Autogestion

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  1. 1. Rev Chil Salud Pública 2009; Vol 13 (3): 163 - 168ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICAAutogestión hospitalaria en red I: Competencias esencialespara la gestiónMARCOS VERGARA(1) y LIGIA BISAMA(2)RESUMEN Entre los años 2000 y 2005, un Comité Interministerial (Hacienda, Salud, Trabajo y Este documento hace referencia al Programa Secretaría General de la Presidencia) estuvo ade Acompañamiento de Hospitales que la cargo de un proceso que culminó en leyes queSubsecretaría de Redes Asistenciales del incluyeron los contenidos de la reforma. Se creóMinisterio de Salud de Chile impulsó para la una Secretaría Ejecutiva en el Ministerio deautogestión hospitalaria en red. Dice relación Salud para su diseño y traducción en loscon el programa de la Escuela de Salud Pública proyectos de ley que se enviaron a tramitación1.de la Universidad de Chile, diseñado para La Ley N°19.888 del 2003, “de Finan-facilitar el desarrollo de tres competencias ciamiento”, consideró alzas del Impuesto alesenciales, que los hospitales requerirían para Valor Agregado y de otros impuestos específicosla implementación de una política pública con para financiar el Régimen de Garantías Explicitasenfoque de derechos (el Plan Auge), en un de Salud (Plan Auge) y otros programas.escenario competitivo. A partir de los elementos La Ley N°19.895 del 2003, “Corta decentrales de la reforma sectorial y del marco Isapres”, instruyó sobre normas de solvenciateórico utilizado, se definieron dichas financiera para las Instituciones de Saludcompetencias: desarrollo de la cartera de Previsional y sobre las transferencias de carteraservicios, gestión de la referencia y entre éstas y resolvió el destino de la cartera decontrareferencia de pacientes y gestión de las beneficiarios de la Isapre de Inverlink, que habíalistas de espera. quebrado. La Ley N°19.937 de 2004, “de AutoridadI. ANTECEDENTES DE LA Sanitaria”, separó las funciones de salud públicaAUTOGESTIÓN HOSPITALARIA de las de prestación de servicios, lo que significó la creación de dos subsecretarías -de SaludLegislación para la Reforma del sector de la Pública y de Redes Asistenciales- y a nivelsalud en Chile territorial, el traspaso de las funciones de salud Quien asumió como Presidente de la pública desde los servicios de salud a lasRepública a partir del 2000, anunció que el sector Secretarías Regionales Ministeriales. Al interiorde la salud sería objeto de reformas. Lo inspiraban de los servicios de salud, definidos comoobjetivos sanitarios y de equidad en el acceso, “gestores de redes”, la ley creó la figura de losen la calidad de los servicios provistos y en la hospitales autogestionados en red. Por último,protección financiera brindada a las personas, en la Ley amplió las facultades de launa perspectiva de protección universal. Superintendencia de Isapres asignándole la(1) Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Independencia 939. Santiago. Chile. mvergara@med.uchile.cl.(2) Emerge Consultores. Santiago. Chile. 163
  2. 2. Rev Chil Salud Pública 2009; Vol 13 (3): 163 - 168fiscalización de Fonasa y la regulación de los requerimientos de cambio institucional, si seprestadores de salud para la garantía de calidad considera que muchos organismos tomandel Plan Auge. contacto por primera vez con este tipo de La Ley N°19.966 del 2004, “del Plan Auge”, políticas. En segundo lugar, necesidad de contarestableció un plan de salud obligatorio para con información para “garantizar las garantías”.Fonasa e Isapres (Régimen de Garantías Y, por último, derechos idénticos3 para todos -Explicitas o Plan Auge), consistente en no políticas “ad-hoc” para los pobres- asuntoconfirmación diagnóstica y tratamientos especialmente desafiante en la actualidad enestandarizados para un conjunto de Chile.enfermedades priorizadas por su alto impactosanitario y social. Este es el “core” de la Reforma Enfoque de derechos y gestión hospitalariay su característica clave es la exigibilidad de La práctica de una