durante la enfermedad. La pérdida de inervación colinérgica de la corteza cerebral produce la alteración neuroquími- ca central en la EA. Sin embargo, se desconocen los mecanismos que hacen tan específicamente vulnerable el sistema colinérgico a la patología de la EA. Estos conocimientos han permitido investigar fármacos que específicamente man- tienen y modulan la eficacia de la actividad colinérgica en el espacio sináptico, haciendo que la comunicación interneuronal transmita la información a través de las redes viarias o circuitos neuroquímicos cerebrales. En la actualidad hay tres fár- macos cuyo mecanismo de acción es la inhibición de la colinesterasa: inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), donepezilo y rivastigmina. Otros fármacos como la galantamina, además de inhibir levemente la acetilcolinesterasa, ejercen un efec- to modulador del receptor nicotínico potenciando la transmisión colinérgica. Datos recientemente publicados sobre la galantamina, apuntan hacia un efecto neuro- protector mediado por los receptores nicotínicos α-7. En breve estará disponible una nueva forma galénica de galantamina que permitirá administrar esta medica- ción en una sola toma diaria, simplificando la prescripción y el cumplimiento tera- péutico. También disponemos de otro fármaco, memantina, que actúa como antagonista- NMDA, ampliando la oferta terapéutica que abarca desde la demencia leve hasta la demencia en estadio gravec.
  16. 16. 17 Datos más recientes confirman los beneficios clínicos de su combinación, que potencia de forma específica los resultados cognitivos en las fases moderadas. Los IACE son fármacos específicos, considerados sintomáticos y paliativos, y aun- que no curan la enfermedad, sí han demostrado que modifican su curso natural. Sus resultados demuestran que los pacientes tratados con IACE retrasan su ingreso en una residencia y mantienen el deterioro cognitivo 2,5 puntos en el MMSE, por enci- ma de los pacientes no tratados, haciendo indiscutible su prescripción y uso precoz.3 ¿LA PSICOESTIMULACIÓN COGNITIVA ES OTRA FORMA DE TRATAMIENTO EN LA EA? La pérdida de las capacidades intelectuales puede compensarse por la experien- cia y los conocimientos adquiridos. Practicarlos y mantenerlos es necesario. Motivan y reafirman la confianza y autoestima en contra del aislamiento, la soledad y la depresión. La actividad social e intelectual mejora de forma global nuestro pro- yecto de vida favoreciendo un envejecimiento “exitoso”. En un futuro próximo, las personas a las que se les diagnostique una EA, serán pacientes con mayor necesi- dad de información en lo que afecte a su calidad de vida, toma de decisiones acer- ca de su salud y gestión de su dependencia. Sin duda la calidad de vida de esta nueva generación de enfermos estará determinada por la necesidad de mantener y preservar al máximo sus actividades intelectuales. La prestigiosa revista NEJM, en su edición de junio de 2003, publicó un artículo del Einstein Aging Study,4 en el que se asocia actividades de ocio con un bajo riesgo de padecer demencia. Las acti- vidades cognitivas como leer, escribir, participar en grupos de discusión, jugar a juegos de mesa, tocar un instrumento musical o hacer puzzles y crucigramas, dis- minuyen el riesgo de demencia frente a la mera actividad física como caminar, ir en bicicleta, nadar, realizar tareas domésticas, subir escaleras o bailar. Todas estas actividades han sido evaluadas con baterías e instrumentos cognitivos que demuestran una mejoría en los pacientes. Aunque estas actividades han sido clasificadas arbitrariamente, lo que sí es notorio es que mejoran las condiciones de las personas mayores y su relación posterior a desarrollar una demencia. Las actividades cognitivas, metodológicamente administradas a los enfermos de EA, mejoran su capacidad intelectual, autonomía y bienestar si las aplicamos ya desde el inicio de la enfermedad al unísono con los tratamientos farmacológicos, siendo un valor añadido a su eficacia. Más tarde será más difícil integrar esta tera- pia y los resultados escasos.
  17. 17. 18 La estimulación cognitiva realizada en Alzheimer Centre Educacional, siguiendo la metodología del Programa de Psicoestimulación Integral,5 como estrategia tera- péutica psicosocial que trabaja con las técnicas de la neuropsicología cognitiva apli- cada, ha demostrado ser beneficiosa en esta población. Un reciente trabajo de inves- tigación sobre los efectos de la estimulación cognitiva y la capacidad de aprendizaje (BEPAP) en personas sanas, con deterioro cognitivo leve y enfermos de Alzheimer, realizado en Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades en cola- boración con el Departamento de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid,6 demuestra que existe capacidad de aprendizaje en las tres poblaciones, si bien está disminuida en los enfermos de Alzheimer, reafirmando la necesidad de aplicar esta estrategia al inicio de la enfermedad. Estas mismas expectativas se han demostra- do al trabajar estos enfermos con un nuevo programa multimedia; los resultados satisfactorios de este nuevo modelo metodológico de estimulación cognitiva SmartBrain, surgido de la colaboración de Fundació ACE y Educamigos, auguran un buen futuro en su aplicación y difusión en diferentes ámbitos. ¿CÓMO RESPONDERÁN LA SOCIEDAD Y LOS CUIDADORES? La demencia será, en este primer cuarto de siglo, el gran reto social y sanitario sobre la dependencia. El enfermo con demencia es y será su máximo exponente. Las estrategias de cuidados se desarrollarán en paralelo a los avances científicos. La sociedad experimentará y analizará los cambios de cada uno de los agentes que intervienen en el cuidado de la persona con demencia, frágil, por la edad, y, depen- diente, por la pérdida de capacidad intelectual y funcional, reconociendo que los cuidadores, familiares o profesionales, son una población de riego expuesta a pade- cer más trastornos físicos y psíquicos. Los profesionales de la sanidad, la socie- dad civil y los cuidadores compartirán responsabilidades e intervenciones médi- cas y psicosociales con objetivos comunes, desarrollarán estrategias de prevención y detección de crisis de la estructura familiar, y crearán y desarrollarán modelos de atención ágiles y adaptables a los cambios. Es un hecho conocido que, en los últimos diez años, existe un cambio notorio en el perfil de los cuidadores, tiempo e intensidad de los cuidados y criterios de cali- dad de éstos. Cada vez más, cuidador y cuidados responden a una actividad hecha a medida del entorno del enfermo y de la enfermedad. Longitudinalmente, en el mundo occidental, se prevé que los cuidadores pasarán a ser exclusivamente muje- res de otras culturas, con escasa calificación y formación en cuidados, dedicadas al cuidado personal y quehaceres domésticos. Sus escasos conocimientos y capa- cidad educativa demorarán la implantación de la estimulación cognitiva en los cui- dados, razón que de confirmarse impone una nueva responsabilidad pública, la de
  18. 18. 19 instruir y educar a estos colectivos con el fin de garantizar una buena y correcta atención a las demencias. 1. Global Deterioration Scale. Reisberg B, Ferris SH, de León MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139(9):1136-9. 2. Ferrer I. Morfopatología de la enfermedad de Alzheimer. En: Alberca R, López-Pousa S, edito- res. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002. 3. López O, et al. Cholinesterase inhibitor treatment alter the natural history of Alzheimer’s disea- se. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:0-4. 4. Verghese J, et al. Leisure Activities and the Risk of Dementia in the Elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-16. 5. Programa de Psicoestimulación Integral (PPI, Tárraga L y Boada M, 1990). Tárraga L. Tratamientos de psicoestimulación. En: Fernández-Ballesteros R, Díez Nicolás J, editores. Libro blanco sobre la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Obra Social de Caja Madrid; 2001. p. 305- 23. 6. Fernández-Ballesteros R, Zamarrón MD, Tárraga L, Moya R, Iñiguez J. Cognitive Plasticity in Health, Mild Cognitive Impairment (MCI) Subjects and Alzheimer’s Disease Patients: A Research Project in Spain. European Psychologist September 2003;8(3):148-59.
