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Abpa Reunion Casuistica 2011

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Abpa Reunion Casuistica 2011

  1. 1. Dra. María José Maracini Dra. Marina Peano Servicio de Neumonología Hospital San Roque
  2. 2. <ul><li>Sexo: Femenino. </li></ul><ul><li>Edad: 58 años. </li></ul><ul><li>Origen y residencia actual: Salsipuedes. </li></ul><ul><li>Ocupación actual: empl. administrativa </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Heredofamiliares: </li></ul><ul><ul><li>2 tíos abuelos maternos asmáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>1 hijo asmático. </li></ul></ul><ul><ul><li>2 nietos asmáticos. </li></ul></ul><ul><li>Patológicos: </li></ul><ul><ul><li>ASMA (desde 12-20 años; reinicia hace 4 años) Tto Salmeterol/ Fluticasona y β 2 agonistas. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA (enalapril 10 mg/d; hace 10 años). </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoporosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinusitis crónica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo (levotiroxina 100 mcg/d). </li></ul></ul><ul><ul><li>NAC a repetición. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas de ERGE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Várices MMII. </li></ul></ul><ul><li>Tóxicos </li></ul><ul><ul><li>Tabaquista :4 cig/día/ 30 años (hace 4 que no fuma) </li></ul></ul><ul><li>Alérgicos: rash cutáneo en tto con amoxicilina/clavulánico. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Consulta por Consultorio externo. </li></ul><ul><li>Comienza hace 4 años con crisis asmáticas+ infecciones respiratorias bajas a repetición. </li></ul><ul><li>Múltiples tratamientos antibióticos+ broncodilatadores de corta y larga acción. </li></ul><ul><li>Episodios de tos diurnos y despertares nocturnos por accesos de tos. </li></ul><ul><li>Sudoración nocturna profusa desde hace aprox. 5 años. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Signos vitales: normales </li></ul><ul><li>Aparato Respiratorio: buena entrada de aire bilateral. Moviliza secreciones al toser. </li></ul><ul><li>SatO2 AA 97%. </li></ul><ul><li>Resto del examen no mostraba particularidades. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Estudios antiguos: </li></ul><ul><ul><li>TAC tórax 2008: </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecocardiograma: normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx tórax </li></ul></ul>
  7. 11. <ul><li>Impresión diagnóstica: </li></ul><ul><li>Proceso Infeccioso? </li></ul><ul><li>Inflamatorio? </li></ul><ul><li>Alérgico? </li></ul><ul><li>Inmunológico? </li></ul><ul><li>Plan de estudio: </li></ul><ul><li>Rx tórax </li></ul><ul><li>Rx SPN. </li></ul><ul><li>Laboratorio Inmunológico. </li></ul><ul><li>Espirometría. </li></ul><ul><li>TACAR. </li></ul><ul><li>Bacteriología de esputo. </li></ul><ul><li>BAL </li></ul><ul><li>IC con Serv. Alergia e Inmunología. </li></ul>
  8. 12. Rx tórax
  9. 13. Rx SPN
  10. 18. <ul><li>LSD BQ cilíndricas en relación a segmento apical y posterior del mismo, siendo varicoides a nivel distal en zona más anterior e interna del lóbulo. </li></ul><ul><li>Importante condensación alveolar central y periférica en LM , algunos bronquios permeables y otros sutilmente dilatados. </li></ul><ul><li>LSI algunas BQ varicoides en zona más anterior, al igual que lado contralateral; BQ en segmento ápico posterior del LSI ocupadas por material espontáneamente hiperdenso que rellena pequeña vía a nivel distal conformando “árbol en brote”. </li></ul><ul><li>Tenue “vidrio esmerilado” a este nivel. </li></ul><ul><li>LID condensación alveolar que involucra al segmento anterior con tenue “vidrio esmerilado”; hallazgos similares y bronquios sutilmente dilatados en lób língula . </li></ul>
  11. 20. <ul><li>Laboratorio rutina: dentro de límites normales. Fórmula leucocitaria conservada. </li></ul><ul><li>Lab. Inmunológico: </li></ul><ul><ul><li>IgE 1700 UI/ml. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgE específica para Af por ELISA: 0,7 (+) bajo. </li></ul></ul><ul><ul><li>IgG Af IFI: (+) 1/64. </li></ul></ul><ul><li>Bacteriología de esputo: desarrollo de flora polimicrobiana habitual. </li></ul><ul><li>Ziehl-Neelsen: (-) </li></ul><ul><li>Cultivo en marcha. </li></ul><ul><li>FBC: </li></ul><ul><ul><li>Anatomía VA: s/p. </li></ul></ul><ul><ul><li>Citología: (-) para malignidad. Líquido mucoso, transparente con extendidos constituidos por células bronquiales normales y escasos linfocitos. No se reconocen elementos micóticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Micológico: (-). </li></ul></ul>
