Hipersensibilidad a medios de contraste 2019

Hipersensibilidad a
medios de contraste
Asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez
Dr. Germán De la Garza Fernández
Residente de segundo año de
Alergia e Inmunología Clínica
Octubre del 2019

GENERALIDADES
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Introducción:
• Los MC son herramientas utilizadas globalmente para mejorar la
calidad de imagen y la precisión diagnóstica en radiología.
• Opacan los vasos sanguíneos, lo que provee “contraste” con los
tejidos subyacentes.
• Sus efectos adversos son poco comunes y frecuentemente
involucran síntomas cutáneos.
• Los medio de contraste se dividen en 2 categorías diferentes:
Iodados No iodadosNO RX CRUZADA
TAC-Fluroscopia-RI Resonancia magnética
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Introducción:
• Su administración se asocia a tasa baja de reacciones adversas
• La mayor parte leves-moderadas y autolimitadas
• Por lo general son secundarias al uso intravenoso
“Pero existe una proporción pequeña de pacientes con reacciones
graves que si no se tratan pueden ser mortales.”
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Antecedentes históricos:
Uso de bismuto, iodo y
bario para contraste
1895
Haschek y Lindentha
Hemmeter J.H.
Wuff 1905
Iodo para tratamiento
de sífilis 1928
Primer contraste utilizado
por Moses Swick
HgS
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

Brockow, K., Ardern‐Jones, M., Mockenhaupt, M., Aberer, W., Barbaud, A., Caubet, J. C., ... & Mortz, C. G. (2018). EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity. Allergy.
1 a 3% de reacciones
Toxicidad farmacológica Reacciones de hipersensibilidad Eventos no relacionados
TardíasInmediatas (IgE)p.ej: nefrotoxicidad
PC
Alergia Rx. anafilactoide
(-)(+)
- 1 hr + 1 hr
Minoría y por
lo general
graves
Mastocitos inespecíficos
degranulación de basófilos
Pueden ser mediadas por Cel
T. (pueden ser Dx con PC)
Clasificación
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Macy, E. M. (2018). Current epidemiology and management of radiocontrast-associated acute-and delayed-onset hypersensitivity: a review of the
literature. The Permanente journal, 22.
• Exposiciones
múltiples
• Enfermedades
autoinmunes
• Administración
de B-agonistas
Factores de riesgo (reacción inmediata):
Asma en mal control MastocitosisAdministración rápida
Enfermedades virales Una reacción grave previa
(factor independiente X5
ICM y X8 en GBCM)
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Factores de riesgo (reacción tardía):
Enfermedad alérgica Dímero isoosmolarReacción tardía previa
Mujeres japonesas Enfermedades autoinmunes
Bellin MF, Stacul F, Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK, Almen T, et al. Late adverse reactions to intravascular iodine based contrast media: an update. Eur Radiol
2011;21:2305-10.
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Síntomas asociados a reacciones inmediatas:
• Purito
• Urticaria
• Rinitis
• Exantema
• Edema facial sin disnea
• Angioedema
• Diarrea
• Disnea (broncoespasmo)
• Hipotensión,
• Edema laríngeo (estridor)
• Choque cardiovascular
• Paro cardiorrespiratorio
TRIPSTASA
Las manifestaciones clínicas como
exantema facial y nausea generalmente
ocurren durante la administración y si no
se acompañan de otros síntomas no
sugieren reacción alérgica.
Isola, S., Furci, F., & Gangemi, S. (2018). The involvement of osmolarity in the safety of contrast media. Clinical and Molecular Allergy, 16(1), 19.
-Menos del 10% son reacciones alérgicas
-50% de las reacciones graves son alérgicas
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Reacciones fisiológicas (clasificación)
• Nausea, vómito, escalofríos
• Hipotensión leve
• Reacción vaso-vagal transitoria
• Vómito prolongado
• Urgencia hipertensiva
• Edema agudo de pulmón
• Dolor torácico
• Reacción vaso-vagal que requiere tratamiento
• Arritmias
• Convulsiones
• Reacción vaso-vagal resistente a tratamiento
• Emergencia hipertensiva
Reacciones secundarias
a la capacidad osmolar
y de unión de canales
de calcio de los medios
de contraste
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Medios Iodados
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Brockow, K., Ardern‐Jones, M., Mockenhaupt, M., Aberer, W., Barbaud, A., Caubet, J. C., ... & Mortz, C. G. (2018). EAACI position paper on how to classify cutaneous manifestations of
drug hypersensitivity. Allergy.
