Este documento es una solicitud para debitar pagos mensuales, bimestrales, trimestrales o anuales de una cuenta bancaria o tarjeta de crédito para cubrir las cuotas de un plan médico prepagado. El documento incluye la autorización del cliente para que la compañía de seguros médicos realice los débitos directamente de la cuenta financiera especificada por los montos reportados cada periodo.

1. C P
1ER MENSUAL 3ER TRIMESTRAL 5TO ANUAL PAGO POR
2DO BIMESTRAL 4TO SEMESTRAL 6TO CUATRIMES MEDIO DE
CIUDAD
SEÑORES:
Presente.-
De mis consideraciones:
Yo, de cédula de identidad / pasaporte número
(DOS NOMBRES Y DOS APELLIDOS)
, solicito a ustedes se sirven debitar de
TARJETA DE CREDITO ………………………. CADUCA …………. N° ………………………………………
CUENTA CORRIENTE NÚMERO ……………………………………… DEL BANCO …………………………
CUENTA DE AHORROS NÚMERO ……………………………………. DEL BANCO …………………………
MENSUALMENTE BIMESTRALMENTE TRIMESTRALMENTE CUATRIMESTRE SEMESTRALMENTE ANUALMENTE
El monto reportado por SALUDCORP S.A. en cada periodo de pago por las cuotas estipuladas en el contrato de Prestación de Servicos Médicos
Prepagados Número ………………………… . Estos valores deberá ser acreditados a la cuenta corriente que SALUDCORP S.A. mantiene con ustedes
Me comprometo a mantener los pagos de mi Tarjeta de Crédito al día el valor necesario en mi cuenta corriente , para poder obtener los
beneficios estipulados en el Contrato de Medicina Prepagada que he fimado con SALUDCORP S.A.
Cualquier Institución que invalide esta autorización la presentaré a ustedes y a SALUDCORP S.A. con 30 días de anticipación.
Autorizo a SALUDCORP S.A. a solicitar el Movimiento Bancario de mi cuenta CTE AHO TARJETA
Eximo a mi TARJETA DE CRÉDITO …………………………………………………………, BANCO………………………………………………
de cualquier responsabilidad por la cuotas reportadas por SALUDCORP S.A por lo cual desde ya renuncio a cualquier accion legal en contra de la
Institución.
Atentamente,
DÍA MES AÑO
FIRMA
NÚMERO DE CONTRATO
AUTORIZACIÓN DE DÉBITO BANCARIO / TARJETA DE CRÉDITO
NOMBRE/CÓDIGO DEPLAN NRO. CONTRATO GRUPAL
FIRMA DEEJECUTIVO DECUENTA FIRMA CONTRATANTE
DIA MES AÑO
FECHA TERMINO DECONTRATO
DIA MES AÑO
DATOS DEL CONTRATO
FECHA INICIO CONTRATO
VALOR A DEBITAR
PERIODO
DESCUENTO
1. CTA CORRIENTE
2. CTA AHORRO
3. TARJETA DE CREDITO
4. PAGO DIRECTO LOCAL
DOCUMENTO IDENTIFICACION PERIDODO DESCUENTO
NUMERO DE CUENTA A DEBOTARSE EN CADA PERIODO DE DESCUENTO ENTIDAD/INSTITUCION
APELLIDO PATERNO
DATOS DEL AFILIADO
NÚMERO DE CONTRATO
Version: 2 Fecha: Septiembre/2010
Codigo: F0-V-010
Prestaciones y Beneficios
SALUDCORP S.A.
FECHA DE SOLICITUD
FORMULARIO PARA CAMBIO DE DÉBITO
APELLIDO MATERNO NOMBRES