PLAN AUGE Para Usuarios
REFORMA PARA  UN CHILE MÁS SALUDABLE Cambios Epidemiológicos y Demográficos Inequidad Insatisfacción Usuaria Principios de...
GRANDES OBJETIVOS DE LA REFORMA <ul><li>Eficacia en las intervenciones otorgadas, para elevar el nivel de salud de la pobl...
EL CAMINO DE LA REFORMA  DE SALUD OBJETIVOS SANITARIOS: Mejorar los logros alcanzados Asumir el cambio epidemiológico  Dis...
¿AUGE? :   Acceso Universal a Garantías Explícitas . ¿GES?  :  Garantías Explícitas en Salud
EL AUGE ES LA LEY Nº19.966 ACTUALMENTE INCLUYE 66 PROBLEMAS DE SALUD A LOS QUE GARANTIZA: ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y P...
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE :  Lo más frecuente   Lo más grave   Lo...
SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS  INSCRITOS EN FONASA e ISAPRES El FONASA (Fondo Nacional  de Salud) se financia con l...
SOBRE LAS GARANTIAS Prestaciones necesarias  para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de un grupo de enfermedades...
¿Cuáles son las Garantías? <ul><ul><ul><li>Acceso    Derecho por ley de la prestación de   salud </li></ul></ul></ul><ul><...
<ul><li>SOBRE LA OPORTUNIDAD: </li></ul><ul><li>Tiempo para primer prestador definido por el seguro (días corridos) </li><...
IMPORTANTE: Cada problema de salud tiene un plazo máximo de atención y aquello es definido por la gravedad de cada enferme...
<ul><li>SOBRE EL ACCESO: </li></ul><ul><li>Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el otorgamiento de las prestaciones g...
<ul><li>Ejemplo de Acceso:  (CATARATAS) </li></ul><ul><li>Con sospecha tendrá derecho a confirmación diagnostica y a su ve...
<ul><li>SOBRE LA CALIDAD: </li></ul><ul><li>Prestaciones médicas adecuadas para el tratamiento de la enfermedad. </li></ul...
<ul><li>SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA:  </li></ul><ul><li>La cantidad de dinero a cancelar tiene relación directa con la ...
<ul><li>.   </li></ul>Aranceles referenciales :  Precios estimado por tratamiento de la enfermedad Deducibles   :  Monto m...
<ul><li>La Reforma y su garantía de protección financiera pretenden seguir mejorando la focalización y progresividad del g...
<ul><li>Además… </li></ul><ul><li>Cada problema de salud contempla: </li></ul><ul><li>Requisito de edad   y en algunos cas...
<ul><li>SOBRE LAS ESPECIALIDADES : </li></ul><ul><li>En algunos casos problema de salud garantiza un especialista: </li></...
<ul><li>SOBRE LOS REQUISITOS DE   EDAD: </li></ul><ul><li>Cada problema de salud incluye requisito o tramo de edad. Por ej...
<ul><ul><ul><li>¿Cuales son los Problemas de Salud? </li></ul></ul></ul>
Año 2005   D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal...
Año 2005   D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 16 Cáncer de testículo en personas de ...
Año 2006   D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 29 Colecistectom í a preventiva del c ...
Año 2007   D : Diagnóstico T : Tratamiento S : Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 41 Tratamiento m é dico en personas...
Año 2010   D : Diagnóstico T : Tratamiento S : Seguimiento Decreto 66 rige a contar del 1-07-2010 N ° Problema de Salud D ...
Hay requisitos?? <ul><ul><ul><li>1.-   Problema de salud debe estar incluido en la  ley. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><...
<ul><li>SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS: </li></ul><ul><li>Término de tratamiento garantizado </li></ul><ul><li>Exc...
SOBRE LA RED DE PRESTADORES: Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de la Red de Prestadores del Fonasa y d...