• Se introdujeron en la década de los 50.
• Se encuentran dentro de los fármacos más prescritos.
• Se administran mas de 75 millones de veces al año
• Por lo general se consideran medicamentos seguros
Se pueden identificar 4 grupos:
Monómero
Iónico
Monómero
No iónico
Dímero
Iónico
Dímero
No iónico
• Amidotrizoato
• ioxitalamato
• iohexsol
• iopamidol
• ioversol
• iopramide
• iomeprol
• iopentol
• iobitridol
• iodixanol• ioxaglato
Iodados
Rx cruzada 1 Rx cruzada 2
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Propiedades físicas de los ICM
• Entre mas osmolaridad más reacciones adversas
• Los complejos iónicos causan mayores reacciones adversas
• La viscosidad se asocia a el tamaño molecular = tasa de reacciones tardía
• La viscosidad es inversamente proporcional a la temperatura
Wu, Y. W., Leow, K. S., Zhu, Y., & Tan, C. H. (2016). Prevention and management of adverse reactions induced by iodinated contrast media. Ann Acad Med
Singapore, 45, 157-164.
Osmolaridad Alta
Osmolaridad baja
Isoosmolar
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Reacciones tardías (NIHR)
• > de 1 hora de administración
• Mayor frecuencia que las
inmediatas
• 0.5 a 3% (incluyen graves)
• Puede ser mediadas por células
T, también pueden ser
corroboradas por PC.
• iomeprol e iodixanol (mayor tasa
de reacciones tardías)
Reacciones inmediatas (IHR)
• < de 1 hora de administración
• 0.2% (reacciones fisiológicas,
seudoalérgicas y alérgicas)
• Graves 0.02 a 0.04%,
• Mortalidad 1 en 100, 000-10 millones.
• Típicamente las graves se consideran
mediadas por IgE (PC)
• Las no mediadas por IgE se consideran
por activación de mastocitos.
1a exposición 34%: lo que sugiere un factor sensibilizante o una naturaleza no
alérgica
Epidemiología Iodados:
La prevalencia general de reacciones a ICM se estima en 0.2 a 0.7%
Mayores en ICM iónicos (0.16-12.66%) que en no iónicos (0.03-0.3%)
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Macy, E. M. (2018). Current epidemiology and management of radiocontrast-associated acute-and delayed-onset hypersensitivity: a review of the literature. The
Permanente journal, 22.
Epidemiología iodados:
Se han identificado 24 fatalidades asociadas a uso de radiocontraste
1972-2012
En 2016 Li y sus colaboradores reportaron que de 120,822 sujetos que
recibieron iopromide, iodixanol, iopamidol, ioversol, iobitridol o iohexol
de 2014 a 2016
91%
1.3%
7.7%
Leves Graves Moderadas
Sólo 506 (0.4%) tuvieron reacciones de
hipersensibilidad:
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Reacciones adversas inmediatas
En algunos casos se puede demostrar el involucro de IgE, sin
embargo, son la minoría
Hasta el 90% de las reacciones se le adjudica
al efecto de membrana directo que tienen
las soluciones de alta osmolaridad sobre las
células cebadas.
Sólo 4 % de los pacientes que tienen
síntomas tipo anafilaxia tienen pruebas
cutáneas positivas. Efecto directo sobre
mastocitos y basófilos
TRIPSTASA
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Fisiopatología
• Activación de basófilos y eosinófilos
• Activación por contacto del complemento (creación de
anafilotoxinas)
• Conversión de L-arginina a óxido nítrico
• Activación de factores de coagulación con producción de
bradicininas (vasodilatación)
• Función de seudoantígenos.
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Reacciones tardías
• La mayoría de las
reacciones tardías
suceden 3 días después
de la administración
• Usualmente varían de
leves a moderadas con
resolución en 7 días.
• Se ha descrito dermatitis
de contacto.
