Sesión Clínica de Alergia del CRAIC "Reacciones perioperatorias de hipersensibilidad inmediata"

1. Profesor asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Ponente: Dra. Grecia Jaqueline Hernández Salcido
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Sesión Clínica de Alergia
Reacciones perioperatorias de
hipersensibilidad

2. Reacciones perioperatorias
de hipersensibilidad
inmediata
(Colorantes)
Dra. Hernández
CRAIC Mty

3. Definición
Reacciones de hipersensibilidad que ocurren durante el periodo perioperatorio (período total, cuando un
paciente está bajo el cuidado del anestesiólogo, es decir, desde la primera premedicación hasta el traslado
posprocedimiento a sala o unidad de cuidados críticos). [NAP6]
Problemas clínicos más desafiantes en la investigación de alergias a medicamentos
• Combinación de los efectos de los fármacos anestésicos
• Procedimiento quirúrgico
• Administración simultánea de varios fármacos
• Exposiciones ocultas
• Numerosos diagnósticos diferenciales
• Falta de acuerdo internacional sobre investigaciones estandarizadas
• Rara aparición
Complican la evaluación
de los eventos
perioperatorios
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology, 20(4), 338-345.
Dra. Hernández
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4. Bloqueadores
neuromusculares
Antibióticos Clorhexidina Colorantes
Opioides/AINE Látex
Anestésicos
generales/locales
Expansores del
plasma
Oxitocina Excipientes Sugammadex Óxido de etileno
Causas principales
GARVEY, Lene Heise, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy, 2019, vol. 74, no 10, p. 1872-1884.
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5. Colorantes azules
Asociación con la anafilaxia
desde la década de 1960
Se usan para el mapeo del
drenaje linfático y la
identificación de ganglios
linfáticos centinela en casos de
cáncer de mama y melanoma
Brockow, K., & Sánchez-Borges, M. (2014). Hypersensitivity to contrast media and dyes. Immunology and Allergy Clinics, 34(3), 547-564.
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6. Colorantes azules
• Pertenecen al grupo de
colorantes sintéticos de
triarilmetano
• Se absorben selectivamente en
los vasos linfáticos, se unen a la
albúmina y se excretan en la
orina y la bilis
• Se administra vía subcutánea o
intradérmica
- Se utilizan para demostrar la diseminación
linfática secuencial del melanoma en los ganglios
centinela
- Identificación de los ganglios centinela en el
cáncer de mama
- Identificación de vasos linfáticos para la
anastomosis linfovenular
- Fistulografías
- Determinación del gasto cardíaco
- Se utilizan como aditivos alimentarios
- Fabricación de textiles, cosméticos,
plásticos y papel
- En la agricultura
Usos
Mertes, Paul Michel, et al. "Comparative epidemiology of suspected perioperative
hypersensitivity reactions." British journal of anaesthesia 123.1 (2019): e16-e28.
BUSTOS-FIERRO, CAROLINA, et al. Azul de Metileno y Azul Patente V: consideraciones de seguridad relacionadas a sus aplicaciones y vías de administración-Methylene Blue
and Patent Blue V: safety considerations related to their applications and routes of administration. Bitácora Digital, vol. 1, no 3.
Usos Dra. Hernández
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7. Colorantes azules
• Es un colorante catiónico poliaromático
del grupo fenotiazina,
• También conocido como CAS No. 61-73-
4, azul de metileno anhidro, CAS No.
7220-79-3 o MB trihidrato
• Su estructura no está relacionada con los
colorantes de triarilmetano
- Detección de fístulas del tracto urinario y
digestivo
- Evaluación de la permeabilidad tubárica o
- Biopsias de ganglios linfáticos centinela
- Tratamiento de la hipotensión durante el
choque séptico
- Tratamiento de la anafilaxia
- En dosis más bajas se utiliza para el
tratamiento de metahemoglobinemia
Usos
Riesgo alérgico más bajo de todos los colorantes. Existen informes de casos aislados
de hipersensibilidad al azul de metileno.