política pública conderechos, en términos de acceso, oportunidad, enfoque de derechos en salud está determinadacalidad y cobertura financiera de las prestaciones. por la gestión de los hospitales públicos. Lo La Ley N°20.015 del 2005, “Larga de anterior tiene que ver con la presencia deIsapres”, regula la adecuación anual de contratos, esquemas de gobierno corporativoalzas de precios y tablas de factores de riesgo indeterminados y vulnerables a la “captura” porpor edad y sexo y establece Fondo de parte de interesados, así como con marcosCompensación para el Plan Auge, que implica jurídico-administrativos estrechamentetransferencias de recursos entre las Isapres, vinculados a las rígidas reglas que regulan labasadas en diferenciales de riesgo de sus carteras administración del Estado -como el Estatutode afiliados. Administrativo- y las cuestiones propias de la política fiscal. Esta es la primera idea que cabeReforma de Salud con enfoque de derecho establecer4. La idea de políticas públicas con enfoque de La política fiscal impone sobre los hospitalesderechos converge con la Reforma durante su el rigor de presupuestos con reglas estrictas dediseño, si bien data desde hace unos 15 años al expansión y, en ese marco, el control de lamenos. No hubo en el discurso del Presidente dotación de personal y de la escala única deo de otros voceros de la Reforma, una alusión sueldos son básicos para contener el gasto. Ladirecta al concepto, no obstante el Plan Auge deuda con proveedores de los hospitales -quecorresponde a una política con “enfoque de se resuelve tradicionalmente con aportes estatalesderechos”. extraordinarios-, así como las listas de espera Esta idea2 se funda en la reflexión acerca de que resultan de la restricción de oferta y de otroslos derechos humanos y en los giros acaecidos trastornos funcionales de la Red, son expresiónen los programas del Banco Mundial, promotores de las limitaciones que existen para operar.de reformas de segunda generación. Se reduce Los chequeos realizados por lael conflicto entre universalización y focalización, Superintendencia de Salud detectanaceptándose la idea de que la redistribución de incumplimientos de las garantías del Plan Augerecursos es necesaria para garantizar derechos a beneficiarios Fonasa. No obstante el Plana quienes no los tienen, en un contexto de Auge ha significado una transformación deluniversalización. perfil productivo de los hospitales, el La universalización de derechos supone dos cumplimiento de las garantías se encuentra conrequisitos: i) fuerza de exigibilidad, es decir, una restricción de orden semi-estructural, quemecanismos a través de los cuales los derechos combina falta de recursos con limitaciones parapueden ser ejercidos y, ii) alta cuota de gestionar.“accountability” en los organismos involucrados, Segunda idea: la oferta de servicios del sectorpara garantizar el cumplimiento de los derechos. privado de salud en Chile es importante en De lo anterior derivan, en primer lugar, tamaño, diversidad y complejidad técnica y en164
  3. 3. Autogestión Hospitalaria en Red I: Competencias esenciales para la gestión - Marcos Vergara et alla última década duplicó su capacidad instalada5, Antes del cumplimiento del plazo, elinvirtiendo muy por encima de lo observado en Ministerio de Salud declaró que los hospitalesel sector público. Esto implica que: i) hay un no se encontraban preparados para enfrentar larelativo déficit de infraestructura y tecnología condición de EAR y convino con el Parlamentoen los hospitales públicos y, ii) el sector privado el aplazamiento de un año para la entrada enconstituye una alternativa de atención. vigencia de esta disposición. Simultáneamente, En síntesis, el ambiente es competitivo6, se comprometió la realización de un programaparticularmente en un escenario con derechos de acompañamiento para esos hospitales.exigibles, dadas las limitaciones en la capacidad Siguiendo el compromiso establecido con elde cumplimiento de las garantías vía hospitales Parlamento 9 , el Ministerio desarrolló unpúblicos. Estas