• SJS, NET y pustulosis
generalizada aguda son
raras. (reportes de caso)
Rosado, A. I., Doña, I. D., Cabañas, R. M., Moya, M. Q., García-Avilés, C., García, I. N., ... & Sánchez-Morillas, L. (2016). Clinical Practice Guidelines for
Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. Journal of investigational allergology & clinical immunology, 26(3), 144-55.
Urticaria tardía: 40-60%
de los pacientes.
Exantema
maculopapular:
manifestación más
común de 30-90% de
los pacientes.
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An, J., Jung, H., Kwon, O. Y., Kang, Y., Lee, J. H., Won, H. K., ... & Kim, T. B. (2019). Differences in Adverse Reactions Among Iodinated Contrast Media:
Analysis of the KAERS Database. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.
1.
2.
3.
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44,467 (88.6%) Inmediatas y 5,725 tardías (12.4%)
11,712,796 administraciones (0.37% RAM y
0.02% graves)
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5725 Reacciones tardías:
• 88%: Eritema maculopapular
• 7.6%: Erupción exantemática
• 3.1%: Eritema
• 0.8%: Ampollas
• 0.3%: DRESS o DiHS (6 casos de DRESS en literatura médica)
• 0%: SJS/NET (11 casos reportados en literatura médica)
44,467 Reacciones inmediatas:
47.2%: Urticaria
43.9%: Prurito
4.1%: Angioedema
2.9%: Rubor
1.3%: Hipertensión
0.6%: Broncoespasmo
0.1%: Anafilaxia
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Quelato de
Gadolinio
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• Aprobados desde 1980 como medios de contraste
• Utilizados para contraste de resonancia magnética mas de 300 millones de veces
• El gadolinio es sumamente toxico pero si se utilizan quelantes es adecuadamente
tolerado.
• Se clasifican dependiendo de su carga iónica neta
Se pueden identificar 4 grupos:
Quelatos
lineares iónicos
Quelatos cíclicos
iónicos
Quelatos cíclicos
no iónicos
Quelatos no
lineares iónicos
• Gadopenetato
de dimeglumina
• Gadobenato de
dimeglumina
• Gadoterato de
meglumina
• Gadodiamida• Gadoteridol
Quelatos de gadolinio
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Reacciones tardías (NIHR)
• Se han reportado sólo 2 casos
de reacciones tardías en el
mundo.
IHRs son más raras que con los ICM en
general 0.004%-0.7%
Adultos: 0.07%
Niños: 0.04%
Más frecuente en mujeres 1.6 X
Depende también del sitio de aplicación
Abdominal: 0.01% (más alto)
Cerebral: 0.005%
Espinal: 0.003%
Anafilaxia en 0.001-0.01%
Epidemiología paramagnéticos:
Fok, J. S., & Smith, W. B. (2017). Hypersensitivity reactions to gadolinium-based contrast agents. Current opinion in allergy and clinical immunology, 17(4),
241-246.
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Epidemiología paramagnéticos:
En un estudio publicado en 2007 con 65,009 adultos y 13,344 niños sobre
los efectos adversos de aplicación de gadolinio
90%
3.3%
7.7%
Leves Graves Moderadas
Sólo 54 adultos (0.07%) tuvieron reacciones de hipersensibilidad y
6 niños (0.04%)
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Diagnóstico
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597 Totales
Inmediatas Tardias Indeterminadas
• El 13% fueron positivos
• Se reexpuso a 233 pacientes de los cuales:
• 201/216 (94%) de los PC (-) toleraron
• 16/17 (93%) de los PC(+) toleraron
Las 16 reacciones a la reexposición se les
dio premedicación
Schrijvers, R., Breynaert, C., Ahmedali, Y., Bourrain, J. L., Demoly, P., & Chiriac, A. M. (2018). Skin testing for suspected iodinated contrast
media hypersensitivity. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 6(4), 1246-1254.
71%
19%
10%
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1. Confirmación de un episodio por medio de historia clínica y
niveles de triptasa.
2. Pruebas cutáneas con el contraste 1:1 e ID 1:10. En caso de
ser positivas (medicamento que no cruce) alcanzan una
especificidad del 52% en reacciones anafilácticas.
