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Fibromialgia

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Evidencia científica en el tratamiento rehabilitador de la fibromialgia. EVIGRA 2012.

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Fibromialgia

  1. 1. FIBROMIALGIA (FM)Y DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO GENERALIZADO CWP (Chronic widespread pain ) Fca. Quintana Luque fraqui1@yahoo.es HUSC Granada
  2. 2. ESTRATEGIA DE BUSQUEDA  Metabuscadores: TripDatabase, BVSSPA….  Medline, EMBASE, CINAHL, PeDro..  Biblioteca Cochrane,  PALABRAS CLAVE: FIBROMYALGIA, CHRONIC WIDESPREAD PAIN, and  Evaluation, epidemiology, etiology, management, therapy, rehabilitation, drug therapy, ……..FIBROMIALGIA. SANIDAD 2011MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD 2
  3. 3. EL PROBLEMA• Cuadro clínico controvertido• Término conocido en todos los medios• ¿Es realmente una enfermedad con un problema orgánico?• ¿Es un trastorno psiquiátrico?• ¿Cómo se desencadena?• ¿Cómo se trata?
  4. 4. DEFINICIONES (ACR 1990): • CWP: Dolor por encima y por debajo de la cintura, la¿Porqué estudiar participación de ambos ladosfibromialgia y Sd del cuerpo y una duracióndolor crónico mayor de 3 meses.generalizado? • FM: CWP + dolor provocado por la presión enEL Dolor crónico determinados sitiosgeneralizado el es Síntoma anatómicosPrincipal de la Fibromialgia. 4
  5. 5. • PREVALENCIA: Dolor crónico músculo- esquelético generalizado (10-15%) • ESPAÑAOTROS TERMINOS • Dolor músculo- esqueléticoANTIGUOS generalizado (8,1%)DOLOR MUSCULAR • Crónico (5%)MYITIS • Criterios de fibromialgia (2,2FIBROSISTIS y 6,6%)FIBROMIOSITIS NODULARREUMATISMO PSICÓGENO 5
  6. 6. The American College ofRheumatology 1990 : Criteria forthe classification offibromyalgia:•Dolor musculoesqueléticocrónico generalizado.•Dolor en 11 de 18 puntosestablecidos. Año 1990 6
  7. 7. CODIGOS DIAGNÓTICOS• OMS: 1992 CIE-9, 7ª Edic. 2010 CON EL CODIGO 729.1 (Mialgias y miositis no especificadas)• OMS: CIE-10 versión 2007 en el apartado M79.7(Fibromialgia que incluye Fibromiositis, Fibrositis y Myofibrositis)• IASP 1994 (Asoc. Internacional para el Estudio del Dolor) X33.X8a7 7
  8. 8. CONTROVERSIA¿¿?? 8
  9. 9. 9
  10. 10. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS¿¿??• FACTORES DE RIESGO: Cefalea • Mujeres (9/1) • Agregación familiar Dolor lumbar crónico • Presencia de otros Sd. Regional crónico Dolor miofascial • Estrés emocional significativo: • Trastornos de ansiedad, Dolor pélvico • T. obsesivo compulsivo • Estrés postraumático. Disfunción temporomandibular • Diferencias en el procesamiento del dolor con los sanos (descenso del umbral del dolor) Síndrome de piernas inquietas • Estado anormal y persistente de sensibilización central en el sistema Sensibilidad múltiple a sustancias nociceptivo. químicas • Incremento de metabolitos excitatorios cerebrales: glutamato, sustancia P, factor Colon irritable de crecimiento neuronal Síndrome de fatiga crónica Síndrome de vejiga irritable 10
  11. 11. Síntomas de dolor central 11
  12. 12. Síntomas de dolor central 12
  13. 13. DIAGNOSTICOHISTORIA CLÍNICAMUJER DE 20 A 65 AÑOSDOLOR CRONICO GENERALIZADOFATIGATRASTORNOS DEL SUEÑOTRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMOCEFALEACOLON IRRITABLEEXAMEN FÍSICOMULTIPLES AREAS SENSIBLES MUSCULOTENDINOSASNO SIGNOS INFLAMATORIOSPRUEBAS DE LABORATORIOSIN HALLAZGOS
  14. 14. NUEVOS CRITERIOS PRELIMINARES PARA EL DIAGNÓSTICOWolfe F. Arthritis Care & Research. 2010 / 14
  15. 15. WPIÍndice de dolor generalizado (WPI)Indicar el número de áreas en las cuales el paciente ha tenido dolordurante la última semana. La puntuación estará entre 0 y 19.Hombro I Cadera Mandíbula I Espalda (parte (nalga,trocánter) I superior)Hombro D Cadera Mandíbula D Espalda (parte (nalga,trocánter) D inferior)Brazo I Muslo I Región Cuello torácicaBrazo D Muslo D AbdomenAntebrazo I Pierna I 15
