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Dos causas poco frecuentes de cefaleas

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Dos causas poco frecuentes de cefaleas

  1. 1. DOS CAUSAS POCO FRECUENTES DE CEFALEA FRANCISCA RIVERA & SEBASTIAN GARCIA DE LEON 17/11/2014
  2. 2. 1er caso: Varón de 50 años1er caso: Varón de 50 años Procedente de Ecuador 1ª consulta en SIA: feb-2007 1ª consulta en Fuensanta: abr-2011 Antecedentes:  Cervicalgia, lumbalgia  SII  Ansiedad
  3. 3. 25/6/2013 Cefalea diaria hemicránea izq opresiva, no náuseas, mareo ocasional Toma ibuprofeno, cede parcialmente y recidiva TA 124/72, FC 72 Tto.: naproxeno IC Oftalmo (por cefalea)  Astigmatismo, PIO normal, FO SHP
  4. 4. Evolución IC realizadas: Oftalmo, Digestivo, ORL Pruebas diagnósticas realizadas:  Enema opaco (dolor abdominal, rectorragia): Dolicolon – Gran bucle en ángulo esplénico. Restos fecales en marco cólico  Laringoscopia (disfagia): SHP  TEGD (disfagia): pequeña hernia deslizante de hiato, no visualizando RGE; resto SHP  Ecografía renal (dolor lumbar): SHP 25/9/2013: 2ª consulta por cefalea Pido TAC cerebral
  5. 5.  Imagen de densidad similar al LCR que ocupa la fosa temporal izquierda, compatible con quiste aracnoideo.  Presenta un tamaño aproximado de 5,5 x 4 x 4,5 cm en los planos anteroposterior, craneocaudal y transverso respectivamente y parece comunicado con la cisterna supraselar.  Condiciona el desplazamiento posterior del lóbulo temporal.
  6. 6. Remitido a NUC (14/1/2014) No localizado por UDCA Última consulta MAP: 14/1/2014 ??
  7. 7. QUISTE ARACNOIDEO - Definición  Colecciones de LCR dentro de las membranas aracnoideas.  Mec. de aumento:  Difusión pasiva de CSF en el quiste o  Atrapamiento progresivo: efecto válvula.  ≈ 1% de masas intracraneales.  Incidencia (asintomáticos) en aumento: ↑ uso de neuroimagen  De los sintomáticos, 75% en niños.  Por lo general, LCR claro con recuento normal de las células y proteínas.  Hemorragia en el quiste puede causar xantocromía.  Un aumento de proteínas o una pleocitosis sugiere la posibilidad de neoplasia quística
  8. 8. QUISTE ARACNOIDEO - Clínica  Aprox. la mitad surgen en la cisura de Silvio.  Suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse con cefalea, convulsiones y menos comúnmente, déficits neurológicos focales  Otros datos:  En un estudio se encontró que entre aquellos con convulsiones, 91% tenía quistes localizados en la región temporal izquierda.  Quistes supraselares suelen causar hidrocefalia obstructiva; ocasionalmente disfunción visual y/o endocrina.  Quistes fosa cuadrigémina y posterior pueden causar síntomas del tronco cerebral, así como hidrocefalia.
  9. 9. QUISTE ARACNOIDEO – Diagnóstico y Tto  RX: Adelgazamiento del hueso adyacente (lesiones larga duración)  TC: masa de densidad LCR con efecto de masa suave.  RM: características similares a LCR.  Diagnóstico diferencial: higromas crónicos subdurales, infartos, gliomas de bajo grado, gangliogliomas, quistes epidermoides y hemangioblastomas cerebelosos. Tratamiento:Tratamiento: si los quistes son sintomáticos  Cirugía: si síntomas de aumento PIC, convulsiones, déficits neurológicos focales o deterioro cognitivo.  Aspiración con aguja: beneficio temporal. No buena opción a largo plazo.