SOBRE LA FISCALIZACION: La realiza la Superintendencia de Salud a través de su Intendencia de Fondos y Seguros Previsional...
NUNCA OLVIDAR  COMO RECLAMAR <ul><li>Si el prestador no cumple con la Garantía de Acceso u Oportunidad, usted o quién lo r...
Ejercicio de Derechos Ciudadanos <ul><ul><ul><ul><li>Si el hospital o establecimiento de salud acreditado NO CUMPLE con la...
EN RESUMEN: ¿PARA QUE HICIMOS EL AUGE? <ul><ul><ul><li>Derechos en Salud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiempos y...
INFORMARSE es CLAVE  .
 
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  1. 1. PLAN AUGE Para Usuarios
  2. 2. REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE Cambios Epidemiológicos y Demográficos Inequidad Insatisfacción Usuaria Principios de la Reforma Objetivos de la Reforma R E F O R M A Objetivos Sanitarios Modelo <ul><li>Enfasis en Promoción y Prevención </li></ul><ul><li>Integraci ón de la red asistencial </li></ul><ul><li>Fortalecimiento Atención Primaria en Salud </li></ul><ul><li>Mejorar logros sanitarios alcanzados </li></ul><ul><li>Enfrentar los desafíos del envejecimiento </li></ul><ul><li>Disminuir desigualdades </li></ul><ul><li>Satisfacer necesidades y expectativas de la poblaci ón </li></ul>
  3. 3. GRANDES OBJETIVOS DE LA REFORMA <ul><li>Eficacia en las intervenciones otorgadas, para elevar el nivel de salud de la población </li></ul><ul><li>Mayor solidaridad en el Financiamiento </li></ul><ul><li>Equidad en el acceso y calidad de los servicios </li></ul><ul><li>Equidad y mejor protección financiera </li></ul><ul><li>Eficiencia del Sistema y sustentabilidad en el tiempo </li></ul><ul><li>Respuesta a las expectativas de la población, participación y control social </li></ul>
  4. 4. EL CAMINO DE LA REFORMA DE SALUD OBJETIVOS SANITARIOS: Mejorar los logros alcanzados Asumir el cambio epidemiológico Disminuir las desigualdades Satisfacer las necesidades de la población Régimen General de Garantías Herramienta Perfeccionar la institucionalidad: Diferenciar las funciones Rectoría y regulación Aseguramiento Provisión de servicios Promoción, APS, Enfoque Familiar e Intercultural, Intersector, Participación y Ambulatorización Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera LA SUPER INTENDENCIA DE SALUD FISCALIZA TANTO A FONASA COMO A LAS ISAPRES Asegura Garantías Objetivos sanitarios Objetivos sanitarios Objetivos sanitarios Objetivos sanitarios
  5. 5. ¿AUGE? : Acceso Universal a Garantías Explícitas . ¿GES? : Garantías Explícitas en Salud
  6. 6. EL AUGE ES LA LEY Nº19.966 ACTUALMENTE INCLUYE 66 PROBLEMAS DE SALUD A LOS QUE GARANTIZA: ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y PROTECCION FINANCIERA.
  7. 7. DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE : Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro  
  8. 8. SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS INSCRITOS EN FONASA e ISAPRES El FONASA (Fondo Nacional de Salud) se financia con la cotización del 7% para salud que hace cada trabajador y con los aportes del Estado a favor de quienes no cotizan.