harán necesario recurrir a programa de acompañamiento de hospitales yprestadores privados para cumplirlas, prestadores convocó a desarrollar propuestas de trabajo enque no presentan problemas de expansión de ese marco10. El programa puso foco en losoferta, captando incluso recursos profesionales hospitales rezagados y distribuyó tipos dede los propios hospitales públicos y acompañamiento de acuerdo a los perfiles deprofundizando su crisis. necesidades diagnosticados, uno de los cuales Una de las cuestiones que la Reforma se orientó a la autogestión hospitalaria en red,consideró fue la denominada Autogestión objeto de esta reflexión.Hospitalaria, consistente en la transferencia defacultades administrativas de los servicios desalud a los hospitales7. Sin embargo, desde un III. MARCO TEÓRICO: DESARROLLOcomienzo se habló de “autogestión en red”, lo DE COMPETENCIAS PARA LAque agrega una tercera idea a la discusión. AGREGACIÓN DE VALOR La “autogestión en red” implica introducirracionalidad en el uso de servicios en distintos Las estrategias organizacionales permitenniveles de capacidad resolutiva8 y se ponen en establecer cursos de acción y producirjuego capacidades de los hospitales para definir cooperación alrededor de directrices comunes,y administrar su cartera de servicios -aquello conciliando fuerzas para la estabilidad y elque los hospitales están en condiciones de cambio. Esto implica que los directivos formulenofrecer-, mecanismos de referencia y contra- la estrategia y se encarguen de sureferencia de pacientes y, finalmente, sus listas implementación, pero también generende espera. Estas capacidades son esenciales en condiciones que permitan que aquella surja deun hospital público autogestionado en red. la práctica organizacional 11 . Para ello es importante asegurar que la estrategia se despliegue, destacándose los aportes de KaplanII. PROGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO y Norton, que incorporan el uso de MapasPARA LA AUTOGESTIÓN Estratégicos12.HOSPITALARIA EN RED El valor de las organizaciones se relaciona con los beneficios que reportan a sus grupos de La Ley de Autoridad Sanitaria estableció interés a través del tiempo. Pero lasuna lista de 59 hospitales que podrían postular organizaciones deben saber cómo generar esea la categoría de Autogestionados en Red (EAR). valor, dado que enfrentan contextos másEntre los años 2005 y 2007, once cumplieron exigentes. En consecuencia, mantener ycon las condiciones establecidas en el acrecentar el valor de una organización requiereinstrumento de evaluación. De acuerdo a lo de un proceso de aprendizaje organizacionalestablecido en la Ley, los hospitales restantes constante, entendido como “el proceso deentrarían en régimen EAR a partir del 1 de enero creación, distribución, uso e intercambio dedel 2009. conocimientos que tiene como propósito agregar 165
  4. 4. Rev Chil Salud Pública 2009; Vol 13 (3): 163 - 168valor a la organización”13. Este hecho conduce El foco de este trabajo está puesto en la gestióna la necesidad de entender muy bien cómo “en red” desde la perspectiva del hospital y nogenerar valor y cómo se producen los desde la perspectiva del servicio de salud.aprendizajes que lo hacen posible. Conceptualmente, se entiende que la gestiónPara generar valor las organizaciones deben “en red” y la autogestión hospitalaria sonidentificar sus capacidades o competencias fenómenos complementarios eesenciales -core competences-. Las competencias interdependientes17. En la intersección de estosde una organización son “un conjunto de dos elementos surgen las competenciascalificaciones y tecnologías”, mientras que una esenciales para un hospital autogestionado quecompetencia esencial “representa la suma de opera en red. Estas son competencias esencialesconocimientos incorporados a diversos conjuntos propias de un hospital que forma parte de unade calificaciones y unidades organizativas…, red de atención “cerrada” y están a la base del(siendo) muy improbable que una competencia cumplimiento de los derechos exigibles de