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8. Factores de riesgo para sensibilización a azul patente
• Exposición a colorantes de trifenilmetano
• Textiles
• Cosméticos
• Imprentas
• Plantas farmacéuticas
• Plantas de procesamiento de alimentos
• Contacto con agentes reveladores de placa en
odontología
Brockow, K., & Sánchez-Borges, M. (2014). Hypersensitivity to contrast media and dyes. Immunology and Allergy Clinics, 34(3), 547-564.
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9. Epidemiología
Las estimaciones de la
incidencia de RHP
están influenciadas por
la heterogeneidad de
los estudios
• Groupe d'Etude des
Reactions
Anaphylactoides
Peranesthesiques
(GERAP)
• Sexto Proyecto
Nacional de
Auditoría del Reino
Unido (NAP6)
Incidencia
1:353 a 1:18,600 procedimientos anestésicos
Garvey, Lene Heise, et al. "An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions." Allergy 74.10 (2019): 1872-1884.
https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP6home (fecha de consulta enero 2022)
Tasa de mortalidad
Varía del 1.4 al 4.8% según series y países
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10. Epidemiología: panorama mundial
Harper, N. J. N., et al. "Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6)." British journal
of anaesthesia 121.1 (2018): 159-171.
89% de los casos
de anafilaxia
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11. Epidemiología: panorama en México
Collado-Chagoya, Rodrigo, et al. "Perioperative allergy. A 3-year experience." Revista alergia México 65.4 (2018): 379-388.
González-Díaz, S. N., Arias-Cruz, A., & Monge-Ortega, O. P. (2019). Adverse immune reactions and
non-immune medications for perioperative use. Revista alergia México, 66(1), 99-114.
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12. Epidemiología
Antibióticos
Principal causa en
EE.UU, España y
Reino unido
44-59% mediadas
por IgE
Principales causas
- B lactámicos
- Teicoplanina (UK)
Bloqueadores
neuromusculares
Principal causa en
Francia, Noruega,
Bélgica
Principales causas
succinilcolina,
rocuronio
Clorhexidina
- 9 % de las
reacciones en Reino
Unido, Dinamarca y
Bélgica
- <1% Francia
Exposiciones:
desinfección de la
piel, catéteres
venosos centrales
recubiertos con CHX
y el uso de geles
lubricantes uretrales
Látex
Cuarta causa en
Francia y causa
menor en Reino
Unido
Mejora de la calidad
del látex, la reducción
en el uso de guantes
con talco y la
exposición
Opioides y
AINE
La hipersensibilidad
mediada por IgE a
opioides es rara
-Morfina, el fosfato de
codeína o la petidina
Las reacciones
perioperatorias a los
AINE son raras
GARVEY, Lene Heise, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy,
2019, vol. 74, no 10, p. 1872-1884.
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13. Epidemiología
Colorantes azules
• Incidencia en aumento por el mapeo de ganglios linfáticos
centinela en cirugía oncológica
• Encuesta francesa los colorantes representan 5.4%
• NAP6 4.5% de las reacciones
• Incidencia de hasta 1:300 procedimientos (EAACI)
- 109 estudios
- 61 951 procedimientos de mapeo de ganglios linfáticos
centinela
- Tasa de anafilaxia de 0.061%
- Tasa de anafilaxia (cáncer de mama) 0.083%
- El bajo volumen de colorante (<2 ml) y la inyección
intradérmica se asocian con tasas más bajas de
anafilaxia (0.031 % y 0.0068 %)
- Azul de isosulfán parece ser el más anafilactogénico
entre los colorantes azules con una tasa del 0.16 %
PERENYEI, Miklos, et al. Anaphylactic Reaction Rates to Blue Dyes Used for Sentinel Lymph Node Mapping: Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery, 2021, vol. 273, no 6, p. 1087-1093.