  19. 19. 21 PSICOESTIMULACIÓN COGNITIVA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER LEVE Lluís Tárraga INTRODUCCIÓN En mayo de 2004 se presentó en Madrid el primer número de “Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase moderada” dirigido a los enfermos de Alzheimer. Desde entonces, los 8.000 ejem- plares de que constaba la edición se han ido distribuyendo, gratuitamente, gracias al patrocinio de los laboratorios Janssen-Cilag. Fundació ACE para facilitar la difu- sión de esos ejercicios y su impresión directa con fines terapéuticos ha puesto esta edición en sus páginas web: www.fundacioace.com y www.familialzheimer.org. El nuevo ejemplar de Cuadernos de Repaso está orientado a las personas con enfer- medad de Alzheimer leve y que tuvieron una escolaridad mínima a nivel de edu- cación primaria. La experiencia acumulada de Fundació ACE en las terapias no farmacológicas orien- tadas, especialmente, a las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer, vie- ne avalada por los más de 600 pacientes que se han beneficiado en el centro de día terapéutico Alzheimer Centre Educacional del Programa de Psicoestimulación Cognitiva (PPI) (Tárraga L y Boada M, 1991) o de los Talleres de Memoria, desde 1998. Desde su origen en 1991, se concibió la necesidad de integrar en un programa las diversas estrategias terapéuticas dirigidas a la persona con demencia, de ahí sur-
  20. 20. 22 gió el PPI y Alzheimer Centre Educacional. Este programa abarca la globalidad de la persona, desde sus áreas cognitiva, funcional, motora, conductual y psicosocial, dirigiendo su atención al entorno familiar, especialmente, al cuidador principal. Desde su origen en 1991, el centro de día terapéutico Alzheimer Centre Educacional en Barcelona ha puesto un gran esfuerzo en la medición de los cambios experi- mentados por los pacientes por el tratamiento no farmacológico que ha ido apli- cando.1-4 No obstante, se echa en falta la existencia de estudios multicéntricos que avalen sus beneficios, estudios, por otra parte, de difícil realización debido a la metodología en su implementación. En octubre de 1999, Fundació ACE publicó en esta misma editorial la 1.ª edición de “Volver a empezar. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva”,5 coin- cidiendo con la 2.ª Conferencia Nacional Alzheimer, que fueron distribuidos gra- tuitamente por el apoyo de la industria farmacéutica. En el mes anterior, se había publicado la edición en catalán de: “Tornar a comen- çar. Exercicis pràctics d’estimulació cognitiva per a malalts d’Alzheimer”. Su edición, cofinanciada por el Departament de Benestar Social de la Generalitat de Catalunya, constó de 3.000 ejemplares. La Associazione “Alzheimer Palermo” hizo la versión en italiano “Ricominciare. Esercizi pratici di stimulazione cognitiva per malalti di Alzheimer”. Después, se han hecho dos nuevas reimpresiones en castellano, hasta un total de 30.000 ejemplares, y se ha puesto a la venta la última edición en las librerías. La aceptación de esta obra por parte de los profesionales que se dedican al cuidado del enfermo de Alzheimer ha hecho que de nuevo se agote, por lo que está en mar- cha una nueva edición para su distribución y venta. Mientras tanto, se han ido recogiendo comentarios de distintos profesionales acer- ca de la conveniencia de preparar una nueva serie de ejercicios de estimulación cognitiva adecuados a un estadio de la enfermedad. Por ello el equipo de Alzheimer Centre Educacional ha recopilado y seleccionado una serie de cerca de 500 ejer- cicios distintos. Diariamente los utilizan más de 90 usuarios, agrupados en ocho niveles homogéneos según el nivel de deterioro o déficit cognitivo: los educado- res los han creado y discutido; uno a uno, los enfermos los han validado. De su análisis han surgido la idoneidad de los ejercicios, mejoras y valoración del grado de dificultad dentro de cada estadio. Unos 150 ejercicios destinados a personas con demencia moderada ya se publica- ron en el primer volumen de Cuadernos de Repaso. En la presente edición dirigida
  21. 21. 23 a demencia leve se recopilan otros 180 y los restantes aparecerán en el último ejem- plar de esta serie orientada a las personas con demencia moderadamente grave. Como seguramente surgirán diversas dudas en cuanto a la categorización del gra- do de deterioro o diferencias en el significado que un profesional u otro le da a un mismo concepto, creemos que es conveniente su homogeneización y la aclaración de algunas ideas confusas que puedan tener. LAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS Y LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA El grupo de trabajo de la American Psychiatric Association (APA) para la enfer- medad de Alzheimer y otras demencias en el anciano en su “Guía clínica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias del anciano”,6 cla- sifica las psicoterapias y tratamientos psicosociales específicos, según su orienta- ción, en cuatro grupos: 1. Terapias de aproximación emocional. 2. Terapias de aproximación conductual. 3. Terapias de aproximación cognitiva. 4. Terapias de aproximación a la estimulación. En este capítulo nos interesan las que hacen referencia a la aproximación cogniti- va, como la terapia de orientación a la realidad (ROT) o las terapias de aprendi- zaje de habilidades o de capacidades o la estimulación cognitiva orientada espe- cialmente a estimular una o más funciones cognitivas, como memoria, lenguaje, praxias, reconocimiento, cálculo. El objetivo de estos tratamientos es rectificar los déficit cognitivos, a menudo en el contexto de una clase. Algunos estudios han puesto de manifiesto también una ligera mejoría transitoria en otras medidas de la función cognitiva, la conducta y la interacción social. También habla de los efectos secundarios adversos a corto plazo, como la apari- ción de frustración, reacciones catastróficas, agitación y depresión. Por lo que reco- mienda que los programas de tratamiento deban ajustarse a las capacidades cog- nitivas y a la tolerancia a la frustración que presente cada paciente. La APA añade en su guía refiriéndose a los enfoques orientados a la estimulación: “Estos tratamientos incluyen las terapias de actividad o recreativas y las terapias
  22. 22. 24 artísticas. Proporcionan una estimulación y enriquecimiento y movilizan, por tan- to, los recursos cognitivos de que dispone el paciente. Tanto las informaciones tes- timoniales como el sentido común respaldan la inclusión de estas medidas en los cuidados humanitarios de los pacientes con demencia…”. S. Gauthier, del grupo canadiense Alzheimer, anima a la utilización de estas estra- tegias: “Todavía no se ha demostrado el valor potencial de la rehabilitación cog- nitiva u otros métodos psicosociales como coadyuvante al tratamiento farmaco- lógico específico de la EA, aunque podría tener un efecto importante sobre el grado y calidad de respuesta terapéutica. En los próximos años asistiremos a un aumen- to de tales tratamientos combinados”. La American Academy of Neurology (AAN) en Neurology Self-Assessment Program. Cognitive Impairment,7 en su capítulo dedicado al tratamiento de la demencia, en la revisión basada en la evidencia, aprobada por el AAN Board of Directors y con la colaboración de la Alzheimer Association, más el respaldo de la American Association of Neuroscience Nurses y la American Geriatrics Society, aborda cua- tro cuestiones clínicamente relevantes relativas al tratamiento de la demencia. Las dos primeras hacen referencia al tratamiento farmacológico de los síntomas cog- nitivos y conductuales, la tercera a las intervenciones educativas dirigidas a los cui- dadores y la cuarta dirigida al enfermo, la formulan con el siguiente enunciado: “¿Mejoran las intervenciones no farmacológicas, distintas a las de tipo educativo, los resultados en pacientes o en los cuidadores de pacientes con demencia, en com- paración con la no aplicación de este tipo de intervenciones?” Más adelante, responden a esta cuestión: “La ayuda gradual complementada con refuerzo en la práctica y refuerzo positivo demostró mejorar el funcionamiento de las actividades de la vida diaria (AVD)...” “La reactivación de la rehabilitación ocupacional (entrenamiento de la memoria, actividades manuales/creativas, mejora de las funciones sensoriales-motoras y la terapia de autocuidado) demostraron ser más eficientes para mejorar el funciona- miento cognitivo, el funcionamiento psicosocial, el equilibrio emocional y el bien- estar subjetivo que la rehabilitación funcional (terapia ocupacional funcional, fisio- terapia y la logopedia)...” “Las terapias de grupo con múltiples estrategias, incluidas la ROT, remotivación, estimulación sensorial e integración, reminiscencia y reali- zación de ejercicios mejoraron las AVD.” Y finaliza con una serie de recomendaciones de entre las siguientes de la AAN para la práctica clínica: “Debe emplearse la modificación conductual... Debe utilizarse
