1. MALLAS Y PORQUE
Dr. Salvatore Cuccomarino, MD

2. πρόθεσις
Pros tiθemi: meter delante
En cirugía, indica un
dispositivo artificial
utilizado para reparar un
defecto corporal

3. Wutzer, 1838. Dispositivo
de madera para mantener
durante 6-8 días una inversión
escrotal, al fin de provocar la
formación de un tapón
constituido por tejido
inflamatorio que ocluía el anillo
inguinal profundo.

5. “Si pudiéramos producir
artificialmente tejidos tan densos
y fuertes como aponeurosis y
tendones, el secreto de la cura
radical de la hernia sería
descubierto” (1878)

6. Alemania, 1900, Witzel
y Goepel. Las primeras
protesis, de metal.

7. “…El nylon es una poliamida con
formula:
−[CO−(CH2)4−CO−NH−(CH2)6−NH−]n, n≥100
obtenida a partir de ácido
adípico y hexametilendiamina”
 1918: Moloney usa por
primera vez suturas de nylon
monofilamento, en lugar de
seda, en la reparación
herniaria
 1944: Aquaviva y Bounet,
en Francia, publican su
experiencia con prótesis de
nylon recortadas en forma de
flecha. El material es llamado
Crinofil, y las prótesis llevan
un agujero para el pasaje del
cordón.

8.  1955: El periódico Life publica la
noticia de la síntesis del polipropileno
(Marlex). Francis Usher, en los USA,
realiza el primer prototipo de una
malla de Marlex, que coloca en
animales de experimento, logrando
una muy buena incorporación en los
tejidos.
 1958: Primera cirugía de hernia
inguinal con malla de Marlex en USA
 1963: Giulio Natta, Director del
Instituto de Química del Politécnico de
Milán, gana el Premio Nobel por la
química por haber descrito la vía de
síntesis industrial del polipropileno

9. • 1962: "Si se usa la malla como puente encima del defecto y no
como refuerzo de tejidos aproximados bajo tensión, ese factor de
tensión será eliminado, y las recidivas serán menos probables“
• El diámetro de la prótesis debe sobrepasar de 2-3 cm el diámetro
del defecto, y ese traslapo debe ser suturado al piso del canal
inguinal
• Reparación preperitoneal (6 años antes de Rives)
• Parietalización del cordón

10. • "En el adulto, la reparación de las hernias
inguinales en el canal inguinal y de las
hernias femorales en el canal femoral es
como cerrar las cortinas en lugar de cerrar
la ventana“
• Prótesis amplia, colocada en el espacio
preperitoneal, parietalizando el cordón. La
prótesis, revistiendo el peritoneo, lo “hace
inextensible”, impidiendo su protrusión.
• Prótesis no fijada, mantenida en posición
por la presión intrabdominal.
• “La prótesis era como un parche entre
cámara y numático“ (Gosset 1972)

11. • Disección del espacio
preperitoneal
• Cordón parietalizado
• Malla en polipropileno
• Prótesis muy amplia
• Fijar la malla: sí o no?
S. Cuccomarino, Ciudad Panamá, 2013

12. • 1959: introducción del Teflon en la cirugía herniaria.
• Problemas:
• insuficiente fuerza tensil
• no resistente a las infecciónes
• no vene incluido en la pared abdominal
• memoria elastica insuficiente
• elevado porcentaje de recidivas
• 1963: producción por Gore de las primeras protesis
vasculares de ePTFE
• Mallas de ePTFE: ventajas e inconvenientes
• buenas propiedades antiadhesiogenicas
• buena neoperitonización
• microporosas (20-25 micrón): no vienen
incluidas en la pared abdominal, escasa
reacción de los tejidos
• retracción (D) y recidivas
• espesor considerable, poco idóneas a la cirugía
laparoscópica
• mallas “dualmesh”: ara visceral

13. ∆𝑝 = 𝜌𝑔(∆ℎ)
p = presión en el fluido
ρ = densidad del fluido
g = aceleración de la gravedad
h = altura

15. Intra Peritoneal Onlay Mesh
Pre Peritoneal Onlay Mesh
Muchos cirujanos no fijan la malla, se limitan a
cerrar el peritoneo. La ley de Pascal lo permite!!!
 CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

16. Las características de una malla ideal podrían ser:
• Poseer elevada resistencia mecánica.
• Ser químicamente inerte.
• No ser modificada con los fluidos corporales.
• Presentar una adecuada interacción con las células y moléculas que
participan en el proceso de cicatrización, promoviendo la fibrosis en el
lado parietal y impidiendo la formación de adherencias en el lado visceral
• No producir reacciones a cuerpo extraño.
• No producir reacciones alérgicas.
• No ser carcinogénica.
• Ser resistente a las deformaciones mecánicas y al mismo tiempo
compliante con los movimientos de la pared abdominal.
• Ser fabricada en forma y tamaños adecuados al uso clínico.
• Seguridad de esterilización y no ser modificada por estos procesos.