Epidemiología
Dra. Hernández
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14. Epidemiología
Dra. Hernández
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15. Mecanismos de hipersensibilidad perioperatoria
Entorno complejo por múltiples fármacos administrados simultáneamente combinados con los efectos del manejo
anestésico y quirúrgico
- 50-60% de los casos
- Conllevan el riesgo de
reacciones más graves
en la reexposición
- Antibióticos
La activación del miembro X2 del
receptor acoplado a la proteína G
relacionado con Mas, u otros
receptores desconocidos, puede
ocurrir con fármacos como los
opioides, bloqueadores
neuromusculares y fluoroquinolonas
AINE
La gravedad de la reacción
depende del mecanismo
inmunológico, comorbilidades,
patología quirúrgica y técnica
anestésica
Mastocitosis
GARVEY, Lene H., et al. Management of suspected immediate perioperative allergic reactions: an international overview and consensus recommendations. British
journal of anaesthesia, 2019, vol. 123, no 1, p. e50-e64.
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16. Mecanismos de hipersensibilidad perioperatoria a colorantes
1. Activación directa de mastocitos y basófilos
2. Mediada por IgE
• Pruebas cutáneas (+)
• Transferencia pasiva de la sensibilidad
• Prueba de activación de basófilos (+)
• Detección de IgE específica para azul
patente mediante ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas
• Se postula que azul patente puede ser el Ac
IgE específico de entrecruzamiento de
hapteno después de unirse a un
transportador.
Azul patente V
Brockow, K., & Sánchez-Borges, M. (2014). Hypersensitivity to contrast media and dyes. Immunology and Allergy Clinics, 34(3), 547-564.
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17. Manifestaciones clínicas
La sospecha de una RHP se realiza en base a:
• Síntomas, gravedad y momento de la reacción en
relación a los posibles culpables
• Las reacciones potencialmente mortales → mediadas por
IgE
• La mayoría de las reacciones ocurren durante la inducción
anestésica, pero pueden ocurrir durante cualquier fase
• Los síntomas varían desde cutáneos hasta anafilaxia
Cuando la hipotensión
ocurre inesperadamente,
con o sin taquicardia, o no
responde a los
vasopresores, se debe
considerar la RHP
Se puede observar
bradicardia o frecuencia
cardíaca sin cambios,
especialmente en
pacientes con β -
bloqueadores
Se ha informado
bradicardia paradójica
que ocurre durante
hipovolemia extrema en
pacientes con anafilaxia
perioperatoria
El broncoespasmo suele ser
una característica en
pacientes con
hiperreactividad
subyacente de las vías
respiratorias.
Los signos del tracto
gastrointestinal están
ausentes durante la
anestesia general, pero
pueden estar presentes
durante la anestesia
regional
Garvey, Lene Heise, et al. "An EAACI position paper on the
investigation of perioperative immediate hypersensitivity
reactions." Allergy 74.10 (2019): 1872-1884.
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18. • Las reacciones de grado I y II son de leves a
moderadas, pero las reacciones de grado III
y IV suelen poner en peligro la vida y
cumplen los criterios de anafilaxia
Manifestaciones clínicas
Clasificación de Ring y Messmer
Garvey, Lene Heise, et al. "An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions." Allergy 74.10 (2019): 1872-1884.
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19. Manifestaciones clínicas
Azul
patente
Las reacciones por lo general se observan
después de 5-45 min de la inyección
Las manifestaciones cutáneas incluyen grandes
ronchas azul/verde que forman habones, la
llamada urticaria azul (PATOGNOMÓNICA)
Angioedema periorbitario de color azul, urticaria,
prurito, eritema y angioedema de brazos y
manos
Otros síntomas incluyen choque,
broncoespasmo, congestión nasal y síntomas
gastrointestinales
El colorante puede interferir con la lectura de la
oximetría de pulso
- Reacciones bifásicas
- Se ha informado respuesta deficiente a la adrenalina y líquidos IV
(liberación sostenida del colorante en los linfáticos)
Brockow, K., & Sánchez-Borges, M. (2014). Hypersensitivity to contrast media and dyes. Immunology and Allergy Clinics, 34(3), 547-564.
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20. Koumaki, D., & Orton, D. (2020). Blue urticaria following Patent Blue V and morphine injections. Clinical Case Reports, 8(5), 923-924.