  23. 23. 25 la ayuda gradual y el refuerzo positivo... Asimismo, el entrenamiento intensivo, multimodalidad por grupos, puede mejorar las AVD, si bien estos enfoques care- cen de datos concluyentes”. En lo que a España se refiere, las guías de práctica clínica de las principales socie- dades médicas que tratan a las personas con demencia, como la Sociedad Española de Neurología, la Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, realizan las mismas consideraciones.8-12 Por tanto, abundando en la medicina basada en la evidencia, creemos que la esti- mulación cognitiva tiene el refrendo de las principales sociedades tanto interna- cionales como nacionales, especialmente desde 1998, y actualmente se le presta más atención desde estos ámbitos como una forma de tratamiento no farmacoló- gico de las demencias. La aparición de los fármacos específicos para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer ha mejorado, sin duda, su atención, y la ha dotado de intervención farmacológica propia, sumando sus efectos a los derivados de la rehabilitación cog- noscitiva, que se ha utilizado desde mucho antes, si bien en la actualidad, con mejor base teórica y cada vez más perfeccionada. NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIÓN INTEGRAL El punto de partida con base científica, en el que se asienta la intervención tera- péutica no farmacológica en el campo de las demencias y, especialmente, la esti- mulación cognitiva, es la capacidad plástica del cerebro, conocida como neuro- plasticidad. La neuroplasticidad se define como “la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado, después de una lesión”.13 Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que tie- nen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas.14 Un estudio publicado en Annals Neurology el pasado año, describe el crecimien- to de nuevas neuronas en el hipocampo de unas ratas favoreciendo una “vida acti- va” y mejorando la plasticidad celular respecto a su grupo control.15 A partir de estos y otros estudios, puede afirmarse, con los conocimientos actua- les, que existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el enfermo de Alzheimer si bien en menor intensidad. Es evidente que en las etapas de gran dete- rioro cognoscitivo, la neuroplasticidad será nula debido a la gran pérdida de masa neuronal, desarborización sináptica y bloqueo de neurotransmisores.16
  24. 24. 26 La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de factores: factores intrínse- cos y factores extrínsecos.17 Correspondería a los factores intrínsecos la informa- ción genética, la llamada memoria biológica, que tanto tiene que ver en el proce- so del envejecimiento humano. Mientras que las influencias ambientales constituirían los factores extrínsecos, como el grado de escolarización, controvertido factor de riesgo en las personas con EA. Es sobre los factores ambientales donde es posi- ble incidir desde las terapias no farmacológicas. Otro concepto básico en nuestro trabajo es el de psicoestimulación, o sea, aquel “conjunto de estímulos generados por la neuropsicología intervencionista con fina- lidad rehabilitadora.18 No se trata de una sobreestimulación desorganizada, tan negativa para el enfermo con demencia, sino de una estimulación lo más indivi- dualizada posible y, por tanto, adecuada a las capacidades funcionales residuales que le permitan su ejercicio y el “despertar” de aquellos “olvidos” abandonados. Las personas con demencia mantienen cierta capacidad de neuroplasticidad, un potencial de plasticidad cognitiva, de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser desarrollados y estimulados con el fin de modificar y optimizar su adap- tación al medio, especialmente en los estadios leve y moderado, donde el proce- so neurodegenerativo no está tan avanzado. En este período de deterioro existe una capacidad de aprendizaje manifiesta en los cambios de conducta, adecuación a nuevos estímulos y ambientes, mejora de habilidades instrumentales, abando- nadas por el desuso, y en la adquisición de esquemas y estrategias. Así pues, el objetivo básico de los tratamientos de psicoestimulación es el de favo- recer la neuroplasticidad mediante la presentación de estímulos, debidamente estu- diados, que eliciten las capacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físi- cas de forma integral.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: ETAPAS EVOLUTIVAS Si bien son variadas las entidades que cursan con demencia, es la enfermedad de Alzheimer la más prevalente y presenta unas manifestaciones clínicas, dentro de su heterogeneidad, más acordes con un proceso evolutivo. La Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, 1982)19 es una de las escalas clini- coevolutivas más utilizadas. Los ejercicios que se proponen en esta obra están agru- pados en relación con el grado de deterioro descritos en esta escala a modo de modelo operativo. Como sucede a menudo, los criterios y significado de demen-
  25. 25. 27 cia leve o moderada, por ejemplo, no son iguales para distintos profesionales ni se interpretan en toda su extensión, de ahí que sea preciso unificar criterios y por ello exponemos a continuación no sólo la escala GDS sino también otras referen- cias que creemos pueden ser útiles al experto que utilice este manual (tabla 1). Convendrá, pues, que el especialista evalúe y determine, según la situación clíni- ca del enfermo, el grado de deterioro que presenta. Antes de plantear cualquier tarea de estimulación cognitiva, es preciso conocer con la máxima precisión posible, cuáles son las funciones cognoscitivas que se man- tienen y el grado de conservación. Para ello, sin duda, es imprescindible una correc- ta evaluación neuropsicológica, la cual debería estar realizada por un neuropsicó- logo experto y acompañarse de la correspondiente orientación terapéutica que de ella se derive. Sin embargo, a menudo se carece de esta prueba complementaria GDS1: Sin deterioro cognitivo/normalidad • No hay quejas subjetivas de pérdida de memoria • No se aprecian déficit de memoria en la entrevista clínica GDS2: Deterioro cognitivo muy leve/olvido benigno senil • Hay quejas subjetivas de pérdida de memoria, más frecuentemente en las siguientes áreas: a) Olvidos del lugar donde ha dejado objetos familiares b) Olvido de nombres familiares • No hay evidencia objetiva de déficit de memoria en la entrevista clínica • No hay déficit objetivo en el trabajo ni en situaciones sociales • Actitud apropiada respecto a su sintomatología GDS 3: Deterioro cognitivo leve/compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente • Primeros déficit claros. Manifestaciones en más de una de las siguientes áreas: a) Suele perderse cuando viaja a sitios desconocidos b) Se evidencia su bajo rendimiento laboral c) Se hace evidente la pérdida de palabras y nombres d) Retiene relativamente poco material al leer un párrafo de un libro e) Demuestra una disminución en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer f) Pierde o extravía objetos de valor g) En la exploración clínica puede evidenciarse un déficit de concentración • Evidencia objetiva de déficit de memoria que se pone de manifiesto en una entrevista exhaus- tiva • Disminución del rendimiento en las áreas laboral y social • Empieza a negar los déficit • Estos síntomas van acompañados de ansiedad leve o moderada Nota: si el deterioro cognoscitivo leve sólo presenta alteración de memoria demostrada: Deterioro cogni- tivo leve amnésico. Si presenta otras funciones alteradas con o sin alteración amnésica: Deterioro cog- noscitivo leve global. Si los déficit son progresivos: Demencia inicial GDS 4: Deterioro cognitivo moderado/demencia leve • Déficit claros al realizar una cuidadosa historia clínica. Los déficit son manifiestos en las siguientes áreas: a) Disminución en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes Tabla 1. Escala de Deterioro Global
  26. 26. 28 Fuente: Reisberg B. (1982). Modificada por Tárraga L. b) Puede presentar algún déficit en el recuerdo de su historia personal c) Déficit en la concentración, que se hace evidente en la sustracción de series d) Disminución en la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc. • No suele haber déficit en las siguientes áreas: a) Orientación en tiempo y persona b) Reconocimiento de personas y caras familiares c) Capacidad para desplazarse a lugares conocidos • Incapacidad para realizar tareas complejas • La negación es el principal mecanismo de defensa • La respuesta afectiva se aplana y el individuo se retrae ante situaciones de mayor exigencia GDS 5: Deterioro cognitivo moderadamente grave/demencia moderada • El paciente ya no puede pasar sin algún tipo de ayuda • El paciente es incapaz de recordar detalles relevantes de su vida actual, por ejemplo su direc- ción o número de teléfono que tiene desde hace años, los nombres de parientes cercanos (como, p. ej., sus nietos), de su escuela • A menudo presenta desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación, etc.) o de lugar • Una persona con educación formal puede tener dificultad al contar hacia atrás desde 40 de 4 en 4 o desde 20 de 2 en 2 • Las personas en este estadio se acuerdan de muchos datos importantes referentes a ellos mis- mos y a los demás • Invariablemente saben su propio nombre y el de su esposa e hijos • No requieren ayuda para el aseo ni para comer, pero pueden tener alguna dificultad en ele- gir qué ropa ponerse GDS 6: Deterioro cognitivo grave/demencia moderadamente grave • Puede olvidarse ocasionalmente del nombre de su esposo/a, de quien depende del todo • No será consciente de acontecimientos y experiencias recientes • Retiene algún recuerdo de su vida pasada, pero es poco preciso • Generalmente, no es consciente de su entorno, ni en el tiempo ni en el espacio • Tiene dificultad en contar de 10 hacia atrás y a veces hacia delante • Requerirá asistencia en las actividades de la vida diaria, por