queesencial resida en una sola persona o en un son titulares los beneficiarios de Fonasa,pequeño equipo”14. Bajo este concepto, Hamel determinando aquello la gran estrategiay Prahalad15 distinguieron aquellas capacidades organizacional (Figura 1).organizacionales relativamente estables que Aplicando a los hospitales públicos loscumplen con los siguientes requisitos: a) proveer tres criterios que establecieron Hamel yacceso potencial a una variedad de mercados, Prahalad para identificar las competenciasb) contribuir a los beneficios percibidos por el esenciales, ellas debieran: a) mantener elconsumidor en el producto final y, c) ser difíciles potencial de mercado actual, impidiendo lade imitar. transferencia de valor a los prestadoresLe Boterf16 se refiere de la siguiente manera a privados mediante la satisfacción de losuna competencia esencial: a) estrategia, necesaria usuarios, b) dar la atención requerida a lospara realizar las orientaciones estratégicas, b) usuarios dentro de los plazos que establecencompetitividad, requerida para obtener o las garantías y, c) distinguirse como ofertamantener una ventaja competitiva y, c) pública, lo que se cumple en la medida queespecificidad, una construcción específica de la las competencias no sean aspectos que losorganización que no puede ser trasportada a prestadores privados desarrollen.otras. Le Boterf establecía criterios para definir Cuando se han establecido cuáles son las una competencia esencial: a) estrategia, escompetencias esenciales, es posible alinear en decir, que sea necesaria para contribuir atorno a ellas las competencias clave de cada una materializar la política con enfoque dede las áreas de la organización y de los equipos derechos, b) competitividad, que sea necesariade trabajo. Los equipos de trabajo, de hecho, para obtener o mantener una ventajason un medio para obtener competencias competitiva, es decir, impedir la pérdida decolectivas. demanda cautiva y, c) especificidad, que sea una construcción específica de la organizaciónIV. LAS “CORE COMPETENCES” PARA -en este caso, de los hospitales públicosLA AUTOGESTIÓN DE HOSPITALES autogestionados en red.PÚBLICOS EN RED Las competencias centrales para la autogestión hospitalaria en red son Las tareas propias del gestor de red se indispensables para los hospitales públicosencuentran en definición, a partir de la involucrados en materializar el Plan Auge. Latransferencia de las funciones de salud pública responsabilidad última del cumplimiento de lasa las SEREMI y de la transferencia de facultades garantías recae sobre el Fonasa, pero en una redadministrativas de los servicios de salud hacia asistencial “cerrada”, la sola fiscalización de lalos hospitales. Superintendencia de Salud sobre Fonasa no166
  5. 5. Autogestión Hospitalaria en Red I: Competencias esenciales para la gestión - Marcos Vergara et aleliminará la lista de espera de la puerta de los origen. Esto es asunto de gran sensibilidadhospitales. para los pacientes y para los tratantes, queLas competencias centrales son las siguientes: impone una férrea disciplina de la información, del manejo de las agendas Desarrollo de la cartera de servicios: Esta, médicas, de la oportunidad de las altas, de que es una tarea a la que necesariamente la pertinencia en las derivaciones, de la concurriría en algún momento el gestor de formación y de la continuidad de los red -p. ej. aprobando las grandes inversiones-, cuidados. es una tarea central del hospital, dinámica, Gestión de las listas de espera: Conocer y que debe realizarse en función de los recursos gestionar las listas de espera es indispensable disponibles y del desarrollo posible de las para la gestión del hospital, pero implica un especialidades. Su frontera es la máxima ordenamiento que toca distintos ámbitos del capacidad resolutiva antes de pasar al nivel quehacer hospitalario, que deben funcionar de atención siguiente y su piso es la máxima bien y coordinadamente. Tal coordinación capacidad resolutiva del nivel anterior. redundará en que las listas sean fuente de