Haque, R. A., et al. "Anaphylaxis to patent blue V: a case series and proposed diagnostic protocol." Allergy 65.3 (2010): 396-400.
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21. Urticaria azul no mediada por IgE
- Activación directa de mastocitos por opioides en
sitio de aplicación
Koumaki, D., & Orton, D. (2020). Blue urticaria following Patent Blue V and morphine injections. Clinical Case Reports, 8(5), 923-924.
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22. Garvey, Lene Heise, et al. "An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions." Allergy 74.10 (2019): 1872-1884.
Diagnósticos diferenciales no alérgicos
• Sobredosis relativa de agentes
anestésicos
• Efecto vasodilatador del
bloqueo neuroaxial
• Síndrome de implantación de
cemento óseo
• Embolia de líquido amniótico
• Embolia pulmonar
• Tratamientos con
antidepresivos tricíclicos
• Otros tipos de choque
• Asma/EPOC no diagnosticada y/o
no controlada
• Hiperreactividad de las vías
respiratorias (factores
predisponentes como asma,
tabaquismo o infección viral)
• Profundidad inadecuada de la
anestesia
• Mala posición del tubo
endotraqueal
• Aspiración
• Edema de tejidos blandos
debido a la manipulación
de las vías respiratorias
durante procedimiento de
intubación
• Angioedema provocado
por inhibidores de la ECA
(inicio de 1 a 8 horas
después de la cirugía)
• Angioedema heredado o
adquirido
Hipotensión aislada Broncoespasmo aislado Angioedema aislado
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23. Identificación de posibles culpables
Identificación de fármacos y
sustancias a las que estuvo
expuesto el paciente
Investigar exposiciones
*Intravenosa <1 hr antes de
la reacción
*Resto de vías <2 hrs antes de
la reacción
Considerar medicamentos
que se continuaron o se
volvieron a administrar
durante el procedimiento
anestésico
Poco probable
Fármacos que se
continuaron aplicando días
después de la reacción
Considerar exposiciones no
documentadas como látex y
desinfectantes, agentes
esterilizantes, geles, aerosoles,
medio de contraste, agentes
hemostáticos y
hemoderivados
Vía de administración y
momento de la reacción
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 20(4), 338-
345.
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24. En pacientes con antecedente de RHP pero que
no se dispone de la información del fármaco
CULPABLE, se recomienda realizar pruebas
estándares para:
- Látex
- Clorhexidina
- Óxido de etileno
- Batería de fármacos: Propofol, fentanilo,
remifentanilo y un bloqueador para garantizar
seguridad
Identificación de posibles culpables
GARVEY, Lene Heise, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy, 2019, vol. 74, no 10, p. 1872-1884.
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25. Métodos diagnósticos
• Incluye prueba por punción cutánea e
intradérmica
• Se consideran el pilar de la alergia
perioperatoria
• Realizar 4-6 semanas después de la reacción
Los protocolos de pruebas cutáneas en colorantes
se basan en opiniones de expertos y series de casos
** Riesgo de tatuaje (decoloración de la piel
transitoria 1.2 días)
Schönmann, C., & Brockow, K. (2020). Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 124(2), 156-164.
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26. Concentraciones
recomendadas
para fármacos
perioperatorios y
otras sustancias
GARVEY, Lene Heise, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy, 2019, vol. 74, no 10, p. 1872-1884.
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27. Métodos diagnósticos
Estudios in vitro
➢ Tiempo de muestreo: 30 min a 3 hrs después de la reacción + triptasa
basal >24 hrs después de la reacción
➢ 11.4 mcg/l (valor umbral)
➢ Se ha recomendado un nivel agudo de triptasa sérica (sAT) superior a
[(1.2 x triptasa sérica basal (sBT)) + 2] µg/L como umbral de decisión
➢ Se han demostrado niveles séricos elevados de triptasa y/o histamina
en casos de reacciones de hipersensibilidad a fluoresceína, azul
patente, azul de isosulfán y azul de metileno
➢ Útil para diferenciar la anafilaxia de otras formas de eventos adversos
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology, 20(4), 338-345.