ejemplo, puede hacerse incon- tinente, precisará ayuda para desplazarse, pero ocasionalmente mostrará capacidad para tras- ladarse a sitios conocidos • Frecuente alteración del ritmo diurno • Frecuentemente distingue las personas conocidas de las no conocidas • Casi siempre recuerda su propio nombre • Aparecen cambios emocionales y de la personalidad. Éstos son bastante variables e incluyen: a) Conductas delirantes, por ejemplo, los pacientes acusan a su esposo/a de ser un impos- tor, hablan con figuras imaginarias de su entorno o con su propio reflejo en el espejo b) Síntomas obsesivos como, por ejemplo, la persona repite continuamente sencillas activi- dades de limpieza c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso de conducta violenta inexistente hasta entonces d) Abulia cognitiva como, por ejemplo, la pérdida de fuerza de voluntad por no poder man- tener la intencionalidad el tiempo suficiente para determinar cómo convertirlo en acción GDS7: Deterioro cognitivo muy grave/demencia grave • En el curso de este estadio se perderán todas las habilidades verbales. Al principio de este estadio verbalizará palabras y frases muy concretas. Al final de este estadio no hay lengua- je, sólo gruñidos • Incontinencia urinaria. Requiere asistencia para el aseo y la alimentación • A medida que avanza el estadio se pierden las habilidades motoras básicas, por ejemplo, la capacidad para andar • El cerebro ya no parece capaz de decir al cuerpo lo que debe hacer. Aparecen frecuente- mente signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales Tabla 1. Escala de Deterioro Global (continuación)
  27. 27. 29 tan importante y el profesional se ve, lamentablemente, huérfano de una orienta- ción adecuada. Por esta razón, y sin la pretensión de sustituir la exploración neuropsicológica, complementamos la GDS con los resultados de dos estudios que la correlacionan con el Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, 1975)20 (tabla 2), o con la Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (Reisberg, 1983)21 de la que se han incluido, para su mejor comprensión, varias funciones cognitivas como son: concentración, memoria de fijación, memoria de evocación, orientación, lenguaje, praxis cons- tructiva y cálculo (tabla 3). De ahí que, atendiendo a los criterios precedentes, hablar de demencia leve sig- nifica: persona que clínicamente manifiesta las características de la GDS 4, a la que le corresponde un MMSE entre 16 y 25. La enfermedad de Alzheimer leve no se caracterizaría esencialmente por la alte- ración de la memoria de fijación y ligera desorientación temporoespacial sino por los trastornos de las praxis constructivas,22 defectos a nivel de la articulación gramatical, fallos en la realización de figuras en perspectiva, imperfecciones en el dibujo de la figura humana de perfil y disociación peso/volumen. Atendiendo a los aspectos neuropsicológicos, la persona con enfermedad de Alzheimer leve presenta: •Alteraciones de memoria: – Déficit claro en la evocación de hechos relacionados con su pasado y errores en su cronología. Sin embargo, tiende a evocar sucesos recurrentes acompa- ñados de gran carga emocional. – Olvidos de hechos importantes ocurridos en la semana, y los recuerdos, en el caso de darse, muestran gran pobreza de detalles. Estadios GDS Rango MMSE (Reisberg, 1986) Rango MMSE (Eisdofer, 1992) 2 25-30 26-30 3 20-27 21-25 4 16-23 17-20 5 10-19 11-16 6 0-12 1-10 7 0-0 0-0 Tabla 2. Rangos de las puntuaciones del Mini-Mental State Examination (MMSE) respecto a los esta- dios GDS de Reisberg, según los estudios de Reisberg et al. (1986) y Eisdofer et al. (1992)
  28. 28. 30 NivelConcentraciónMemoriaMemoriaOrientaciónLenguajePraxisCálculo defijacióndeevocación 1NoseevidencianNoseevidencianNoseevidencianNoexistedéficitdeNohayalteracionesNohaycambiosNohaycambios déficitsubjetivosdéficitsubjetivosnialteracionesobjetivasmemoriaobjetivasobjetivosniobjetivosni niobjetivosobjetivosnisubjetivastemporoespacial,subjetivossubjetivos autoyalopsíquica 2Defectossubjetivos.SeevidenciaunSóloexisteunExisteúnicamenteDificultadsubjetivaPuededibujarunPuederestar43 Sedistraefácilmentedeteriorosubjetivodeteriorosubjetivounempeoramientopararecordarcubomenos17 (p.ej.,recuerdaelsubjetivo(sabenombresde nombrede2omásaprox.lahoraactual,personasyobjetos maestros)lasituación…) 3PequeñosdefectosDefectoparaAparecenalgunosConfusiónendosoDificultadmanifiestaTienedificultadparaPuederestar39 (p.ej.,seriesde7arecordardetalleslapsusenrelaciónconmáshoras,enunoparaencontrarlasdibujaruncuboconmenos14 partirde100)específicos.detalles(p.ej.,recuerdaomásdías,respectopalabrasadecuadas,unaperspectiva Nohaydéficitparaunmaestroy/oalmomentoactualyconinterrupcionesadecuada recordarlonombredeunamigoentresomásdíasfrecuentesounleve importantededelainfancia)enrelaciónconeltartamudeo hechosrecientesdíadelmes 4DéficitmoderadoNopuederecordarDéficitclaros.ExistenConfusiónde10oDefectosdePuededibujarunPuederestar15 (p.ej.,marcadahechosimportantestambiénconfusionesmásdíasydeunoverbalizaciónrectángulomenos6 dificultadenlasocurridosenlaenlalocalizaciónomásmesesconevidentesparalos seriesde7;semanaofindecronológicadesucesosrespectoalafechafamiliares,pero frecuenteenlasdesemanaanteriorespasados(norecuerdaactualgeneralmenteno 4apartirde40)(pobrezadedetalles)elnombredelprofesorvisiblesenla perosílaescuela)entrevistaclínica. Sehacemás reticenteo alternativamente presentatendencia adivagar Tabla3.CorrelaciónclínicaconcordanteconlaBriefCognitiveRatingScale(BCRS)
  29. 29. 31 NivelConcentraciónMemoriaMemoriaOrientaciónLenguajePraxisCálculo defijacióndeevocación 5MarcadasInseguridadenlaIncapazderecordarDudadelmes,añoMarcadapobrezaenPuededibujardosPuederestar9 deficienciasorientaciónsucesosimportantesoestaciónactuales;ellenguajeespon-circunferenciasmenos4 (p.ej.,diciendolostemporoespacialdesupasado(escueladudadellugarentáneo,evidenteconcéntricas meseshaciaatrásoalaqueasistió,dóndequeseencuentradurantelaentrevista. seriesde2desde20)hizoelserviciomilitar,Puedecompletar etc.)unrefrán 6OlvidalaconsignaOcasionalmenteQuedanalgunosrestos.Desconocelafecha;IncapacidadparaPuededibujar:Puedesumar: (empiezaacontarrecuerdaalgunosRecuerdaelpaísdeidentificaasucompletarunrefrán.unacircunferencia,8más7 de1a10cuandohechosrecientes.origen,primeracónyuge,peronoRespuestaslimitadasunalínea,3más1 selepidehacerloDesorientaciónocupación;puedepuederecordarsuaunaoescasasdibujagarabatos alrevés)temporoespacialrecordarelnombredenombreaunquepalabras absolutaogravesuspadresrecuerdaelsuyo propio 7MarcadadificultadDesconocimientodePérdidatotalNopuedereconocerPérdidadelasNoescapazdeAlgunasveces alcontarde1en1hechosrecientesasucónyugeycapacidadesescribirnadaperopuedesumar1 hasta10puedeestarinseguroverbalesocogeadecuadamentemás1 desupropiovocabulariolimitadoelbolígrafoNopuedesumar1 nombrea1o2palabras.más1 Presentalogorrea. Selimitaagruñiro agritar Tabla3.CorrelaciónclínicaconcordanteconlaBriefCognitiveRatingScale(BCRS)(continuación) Fuente:ReisbergB.etal.,1983.ModificadaporTárragaL.(1995).
  30. 30. 32 •Alteraciones en las praxis: – Dificultad en el dibujo de figuras espaciales, como un cubo, una pirámide, etc. Si bien puede dibujar correctamente figuras planas: cuadrado, rectángulo, cir- cunferencia… – Puede presentar dificultad en la imitación de gestos o en la alternación de movi- mientos. •Alteraciones en la orientación: – Dificultades en la orientación visuoespacial, especialmente en lugares poco fre- cuentados. Puede hacer que se pierda aunque, inicialmente, los recursos que aún conserva pueden ayudarle a reorientarse, como el uso del teléfono, taxi, pedir ayuda. – Algunas alteraciones en la orientación temporal, déficit que puede ocasionar olvidos de citas. •Alteraciones en la concentración y atención: – Alteraciones en la concentración y atención, que se manifiestan en la sustrac- ción de series (p. ej. de 7 en 7). – Olvido de consignas. •Alteraciones de lenguaje: – Dificultades en la evocación de palabras adecuadas. – Disminución de la riqueza de su vocabulario y empobrecimiento en la des- cripción de situaciones o lugares. – Tendencia a divagar o dar rodeos o parafasias. •Alteraciones de cálculo: – Déficit en operaciones de cálculo mental (en sustracciones de números de 2 o más cifras llevando). – Mantiene las cuatro reglas. •Dificultades en el mantenimiento de las actividades complejas de la vida diaria (ACVD): – Manejo de finanzas. – Actividades que requieran ser ampliamente planificadas o programadas. – Situaciones que requieran máxima atención o exigencia. Entenderá el lector que los datos que aparecen en las tablas precedentes, deberán considerarse orientativos, pero nunca absolutos, pues para valorar las capacidades residuales con mejor precisión intervendrán multitud de factores propios de cada paciente. El grado de escolaridad, la profesión premórbida y la edad del pacien-
