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Caso clínico Perforación esofágica espontánea

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Caso clínico Perforación esofágica espontánea
Viernes Quirúrgico
Sociedad de Cirugía de Galicia
SOCIGA

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Caso clínico Perforación esofágica espontánea

  1. 1. GISELA NAVARRO QUIRÓS MIR II CGAD HULA
  2. 2.  Mujer 74 años  ANTECEDENTES PERSONALES:  Deterioro cognitivo leve  ENFERMEDAD ACTUAL  Acude a urgencias 4 horas después del inicio del cuadro  Dolor abdominal y centro-torácico, brusco, que irradia a espalda + nauseas + vómito alimenticio escaso  ANALÍTICA  27.000 leucos, 73% neutrófilos
  3. 3.  Rx. Tórax: No datos de broncoaspiración  TAC Torácico
  4. 4.  TAC Torácico  NEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq, rodeando porción media e inferior del esófago  MEDIASTINITIS  DERRAME PLEURAL Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal
  5. 5.  TAC Torácico  NEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq, rodeando porción media e inferior del esófago  MEDIASTINITIS  DERRAME PLEURAL Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal
  6. 6.  Traslado a Hospital Lucus Augusti (18 horas)  UCI  Inicio tratamiento  Valoración Endoscópica
  7. 7. ¿QUÉ HARÍAIS A CONTINUACIÓN? 1. Endoscopia para localizar la lesión 2. Esofagograma con Gastrografín 3. TAC con contraste oral 4. Endoscopia + Endoprótesis 5. Cirugía
  8. 8. SÍNDROME DE BOERHAAVE O Esófago normal O Aumento brusco de la Pr. Intraesofágica O Emergencia / Alta morbimortalidad O Incidencia 3’1:1.000.000 / año O 15% de todas las perforaciones esofágicas O Esofago distal, posterolateral izquierdo
  9. 9. SÍNDROME DE BOERHAAVE O O Dolor muy agudo retroesternal O Hª de ardor + vómitos O Signo de Hamman (1 hora) O Auscultación de “crack” mediastínico con cada latido con el paciente en decúbito lateral izquierdo O Enfisema Subcutáneo (varias horas)
  10. 10. SÍNDROME DE BOERHAAVE O O Rx. Cervical o Torácica O 34 pacientes con Perforación esofágica O 97% Rx. Inicial normal O Sólo 27% interpretado como posible Perforación
  11. 11. SÍNDROME DE BOERHAAVE O O ESOFAGOGRAMA CON CONTRASTE O Diagnostica la perforación O Localización y Extensión O 1º Gastrografín  si negativo: Bario O TAC O Cuando hay dificultades para localizar la perforación O Localizar colecciones intratorácicas o intraabdominales George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015 Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
  12. 12. SÍNDROME DE BOERHAAVE O O GASTROSCOPIA - Papel controvertido O Reservar su uso: O No localización clara de la lesión O Posibilidad de tratamiento endoscópico O Realizada por Endoscopista experto O Realizarla en quirófano George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015 Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
  13. 13. SÍNDROME DE BOERHAAVE O Un reatraso en el diagnóstico de la perforación esofágica más de 24h puede producir un aumento de la mortalidad del 14 al 27% O Pacientes tratados con sutura primaria antes de las 24h tienen menor mortalidad (4% respecto a 14%) Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.
  14. 14. SÍNDROME DE BOERHAAVE Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation. El tratamiento de estos pacientes en un centro referencial tiene que primar sobre comenzar el tratamiento antes de las 24h
  15. 15.  GASTROSCOPIA (20h aproximadas desde inicio)  Gran perforación en tercio inferior, próximo al cardias, en cara posterolateral izquierda  COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS parcialmente recubierta de 10 cm, fijada con clips proximales  CIRUGÍA
  16. 16. ¿QUÉ HABRÍAIS HECHO? 1. Manejo conservador sin cirugía 2. Gastroscopia y Endoprótesis 3. Gastroscopia, endoprótesis y drenaje torácico 4. Cirugía
  17. 17. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: 1. Prevenir y detener la filtración 2. Eliminar y controlar la infección 3. Mantener el estado nutricional del paciente 4. Restaurar la integridad y continuidad del tránsito
  18. 18. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O 1. Dieta absoluta 2. Nutrición parenteral 3. Antibioterapia de amplio espectro 4. IBP iv 5. Drenaje de colecciones / Desbridamiento de tejido necrótico o infectado 6. Considerar UCI 7. Valoración quirúrgica a TODOS
  19. 19. O Perforación reciente (<24h) O Fuga contenida O Contraste refluye de la cavidad al esófago O La lesión no está en tejido neoplásico, abdomen o proximal a una obstrucción O Mínimos síntomas / ausencia de sepsis O Acceso a estudios con contraste a cualquier hora O Cirujano presente por si empeora PERFORACIÓN ESOFÁGICA George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015 Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