Schönmann, C., & Brockow, K. (2020). Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Annals of Allergy, Asthma &
Immunology, 124(2), 156-164.
En caso de pruebas negativas en pacientes con fuerte sospecha
clínica de RHP y elevación significativa de la triptasa sérica, es
necesario reevaluar todo el caso
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28. Métodos diagnósticos
Estudios de laboratorio
➢ Menos sensible que las pruebas
cutáneas pero se consideran útiles
➢ Se puede utilizar para azul patente
➢ Especificidad alta
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 20(4), 338-345.
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29. Métodos diagnósticos
Estudios de laboratorio
• Se puede medir en un número limitado de
fármacos perioperatorios
• Bloqueadores neuromusculares, penicilinas,
clorhexidina y látex
• Sensibilidad y especificidad varían mucho de
acuerdo al alérgeno (ambos altos para
clorhexidina)
• Tiempo óptimo de muestreo 1-3 meses después
de la reacción
• IgE específica disminuye con el tiempo (4 meses)
• IgE negativa no descarta alergia y siempre debe
complementarse con pruebas cutáneas
IgE específica para
látex
• Riesgo de falsos positivos
por sensibilización cruzada
del del polen de gramíneas
a los determinantes de
carbohidratos o profilinas
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 20(4), 338-345.
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30. Métodos diagnósticos
• Uso limitado en la investigación de alergias perioperatorias
• Reacciones muy graves por los fuertes efectos farmacológicos
de los fármacos perioperatorios
• De acuerdo al grupo ISPAR se puede realizar en circunstancias
específicas
• La provocación con fármacos en dosis bajas con la mayoría de los
fármacos se ha utilizado de forma rutinaria en el Centro Danés de
Anestesia y Alergias (DAAC) desde 2004, y con bloqueadores
neuromusculares desde 2016
Melchiors, B. L. B., & Garvey, L. H. (2020). Investigation of perioperative hypersensitivity reactions: an update. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 20(4), 338-345.
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31. • Probar látex, desinfectantes y agentes esterilizantes si no forman parte de las
investigaciones estándar
• Prueba de excipientes (polietilenglicoles, metilcelulosa, manitol, lidocaína)
¿Pruebas negativas?
Identificar exposiciones no
documentadas
Considerar si el paciente podría tener un trastorno clonal o no
clonal de mastocitos
GARVEY, Lene Heise, et al. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy, 2019, vol. 74, no 10, p. 1872-1884.
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32. Manejo
Se han propuesto varios enfoques para prevenir las reacciones al azul patente
Reducción de la cantidad de colorante a administrar <2 ml
Uso de azul de metileno como colorante alternativo después de una prueba
cutánea (riesgo de necrosis de la piel)
Mapeo linfático con radiocoloide (albúmina nanocoloidal marcada con
tecnecio)
Profilaxis preoperatoria con antihistamínicos y esteroides (aun en debate)
Schönmann, C., & Brockow, K. (2020). Adverse reactions during procedures: Hypersensitivity to contrast agents and dyes. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 124(2), 156-164.
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33. Wong, A., Spillane, A., & Breast Surgeons of Australia and New Zealand Incorporated (BreastSurgANZ). (2014). P atent
B lue V dye anaphylaxis: experience of A ustralian and N ew Z ealand surgeons. ANZ journal of surgery, 84(1-2), 37-41.
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34. Conclusiones personales
• Las reacciones de hipersensibilidad perioperatorias implican una investigación
compleja y requieren una estrecha colaboración entre el anestesiólogo y el alergólogo
• La epidemiología de estas reacciones varía de forma importante de acuerdo a la
localización geográfica y exposiciones de la región
• Las reacciones que involucran colorantes o clorhexidina han incrementado su
incidencia exponencialmente
• Considerar siempre la posible implicación de los colorantes azules en reacciones de
hipersensibilidad perioperatoria aunque no cumplan con todas las características
clínicas
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