  31. 31. 33 te, son factores relevantes que deban considerarse en la elección de ejercicios. Pero además, un paciente con predominio afásico en su deterioro, que muestra pun- tuaciones más pobres debido a las dificultades de lenguaje, o una persona con ele- vada dosis de ansiedad ante el compromiso de obtener buenos resultados, preci- sarán tareas que puedan resolver con holgura, minimizando su dificultad. ¿QUÉ SUSTRATO COGNITIVO CONSERVA EL ENFERMO DE ALZHEIMER LEVE? De lo dicho en esta etapa de la demencia, se desprende de la existencia de capa- cidades residuales todavía muy importantes. Las conexiones sinápticas y la pre- sencia de neurotransmisores no se encuentran excesivamente alteradas. Además, cada vez está más presente el concepto de “reserva cerebral”23 o neuro- nal, como hipótesis que explicaría la correlación entre la lesión cerebral que pro- voca la enfermedad degenerativa y los síntomas clínicos que algunos enfermos expresan.24 El nivel de escolaridad, las actividades intelectuales y el tipo de tra- bajo pueden proporcionar una reserva cognitiva que mejora la tolerancia de los cambios patológicos que sufre el cerebro.25 En trabajos recientes se ha puesto de manifiesto que a igual intensidad de la demencia, los pacientes con mayor índice de actividades, o sea con mayor reserva cerebral, presentan una menor perfusión neuronal.26 La reserva cognitiva ha sido estudiada con los tests de fluencia verbal semántica.27-29 Desde 2001, Fundació ACE lleva a cabo un proyecto de investigación liderado por R. Fernández-Ballesteros del Departamento de Psicología Biológica y de la Salud de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid, sobre el poten- cial de aprendizaje que presentan tres equipos de personas mayores: sin signos de deterioro cognoscitivo, con deterioro cognoscitivo leve y con enfermedad de Alzheimer leve.30,31 Los resultados hacen patente que la persona con demencia pre- senta potencial de aprendizaje, esto es, capacidad para mejorar las respuestas tras el entrenamiento dado ante una tarea. Si bien su capacidad de aprendizaje está disminuida respecto a las personas con deterioro cognitivo leve y más aún que las personas mayores que no presentan ningún déficit cognoscitivo. Puede ejercitarse la memoria en las fases inicial y leve de la enfermedad de Alzheimer en los mencionados Talleres de Memoria. Desde 1998, se viene realizando esta experiencia para pequeños grupos en la Unidad de Memoria de Fundació ACE, siendo 48 pacientes los que se benefician de esta intervención cognitiva. Los resul- tados obtenidos en un estudio experimental con grupos paralelos a lo largo de
  32. 32. 34 un año para la valoración de la eficacia son estadísticamente significativos en diver- sas baterías, como ADAS-cog, Rivermead Test y SKT.32 Si bien la memoria a corto plazo o memoria de trabajo está alterada, conviene saber que de entre las muchas memorias que hay, el enfermo de Alzheimer en fase leve tiene conservada la memoria inmediata, semántica, episódica, instrumental y afec- tiva. A pesar de las alteraciones descritas el lenguaje verbal está bastante preservado y mantiene conservados la lectura y el lenguaje escrito, si bien pueden aparecer faltas de ortografía o prosodia. El cambio de peseta a euro ha significado un problema añadido para muchas de las personas mayores, más si la demencia ha aparecido antes de haberlo asimila- do. Por tanto, será una tarea nueva el entrenamiento en el reconocimiento y mane- jo de la moneda europea. MODELO INVOLUTIVO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La evolución del deterioro cognoscitivo en la EA puede explicarse como la invo- lución del desarrollo intelectual según los postulados de Piaget,33 Ajuriaguerra34 y Reisberg,35 entre otros.2,36-38 En España el profesor Lluís Barraquer Bordas, padre de la neuropsicología española, influenciado por Ajuriaguerra y su escuela de Bel- Air en Ginebra, en 1966 compara el proceso de involución de la inteligencia a la realización de una imagen en espejo de lo que fue la progresión genética, entrán- dose en una regresión operatoria y, en fases más avanzadas, en niveles preopera- torios. Esta teoría denominada retrogénesis por Reisberg, señalaría el camino seguido, mediante una metamorfosis que iría desde el adulto, consciente, controlado y habi- lidoso, hasta revertir en un feto de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos. El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desintegran, dentro de un sus- trato biológico específico, hasta anularse. Esta desintegración, si bien se produce de manera heterogénea, evoluciona de acuerdo con un proceso conductual de carácter similar a la involución del crecimiento. Piaget divide la ontogénesis conductual en varias etapas. El primer período corres- ponde a la adquisición de la inteligencia sensoriomotora (de 0 a 2 años); le segui- ría un período preoperatorio (de 3 a 7 años) y la consecución de las operaciones
  33. 33. 35 concretas (de 7 a 11 años), hasta alcanzar las operaciones formales (de los 11 a los 15 años). Estos períodos se suceden mediante una progresión ordenada del desarrollo de la inteligencia del niño. De forma inversamente análoga, de ahí el término involución, se va produciendo la desintegración de las funciones cognoscitivas superiores. Así, la secuencia de la involución del deterioro cognoscitivo en la enfermedad de Alzheimer se produci- ría en las siguientes fases: 1. Período de desintegración de las operaciones formales. En esta etapa el individuo pierde la capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso general con lo hipotético, no puede inducir ni ir más allá de la información dada. Pierde las estructuras simbólicas. Es la etapa de la transición des- de adulto normal, pasando por la adolescencia, a niño de 12 años. Este período corresponde al estadio 3, según la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg. En él se incluyen: el deterioro cognitivo leve, en sus tres variantes, amnésico, no amnésico y global, al que se debe añadir la demencia en estadio inicial. 2. Período de desintegración de las operaciones concretas. El pensamiento representativo de la conceptualización y dimensionamiento del mundo real se va perdiendo paulatinamente y se simplifica. Es el estadio descrito en la GDS 4 como enfermedad de Alzheimer leve, se da la etapa correspondiente al estadio opera- cional concreto en un 75 % de los individuos; el restante 25 % estaría en una etapa de transición hacia el estadio preoperatorio. El estadio operacional concreto se caracteriza por la capacidad de razonar sobre aspectos concretos y reales. Ya ha perdido la capacidad de operar directamente sobre los símbolos y realizar pensamientos hipotéticos, característicos del pensa- miento formal. Su pensamiento es de estructura lógica con las características de reciprocidad, transitividad y asociación. Tienen buen nivel de análisis, compara- ción y síntesis. Mantiene la capacidad operatoria de la conservación y de agrupa- ción. A medida que el proceso degenerativo evoluciona se desintegran las habili- dades simbólicas más complejas que le impiden operar en el espacio tridimensional, primero, luego en el plano euclidiano. Asimismo, va perdiendo la capacidad de razonamiento abstracto, hecho que le incapacita el clasificar simultáneamente según varios criterios.43 El 25 % restante se halla en una fase de involución hacia el estadio preoperacional. Es un estadio de transición que llevará a la desintegración total de los esquemas de naturaleza concreta. Opera por inclusión, con dificultades para la organización de los conceptos de manera coherente a causa de la dificultad de distinguir entre
  34. 34. 36 forma y contenido como cualidades independientes. Le es difícil captar simultá- neamente diferentes cualidades o aspectos de un objeto. Aparecen, progresiva- mente, las dificultades práxicas. Va perdiendo la capacidad de conservación. Y a partir de este momento se desorganizan los esquemas representativos que afectan a la desestructuración del lenguaje.39 3. Período de desintegración de la etapa preoperatoria. Pertenece a esta eta- pa todo el estadio 5, y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incontinencia esfinteriana a la que se refiere la GDS antes mencionada en el subestadio d) de la escala FAST. Equivale en la forma ontogénica de la inteligencia al período que va de los 7 a los 2 años. La pérdida de las operaciones concretas es seguida por la pér- dida paulatina de los procesos preoperatorios, si bien algunos autores incluyen una etapa operacional intermedia. Es en este período cuando se manifiestan cla- ramente las cuatro aes: amnesia, afasia, apraxia y agnosia. 4. Período de desintegración de la inteligencia sensoriomotora. Perdidas totalmente las operaciones concretas, el individuo entra en la fase de la inteligen- cia sensoriomotora. Afectividad, ritmo y capacidad de imitación son valores resi- duales de esta fase hasta que la desintegración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase casi vegetativa, fetal. Comprende los subestadios de pér- dida de control esfinteriano del estadio 6 y todo el 7 (tabla 4). Estadio GDS Fase clínica Edad Período de involución y FAST equivalente de la inteligencia 1. Sin déficit Normal Adulto normal Operaciones formales cognitivo 2. Déficit cognitivo Olvido senil Anciano normal Operaciones formales muy leve benigno 3. Déficit cognitivo DCL deterioro Adulto joven Operaciones formales leve compatible con EA incipiente 4. Déficit cognitivo EA leve De adolescente Operaciones concretas moderado a niño de 7 años 5. Déficit cognitivo EA moderada De 7 a 5 años Estadio preoperatorio moderadamente grave 6. Déficit cognitivo EA moderadamente De 5 a 2 años Estadio preoperatorio grave grave Inteligencia sensoriomotora 7. Déficit cognitivo EA grave De 2 años Inteligencia sensoriomotora muy grave a neonato Tabla 4. Correspondencia entre los estadios de la GDS y la FAST, su edad equivalente y los perío- dos regresivos del desarrollo humano Fuente: Reisberg, B, 1985. Modificada por Tárraga, L.