  16. 16. SSESCALA DE GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS (SS)Fatiga 0 1 2 3Despertarse cansado 0 1 2 3Síntomas cognitivos 0 1 2 3Síntomas Somáticos en general* 0 1 2 3Puntuación final de 0 a 12 puntos. 0 = sin problemas…. 3 = graves* 0 = sin síntomas……3 = una gran cantidad de síntomas. 16
  17. 17. DIAGNÓSTICORMN FUNCIONAL•Permite visualizar laactivación cerebral en áreassensoriales, cortezasomatosensorial primaria ysecundaria, corteza prefrontal, lóbulo parietal inferior,corteza cingular anterior,insula, tálamo, gangliosbasales y cerebelo.•Respuesta a la presión con eldedo pulgar similar a 4 kg depeso. 17
  18. 18. DIAGNÓSTICO• A pesar del avance en las pruebas de imagen actualmente el diagnóstico es clínico.• Falta de pruebas objetivas, no hay en ninguna prueba analítica, de imagen o anatomopatológica específica. 18
  19. 19. ¿Es importante el Dco?• Un informe de 2260 pac. en Reino Unido encontró: • < número de referencias y las pruebas de diagnóstico después del diagnóstico [Hughes 2006].• Después del diagnóstico de fibromialgia: • < pruebas de diagnóstico y de imagen, • <referencias especialista, • <número de visitas de atención primaria, • <número de prescripciones de fármacos [Annemans 2008]. 19
  20. 20. DIAGNOSTICO DIF. •Lupus eritematoso sistémico •Artritis reumatoide,• Dco es clínico. Espondiloartropatías •Esclerosis múltiple• Los hallazgos de •Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo neuroimagen son de •Miopatía (metabólica o inflamatoria) investigación. •Neuropatías periféricas •Alteraciones estructurales• Exploraciones Compl. mecánicas o degenerativas del para descartar otros raquis, Poliartrosis •Trastorno depresivo mayor procesos con •Polimialgia reumática manifestaciones clínicas •Afectaciones musculares por similares: fármacos 20
  21. 21. • Dolor • FatigaESTRATEGIA • SueñoTERAPEUTICA • Niveles de actividadTratamiento • Calidad de vidasintomático: • Mantener funcionalidad y capacidad de afrontar la enfermedad. • Bienestar psicológico. 21
  22. 22. ESTRATEGIA TERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 22
  23. 23. EDUCACIÓN E INFORMACIÓN 23
  24. 24. • No hay ningún fármaco aprobado por la AEsM/AEuM específico. • Algunos fármacos han ESTRATEGIA demostrado eficacia en algunos TERAPEUTICA síntomas.•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 24
  25. 25. • En 2008 y 2009 la FDA aprobó para el tto dos antidepresivos (Duloxetina y milnacipran) y un ESTRATEGIA antiepiléptico (pregabalina) TERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 25
  26. 26. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 26
  27. 27. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 27
  28. 28. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 28
  29. 29. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 29
  30. 30. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 30
  31. 31. ESTRATEGIA TERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS •Interference with work in fibromyalgia: effect of treatment with pregabalin and relation to pain response.Straube S, Moore RA, Paine J, Derry S, Phillips CJ, Hallier E, McQuay HJ.BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jun 3;12:125. 31
  32. 32. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS Arnold LM,Et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum. 2007;56(4):1336. 32
  33. 33. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 33
  34. 34. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 34
  35. 35. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 35
  36. 36. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 36