3. Realizar mínimo con 4 medios de contraste diferentes.
4. Prueba de parche sin diluir.
Diagnóstico de reacción de hipersensibilidad
Schrijvers, R., Breynaert, C., Ahmedali, Y., Bourrain, J. L., Demoly, P., & Chiriac, A. M. (2018). Skin testing for suspected iodinated contrast
media hypersensitivity. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 6(4), 1246-1254.
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Protocolo de estudio reacciones alérgicas a contraste
Modificado al español de: Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I, Cabñas Moreno R, Moya Quesada MC et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and
Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; Vol. 26(3): 144-155
• Requieren de tratamiento agresivo:
• Mantener vía permeable
• Monitorización cardiovascular
• Oximetría de pulso
• Desfibrilador
• Oxigeno en mascarilla y equipo de intubación
REACCIONES ADVERSAS A CONTRASTES
SUGESTIVO DE HIPERSENSIBILIDAD NO SUGESTIVO DE
HIPERSENSIBILIDAD
REACCIÓN INMEDIATA REACCIÓN TARDÍA
PRUEBA PRICK E INTRADÉRMICA PRUEBA DE PARCHE E INTRADÉRMICA
PRUEBA DE
RETO CON
ALTERNATIVA
PRUEBA DE
RETO CON
CULPABLE
PRUEBA DE
RETO CON
CULPABLE
PRUEBA DE
RETO CON
ALTERNATIVA
PRUEBA DE
RETO CON
ALTERNATIVA
REACCIÓN LEVE
MODERADA-
GRAVE
NO ESTUDIARPRUEBA DE ACTIVACIÓN DE BASOFILOS Y TRANSFORMACIÓN DE LINFOCITOS
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• Naturaleza heterogénea de las reacciones a medios de contraste
• Incluye mecanismos inmunológicos y de propiedades físicas
• La positividad se encontró hasta el 63% de los casos sin correlación clínica en los
pacientes los cuales a su vez tienen gran variabilidad individual de positividad
• No es una herramienta adecuada para valorar reacciones a medios de contraste
Chirumbolo, S., & Torres, M. J. (2013). Basophil activation test (BAT) in the diagnosis of immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast
media. Allergy, 68(12), 1627-1629.
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Tratamiento
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Evaluación del paciente
Para evaluar correctamente una probable reacción se
deben responder 5 preguntas iniciales:
1. ¿Cómo se ve el paciente?
2. ¿Puede hablar? ¿Cómo suena su voz?
3. ¿Cómo está respirando?
4. ¿Cuál es la fuerza y frecuencia del pulso?
5. ¿Cuál es la presión arterial?
American College of Radiology. Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3. https://www.acr.org/-
/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf (Accessed on April 10, 2018).
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Reacciones leves
• Reacciones urticariales, angioedema leve de lengua o cara con
sensación de prurito en garganta, estornudos:
Vigilar mínimo 30 minutos con toma de signos vitales
se pueden utilizar antihistamínicos
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Reacciones moderadas a graves
• Requieren de tratamiento intensivo:
• Mantener vía permeable
• Monitorización cardiovascular
• Oximetría de pulso
• Desfibrilador
• Oxigeno en mascarilla y equipo de intubación
• Medicamentos según sea el caso: epinefrina,
beta agonistas inhalados, atropina,
difenhidramina, furosemida y glucagón.
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Inmediatamente después de la reacción
Diferenciar entre: alérgica o fisiológica
• Clasificar por gravedad:
• Leve: Autolimitada sin progresión que no requiere tratamiento.
• Moderada: Requiere tratamiento si no puede avanzar a grave.
• Grave: Ponen en riesgo la vida o con morbilidad significativa.
Documentación: Cualquier reacción debe estar en su
expediente, por si requiere profilaxis en siguiente reacción.
1. Medicamento causal
2. Tipo y gravedad de reacción
3. Características clínicas y duración
4. Tratamiento necesario.
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Toma de triptasa sérica
Cuándo tomar la muestra
• 15 minutos – 3 horas después del inicio de los síntomas.
Cómo tomar la muestra
• Tomar muestra de sangra en tubo rojo o celeste
(Heparinizado/Citrato/EDTA) mínimo 1 ml, se puede tomar de
la arteria o vena femoral, no del corazón.
Cuándo procesar la muestra
• De manera inmediata de lo contrario, congelar la muestra
hasta que pueda ser procesada.
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¿Prevención?