  35. 35. 37 Pere A. Mora,39 ha confeccionado una batería que denomina “Índice de Puntuación Piagetiano” (IPP) y que facilita la asignación de determinado estadio de desarrollo humano en función de la puntuación obtenida por el enfermo de Alzheimer. Esta batería experimentada en 120 individuos presenta una muy alta correlación con la GDS (r = -0,953) y, en consecuencia, con el MMSE. El análisis de los resultados de las puntuaciones obtenidas en el IPP referidas al estadio operativo según la GDS confirma, de forma científica, las etapas operacionales piagetianas de la involución cognoscitiva intuidas por Tárraga y Boada en 1990 y descritas por el primero en 1994. En el enfermo de Alzheimer se sucede, pues, de forma secuencial la desintegra- ción de las formas cognoscitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del individuo en un historial de experiencias y que constituyeron su inteligencia adulta. El conocimiento en profundidad de los cambios que se producen en este proce- so involutivo, constituye un marco de actuación en la elaboración de los progra- mas específicos de las terapias blandas.40 PARA TENER SIEMPRE PRESENTE ANTE LA PERSONA CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Se ha descrito en el capítulo anterior la evolución clínica de la enfermedad de Alzheimer. Antes de entrar de lleno en los rasgos que caracterizan este estadio, he de hacer una recomendación que no por obvia se hace necesaria: La enfermedad de Alzheimer se manifiesta como un síndrome demenciante muy heterogéneo. Su heterogeneidad viene dada por factores genotípicos y fenotípi- cos. Su origen y evolución no son idénticas en todas las personas que la pade- cen, ni éstas eran calcadas en su estado premórbido. Así, hay personas que inician la enfermedad con afectación global de la corteza cere- bral de manera uniforme; otras, con afectación más temporal y, por consiguiente, con mayor alteración de lenguaje y con peor pronóstico clínico; otras, con afecta- ción parietotemporal; otras, de inicio frontotemporal; otras, de inicio témporo-parie- to-occipital. Cada una de ellas podría por sí misma ser una entidad propia, aun- que al final del proceso las características son superponibles e indiferenciables. Unas presentan más ovillos neurofibrilares, otras más placas seniles. Unas son de inicio temprano, las menos, antes de los 65 años, de características hereditarias
  36. 36. 38 dominantes; otras, las más, son de inicio tardío, de aparición esporádica, de pre- dominio entre los 75 y más años. Unas se desarrollan simultáneamente con procesos vasculares cerebrales, las deno- minadas demencias mixtas, otras con distintos tipos de depósitos, como cuerpos de Lewy o de Pick, causantes de enfermedades que por sí solas conducen a la demencia. Todo lo dicho anteriormente sólo quiere decir, que no hay dos enfermos de Alzheimer idénticos. Que cada persona es distinta y, por tanto, debe ser tratada atendiendo a esa individualidad. Si estas diferencias suceden en cuanto a su etiología, no hay que olvidar el sus- trato donde se produce la demencia: la persona, sus genes y su educación; su carác- ter y personalidad; sus traumas y frustraciones; sus logros y vivencias; sus amores y desamores; su entorno familiar, laboral y social. Vean la necesidad de intentar una clasificación en estadios de evolución y proce- der a su agrupamiento para elaborar estrategias de intervención lo más homogé- neas posibles atendiendo a las diferencias de sus elementos, como si de un pro- grama docente se tratara, ya que con esta base metodológica se va a trabajar. Por esta razón será el profesional, neurólogo, psiquiatra o geriatra, experto en el diag- nóstico y manejo de la demencia, que con el apoyo de una amplia exploración neuropsicológica ubicará el estadio de demencia en el rango que le corresponda. EL TALLER DE ESTIMULACIÓN COGNITIVA Semanalmente, en el centro de día terapéutico Alzheimer Centre Educacional, alre- dedor de 90 usuarios, en diferentes regímenes, participan en los talleres de estimu- lación cognoscitiva, mediante actividades grupales e individuales para la esti- mulación de las funciones mentales superiores, con ejercicios adecuados al grado de deterioro y, por tanto, a las capacidades residuales.41,42 Los talleres de estimulación cognitiva forman parte del Programa de Psicoestimulación Integral (PPI) (Tárraga y Boada, 1991) que se desarrolló y viene utilizándose en ese centro de día terapéutico.2,43 La experiencia alcanzada en los talleres de estimulación cognitiva, y que está refrendada por las principales asociaciones médicas y la medicina basada en la evidencia, nos enseña que es conveniente trabajar en grupos muy homogéneos
  37. 37. 39 para evitar que las tareas de estimulación y consignas no sean adecuadas al grado de deterioro y produzcan frustración, desencanto y reacciones de recha- zo en el paciente. Para evitar estas reacciones indeseables ante estímulos inadecuados, Alzheimer Centre Educacional ofrece, actualmente, hasta 8 niveles de dificultad adaptados al nivel de deterioro, tipo de respuesta, grado de aceptación, escolaridad y, espe- cialmente, la conservación del lenguaje que presenta el paciente: demencias ini- ciales/leves, leves, leves/moderadas, moderadas, moderadas con síntomas foca- les, moderadas/moderadamente graves, y dos más dedicadas a las moderadamente graves. Los últimos se agrupan atendiendo a la tipología del paciente en pasivos e hipercinéticos, con tendencia a la distracción. Diariamente, durante una hora y media, se llevan a cabo los talleres de estimula- ción cognoscitiva. Trece años de práctica continuada han sido un buen crisol para la elaboración, desarrollo y perfeccionamiento de múltiples ejercicios de esti- mulación cognoscitiva, así como para valorar el grado de dificultad de cada una de las tareas propuestas en un determinado grupo. Después, el trabajo grupal, la puesta en común, la discusión acerca de las consignas u objetivos, han acabado de pulirlos. Es evidente que el taller de psicoestimulación cognoscitiva tiene como objetivo principal la recuperación o, en su defecto, el mantenimiento de las funciones men- tales superiores.44-46 La edición de “Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cogni- tiva para enfermos de Alzheimer en fase leve”, que aquí se presenta, ha nacido con la pretensión de ser un instrumento útil para los profesionales que se dedican al cuidado de las personas con demencia y, muy especialmente a los enfermos de Alzheimer, en la tarea diaria de mantener y facilitar su capacidad intelectual con la preparación individualizada de diversos ejercicios adecuados a este estadio de la enfermedad. Más adelante, con la misma voluntad se publicará un cuaderno nuevo para aque- llas personas cuya enfermedad haya evolucionado de la fase moderada a mode- radamente grave. Estos ejercicios están pensados para ser usados por los profesionales que condu- cen los talleres de estimulación cognitiva en los centros u hospitales de día, resi- dencias, intervenciones individualizadas a domicilio, o para abastecer a las aso- ciaciones de familiares de nuevos protocolos de trabajo en este campo. También
  38. 38. 40 podrá ser utilizado, con las consabidas reservas, por aquellos familiares que man- tienen buena relación con el paciente para ser sus “maestros de reposo” y con un fácil acceso y habilidad para este tipo de intervención. Este cuaderno de ejercicios es, pues, para ser trabajado, para ser contestado en cada una de sus hojas, para leer, escribir, corregir, remirar, igual que se hace con los cuadernos escolares de vacaciones. El juego de “Cuadernos de Repaso” va a ser muy instructivo, les va con toda segu- ridad a gustar. Lápiz y goma en mano: atentos, acción, empecemos ya. 1. Tárraga L. Cognitive psychostimulation: A non-pharmacological therapeutic strategy in Alzheimer’s disease. En: Selmes M, Selmes J, Portera A, Toledano A, editores. Updating of Alzheimer's disea- se. IIIrd Annual meeting Alzheimer Europe T.G. Madrid: Forma; 1994. p. 74-82. 2. Tárraga L. Estrategia no farmacológica del deterioro cerebral senil y demencia. Medicine 1994; Oct:44-53. 3. Tárraga L. Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral. Alternativa terapéutica para las personas con enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 1998;27(1):s51-s62. 4. Tárraga L. El Programa de Psicoestimulación Integral, tratamiento complementario para la Enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000;35(S")51-64. 5. Tárraga L, Boada M, Morera A, Domènech S, Llorente A. Volver a empezar. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer. Barcelona: Glosa; 1999. 6. American Psychiatric Association. Guía clínica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias del anciano. Barcelona: Psiquiatría Editores SL; 2001. 7. American Academy of Neurology. Neurology Self-Assessment Program. Cognitive Impairment. Barcelona: Medical Trends, SL; 2001. 8. Sociedad Española de Neurología: Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias. Guías en Demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. Revisión 2002. Barcelona: Ed. Masson; 2002. 9. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre demencias. Madrid: Ed. Drug Farma S.L; 2000. p. 93-163. 10. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Demencia y Geriatría. Barcelona: Ed. Glosa; 2000. 11. Terapia Ocupacional en Geriatría. En: Carbonell A, editor. Geriatría. Monografías de Geriatría y Gerontología 2000;2(3):Jul-Set. 12. Grupo Español Multidisciplinar para la Atención Coordinada al Paciente con Demencia. Atención Coordinada al Paciente con Demencia. Madrid: Ediciones Doyma SL; 2000. 13. Geschwind N. Mechanism of change after brain after brain lesions. En: Nottebohm E, editor. Hope for a new neurology. Ann Acad New York 1985;457:1-11. 14. Goldman S. Neurogenesis and neuronal precursor cells in the adult forebrain. Neurocientists 1995; 1:338-50. 15. Kempermann G, Gast D, Gage FH. Neuroplasticity in old age: Sustained fivefold induction of hip- pocampal neurogenesis by long-term environmental enrichment. Ann Neurol 2002;52:135-43. 16. Goldman S, Plum F. Compensatory regeneration of the damaged adult human brain: Neuroplasticity in a clinical perspective: En: Freund HJ, Sabel BA, Witte OW, editores. Brain Plasticity. Philadelphia 1997;99-107. 17. López JJ. Plasticidad neuronal. Diversos enfoques del término plasticidad nerviosa. Revista Española de Geriatría y Gerontología 1989;24(Supl. 1):9-15. 18. Uzzell BP, Gross T. Clinical neuropsychology of intervention. Boston: Martinus Nijhoff; 1986. 19. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982;139(9):1136-9. 20. Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR. “Mini-Mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98. 21. Reisberg B, Schneck, MK, Ferris SH, Schwartz GE, de Leon MJ. The brief cognitive rating scale (BCRS): Findings in primary degenerative dementia (PDD). Psychofarmacol Bull 1983;19:47-50.
