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Caso clínico: Nutrición enteral en fístula enteroatmosférica de alto débito con laparostomía

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Caso clínico: Nutriciòn enteral en paciente con fístula enteroatmosférica de alto débito y laparostomía. ¿Estamos ante un reto técnicamente posible?

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Caso clínico: Nutrición enteral en fístula enteroatmosférica de alto débito con laparostomía

  1. 1. + NUTRICIÓN ENTERAL en PACIENTE CON FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA DE ALTO DÉBITO y LAPAROSTOMÍA. ¿Estamos ante un reto técnicamente posible? Berta Pérez Martín. R2 Cirugía General y Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol.
  2. 2. + INTRODUCCIÓN FÍSTULA ENTEROATMOSFÉRICA
  3. 3. + INTRODUCCIÓN:  Fístula enteroatmosférica (FEA):  Subgrupo de fístula enterocutánea.  Paciente con laparostomía (abdomen abierto).  Superficial.  Alto débito (>200 mL/día).  Rodeada de tejido de granulación o vísceras.  PROBLEMAS:  Sepsis.  Alteraciones metabólicas.  Alteraciones hidroelectrolíticas.  Aumento del catabolismo proteico.  Elevada estancia hospitalaria. Desnutrición severa
  4. 4. + INTRODUCCIÓN:  Manejo perioperatorio:  Estado nutricional:  NPP  Efectos adversos NPP.  NPT mediante CVC  Sepsis por catéter.  Efectos adversos NPT.  NE  Artificial.  “Fisiológica”  Control estado infeccioso.  Cura local.
  5. 5. + CASO CLÍNICO:
  6. 6. + CASO CLÍNICO: Varón, 19 años. Antecedentes personales:  Enfermedad de Crohn penetrante/estenosante de larga evolución (dx a los 8a):  Afectación perianal fistulizante*.  Enfermedad ileocecal con datos de severidad.  Hartmann con 16 años por estenosis severa de sigma.
  7. 7. + CASO CLÍNICO: ESTENOSIS DE SIGMA DILATACIÓN PREESTENÓTICA
  8. 8. +  Brote grave y mantenido de pancolitis e ileítis extensa de hasta 40 cm (a los 18a): DIFÍCIL MANEJO:  Corticodependiente.  Refractaria a tiopurinas.  Intolerancia a MTX.  Pérdida de respuesta a 3 anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab).  4ª línea anti-TNF desestimada por priones C-J+. Ustekinumab. Buena respuesta:  Clínica.  Radiológica  Endoscópica CASO CLÍNICO:  Persisten cambios estenóticos a nivel ileal.
  9. 9. + Enfermedad actual:  Ingresa por cuadro de dolor abdominal secundario a estenosis ileal + reactivación de su EC.  Manejo inicial: Tto conservador    Cirugía diferida.  Tto del brote.  Analgesia.  Soporte nutricional.  Transfusión sanguínea. CASO CLÍNICO:
  10. 10. +  Empeoramiento clínico Distensión y dolor abdominal.  Colocación de SNG: alto débito intestinal.  Rx abdomen urgente:  Obstrucción intestinal.  Qx Urg: Laparotomía exploradora: CASO CLÍNICO: Adhesiolisis muy laboriosa Resección ileocecal + anastomosis L-L mecánica
  11. 11. + CASO CLÍNICO:  Íleo postquirúrgico prolongado.  Alteraciones analíticas:  Aumento PCR.  Leucocitosis con neutrofilia. TAC abdominal: descarta colecciones o patología aguda. Sospecha de complicaciones postquirúrgicas…
  12. 12. +  10º día po  Débito fecaloideo. Fuga Anastomosis?…  Qx Urgente: Laparotomía exploradora:  Perforación múltiples asas de delgado  peritonitis fecaloidea.  Abdomen congelado.  Anastomosis íntegra. CASO CLÍNICO: “DAMAGE CONTROL”. Sutura de perforaciones. Laparostomía asistida con terapia de presión negativa ABDOMEN CATASTRÓFICO
  13. 13. +  REVISIONES QUIRÚRGICAS MÚLTIPLES. “SECOND LOOK”: CASO CLÍNICO: SISTEMA VAC
  14. 14. + CASO CLÍNICO:  Secuelas:  Fístula enteroatmosférica (FEA) de alto débito.  A nivel de yeyuno alto.  Síndrome de intestino corto funcional.
  15. 15. + SEGUIMIENTO: IMPORTANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL
  16. 16. + SEGUIMIENTO:  Desnutrición severa crónica reagudizada  Soporte nutricional intensivo.  NP total (múltiples modificaciones en la fórmula).  Control del débito fistuloso. PROBLEMAS:  Alteración función hepática  patrón de citolisis.  patrón de colestasis (BRt 4,5. GGT 1300. FA 600) * Colangio-RMN descarta patología biliar. * Serologías hepatitis negativas. MULTIFACTORIAL:  Ayuno  Infección  NP total  Fármacos
  17. 17. + SEGUIMIENTO:  Cambios en el manejo:  NE por orificio fistuloso distal (múltiples modificaciones en la fórmula).  NP total cíclica nocturna.  Loperamida y Octeótrido sistémicos.  Control del débito fistuloso. PROBLEMAS:  IMC 15,74 y Peso 41 Kg.  Persiste alteración severa de la fx hepatobiliar.  Sepsis en relación con CVC. Comprobación mediante fistulografía de integridad de intestino distal.
  18. 18. +  Contenido del débito fistuloso proximal.  NE artificial SEGUIMIENTO: Bomba de infusión contínua a través de yeyunostomía distal.  Alternativa en el manejo: Modelo fisiológico de NE: Pocos estudios en la literatura.
  19. 19. +
  20. 20. +
  21. 21. +
  22. 22. +
  23. 23. +
  24. 24. +  A las 6 semanas:  Normalización de la función hepática.  Mejoría de parámetros nutricionales: IMC 19,42, Peso 52 Kg.  A los 4 meses: Se procede a Cirugía programada.  Resección asa fistulizada y anastomosis T-T manual.  Cierre y reconstrucción de pared con malla biológica. SEGUIMIENTO:
  25. 25. +
  26. 26. +
  27. 27. +
  28. 28. + CASO CLÍNICO:  Alta al mes de la cirugía.  Actualmente, a los 3 años de la cirugía, permanece asintomático.
  29. 29. + CONCLUSIONES:
  30. 30. + CONCLUSIONES:  Objetivos:  Aportar un alto nivel de energía y nutrientes para prevenir o corregir la desnutrición.  Promover la cicatrización.  Restablecer la integridad de la mucosa intestinal. REDUCIR COMORBILIDADES. FACILITAR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO.
  31. 31. + CONCLUSIONES:  Nutrición enteral fisiológica:  Recuperación del trofismo intestinal y reduce la traslocación bacteriana.  Disminuye la necesidad de aporte de nutrición artifical (NE,NP).  Reduce comorbilidades.  Minimizar R de sepsis por CVC.  Reduce/evita complicaciones en relación con NP.  Mejora del estado nutricional. MEJORES RESULTADOS QUIRÚRGICOS.
  32. 32. GRACIAS

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