  20. 20. O Controvertido O En pacientes con muchas comorbilidades que raramente tolerarán cirugía O Endoscopista con experiencia en colocación de Stents PERFORACIÓN ESOFÁGICA George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015 George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015 Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.
  21. 21. O Indicaciones como primer tto, aún no definidas O No en perforaciones de > 6cm No estudios randomizados que comparen Tto. Endoscópico vs Cirugía PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  22. 22. O Estudio Observacional, 340 pacientes O Colocación de Stent exitoso en 81% O Reintervención endoscópica en 17% O Reintervención quirúrgica en 10% O Técn. Factible, seguro y efectivo si se lleva a cabo junto con drenaje pleural o mediastínico O Perforaciones esofágicas de diagnóstico precoz, con contaminación pleural o mediastínica limitada PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  23. 23. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Estudio Retrospectivo O Cirugía: 20 pacientes O Tto. Endoscópico: 13 pacientes O No diferencias en morbilidad o necesidad de Cuidados Intensivos
  24. 24. PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  25. 25. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Estudio Retrospectivo 2007/2013 O 76 pacientes
  26. 26. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
  27. 27. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
  28. 28. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Estudio Retrospectivo 7 años O 187 pacientes O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent
  29. 29. PERFORACIÓN ESOFÁGICA O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent O Mayor posibilidad de Fallo O Localización cervical O Localización en unión O Herida > 6 cm O Presencia de fuga O Malignidad asociada
  30. 30. PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  31. 31. A. REPARACIÓN PRIMARIA PERFORACIÓN ESOFÁGICA Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.
  32. 32. O LOCALIZACIÓN O 2/3 Superiores  Toracotomía Derecha 5ºEIC O 1/3 Inferior  Toracotomía posterolateral Izq 7ºEIC PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  33. 33. A. REPARACIÓN PRIMARIA O Procedimiento óptimo incluso si se diagnostica pasadas las 24h del inicio del cuadro PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  34. 34. A. REPARACIÓN PRIMARIA PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  35. 35. O COLGAJO INTERCOSTAL PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  36. 36. O COLGAJO DE PLEURA PARIETAL PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  37. 37. O COLGAJO GÁSTRICO PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  38. 38. O COLGAJO GÁSTRICO PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  39. 39. B. DERIVACIÓN Y REPARO DIFERIDO O Tejido desvitalizado O Fallo en la reparación primaria ESOFAGECTO MÍA ESOFAGOSTO MÍA CERVICAL GASTROSTOM ÍA PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  40. 40. O Hasta un 30% de los pacientes operados presenta fístulas y requiere un manejo adicional PERFORACIÓN ESOFÁGICA
  41. 41.  CIRUGÍA  Toracotomía izquierda
  42. 42.  CIRUGÍA  Toracotomía izquierda  Derrame pleural importante de exudado seroso oscuro espeso  Importante mediastinitis
  43. 43.  CIRUGÍA  Perforación lineal en esófago distal
  44. 44.  CIRUGÍA  Sutura Primaria
  45. 45.  CIRUGÍA  Sutura Primaria
  46. 46.  CIRUGÍA  Colgajo Gástrico  Yeyunostomía de alimentación
  47. 47.  CIRUGÍA  Colgajo Gástrico  Yeyunostomía de alimentación
  48. 48.  UCI (15 días)  6º día PO: ESOFAGOGRAMA con Gastrografín  Sin complicaciones
  49. 49.  Traslado al CHUVI por petición de la familia (21 días)  Intento fallido de retirada de la prótesis  Colocación de nueva Endoprótesis completamente recubiertas  No se visualizan complicaciones en TC de control  Retirada de la prótesis
  50. 50. 1. La perforación esofágica espontánea es una enfermedad rara, con una alta mortalidad 1. Es fundamental una sospecha diagnóstica precoz y pruebas de imagen para su localización 1. Las perforaciones esofágicas no iatrogénicas, suelen ser de tto. Quirúrgico y su tto. Endoscópico mediante Stent es aún controvertido
  51. 51. 4. Para la realización de Sutura Primaria de la perforación, el tiempo es oro. 5. La buena nutrición, antibioterapia y el drenaje es fundamental de cara el pronóstico 6. Necesario una correcta coordinación multidisciplinar en patologías urgentes

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