17.  Mallas sintéticas
◦ No absorbibles
 Polipropileno (Herniamesh Hermesh, Bard Marlex Mesh, Ethicon Prolene)
 Poliéster (Ethicon Mersilene)
 PTFE (Braun Omyra)
 ePTFE (Gore Dualmesh)
◦ Absorbibles
 Vicryl (Ethicon Vicryl)
◦ Combinadas
 Herniamesh Hybridmesh
 Mallas compuestas ( Dual mesh)
◦ Polipropileno + celulosa oxidada regenerada (Ethicon Proceed)
◦ Polipropileno + ePTFE (Herniamesh Relimesh)
 Mallas biológicas
◦ Submucosa porcina (Cook Surgisis)
◦ Dermis humana cadavérica (LifeCell Alloderm)

18. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria: correlación entre estructura y
comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57

19. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación
herniaria: correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev
Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57
 precoz colonización por parte de las
fibras colágenas y neoangiogenesis
de las prótesis macroporosas
 a 3-6 meses, resistencia tensil de las
prótesis macroporosas comparable
con la de las prótesis miroporosas
 escasa estimulación de formación de
neoperitoneo, con estructura
desorganizada, de textura rugosa,
con zonas de hemorragia y necrosis
>> ADHERENCIAS
 integración de tipo fibrótico en los
tejidos

20. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria:
correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia
2014;2(2):49–57
 Prótesis laminares
 Integración de tipo celular en los
tejidos >> ENCAPSULACIÓN
 interfaz prótesis - receptor débil
desde el punto de vista mecánico
 no colonización por fibras o
neoangiogenesis
 buena neoperitonización, con
disposición bien ordenada de los
elementos mesoteliales
 Prótesis compuestas: La integración de
estas prótesis se consigue a través de
su componente reticular, mientras que
el segundo componente permite una
correcta mesotelización.

21. Los productores reportan:
• buena integración en el receptor
• resistencia a las infecciones
• escasa tendencia a formar adherencias con las vísceras abdominales (y por
lo tanto a evitar las complicaciones a ellas consecuentes, como fistulas,
episodios oclusivos, etc.)
Actualmente usadas en las reparaciones complexas:
• pacientes complicados (trasplantados, inmunodeprimidos, pacientes
oncológicos);
• defectos complicados (abdómenes abiertos, contaminados o infectados,
hernias paraestomales, replastias tras extracción de mallas infectadas,
dehiscencias sépticas);
• enfermedades complicadas por condiciones como desnutrición, diabetes,
obesidad, EPOC o el tabaquismo
Precio muy elevado

23. No se ha podido demostrar definitivamente la ventaja de usar las prótesis
de colágeno, en lugar de otras, en los territorios infectados.
En un recién estudio en pacientes con contaminación de la pared
abdominal, utilizando prótesis de colágeno humano, se ha observado un
porcentaje de recidivas del 50%, comparable con lo de prótesis
reabsorbibles notablemente mas baratas, como las de Vicryl.
Schuster R, Singh J, Safadi BY, Wren SM. The use of acellular dermal matrix for contaminated
abdominal wall defects: wound status predicts success. Am J Surg. 2006;192:594-7

24. No está demostrado que el uso de las prótesis biológicas no presente ningún riesgo
relacionado a la respuesta “host-versus-graft” y a la posible transmisión de patologías
infecciosas.
Estudios experimentales han evidenciado la persistencia de ADN y células del donante
en dichas prótesis, y han sido observadas importantes reacciones inflamatorias, con
notable infiltración local de linfocitos, en el receptor.
Zheng MH, Chen J, Kirilak Y, Willers C, Xu J, Wood D. Porcine small intestine submucosa (SIS) is not an acellular
collagenous matrix and contains porcine DNA: Possible implications in human implantation. J Biomed Mat Res (Appl
Biomater). 2005;73:61-7
Derwin KA, Baker AR, Spragg RK, Leigh DR, Iannotti JP. Commercial extracellular matrix scaffolds for rotator cuff
tendon repair. Biomechanical, biochemical, and cellular properties. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2665–72.

25. La existencia del así dicho “Gal epitope”, un antígeno de membrana
celular de extrema relevancia en los procesos de rechazo de los
xenotrasplantes, ha sido ampliamente demostrada en las prótesis
de colágeno, junto con la producción de IgM anti-Gal en el
organismo del receptor.
Konakci KZ, Bohle B, Blumer R, Hoetzenecker W, Roth G, Moser B, Boltz-Nitulescu G, Gorlitzer M,
Klepetko W, Wolner E, Ankersmit HJ. Alpha-Gal on bioprostheses: xenograft immune response in
cardiac surgery. Eur J Clin Invest 2005;35:17–23.
McPherson TB, Liang H, Record RD, Badylak SF. Galalpha(1,3)Gal epitope in porcine small intestinal
submucosa. Tissue Eng 2000;6:233–9