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Prevención de reacciones adversas
• Corticoesteroides: disminuyen la liberación de mediadores de
inflamación por basófilos y eosinófilos secundarios a
hiperosmolaridad. (4-8 horas posterior a su aplicación)
premedicar mínimo 4 horas previo a su aplicación.
• Las reacciones de hipersensibilidad son raras, por lo tanto
premedicar todos los pacientes no es costo-efectivo.
• Identificación de pacientes de alto riesgo
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Existen estudios que estiman que se necesita premedicar:
• 69 alto riesgo: 1 reacción adversa
• 569 alto riesgo: 1 reacción adversa grave
• 50,000 alto riesgo: 1 reacción fatal.
Se recomienda premedicación con corticoesteroides en
reacciones adversas graves previas
Prevención de reacciones adversas
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• Se reclutaron 2,918 pacientes en 2 hospitales 15 pacientes tuvieron pruebas
intradérmicas positivas previo a studio. De los cuales ninguno tuvo una
reaccion adversa.
• Los 19 pacientes (0.6%) que si presentaron un RAM tenían pruebas negativas.
• Conclusión: No se recomienda su uso
Realización de pruebas intradérmicas
previo a medio de contraste
Lee, J. H., Kwon, O. Y., Park, S. Y., Seo, B., Won, H. K., Kang, Y., ... & Moon, H. B. (2019). Validation of the Prescreening Intradermal Skin Test for
Predicting Hypersensitivity to Iodinated Contrast Media: A Prospective Study with ICM Challenge. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice.
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• Estudio de premedicación realizado en 850 con reacciones estratificadas por
gravedad de los cuales 17% tenían reacciones recurrentes al ICM de los cuales
89% eran leves.
Premedicación 4 horas antes con:
1. 4 mg de clorfenamina = reacciones leves
2. 40 mg de metilprednisolona = reacciones moderadas
3. 80 mg de metilprednisolona = reacciones graves
• En las reacciones leves y moderadas la premedicación no produjo resultados
estadísticamente significativos
• Las reacciones graves fueron menos que las moderadas en con doble dosis de
esteroides
Lee, S. Y., Yang, M. S., Choi, Y. H., Park, C. M., Park, H. W., Cho, S. H., & Kang, H. R. (2017). Stratified premedication strategy for the prevention of
contrast media hypersensitivity in high-risk patients. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 118(3), 339-344.
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• Opción 1: Prednisolona 50 mg VO 13, 7 y 1 hora previo a contraste +
difenhidramina 50 mg IV o IM 1 hora previo.
• Opción 2: Metilprednisolona 32 mg 12 horas y 2 horas previo a medio de
contraste +/- antihistamínico 1 hora previo.
• Premedicación de emergencias: metilprednisolona 40 mg o hidrocortisona 200
mg IV 4 horas previo al estudio + difenhidramina 50 mg IV 1 hora previa
• Las 2 guías ACR ni ESUR reconocen que no hay suficiente evidencia de su
efectividad para recomendar la premedicación
• Lo recomendable es cambiar a un medio de contraste diferente (no iónico de
bajo peso o cíclico no iónico)
Recomendaciones de ACR para premedicar
Singapore, 45, 157-164.
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• El asma bien tratada no confiere ningún riesgo extra
• Si no está bien controlada y no es urgente reagendar estudio
• Ambos, ACR y ESUR, recomiendan uso de no iónicos de bajo peso molecular o
isoosmolares
Asmáticos y pacientes atópicos graves
Singapore, 45, 157-164.
LOCM
• iohexsol
• iopamidol
• Ioversol
IOCM
• Iodaxinol
• Iotrolan
• Iobitridol Menos reactividad cruzada y reacciones adversas
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CRAIC Mty

Conclusiones
Los contrastes son herramientas con propiedades físicas y
químicas diferentes a los medicamentos convencionales.
Las reacciones a estos son poco frecuentes y por lo general tienen
un componente no inmunológico.
La premedicación no parece ser una herramienta muy útil para
prevenir este tipo de reacciones exceptuando las reacciones
graves.
Por lo que, aún así, es conveniente premedicar a pacientes de alto
riesgo para prevenir reacciones que ponen en riesgo la vida.
Dr. De la Garza
CRAIC Mty

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