  39. 39. 41 22. Barraquer L. La Apraxia Constructiva. Su valor como síntoma focal y como expresión de la regre- sión operatoria hasta el nivel de la conducta involutiva “De Asimiento”. Estudio de una serie de 100 casos. Tesis doctoral. Universidad de Navarra. Facultad de medicina, 1964. 23. Stern Y. GAT is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc 2002;8(3):448-60. 24. Pascual LF, Fernández T, Santos S, Pérez C. Síntomas cognitivos en la enfermedad de Alzheimer: preprogresión y reserva cognitiva. En: Martínez Lage J, Pascual Millán LF, editores. Alzheimer 2003: ¿qué hay de nuevo? Aula Médica Ediciones 2003;91-101. 25. Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer’s disease. Neurology 1993; 43:13-20. 26. Scarmeas N, Zarahn E, Anderson KE, et al. Association of life activities with cerebral blood flow in Alzheimer disease. Implications for the Cognitive Rserve Hypothesis. Arch Neurol 2003; 60:359- 65. 27. Pascual LF, Santos S, Fernández T, et al. The decline of verbal fluency in Alzheimer’s disease. A two years follow-up. J Neurol 1999; 246(Supl.):I/81. 28. Garcés M, Fernández T, Ríos C, et al. Reserva Cognitiva en fluidez verbal semántica. Concepto y valores normales. Neurología 2002; 17(5):286. 29. Pascual LF, Fernández T, Santos S, et al. Words generated in the last 30 seconds of semantic Verbal Fluency task: an index of Cognitive Rserve Capacity. J Neurol 2001; 248(Supl.2):II-177. 30. Fernández-Ballesteros R, Zamarrón MD, Tárraga L, Moya R, Iñiguez J. Cognitive plasticiti in healthy, mild cognitive impairment (MCI) subjects and Alzheimer’s disease patients: a research project in Spain. European Psychologist 2003;8(3):148-59. 31. Fernández-Ballesteros R, Zamarrón MD, Tárraga L. Learning potential: a new meted for assessing cognitive impairment. J Am Geriatric Society (empresa) 2004. 32. Doménech S. Tesi doctoral. Universidad de Barcelona. Departament de Psicologia, 2004. 33. Piaget J. Seis estudios de psicología. Barcelona: Seix Barral; 1967. 34. Ajuriaguerra J. Piaget et la Neuropsychiatrie. Archives de Psychologie 1982;50:49-61. 35. Reisberg B, Ferris SH, Kugler A. Symptomatic changes in CNS aging and dementia of the Alzheimer type: cross-sectional, temporal, and remediable concomitants. En: Bergener M, Resiberg B, edi- tores. Diagnosis and treatment of senile dementia. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag; 1989. p. 193-223. 36. Thornbury JM. The use of Piaget's theory in Alzheimer's disease. Am J Alzheimer Care and Related Disorders & Research 1993;7/8:16-21. 37. Videoconferencia: Alzheimer, un reto para la sociedad. Barcelona: Ed. Fundación la Caixa; 1997. p. 45-53. 38. Matteson MA, Linton AD, Barnes S, Cleary BL, Lichtenstein MJ. The relationship between Piaget and cognitive levels in persons with Alzheimer's disease and related disorders. Aging Clin Exp Res 1996;8:61-9. 39. Mora PA. Retogènesi: Involució cognoscitiva en les persones afectades per la malaltia d’Alzheimer, des d’una perspectiva piagetiana. Tesi doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona. Departament de Psiquiatria i Psicologia mèdica, 2004. 40. Boada M, Tárraga L. El tratamiento longitudinal de la enfermedad de Alzheimer. En: Continua Neurológica 1998;1(1):82-106. 41. Folsom JC. Reality orientation. En: Reisberg B, editor. Alzheimer's Disease. The Standard Reference. New York: The Free Press; 1983. p. 449-54. 42. Holden UP, Woods RT. Reality Orientation. Psychological approach to the confused elderly. Edimburg: Churchill Livingstone; 1982. 43. Tárraga L. Centros de día para pacientes con la Enfermedad de Alzheimer. En: Boada M, Selmes M, editores. La Enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines a debate. 4th. Conference Systed'91 Barcelona 1991;111-4. 44. Isräel L, de Rotrou JY, Chappaz M. Une thérapeuthique non médicamenteuse nouvelle: la stimu- lation de la mémoire chez les personnes âgées. La revue de Gériatrie 1982;7(8):387-90. 45. Lapp D. Don't forget!. New York: McGraw-Hill; 1987. 46. Allen CK. Cognitive disabilities. En: Katz N, editor. Cognitive rehabilitation: Models for interven- tion in occupational therapy. Boston: Andover Medical Publishers; 1992.
  40. 40. 43 CUADERNOS DE REPASO: RECOMENDACIONES PARA SU USO Marina Guitart, Amèrica Morera y Sara Domènech Tiene en sus manos el “Cuaderno de Repaso”, desarrollado específicamente para el ejercicio de las funciones cognitivas superiores en personas que presentan una demencia en fase leve. Es el fruto de un esfuerzo colectivo, el resultado de años de dedicación de todo un equipo multidisciplinario, del interés y búsqueda de nue- vas aproximaciones a una patología tan común, y a la vez tan desconocida, como es la enfermedad de Alzheimer. Cuaderno de Repaso es el resultado de la moti- vación por conocer, por mejorar, del interés de los profesionales, de los cuidado- res y familiares y de los propios enfermos. Se han producido importantes avances en la intervención farmacológica y no far- macológica de las demencias. A pesar de que todavía no se conoce un remedio efi- caz de curación, cada vez son más aceptados por la comunidad científica interna- cional los beneficios de las terapias no farmacológicas para mejorar o enlentecer el proceso clínico-evolutivo de la demencia. Últimamente se defiende la existencia de un potencial de aprendizaje o capacidades de reserva que pueden ser desarro- llados y estimulados mediante el aprendizaje, ejercicio o entrenamiento con el fin de modificar y optimizar la adaptación de la persona al medio. El deterioro puede paliarse y compensarse o también puede retardarse o enlentecer su progresión, mejorando así la calidad de vida de las personas afectadas y de sus familiares. Así, presentamos este cuaderno de ejercicios para estimular y ejercitar las princi- pales funciones cognitivas que pueden afectarse en los procesos de deterioro cog-
  41. 41. 44 nitivo o demencia: lenguaje; memoria; gnosias y praxias; cálculo y funciones eje- cutivas. Los objetivos que se persiguen con la aplicación de este cuaderno son: •Enlentecer la progresión del deterioro cognitivo. •Restaurar las habilidades cognitivas en desuso, partiendo de las funciones inte- lectuales conservadas. •Mejorar el estado funcional de la persona, su capacidad para actuar, desarro- llando las competencias que le permitan vivir de la forma más autónoma posible. •Promover la actividad. •Proporcionar las bases para una interacción interpersonal útil y divertida, para compartir experiencias. •Mantener la autonomía. Y por consiguiente: Optimizar la calidad de vida. Los ejercicios se hallan agrupados atendiendo a la función que se activa prefe- rentemente. Esto no significa que éstas actúen aislada y exclusivamente, sino que están muy interrelacionadas y suelen actuar al unísono al ser provocadas por un estímulo cognitivo. Se proporcionan propuestas útiles, prácticas y estrategias para su desarrollo que pueden adaptarse a las características de cada persona o que pue- den utilizarse como base para la creación de nuevos ejercicios, modificando en tal caso aquello que se considere oportuno. Al realizar estos ejercicios, deben ir alter- nándose los ejercicios de las distintas áreas cognitivas. Cada uno de los ejercicios consta de 4 apartados: 1. Función cognitiva que trabaja el ejercicio, la subárea y su nivel de difi- cultad: bajo, medio o alto. En algunos ejercicios se indica un nivel de dificul- tad bajo-medio o medio-alto debido a que éste varía en función de la progresión del deterioro dentro del estadio 4 de la GDS al que va dirigido, o debido al nivel cultural previo de cada persona. 2. Material: en caso de que sea necesario para la realización del ejercicio. 3. Instrucciones que el “cuidador” sin excepción, debe leer y explicar del modo que crea que será más comprensible para la persona. Es importante remarcar que estos ejercicios no pretenden ser un medio valorativo, “un examen”, sino que se trata de una herramienta para ejercitar sus habilidades y ayudarle a no olvidar. 4. Este apartado lo constituye el ejercicio propiamente dicho. Muchos de ellos se han diseñado para ser realizados en el mismo cuaderno, otros incluyen las especificaciones necesarias para su realización dentro de un entorno conocido
  42. 42. 45 y aprovechando la posibilidad de la utilización de material real. Algunos ejerci- cios tienen una carga cultural importante y, por ello, no serán apropiados para aquellas personas que no hayan accedido a un “sistema educativo formal”. No se trata de conseguir que adquieran conocimientos que nunca han tenido, sino de que ejerciten aquellos que ya tenían. Al final del cuaderno encontrará una página de instrucciones (recuerde) que debe tener en cuenta al administrar todos y cada uno de los ejercicios, también encon- trará un apartado (para su ayuda) en el que se ofrecen estrategias, especificacio- nes y recomendaciones útiles o necesarias para la correcta realización del ejerci- cio en concreto. A continuación, se detallan algunas recomendaciones que deben tenerse en cuen- ta para la correcta utilización de este cuaderno. •Se precisa una supervisión activa y constante de la persona. Realice los ejer- cicios conjuntamente. No le preste ayuda si no la necesita, aumentando la asis- tencia en caso de que presente dificultades para la resolución de alguno de los ejercicios. Cabe insistir en que las instrucciones son para que el cuidador pueda dar las indicaciones, no para que las lea él/ella. •Evite que la persona se angustie o frustre. No es necesario que realice todos los ejercicios, puede pasar a otro ejercicio que sepa hacer o disminuir el gra- do de dificultad. Si no sabe responder adecuadamente, debe ofrecerle ayudas para encontrar la respuesta. Si con ello no es suficiente, déle la respuesta y pída- le que la repita. Debe reforzar las respuestas apropiadas, apreciar sus esfuerzos y ayudar a disminuir la frustración que puede sentir ante la incapacidad para res- ponder. •Minimice la aparición de fatiga evitando los niveles inapropiados de esti- mulación (es tan desaconsejable la sobreestimulación o demanda excesiva como la poca estimulación). No es necesario completar todo el ejercicio, puede hacer sólo una parte. Es muy importante adaptarse al ritmo individual para la realiza- ción de cada uno, no hay prisa. Debe escogerse un momento del día en el que estén descansados o más despiertos (no realizarlos por la tarde), ya que la reali- zación de los ejercicios requiere un esfuerzo cognitivo. •Use la regla de “poco y frecuente”. Es recomendable la instauración de rutinas. •Facilítele un entorno sosegado, tranquilo para la realización de los ejercicios. Es importante que evite aquello que pueda distraer su atención o dificultar su con- centración (niños, televisión encendida, ruidos...). Mantenga una iluminación y temperatura agradables. •Procure controlar el medio, atienda el ritmo individual de cada persona. Estructurar la sesión con flexibilidad. Dé las consignas con claridad y brevedad,
  43. 43. 46 asegurándose de que la información suministrada es entendida. Mantenga una actitud comunicativa, paciente y amigable, estimulando la autoconfianza y dig- nidad de la persona a la que acompaña. •La propuesta de estos ejercicios puede provocar en usted, como cuidador, determinados sentimientos al descubrir respuestas que desconocía acerca de él/ella (como frustración, irritabilidad, sorpresa, tristeza, alegría...). Incluso pue- de ocurrir que el enfermo se niegue a realizar estos ejercicios con usted ya que su papel de cuidador no es el mismo que el de maestro, instructor... Si esto suce- de, no se preocupe, intente proponer los ejercicios de forma agradable, apro- vechando los momentos más apropiados, en que la persona esté relajada, en un ambiente distendido, y en una actitud no académica o examinadora aprove- chando situaciones cotidianas. La memoria no es ni el tiempo ni el lugar Son muchos tiempos y lugares La memoria está en tu rostro, en tus manos, en cada gesto y en cada sentimiento.