  9. 9. SOBRE LAS GARANTIAS Prestaciones necesarias para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de un grupo de enfermedades priorizadas sanitariamente: Oportunidad : Tiempos sanitarios Acceso : Quiénes y cómo Calidad : Acreditación prestadores Protección Financiera : Copagos sin empobrecer familias
  10. 10. ¿Cuáles son las Garantías? <ul><ul><ul><li>Acceso Derecho por ley de la prestación de salud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protección La persona beneficiaria cancelará un Financiera porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Calidad Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>SOBRE LA OPORTUNIDAD: </li></ul><ul><li>Tiempo para primer prestador definido por el seguro (días corridos) </li></ul><ul><li>En caso de incumplimiento de la Garantía de Oportunidad o Plazo </li></ul><ul><li>Máximo de Espera se debe reclamar durante los quince días de </li></ul><ul><li>vencido el plazo en Fonasa o Isapre, según corresponda. </li></ul><ul><li>Tiempo para segundo prestador designado por el Fonasa </li></ul><ul><li>o Isapres: 10 días salvo que el plazo garantizado requiera </li></ul><ul><li>menor tiempo. </li></ul><ul><li>Tiempo por incumplimiento para prestador definido por la </li></ul><ul><li>Superintendencia de Salud: 5 días (con “cargo” a las instituciones </li></ul><ul><li>antes señaladas)   </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  12. 12. IMPORTANTE: Cada problema de salud tiene un plazo máximo de atención y aquello es definido por la gravedad de cada enfermedad. Por ejemplo: Catarata son 180 días desde la sospecha y el Cáncer Cérvico Uterino son treinta días desde la sospecha.
  13. 13. <ul><li>SOBRE EL ACCESO: </li></ul><ul><li>Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el otorgamiento de las prestaciones garantizadas. </li></ul><ul><li>Garantía de entrar a una red de servicios de salud cumpliendo requisitos específicos (quien y como) </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Ejemplo de Acceso: (CATARATAS) </li></ul><ul><li>Con sospecha tendrá derecho a confirmación diagnostica y a su vez con la confirmación diagnostica tendrá derecho a Tratamiento </li></ul><ul><li>Recordemos que en el caso de Cataratas son 180 días desde la sospecha </li></ul>
  15. 15. <ul><li>SOBRE LA CALIDAD: </li></ul><ul><li>Prestaciones médicas adecuadas para el tratamiento de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Las prestaciones son otorgadas por prestadores Clínicas, Centros Médicos, Establecimientos de la Red Pública de Salud acreditados y que cumplen los atributos técnicos establecidos por el Ministerio de Salud. </li></ul><ul><li>Tenemos derecho a reclamo informado, si el tipo de tratamiento no corresponde al indicado. </li></ul><ul><li>El reclamo se ejerce cuando existe vulneración de los derechos del usuario en salud. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA: </li></ul><ul><li>La cantidad de dinero a cancelar tiene relación directa con la letra de Fonasa. </li></ul><ul><li>Fonasa letra A y B: GRATUIDAD </li></ul><ul><li>Letra C: copago 10% </li></ul><ul><li>Letra D: copago 20% </li></ul><ul><li>Para los adultos mayores existe GRATUIDAD </li></ul><ul><li>A nivel de Isapres la Protección Financiera se determina mediante Aranceles de referencia , Deducibles por enfer m edad y Copagos del Usuario. </li></ul><ul><li>En las Isapres los afiliados cancelan el 20%. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>. </li></ul>Aranceles referenciales : Precios estimado por tratamiento de la enfermedad Deducibles : Monto máximo a pagar por un tratamiento, determinado por ingreso y eventos médicos. Copagos : Monto destinado a pagar por el usuario, como contribución a la cancelación de la prestación
  18. 18. <ul><li>La Reforma y su garantía de protección financiera pretenden seguir mejorando la focalización y progresividad del gasto público y disminuir el gasto de bolsillo. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Además… </li></ul><ul><li>Cada problema de salud contempla: </li></ul><ul><li>Requisito de edad y en algunos casos especialistas </li></ul>
