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Mallas y porque

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MALLAS Y PORQUE
Dr. Salvatore Cuccomarino, MD

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πρόθεσις
Pros tiθemi: meter delante
En cirugía, indica un
dispositivo artificial
utilizado para reparar un
defecto corporal

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Wutzer, 1838. Dispositivo
de madera para mantener
durante 6-8 días una inversión
escrotal, al fin de provocar la
formación...

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Mallas y porque

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"Mallas y porque" - "Meshes and why" - "Reti e perchè".
Presentato a Ciudad Panamá al Congresso ALACE (Asociacion LatinoAmericana de Cirugía Endoscopica) 2014, presenta un excursus sulla storia delle reti e dei materiali protesici nella chirurgia della parete addominale.
Presented at the ALACE (LatinoAmerican Asociation of Endoscopic Surgery) congress 2014, it's an historical analysis about prosthetic materials and meshes used in abdominal hernia repair.

"Mallas y porque" - "Meshes and why" - "Reti e perchè".
Presentato a Ciudad Panamá al Congresso ALACE (Asociacion LatinoAmericana de Cirugía Endoscopica) 2014, presenta un excursus sulla storia delle reti e dei materiali protesici nella chirurgia della parete addominale.
Presented at the ALACE (LatinoAmerican Asociation of Endoscopic Surgery) congress 2014, it's an historical analysis about prosthetic materials and meshes used in abdominal hernia repair.