  12. 22. <ul><li>CONDUCTA… </li></ul><ul><li>Se realiza diagnóstico de ABPA. </li></ul><ul><li>Se cambia tratamiento a Budesonide/Formoterol cada 12 hs + β 2 agonistas de rápida acción. </li></ul><ul><li>Fluticasona 50 mcg spray nasal, 2 veces al día. </li></ul><ul><li>Meprednisona 40 mg/día. </li></ul><ul><li>Control evolutivo: la paciente se “siente muy bien”. No ha requerido medicación de rescate. </li></ul><ul><li>IgE control 1300 UI/ml. </li></ul>
  13. 23. <ul><li>Reacción alérgica local de las vías respiratorias a ag de Aspergillus Fumigatus. </li></ul><ul><li>Paja, madera, vegetales en descomposición, tierra, alcantarilla, deposiciones de aves, heno enmohecido, aire. </li></ul><ul><li>Asma y FQ. </li></ul><ul><li>Raro en < 6 años. </li></ul><ul><li>Patogenia inmunológica: </li></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidad tipo I: IgE total y específica aumentada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo III: ac precipitantes frente a Af. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo IV: lesiones granulomatosas e infiltrado linfocítico pulmonar. </li></ul></ul><ul><li>4 tipos: </li></ul><ul><ul><li>Aspergiloma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergilosis crónica necrotizante (semiinvasiva). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspergilosis pulmonar invasiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>ABPA. </li></ul></ul>ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
  14. 24. <ul><li>CUADRO CLÍNICO </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>Sibilancias </li></ul><ul><li>Tos productiva </li></ul><ul><li>Expectoración de partículas o moldes de aspecto parduzco (moldes bronquiales) </li></ul><ul><li>Hemoptisis leve (esputos con hebras de sangre) </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>PRUEBAS FUNCIONALES: </li></ul><ul><li>Espirometría </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Restricción- Mixto. </li></ul></ul><ul><li>Capacidad de difusión disminuida. </li></ul>
  15. 25. <ul><li>RADIOLOGÍA: </li></ul><ul><li>BQ centrales en LS. </li></ul><ul><li>“ Dedos enguantados” </li></ul><ul><li>Sombras anulares con o sin nivel aire-líquido. </li></ul><ul><li>“ Vías de tren”. </li></ul><ul><li>Sombras en “pasta dentífrica”. </li></ul><ul><li>Consolidación y atelectasias por obstrucción VA. </li></ul><ul><li>TAC: > S y E para confirmar y caracterizar lesiones. </li></ul>
  16. 26. <ul><li>Asma. </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad cutánea inmediata a Aspergillus. </li></ul><ul><li>Incremento de IgE y/o IgG séricas anti-AF. </li></ul><ul><li>IgE total sérica > 1000ng/mL(>400 UI). </li></ul><ul><li>Bronquiectasias centrales. </li></ul><ul><li>Precipitinas séricas positivas a Af. </li></ul><ul><li>Infiltrados pulmonares fijos y/o transitorios en la Rx. </li></ul><ul><li>Eosinofilia periférica (>1000/uL). </li></ul>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS de Rosenberg y cols.
  17. 27. <ul><li>ESTADÍOS: </li></ul><ul><li>- Fase aguda : </li></ul><ul><ul><li>Asma, IgG >2500 ng/ml, reacción cutánea inmediata a ag de aspergillus, opacidades en las Rx de tórax y BQ proximales. Corticoide para resolución. </li></ul></ul><ul><li>- Fase de remisión : </li></ul><ul><ul><li>Ausencia de síntomas de asma, Rx de tórax e IgE normal. </li></ul></ul><ul><li>- Fase de exacerbación : </li></ul><ul><ul><li>Síntomas, elevación asintomático de IgE o nuevas opacidades en la Rx de tórax. </li></ul></ul><ul><li>- Fase asma dependiente de los corticosteroides : </li></ul><ul><ul><li>Elevación de IgE y necesidad de corticoide continuos para controlar los síntomas. </li></ul></ul><ul><li>- Fase de fibrosis : </li></ul><ul><ul><li>Aparición de lesiones fibrosas irreversibles y BQ. </li></ul></ul>
  18. 28. <ul><li>Corticosteroides (prednisona oral) : para tratar la respuesta inflamatoria. </li></ul><ul><ul><li>Orales: no se recomienda tto muy prolongado (previene progresión a fibrosis?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prednisona: 0.5 –1 mg/kg/día x 14 días, luego en días alternos e ir bajando a lo largo de 3 –6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>La respuesta clínica se monitoriza c/1-2 meses con IgE total: hasta disminución en 2/3 entonces reducir la dosis y luego interrumpir. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhalados: controlan el asma pero no se documenta eficacia para prevenir episodios de ABPA. </li></ul></ul><ul><li>Antifúngicos : </li></ul><ul><ul><li>Itraconazol (único aprobado) : efecto antiinflamatorio(?), disminución de la carga antigénica y disminuyen uso prolongada de corticoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Coadyuvante del tratamiento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar si: escasa o nula respuesta a corticoides o intolerancia, recaída de ABPA. </li></ul></ul><ul><ul><li>5mg/kg/día 1-2 v/día (máximo 400mg/día) x 3-6 meses. </li></ul></ul>TRATAMIENTO
  19. 29. <ul><li>MUCHAS GRACIAS </li></ul>

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