  20. 20. <ul><li>SOBRE LAS ESPECIALIDADES : </li></ul><ul><li>En algunos casos problema de salud garantiza un especialista: </li></ul><ul><li>Por ejemplo, si el problema de salud es Catarata el especialista debe ser un Oftalmólogo. </li></ul><ul><li>Si el problema de salud es Cáncer de Mama el especialista debe ser un Oncólogo. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>SOBRE LOS REQUISITOS DE EDAD: </li></ul><ul><li>Cada problema de salud incluye requisito o tramo de edad. Por ejemplo el Cáncer de Mama cubre desde los15 años o mas. </li></ul><ul><li>Existen problemas de salud que son beneficiarios todas las edades. Por ejemplo: Virus del Sida. </li></ul>
  22. 22. <ul><ul><ul><li>¿Cuales son los Problemas de Salud? </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Año 2005 D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 1 Insuficiencia Renal Crónica Terminal X 2 Cardiopatías Congénitas operables en menores de 15 años X X 3 Cáncer Cérvicouterino X X X 4 Alivio del Dolor por Cáncer avanzado y Cuidados paliativos X 5 Infarto Agudo al Miocardio X X X 6 Diabetes mellitus tipo 1 X X 7 Diabetes mellitus tipo 2 X X 8 Cáncer de Mama en mayores de 15 años X X X 9 Disrafias Espinales X X 10 Tratamiento quirúrgico de Escoliosis en menores de 25 años X 11 Tratamiento quirúrgico de Cataratas X X 12 Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa X 13 Fisura Labiopalatina X X 14 Cáncer en menores de 15 años X X X 15 Esquizofrenia X X
  24. 24. Año 2005 D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 16 Cáncer de testículo en personas de 15 años y más X X X 17 Linfomas en personas de 15 años y más X X X 18 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida X 19 Infección Respiratoria Aguda Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años (IRA) X 20 Neumonía Adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personad de 65 años y más X X 21 Hipertensión Primaria o esencial en personas de 15 años y más X X 22 Epilepsia no Refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años X 23 Salud Oral para niños de 6 años X 24 Prematurez : Prevención Parto Prematuro X X 25 Prematurez : Retinopatía del prematuro X X X 26 Prematurez : Displasia Pulmonar del prematuro X X 27 Prematurez : Hipoacusia Neurosensorial bilateral del prematuro X X X 28 Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más que requieren marcapaso X X X
  25. 25. Año 2006 D: Diagnóstico T: Tratamiento S: Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 29 Colecistectom í a preventiva del c á ncer de ves í cula en personas de 35 a 49 a ñ os sintom á ticos x x 30 C á ncer g á strico x x x 31 C á ncer de pr ó stata en personas de 15 a ñ os y m á s x x 32 Vicios de refracci ó n en personas de 65 a ñ os y m á s x x 33 Estrabismo en menores de 9 a ñ os x x x 34 Retinopat í a diab é tica x x 35 Desprendimiento de retina no traum á tico x x 36 Hemofilia x x 37 Depresi ó n en personas de 15 a ñ os y m á s x 38 Tratamiento quir ú rgico de la hiperplasia benigna de la pr ó stata en personas sintom á ticas x 39 Ó rtesis (o ayudas t é cnicas) para personas de 65 a ñ os y m á s x 40 Accidente Cerebrovascular Isqu é mico en personas de 15 a ñ os y m á s x x x 41 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr ó nica de tratamiento ambulatorio x x 42 Asma Bronquial moderada y severa en menores de 15 a ñ os x x 43 S í ndrome de dificultad respiratoria en el reci é n nacido x x
  26. 26. Año 2007 D : Diagnóstico T : Tratamiento S : Seguimiento N ° Problema de Salud D T S 41 Tratamiento m é dico en personas de 55 a ñ os y m á s con artrosis de cadera y/o de rodilla leve o moderada x 42 Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma cerebral x x x 43 Tratamiento quir ú rgico de tumores primarios del SNC en personas de 15 a ñ os y m á s x x x 44 Tratamiento quir ú rgico de hernia de n ú cleo pulposo lumbar x x 45 Leucemia en personas de 15 a ñ os y m á s x x x 46 Urgencia odontol ó gica ambulatoria x x 47 Salud oral integral del adulto de 60 a ñ os x 48 Politraumatizado grave x 49 Atenci ó n de urgencia del traumatismo enc é falo craneano (TEC) moderado o grave x x 50 Trauma ocular grave x x x 51 Fibrosis qu í stica x 52 Artritis reumato í dea x 53 Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20a ñ os x x 54 Analgesia del parto x 55 Gran quemado x x 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 a ñ os y m á s que requieren uso de aud í fono x