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Mallas y porque

  1. 1. MALLAS Y PORQUE Dr. Salvatore Cuccomarino, MD
  2. 2. πρόθεσις Pros tiθemi: meter delante En cirugía, indica un dispositivo artificial utilizado para reparar un defecto corporal
  3. 3. Wutzer, 1838. Dispositivo de madera para mantener durante 6-8 días una inversión escrotal, al fin de provocar la formación de un tapón constituido por tejido inflamatorio que ocluía el anillo inguinal profundo.
  4. 4. “Si pudiéramos producir artificialmente tejidos tan densos y fuertes como aponeurosis y tendones, el secreto de la cura radical de la hernia sería descubierto” (1878)
  5. 5. Alemania, 1900, Witzel y Goepel. Las primeras protesis, de metal.
  6. 6. “…El nylon es una poliamida con formula: −[CO−(CH2)4−CO−NH−(CH2)6−NH−]n, n≥100 obtenida a partir de ácido adípico y hexametilendiamina”  1918: Moloney usa por primera vez suturas de nylon monofilamento, en lugar de seda, en la reparación herniaria  1944: Aquaviva y Bounet, en Francia, publican su experiencia con prótesis de nylon recortadas en forma de flecha. El material es llamado Crinofil, y las prótesis llevan un agujero para el pasaje del cordón.
  7. 7.  1955: El periódico Life publica la noticia de la síntesis del polipropileno (Marlex). Francis Usher, en los USA, realiza el primer prototipo de una malla de Marlex, que coloca en animales de experimento, logrando una muy buena incorporación en los tejidos.  1958: Primera cirugía de hernia inguinal con malla de Marlex en USA  1963: Giulio Natta, Director del Instituto de Química del Politécnico de Milán, gana el Premio Nobel por la química por haber descrito la vía de síntesis industrial del polipropileno
  8. 8. • 1962: "Si se usa la malla como puente encima del defecto y no como refuerzo de tejidos aproximados bajo tensión, ese factor de tensión será eliminado, y las recidivas serán menos probables“ • El diámetro de la prótesis debe sobrepasar de 2-3 cm el diámetro del defecto, y ese traslapo debe ser suturado al piso del canal inguinal • Reparación preperitoneal (6 años antes de Rives) • Parietalización del cordón
  9. 9. • "En el adulto, la reparación de las hernias inguinales en el canal inguinal y de las hernias femorales en el canal femoral es como cerrar las cortinas en lugar de cerrar la ventana“ • Prótesis amplia, colocada en el espacio preperitoneal, parietalizando el cordón. La prótesis, revistiendo el peritoneo, lo “hace inextensible”, impidiendo su protrusión. • Prótesis no fijada, mantenida en posición por la presión intrabdominal. • “La prótesis era como un parche entre cámara y numático“ (Gosset 1972)
  10. 10. • Disección del espacio preperitoneal • Cordón parietalizado • Malla en polipropileno • Prótesis muy amplia • Fijar la malla: sí o no? S. Cuccomarino, Ciudad Panamá, 2013
  11. 11. • 1959: introducción del Teflon en la cirugía herniaria. • Problemas: • insuficiente fuerza tensil • no resistente a las infecciónes • no vene incluido en la pared abdominal • memoria elastica insuficiente • elevado porcentaje de recidivas • 1963: producción por Gore de las primeras protesis vasculares de ePTFE • Mallas de ePTFE: ventajas e inconvenientes • buenas propiedades antiadhesiogenicas • buena neoperitonización • microporosas (20-25 micrón): no vienen incluidas en la pared abdominal, escasa reacción de los tejidos • retracción (D) y recidivas • espesor considerable, poco idóneas a la cirugía laparoscópica • mallas “dualmesh”: ara visceral
  12. 12. ∆𝑝 = 𝜌𝑔(∆ℎ) p = presión en el fluido ρ = densidad del fluido g = aceleración de la gravedad h = altura
  13. 13. Intra Peritoneal Onlay Mesh Pre Peritoneal Onlay Mesh Muchos cirujanos no fijan la malla, se limitan a cerrar el peritoneo. La ley de Pascal lo permite!!!  CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA
  14. 14. Las características de una malla ideal podrían ser: • Poseer elevada resistencia mecánica. • Ser químicamente inerte. • No ser modificada con los fluidos corporales. • Presentar una adecuada interacción con las células y moléculas que participan en el proceso de cicatrización, promoviendo la fibrosis en el lado parietal y impidiendo la formación de adherencias en el lado visceral • No producir reacciones a cuerpo extraño. • No producir reacciones alérgicas. • No ser carcinogénica. • Ser resistente a las deformaciones mecánicas y al mismo tiempo compliante con los movimientos de la pared abdominal. • Ser fabricada en forma y tamaños adecuados al uso clínico. • Seguridad de esterilización y no ser modificada por estos procesos.
  15. 15.  Mallas sintéticas ◦ No absorbibles  Polipropileno (Herniamesh Hermesh, Bard Marlex Mesh, Ethicon Prolene)  Poliéster (Ethicon Mersilene)  PTFE (Braun Omyra)  ePTFE (Gore Dualmesh) ◦ Absorbibles  Vicryl (Ethicon Vicryl) ◦ Combinadas  Herniamesh Hybridmesh  Mallas compuestas ( Dual mesh) ◦ Polipropileno + celulosa oxidada regenerada (Ethicon Proceed) ◦ Polipropileno + ePTFE (Herniamesh Relimesh)  Mallas biológicas ◦ Submucosa porcina (Cook Surgisis) ◦ Dermis humana cadavérica (LifeCell Alloderm)
  16. 16. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria: correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57
  17. 17. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria: correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57  precoz colonización por parte de las fibras colágenas y neoangiogenesis de las prótesis macroporosas  a 3-6 meses, resistencia tensil de las prótesis macroporosas comparable con la de las prótesis miroporosas  escasa estimulación de formación de neoperitoneo, con estructura desorganizada, de textura rugosa, con zonas de hemorragia y necrosis >> ADHERENCIAS  integración de tipo fibrótico en los tejidos
  18. 18. Bellón JM. Revisión de una clasificación de materiales protésicos destinados a la reparación herniaria: correlación entre estructura y comportamiento en los tejidos receptores. Rev Hispanoam Hernia 2014;2(2):49–57  Prótesis laminares  Integración de tipo celular en los tejidos >> ENCAPSULACIÓN  interfaz prótesis - receptor débil desde el punto de vista mecánico  no colonización por fibras o neoangiogenesis  buena neoperitonización, con disposición bien ordenada de los elementos mesoteliales  Prótesis compuestas: La integración de estas prótesis se consigue a través de su componente reticular, mientras que el segundo componente permite una correcta mesotelización.