  10. 10. 2º caso: Mujer de 71 años2º caso: Mujer de 71 años Hipotiroidismo: levotiroxina-100 desde 2005 ERC diagnostico en 2011: FG 2012 – 52 HTA: diltiazem, enalapril-HCT Cardiopatía hipertensiva Anticoagulada por FA crónica Poliartrosis ... Sd postlaminectomia lumbar de años de evolución  Dolor crónico: fentanilo, pregabalina
  11. 11. 7/10/2013  Mareo sin componente rotatorio, al caminar por la calle con desviación de la marcha IC ORL: Paciente que refiere inestabilidad a la marcha y dolor en zona periauricular izda. Parestesias y perdida de fuerza en brazo izdo  IC Neuro
  12. 12. 16/11/2013: acude a PU Dolor parieto-occipital izq de 3m. de evolución, sin trauma previo • Valorada por ORL, quien remite a Neuro (pendiente de cita) • Refiere desde el inicio de la clínica adormecimiento en mano del mismo lado. No fiebre. Exploración:  Dolor a la palpación en zona parieto-occipital izquierda, sin signos inflamatorios actualmente.  Movimiento de MSI conservado, con sensibilidad disminuida Acudir a consulta de Neuro
  13. 13. 18/11/2013  Aporta informe de PU  Tiene consulta con Neuro para el 11/12/13  Ahora no cefalea, no mareo  Expl.: Dolor a la palpación de musculatura cervical con contractura leve, equimosis infraorbitaria derecha por caída  Se pide RX c.cervical
  14. 14. IC Neuro  Paciente que acude por dolor en zona de Arnold izquierda intenso. Punto de Arnold +  Diagnóstico: Neuralgia de Arnold  Además : cervicalgia y mareo secundario a problema cervical  La remito a U.Dolor “de aquí” para infiltracion del arnold.
  15. 15. 7/1/2014 - Un. Dolor J.Llorens:  Dolor desde hace 16 meses retroauricular izquierdo tipo pinchazo, diario, nocturno, como descargas eléctricas. Sensación de adormecimiento a nivel de mano izquierda, con perdida de fuerza. Sensación de mareo con perdida de estabilidad. Intervenida de hernia discal lumbar.  Cambia pregabalina por carbamacepina 100 x3 9/1/2014:  3 caídas desde hace 2d, que se ha cambiado Lyrica por Tegretol  Consultar con Un.Dolor
  16. 16. 11/1/2014: PU Htal. La Ribera TAC craneal: Lesión focal calcificada de 33x25mm en foramen magno y canal medular hasta C2, que desplaza hacia el lado derecho y comprime troncoencéfalo y médula cervical. La base de la lesión está ubicada en el lado izquierdo del foramen magno, donde presenta mayor contacto dural. También desplaza hacia la derecha y presenta amplio contacto en su vertiente craneal con la arteria basilar, y en vertiente anterior con la arteria vertebral izquierda. Calibre ventricular normal para la edad. Dado que se trata de una lesión intradural extramedular calcificada, plantea como primera opción el meningioma. Hemiparesia izquierda de predominio en MSI de 3 días de evolución con disartria y discreta disfagia para agua. Dolor hemicraneal izquierdo.
  17. 17. RM CEREBRAL-MEDULA CERVICAL Lesión en topografía del agujero magno de 28x18x31mm, parcialmente calcificada, que comprime la transición bulbo-médula cervical proximal, hacia la derecha y posterior en el canal medular. También condiciona un desplazamiento de la arteria basilar. No existe una mielomalacia significativa asociada en el tramo comprometido medular. La semiología radiológica de la lesión plantea como primera posibilidad diagnóstica un meningioma del agujero magno
  18. 18. ANGIOTAC TRONCOS SUPRAAÓRTICOS Y POLÍGONO DE WILLIS Meningioma del agujero magno ya conocido. Existe una dominancia de la arteria vertebral derecha, la cual es la única que forma la arteria basilar. En relación con el meningioma la arteria vertebral derecha-basilar se sitúan en contacto con la vertiente superolateral derecha del mismo. La arteria vertebral izquierda es de menor calibre y da origen a ramas que irrigan al tumor. Se observa hipoplasia del segmento P1 izquierdo, la arteria cerebral posterior izquierda se contrasta fundamentalmente a través de la arteria comunicante posterior. Elongación de la arteria carótida interna izquierda que llega a situarse retrofaringea.
  19. 19. EMBOLIZACION TUMORAL PREQUIRURGICA Cateterizo la arteria vertebral, posiciono el micro catéter a la altura de las vertebras C2-C3 y deposito 7 coils de striker El control final muestra una oclusión completa de la vertebral izquierda
  20. 20. Cirugía 21/01/14: RESECCION DE MENINGIOMA A. MAGNO En UCI presentó shock séptico (probable origen neurologico) con fracaso multiórganico. Derivación lumbopertironeal para tto de lóculo a nivel de herida quirúrgica. Alta con buen nivel de conciencia y orientacion, deambula con andador y precisa ayuda leve-moderada: mejoría significativa de su déficit previo.