  27. 27. Año 2010 D : Diagnóstico T : Tratamiento S : Seguimiento Decreto 66 rige a contar del 1-07-2010 N ° Problema de Salud D T S 57 Retinopatía del prematuro en recién nacidos de un peso menor a 1500 gramos o menor de 32 semanas de gestación al nacer. x x x 58 Displasía broncopulmonar del prematuro x x 59 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del prematuro x x x 60 Epilepsia No Refractaria en Personas de 15 años y más x 61 Asma Bronquial en personas de 15 años y más x x 62 Enfermedad de Parkinson x 63 Artritis Idiopática Juvenil en menores de 17 años x 64 Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal en personas de 15 años y más x 65 Displasia luxante de caderas x x 66 Salud Oral Integral de la Embarazada x 67 Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente x x 68 Virus Hepatitis B Crónica x x 69 Virus Hepatitis C Crónica x x
  28. 28. Hay requisitos?? <ul><ul><ul><li>1.- Problema de salud debe estar incluido en la ley. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2.- Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3.- Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4.- Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. <ul><li>SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS: </li></ul><ul><li>Término de tratamiento garantizado </li></ul><ul><li>Exclusión (por protocolo) </li></ul><ul><li>Descarte </li></ul><ul><li>Causas atribuibles al paciente o por rechazo al prestador y / o al tratamiento </li></ul><ul><li>Fallecimiento </li></ul><ul><li>Cambio de previsión </li></ul><ul><li>Inasistencia: 3 inasistencias a citación no justificadas </li></ul>
  30. 30. SOBRE LA RED DE PRESTADORES: Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de la Red de Prestadores del Fonasa y de las Isapres según corresponda. Los prestadores deberán estar ubicados en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el contrato de salud previsional
  31. 31. SOBRE LA FISCALIZACION: La realiza la Superintendencia de Salud a través de su Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
  32. 32. NUNCA OLVIDAR COMO RECLAMAR <ul><li>Si el prestador no cumple con la Garantía de Acceso u Oportunidad, usted o quién lo representa debe acudir al asegurador durante los quince días de incumplimiento a Fonasa o Isapre según como corresponda. </li></ul><ul><li>Debemos acudir a la Superintendencia de Salud si las anteriores etapas no respondieron. </li></ul><ul><li>Es importante recordar que cada problema de salud garantiza un tiempo máximo de espera. </li></ul><ul><li>En el caso del sistema publico, también puede dirigirse a la Oficina de Información Reclamos y Sugerencias OIRS en cada centro de salud. </li></ul>
  33. 33. Ejercicio de Derechos Ciudadanos <ul><ul><ul><ul><li>Si el hospital o establecimiento de salud acreditado NO CUMPLE con las garantías del AUGE: se podrá presentar un Reclamo en forma responsable , o realizar Consultas en todos los canales de atención de Fonasa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>600 360 3000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>www.fonasa.cl </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sucursales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>OIRS Centros de Salud </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  34. 34. EN RESUMEN: ¿PARA QUE HICIMOS EL AUGE? <ul><ul><ul><li>Derechos en Salud </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tiempos y Copagos; Acceso Universal y Calidad </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿quién debe cumplir? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fonasa e Isapres </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿quién me defiende? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Superintendencia de Salud </li></ul></ul></ul></ul>
  35. 35. INFORMARSE es CLAVE .

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