  19. 19. Los productores reportan: • buena integración en el receptor • resistencia a las infecciones • escasa tendencia a formar adherencias con las vísceras abdominales (y por lo tanto a evitar las complicaciones a ellas consecuentes, como fistulas, episodios oclusivos, etc.) Actualmente usadas en las reparaciones complexas: • pacientes complicados (trasplantados, inmunodeprimidos, pacientes oncológicos); • defectos complicados (abdómenes abiertos, contaminados o infectados, hernias paraestomales, replastias tras extracción de mallas infectadas, dehiscencias sépticas); • enfermedades complicadas por condiciones como desnutrición, diabetes, obesidad, EPOC o el tabaquismo Precio muy elevado
  20. 20. No se ha podido demostrar definitivamente la ventaja de usar las prótesis de colágeno, en lugar de otras, en los territorios infectados. En un recién estudio en pacientes con contaminación de la pared abdominal, utilizando prótesis de colágeno humano, se ha observado un porcentaje de recidivas del 50%, comparable con lo de prótesis reabsorbibles notablemente mas baratas, como las de Vicryl. Schuster R, Singh J, Safadi BY, Wren SM. The use of acellular dermal matrix for contaminated abdominal wall defects: wound status predicts success. Am J Surg. 2006;192:594-7
  21. 21. No está demostrado que el uso de las prótesis biológicas no presente ningún riesgo relacionado a la respuesta “host-versus-graft” y a la posible transmisión de patologías infecciosas. Estudios experimentales han evidenciado la persistencia de ADN y células del donante en dichas prótesis, y han sido observadas importantes reacciones inflamatorias, con notable infiltración local de linfocitos, en el receptor. Zheng MH, Chen J, Kirilak Y, Willers C, Xu J, Wood D. Porcine small intestine submucosa (SIS) is not an acellular collagenous matrix and contains porcine DNA: Possible implications in human implantation. J Biomed Mat Res (Appl Biomater). 2005;73:61-7 Derwin KA, Baker AR, Spragg RK, Leigh DR, Iannotti JP. Commercial extracellular matrix scaffolds for rotator cuff tendon repair. Biomechanical, biochemical, and cellular properties. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2665–72.
  22. 22. La existencia del así dicho “Gal epitope”, un antígeno de membrana celular de extrema relevancia en los procesos de rechazo de los xenotrasplantes, ha sido ampliamente demostrada en las prótesis de colágeno, junto con la producción de IgM anti-Gal en el organismo del receptor. Konakci KZ, Bohle B, Blumer R, Hoetzenecker W, Roth G, Moser B, Boltz-Nitulescu G, Gorlitzer M, Klepetko W, Wolner E, Ankersmit HJ. Alpha-Gal on bioprostheses: xenograft immune response in cardiac surgery. Eur J Clin Invest 2005;35:17–23. McPherson TB, Liang H, Record RD, Badylak SF. Galalpha(1,3)Gal epitope in porcine small intestinal submucosa. Tissue Eng 2000;6:233–9
  23. 23. La reacción del organismo huésped a la implantación de prótesis biológicas puede ser muy variable (de la inducción de una regeneración tisular ordenada hasta provocar fenómenos de inflamación crónica, fibrosis o formación de tejido cicatricial Valentin JE, Badylak JS, McCabe GP, Badylak SF. Extracellular matrix bioscaffolds for orthopaedic applications. A comparative histologic study. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2673–86
  24. 24. Nombre Lado parietal Lado visceral Longevidad Notas Fabricante Parietex (con colágeno) Poliéster Colágeno, PEG, Glicerol 20 días Precio elevado Covidien Proceed Polipropileno Celulosa oxidada regenerada 30 días Precio elevado Ethicon Sepramesh Polipropileno PGA/Hidrogel 30 días Precio elevado Davol C QUR Polipropileno Omega 3 Atrium Relimesh Polipropileno ePTFE Indefinida Bajo peso y espesor (108 g/mq; 0,5 mm); puede ser recortada Herniamesh ProVISC 160 Poliéster Poliuretano Indefinida Muy buenas propiedades antiadhesiogenicas Lotus Dual Mesh e PTFE (rugoso) e PTFE (liso) Indefinida Muy espesa, difícil uso laparoscópico; retracción Gore Composix PP(HW) e PTFE Indefinida Alto peso y espesor (214 g/mq; 1,5 mm) No puede ser recortada Bard
  25. 25. • Desarrollo experimental en la Universidad de Bolonia • Menor peso, mejor memoria elástica respeto a los controles (Composix, Dual Mesh) • Pocas adherencias y mas blandas (grado I Zühlke) • Comportamiento mas homogéneo (varianza en los explantes a 4 semanas significativamente inferior respeto a las otras mallas: Relimesh = 0,3; Composix = 1,7; Dualmesh = 2,5) • Resultados microscópicos: • RELIMESH: Interfaz peritoneo parietal – malla con buena reacción fibrotica, rica en colágeno y con menor presencia celular. En la cara visceral, adherencias blandas, con prevalencia celular y pocas fibras colagenas en el lado visceral • COMPOSIX: Interfaz peritoneo parietal – malla con escasa reacción fibrosa y prevalencia celular; en el lado visceral, adherencias fuertes con importante fibrosis • DUALMESH: Fuerte reacción fibrótica en la interfaz peritoneo parietal – malla. Adherencias en prevalencia fibróticas densas, con abundante colágeno y escasa componente celular, a nivel del peritoneo visceral. • Asistencia comercial !!
  26. 26. - Core: malla de polipropileno macroporosa 70 g/mq - Revestimiento por dipping con una capa muy fina (2 micrón) de poliuretano hidrofílico biocompatible (2,6 g/mq) - 15 días, interfaz malla – pared abdominal: presencia de tejido fibroso, con importante neovascularización, y con celularidad consistiente en linfocitos, polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos - 90 días: tejido fibroso denso, con escasa neovascularización - interfaz prótesis - peritoneo visceral: revestimiento mesotelial ordenado ya en las muestras extraídas a 15 días Cuccomarino S, Atorrasagasti Goyalde G, Ayerdi Izquierdo A, Morin FO. Realización de una nueva malla en polipropileno-poliuretano para la reparación intraperitoneal de defectos de la pared abdominal. Rev Hispanoam Hernia, in press
  27. 27. • Vía anterior • anestesia local • tiempo quirúrgico reducido • cirugía sencilla • CMA • barato • persistencia dolor postquirúrgico • inguinodinia crónica • Vía laparoscópica • anestesia general • mayor tiempo quirúrgico • técnica quirúrgica avanzada • costos de quirófano y estancia hospitalaria • menos dolor, menos riesgos de nerve entrapme • mas rápida recuperación • paciente mas feliz
  28. 28.  TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal  Reparación posterior Fascia Transversalis Malla Incisión peritoneal Espacio preperitoneal Trocar Peritoneo
  29. 29. Fascia Transversalis MallaEspacio Preperitoneal Trocar Peritoneo  TEP = Totally Extra Peritoneal  Reparación posterior
  30. 30. • Sintéticas no absorbibles o combinadas • Mi personal elección: Herniamesh Hermesh 5 • Espesor: 0,5 mm • gramaje: 112 g / mq • Porosidad %: 77 • diámetro poros: 750 micron • resistencia mínima garantizada > 5 N/mm • fuerza tensil (promedio, A - B) 6,55 - 11,1 N/mm
  31. 31.  Regeneración, no reparación  Materiales sintéticos: reabsorbibles y con función de andamio  Células madres autólogas (tejido adiposo)  Restitutio ad integrum de la función de la pared abdominal