Gestión de la referencia y la retroalimentación, se ordenen, se prioricen contrareferencia: Dimensión operacional y se acorten y, al mismo tiempo, que quienes de la autogestión en red y, al mismo tiempo, esperan reciban respuestas confiables y más específica. Se debe definir, mantener y materializables dentro de plazos razonables. administrar la forma y condiciones en que los pacientes son derivados a las Los hospitales autogestionados en red que especialidades y contraderivados para gestionen bien estas tres competencias esenciales continuar sus tratamientos y controles en el habrán conseguido operar apropiadamente en Con enfoquePolíticas de salud de derechosUsuarios Oportunidad Resolutividad Certidumbre CalidadCompetencias esenciales Desarrollo de la Gestión de ladel hospital cartera de referencia y la Gestión deautogestionado en red servicios contrareferencia listas de espera Competencias para el trabajoAprendizaje e Innovación en equipos directivos que impulsan transformaciones Figura 1. Mapa estratégico de un hospital autogestionado en red. 167
  6. 6. Rev Chil Salud Pública 2009; Vol 13 (3): 163 - 168el modelo de red asistencial “cerrada” y lo harán y Gestión Salud y Futuro. Universidad Andrés Bello.en la tranquilidad de que sus usuarios no 2005. 8. GÓMEZ, P. Gestión de Redes Asistenciales.migrarán en busca de alternativas porque estarán Presentación power point. 2009.satisfechos. El buen funcionamiento de la red 9. MINISTERIO DE SALUD. Establecimientos“cerrada” es el elemento de cambio principal Autogestionados en Red (EAR). Plan de implantaciónfrente a las restricciones para elección de de autogestión hospitalaria en red. Archivo Word. Febrero 2009.prestadores y servicios. 10. DEPARTAMENTO DE DISEÑO Y DESARROLLO DE PROCESOS ASISTENCIALES (DIRED).REFERENCIAS Autogestión en Red: Proceso de Implementación. Subsecretaría de Redes Asistenciales. Presentación en1. NANCUANTE, U. & ROMERO, A. La Reforma de power point. Marzo 2009. la salud. Instituto de Políticas Públicas y Gestión Salud 11. MINTZBERG, H. Minzberg y la Dirección. Ediciones y Futuro. Universidad Andrés Bello. Editorial Diaz de Santos S.A., Madrid, España, 1991. Biblioteca Americana. 2008. 12. KAPLAN, R.; & NORTON D. Cómo utilizar el2. CUNILL, N. Las Políticas con enfoque de derechos Cuadro de Mando Integral para implementar y y su incidencia en la institucionalidad pública. Revista gestionar su Estrategia. Gestión 2000 S.A., Barcelona, del CLAD Reforma y Democracia. Número 46Caracas. 2001. 2010. 13. SHRIVASTAVA, P. Knowledge Ecosistems for3. VERGARA, M. El curso de la Reforma de la Salud: Business Education and Training. el Boomerang de los excedentes. Revista Chilena de httpwww.facstaff.bucknell.edu/shrivast/Knowledge Salud Pública. 2004. 8:37-38. Ecology.html; 1998.4. BITRÁN, R. Public Hospitals in Chile: prospects for 14. HAMEL, G. & PRAHALAD, G. Compitiendo por el autonomy. Prepared for the Human Development Futuro. 1995, p.267. Department of the World Bank. June 1996. 15. PRAHALAD, G. & HAMEL, G. The .Core5. CLÍNICAS DE CHILE, A.G. Indices Financieros Competence of the Corporation. Harvard Business 2002-2008. Julio 2009. Review, mayo-junio, 1990.6. PORTER, M. & OLMSTED, E. Redefiniendo la 16. LE BOTERF, G. “Ingeniería de las Competencias” competencia en sector salud. Harvard Bussines Review. Ediciones Gestión 2000 S.A.; Barcelona, febrero 2001. Junio 2004. 17. MONTT, J. Acompañamiento EAR. Subsecretaría de7. MONTT, J. Enfrentando las transformaciones de los Redes Asistenciales, Ministerio de Salud. Presentación hospitales autogestionados, Capítulo III Auge y Redes en power point. Agosto 2009. Asistenciales, páginas 133 a 150. “Reforma de la salud en Chile: desafíos de la implementación”. Sánchez, Recepción: 1 de abril de 2010 H. & Labbé, J., Editores. Instituto de Políticas Públicas Aprobación: 8 de abril de 2010 Usted puede comentar éste y otros artículos publicados en la Revista Chilena de Salud Pública, enviando un correo electrónico a revistasp@med.uchile.cl168

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