  37. 37. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 37
  38. 38. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 38
  39. 39. REV.SIST/METAANÁLISI S• Pregabalina (300, 450 y 600 mg/día, y Duloxetina 20, 60 y 120 mg/día), reducciones significativamente mayores en el dolor que el placebo (>=30%).• Duloxetina 120 mg/día reducciones significativamente mayores en el dolor que Milnaciprán 100 mg/día y Citalopram 20 mg/día• No hubo diferencias significativas entre la duloxetina y la pregabalina (P> 0,05).Choy, Ernest, et al. "A Systematic Review and Mixed TreatmentComparison of the Efficacy of Pharmacological Treatments forFibromyalgia." Seminars in arthritis and rheumatism 41.3 (2011):335. 39
  40. 40. RECOMENDACIONES• Iniciar a dosis bajas, preferible Amitriptilina nocturno• Titulación lo más lenta posible• Si > problemas del sueño: iniciar con pregabalina (alternativa la gabapentina, mas barata)• Si >cansancio: iniciar con Duloxetina en el desayuno• En algunos casos usar polifarmacia: INSR por la mañana a dosis baja y anticonvulsivo por la tarde. 40
  41. 41. ADHERENCIA• Seguimiento de 127 mujeres por 10 reumatólogos: • El 47% no cumplió el tratamiento.Sewitch MJ, Dobkin PL, Bernatsky S, Baron M, Starr M, Cohen M, Fitzcharles MA Medication non-adherence in women with fibromyalgia. Rheumatology (Oxford). 2004;43(5):648. 41
  42. 42. • Ejercicios aeróbicos (60- 75% FCM) en carga y descarga. Incrementos segúnESTRATEGIA toleranciaTERAPEUTICA • Ejercicios de fortalecimiento•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN muscular (bandas elasticas,•FARMACOS pesas, etc)•EJERCICIO • Ejercicios de entrenamiento o flexibilidad muscular•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 42
  43. 43. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 43
  44. 44. EJERCICIO AERÓBICO 44
  45. 45. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTESFÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 45
  46. 46. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTESFÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 46
  47. 47. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS 47
  48. 48. ESTRATEGIATERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2011 48
  49. 49. ESTRATEGIA TERAPEUTICA•EDUCACIÓN/INFORMACIÓN•FARMACOS•EJERCICIO•AGENTES FÍSICOS•PSICOLÓGICO•TERAPIAS ALTERNATIVAS Complementary and alternative medicine in the treatment of pain in fibromyalgia: a systematic review of randomized controlled trials. Terhorst L, 2011 49
  50. 50. DOBLE ENFOQUE TERAPUETICOFibromyalgia: from pathophysiology to therapy. Schmidt-Wilcke T,Clauw DJ. Nat Rev Rheumatol. 2011 Jul 19;7(9):518-27 50
  51. 51. ESTRATEGIATERAPEUTICATRATAMIENTOCOMBINADO 51
  52. 52. CONCLUSIONES •TTO EN ATENCIÓN PRIMARIA. •DERIVAR A ESPECIALISTA SOLO LOS NO RESPONDEDORES 52
  53. 53. PRONÓSTICO• La mayoría de los pacientes diagnosticados continúan con dolor crónico y fatiga.• En estudios de seguimiento: • Mejor pco. los seguidos en AP (Wolfe F. 1997) • Mayor índice de discapacidad en el trabajo (10-30% frente al 2% del grupo control y 10% en dolor crónico) (Fitzcharles 2003) • Mas propensos a recibir pensión de invalidez (26% frente al 3% de la población general y 9% en dolor crónico) (White 1999) 53
  54. 54. CONCLUSIONES1. Actualmente el diagnóstico es clínico.2. TTO Sintomático: 1. Farmacológico: Fármacos de acción central: Pregabalina, Duloxetina (G.R. A) 2. Ejercicio aeróbico de intensidad progresiva y combinado con fortalecimiento (G.R. A) 3. Terapia Cognitivo Conductual (G.R. A) 4. Otras terapias alternativas ??3. Fuerte evidencia para el tratamiento COMBINADO multicomponente (G.R. A) 54
  55. 55. Muchas Gracias….55

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