Editor's Notes

  • Los padres de la cirugía herniaria conocían perfectamente las causa de las hernias. Uno de ellos, August Richter, e su “Tratado de las hernias”, cuya primera traducción italiana es del 1808 – en la foto podéis ver la portada y unas de las páginas del libro que se encuentra en mi biblioteca particular – describe perfectamente el mecanismo: “Cerca de la parte superior del hueso púbico, las fibras tendinosas del músculo oblicuo externo abdominal forman en cada lato un espacio longitudinal, cuya extremidad inferior se dirige hacia la pubis, y la superior hacia el hueso del muslo… Se llama dicho espacio el anillo, que permite el pasaje del cordón espermatico en el hombre, y en la mujer el pasaje del ligamento redondo de la matriz. Detrás de dicho espacio… se encuentra el peritoneo, que no está recubierto por ningún músculo, y debe resistir no solo a la fuerza descendiente, si no también al peso de las vísceras abdominales. La parte está tan débil por su naturaleza, y facilita mucho mas la formación de las hernias por estar colocada inferiormente. Cuando un cualquier motivo aumenta la presión de las vísceras hacia dicha parte , el peritoneo cede, se distiende, sale por el anillo en forma de saco, levanta la piel encima de el y produce una tumoración, que siempre tiene su principio en el anillo…”
  • Esta reflexión de Billroth por su discípulo Czerny puso las fundamentas para los pioneros de la reparación protésica
  • En el 1900, Witzel y Goepel, en Alemania, utilizaron filigranas de plata en reparaciones herniarias, produciendo de hecho las primeras prótesis.
    El uso de prótesis metálicas de plata prosiguió hasta los años '60, asociado a la introducción de otros metales, como tantalio y acero. Luego, la rigidez, la reacción fibrótica excesiva, el discomfort del paciente y del cirujano, la introducción de mallas sintéticas y, no último, la expansión en la practica clínica de pruebas como la RMN, condujeron al abandono de esas prótesis
  • Enunciada por el físico y matemático francés Blaise Pascal (1623–1662) la ley se resume en la frase: la presión ejercida sobre un fluido poco compresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido.
    En su experimento clásico, Pascal introdujo un tubo de 10 m dentro de un barril lleno de agua. Llenó el tubo de agua, y constató que la presión en el barril subía, hasta lesionar el barril mismo

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