  44. 44. 3 3 3 MEMORIA
  45. 45. 1 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 1 MEMORIA SEMÁNTICA Nivel de dificultad: medio-alto Instrucciones: pídale que complete las siguientes frases: 4 La capital de Grecia es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El animal que tiene dos jorobas es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 San Pedro se celebra en el mes de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La plaza de San Marcos está en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El árbol del que se extrae el corcho es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Venus es un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El unicornio es un animal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La parte superior de una columna es el . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La figura geométrica que tiene cinco lados es el . . . . . . . . . . . . 4 El otoño empieza en el mes de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 China está en el continente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El pez que nace en el río y vive en el mar es el . . . . . . . . . . . . 4 La antepenúltima letra del abecedario es la . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El cuarto día de la semana es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El noveno mes del año es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La madre de su madre es su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 El hermano de su padre es su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 La mujer de su hijo es su . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior.
  46. 46. 2 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 2 MEMORIA SEMÁNTICA/EPISÓDICA Nivel de dificultad: alto Instrucciones: explíquele que van a realizar un ejercicio de memo- ria acerca de personas conocidas de diferentes ámbitos. Pregúntele si recuerda quiénes fueron y a qué se dedicaban: 4 Charlie Rivel 4 Imperio Argentina 4 Gracita Morales 4 Pío XII 4 Ché Guevara 4 Aristóteles 4 Góngora 4 Alfonso XII 4 Albert Einstein 4 Mata Hari 4 Felipe el Hermoso 4 Vincent Van Gogh 4 Tutankhamón 4 Zamora 4 Yuri Gagarin 4 Madame Curie 4 Paco Rabal 4 Jorge Sepúlveda 4 Martin Luther King 4 Elvis Presley 4 Agatha Christie 4 William Shakespeare 4 Xavier Cugat 4 Samitier 4 Corín Tellado 4 Tierno Galván 4 Marlene Dietrich 4 Juana la Loca 4 Santiago Ramón y Cajal 4 Wagner 4 Katherin Hepburn 4 Manuel Orantes ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior.
  47. 47. ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior. 3 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 3 MEMORIA BIOGRÁFICA Nivel de dificultad: bajo Material: fotografía de personas muy significativas para él/ella. Instrucciones: busque una fotografía en la que aparezcan perso- nas (amigos, familiares, conocidos) que tengan relación con él/ella. Pídale que recuerde el nombre y parentesco de las personas que aparecen en la fotografía, el lugar o situación en la que se realizó y qué recuerdos le trae. Pegar aquí la fotografía
  48. 48. ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior. 4 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 4 MEMORIA BIOGRÁFICA Nivel de dificultad: bajo-medio Instrucciones: pídale que escriba algún acontecimiento personal.
  49. 49. ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior. 5 4 7 – 4 – 8 4 9 – 5 – 3 4 4 – 7 – 9 – 2 4 5 – 6 – 4 – 3 4 1 – 7 – 8 – 6 4 2 – 8 – 7 – 9 – 2 4 3 – 9 – 8 4 2 – 6 – 1 4 7 – 1 – 6 – 2 4 9 – 3 – 5 – 3 4 3 – 5 – 1 – 5 4 1 – 1 – 4 – 6 – 2 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 5 MEMORIA DE TRABAJO Nivel de dificultad: medio-alto Instrucciones: léale una a una las siguientes palabras/números y pídale que los deletree o descifre al revés, empezando por la última letra o número y acabando por la(el) primera(o). 4 BOCA 4 CUPÓN 4 PELOTA 4 PERDIZ 4 GRILLO 4 PARRILLA 4 GUISO 4 RAMPA 4 TRIBUNA 4 AMOR 4 LETRA 4 CROMO 4 MANTEL 4 FILETE 4 FRESA 4 PIANO 4 SENDERO 4 ZURCIR
  50. 50. 6 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 6 MEMORIA EPISÓDICA Nivel de dificultad: medio-alto Instrucciones: explíquele que van a realizar un ejercicio de memo- ria acerca de un texto. Pídale que lo lea detenidamente más de una vez y que intente recordarlo porque luego deberá responder a diver- sas preguntas: Antonio Machín, nacido en Cuba, hijo de emigrante gallego y cuba- na, inició su carrera musical en La Habana, en 1920. Pero el gran éxito no le llegó hasta nueve años después con la canción El Manisero. En 1939 visita por primera vez España, país en el que desarrollará toda su carrera. Acompañándose de sus maracas, con títulos tan célebres como Dos gardenias, Madrecita, Angelitos negros… Tape el texto y pregúntele: 4 ¿De qué personaje trata el texto? 4 ¿Dónde nació?, ¿de qué nacionalidad eran sus padres? 4 ¿En qué año inició su carrera musical? 4 ¿Con qué canción alcanzó el éxito musical? 4 ¿En qué año vino a España? 4 ¿Recuerda el título de alguna de sus canciones? ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior.
  51. 51. 7 Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . Memoria 7 MEMORIA DE TRABAJO Nivel de dificultad: bajo-medio Instrucciones: léale las siguientes frases una a una y pídale que las repita: 4 Fuimos al campo a coger tomillo 4 Los trenes de cercanías circulan con irregularidad 4 Mi primo es religioso de la orden de los jesuitas 4 Tengo visita con el dentista para pasado mañana 4 El árbitro sancionó al jugador con tarjeta roja 4 Mi suegra me dejó las llaves para que le regara las plantas 4 Por la gran nevada tuvimos que poner las cadenas al coche 4 El público aclamó a sus ídolos en el concierto de anoche 4 El practicante viene cada día para ponerme la inyección 4 Subiremos en procesión hasta la ermita de Santa Clara 4 Fuimos a la subasta del pescado de Palamós a comprar gambas 4 Cada martes voy al mercado semanal en la plaza porticada 4 María se rompió el dedo meñique jugando a tenis 4 Por Navidad compramos un televisor de 24 pulgadas 4 Prepararemos una tortilla de espárragos trigueros para cenar 4 Han organizado una muestra de encaje de bolillos en el centro cívico 4 El alcalde ha inaugurado una exposición en la casa de cultura 4 La niebla nos obligó a mantener mayor distancia de seguridad 4 El primer domingo de mayo se celebra una feria regional de ganado 4 Próximamente se proyectará en el ateneo un documental sobre el primer viaje espacial ©Copyright Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades. Reservados todos los derechos. Se autoriza el uso de esta ficha exclusivamente con fines terapéu- ticos. La adaptación o la traducción de este documento sin una autorización previa y por escrito están prohibidas, excepto por lo establecido en las leyes de propiedad intelectual. ©Copyright Editorial Glosa respecto a ilustraciones y fotografías. El copyright es cedido sin ánimo de lucro a Fundació ACE. Institut Català de Neurociències Aplicades para que lo administre según las condiciones descritas en el párrafo anterior.

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