26. La reacción del organismo huésped a la implantación de
prótesis biológicas puede ser muy variable (de la inducción de
una regeneración tisular ordenada hasta provocar fenómenos
de inflamación crónica, fibrosis o formación de tejido
cicatricial
Valentin JE, Badylak JS, McCabe GP, Badylak SF. Extracellular matrix
bioscaffolds for orthopaedic applications. A comparative histologic study. J Bone
Joint Surg Am 2006;88:2673–86

27. Nombre Lado parietal Lado visceral Longevidad Notas Fabricante
Parietex (con
colágeno)
Poliéster Colágeno, PEG,
Glicerol
20 días Precio elevado Covidien
Proceed Polipropileno Celulosa oxidada
regenerada
30 días Precio elevado Ethicon
Sepramesh Polipropileno PGA/Hidrogel 30 días Precio elevado Davol
C QUR Polipropileno Omega 3 Atrium
Relimesh Polipropileno ePTFE Indefinida Bajo peso y espesor
(108 g/mq; 0,5
mm); puede ser
recortada
Herniamesh
ProVISC 160 Poliéster Poliuretano Indefinida Muy buenas
propiedades
antiadhesiogenicas
Lotus
Dual Mesh e PTFE
(rugoso)
e PTFE (liso) Indefinida Muy espesa, difícil
uso laparoscópico;
retracción
Gore
Composix PP(HW) e PTFE Indefinida Alto peso y espesor
(214 g/mq; 1,5 mm)
No puede ser
recortada
Bard

29. • Desarrollo experimental en la Universidad de Bolonia
• Menor peso, mejor memoria elástica respeto a los controles (Composix, Dual
Mesh)
• Pocas adherencias y mas blandas (grado I Zühlke)
• Comportamiento mas homogéneo (varianza en los explantes a 4 semanas
significativamente inferior respeto a las otras mallas: Relimesh = 0,3; Composix =
1,7; Dualmesh = 2,5)
• Resultados microscópicos:
• RELIMESH: Interfaz peritoneo parietal – malla con buena reacción fibrotica,
rica en colágeno y con menor presencia celular. En la cara visceral,
adherencias blandas, con prevalencia celular y pocas fibras colagenas en el
lado visceral
• COMPOSIX: Interfaz peritoneo parietal – malla con escasa reacción fibrosa y
prevalencia celular; en el lado visceral, adherencias fuertes con importante
fibrosis
• DUALMESH: Fuerte reacción fibrótica en la interfaz peritoneo parietal – malla.
Adherencias en prevalencia fibróticas densas, con abundante colágeno y
escasa componente celular, a nivel del peritoneo visceral.
• Asistencia comercial !!

31. - Core: malla de polipropileno macroporosa 70 g/mq
- Revestimiento por dipping con una capa muy fina (2 micrón) de
poliuretano hidrofílico biocompatible (2,6 g/mq)
- 15 días, interfaz malla – pared abdominal: presencia de tejido
fibroso, con importante neovascularización, y con celularidad
consistiente en linfocitos, polimorfonucleares neutrófilos y
eosinófilos
- 90 días: tejido fibroso denso, con escasa neovascularización
- interfaz prótesis - peritoneo visceral: revestimiento mesotelial
ordenado ya en las muestras extraídas a 15 días
Cuccomarino S, Atorrasagasti Goyalde G, Ayerdi Izquierdo A, Morin FO.
Realización de una nueva malla en polipropileno-poliuretano para la reparación
intraperitoneal de defectos de la pared abdominal. Rev Hispanoam Hernia, in press

32. • Vía anterior
• anestesia local
• tiempo quirúrgico reducido
• cirugía sencilla
• CMA
• barato
• persistencia dolor postquirúrgico
• inguinodinia crónica
• Vía laparoscópica
• anestesia general
• mayor tiempo quirúrgico
• técnica quirúrgica avanzada
• costos de quirófano y estancia
hospitalaria
• menos dolor, menos riesgos de
nerve entrapme
• mas rápida recuperación
• paciente mas feliz

33.  TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal
 Reparación posterior
Fascia Transversalis
Malla
Incisión
peritoneal
Espacio preperitoneal Trocar
Peritoneo

34. Fascia Transversalis
MallaEspacio
Preperitoneal
Trocar
Peritoneo
 TEP = Totally Extra Peritoneal
 Reparación posterior

35. • Sintéticas no absorbibles o combinadas
• Mi personal elección: Herniamesh Hermesh
5
• Espesor: 0,5 mm
• gramaje: 112 g / mq
• Porosidad %: 77
• diámetro poros: 750 micron
• resistencia mínima garantizada > 5
N/mm
• fuerza tensil (promedio, A - B) 6,55 -
11,1 N/mm

36.  Regeneración, no reparación
 Materiales sintéticos: reabsorbibles y
con función de andamio
 Células madres autólogas (tejido
adiposo)
 Restitutio ad integrum de la función
de la pared abdominal