  21. 21. RM POSTTO.  Cambios postquirúrgicos tras resección de meningioma con acceso suboccipital izquierdo.  Resección del meningioma del agujero magno, se observa un resto tumoral de 14x10x23mm en la vertiente anterolateral izquierda del agujero magno, que engloba a una arteria que parece corresponder a la PICA izquierda  Importante disminución del efecto masa y la compresión bulbar, con una pequeña área de edema en la transición bulbo-medular.
  22. 22. MENINGIOMA - Epidemiología 1/3 de todos los tumores cerebrales y del SNC  La incidencia se incrementa con la edad, ocurriendo la mayoría en individuos mayores.  Más frecuentes en mujeres (relación 2- 3:1)
  23. 23. MENINGIOMA – Factores de Riesgo No hay ningún factor de riesgo establecido, se sugiere: Radiación ionizante: Sobre todo radioterapia para neoplasias malignas del SNC o de cabeza y cuello. Factores genéticos: En pacientes con Neurofibromatosis tipo 2, aprox la mitad de estos pacientes suele tenerlos Factores hormonales: Mayor incidencia en mujeres post-puberales La relación mujer/hombre es mayor durante el pico reproductivo Neoplasia de mama: Incremento moderado. Traumas de cráneo: Se sugirió en 1922 Uso de teléfonos móviles: no estudios concluyentes
  24. 24. MENINGIOMA - Clasificación WHO grado I: Meningiomas benignos. WHO grado II: Incluye atipicos, de células claras y meningiomas coroideos. WHO grado III: Malignos. Incluyen anaplásicos, papilares o rabdoides.  La clasificación tiene una buena correlación con el resultado y por tanto tiene un impacto importante en la planificación del tratamiento.
  25. 25. MENINGIOMA - Síntomas Determinados por la localización de la masa y el transcurso de tiempo durante el cual se desarrolla.
  26. 26. MENINGIOMA - Diagnóstico Requiere confirmación histológica, sin embargo los estudios de neuroimagen proporcionan un diagnóstico provisional y puede ser suficiente para el tratamiento Neuroimagen: El diagnóstico de un tumor intracraneal puede ser sugerido por la presentación clínica y se confirma con la resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC). RM (preferida): puede mostrar el origen dural del tumor en la mayoría. Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Otros procesos de la enfermedad puede implicar la duramadre o el espacio subdural. Linfoma, carcinoma metastásico, lesiones inflamatorias como la sarcoidosis y granulomatosis de Wegener, y las infecciones como la tuberculosis
  27. 27. MENINGIOMA - Tratamiento Aunque la mayoría son benignos (grado I de la OMS), su ubicación en el SNC puede causar morbilidad y/o mortalidad grave. Manejo: equilibrio entre el tratamiento definitivo y la evitación de daño neurológico del tratamiento. Factores específicos de pacientes: síntomas, edad, comorbilidad, ubicación y características histopatológicas. El manejo inicial (grado I de la OMS) puede consistir en cirugía, cirugía más radioterapia, o radioterapia sola. Para algunos pacientes con lesiones pequeñas, asintomáticos o mínimamente sintomáticos puede controlarse la evidencia del crecimiento del tumor, diferiendo el tratamiento inicial.
  28. 28. INDICACIONES DE TC Y RM EN CEFALEAS Cefalea no migrañosa – Indicaciones de TC Cefalea no migrañosa – Indicaciones de RM Cefalea intensa de inicio agudo Hidrocefalia en la TC Evolución subaguda con empeoramiento progresivo Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso Síntomas, signos de focalidad neurológica Cefalea tusígena Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca Hipertensión endocraneal con TAC normal Cefalea asociada a fiebre, nausea o vómitos no explicables por enfermedad sistémica Cefalea por hipotensión licuoral Mala respuesta al tratamiento Sospecha de infarto migrañoso Cefaleas no clasificables por historia clínica. Pacientes que dudan del diagnostico y/o del tratamiento ofrecido Cefalea migrañosa – Indicaciones de Neuroimagen Primer episodio de migraña con aura Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad Crisis de migraña con aura con man. focales no cambiantes en lateralidad ni en expresividad clínica Migraña con aura prolongada Migraña asociada a sincope Ansiedad o Hipocondriasis del paciente
  29. 29. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
  30. 30. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Neurología
  31. 31. ALGORITMO

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