Cómo diagnosticar la alergia alimentaria. Prof. Ortega Martell
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- 2. Controversias en Gastroenterología Pediátrica: ¿Cómo diagnosticar la alergia alimentaria? Dr. José Antonio Ortega Martell Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) Colegio Mexicano de Alergia e Inmunología Pediátrica (CoMPEDIA) Consejo Nacional de Inmunología Clínica y Alergia (CONICA) Organización Mundial de Alergia (World Allergy Organization) Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH) GASTROTRILOGÍA XIII "CONTROVERSIAS EN GASTROENTEROLOGÍA" Pachuca, Hgo. 28 y 29 de septiembre del 2018, Hotel la Joya
- 3. Alergia a alimentos J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1–58. • Efecto adverso secundario a una reacción inmunológica específica hacia un alimento • Aumento en prevalencia: • 50% en últimos 20 años • 6 – 8% en niños / 3 – 4% en adultos
- 4. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 5. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 6. Mucosa Intestinal • 1 sola capa celular • 2 x 103 Kg alimentos • 1 x 1012 bacterias (500 especies diferentes) • Vigilancia inmune: • Tolerancia • Rechazo
- 7. Decisiones en la mucosa • Microbiota: (m-Organismos) • ¿Simbionte? • ¿Patobionte? • Antígenos: • ¿Tolerancia? • ¿Hipersensibilidad?
- 8. Linfocitos Treg mantienen la homeostasis intestinal
- 9. Linfocito T regulador específico para el alergeno
- 10. Tolerancia normal hacia la leche
- 11. Tolerancia: Innata y Adaptativa J Allergy Clin Immunol 2018;141:11-9
- 12. J Allergy Clin Immunol 2018;141:30-40
- 13. • Predisposición genética para responder con IgEAtopia • Respuesta adaptativa específica hacia un antígeno Sensibilización • Hipersensibilidad inmunológica mediada por IgE o por linfocitosAlergia Conceptos importantes
- 14. Definición Demostración Atopia Predisposición genética h IgE • AHF o personales • IgE total h Sensibilización Respuesta específica hacia un Antígeno IgE específica: • In vivo (PC +) • In vitro (h KU/L) Alergia Respuesta inmunológica exagerada g Ag mediada o no IgE • IgE esp. + clínica • Reto Ag + clínica Conceptos importantes
- 15. Atopia Sensibilización Hipersensibilidad Inflamación AlergiaAg Ag Predisposición genética para responder con IgE hacia alergenos Respuesta inmunológica específica con IgE hacia alergenos Respuesta exagerada por falla en el control de la respuesta inmunológica Alergia alimentos, Anafilaxia, Eccema atópico, Rinitis alérgica, Asma alérgica Fisiopatología de la Respuesta Alérgica
- 16. Genes Medio ambiente Alergia Herencia Cambios lentos Cambios rápidos Respuesta innata T reguladores Epigenoma Microbioma Transcriptoma Proteoma Metaboloma Atopia: Th2 g B g IgE Hipersensibilidad Epitelio (TLR, AMP) ILC: 1,2,3 Citocinas C. dendríticas Sensibilización No atópica (Th1, Th17) Fallas en: FOXP3 TGFb IL-10 ¿? Asma Rinitis Eccema Anafilaxia Alergia alimentos Fisiopatología de la Respuesta Alérgica
- 18. Respuesta alérgica a un alimento • Sensibilización g síntomas (locales / sistémicos)
- 19. Reactividad cruzada Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 20. Reactividad cruzada Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 21. Reactividad cruzada Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 22. Fisiopatología alergia alimentos Alimentos, microbiota (abundancia y diversidad), metabolitos CD103+ Treg Tolerancia OX40 Lig Th2 B IgE IL-33, IL-25, TSLP ILC2 IL-5 IL-9 IL-13 IL-4 Eos Célula cebada No mediada por IgE Sí mediada por IgE
- 23. Formas de alergia a alimentos Alergia a alimentos Reacción mediada por un mecanismo inmunológico específico hacia un antígeno alimentario Mediada por IgE Mixta No mediada por IgE Inicio: minutos g 1- 2 horas Inicio: > 2 horas g días Inicio: > 2 horas g días • Anafilaxia • Urticaria y angioedema • S. de alergia oral • S. G-I inmediato • Rinitis, Asma • Anafilaxia por a-Gal • Anafilaxia inducida por ejercicio-alimentos • Dermatitis atópica • Gastroenteropatías eosinofílicas: • Esofagitis • Gastritis • Enteritis • Colitis • Enterocolitis inducida por proteínas (FPIES) • Proctocolitis inducida por proteínas (FPIAP) • Síndrome de Heiner • Dermatitis alérgica por contacto
- 24. Manifestaciones mediadas por IgE • Inicio: minutos g 1 hora g 2 horas • Después de ingesta del alimento Células cebadas*, Basófilos** Histamina, Triptasa* IL-4**, IL-5, IL-8, IL-13 PGD2*, LTC4, PAF
- 25. Manifestaciones mediadas por IgE Sistema involucrado Síntomas (minutos g 2 horas) Cutáneo Prurito, exantema, ronchas, angioedema Ocular Prurito, eritema, lagrimeo, edema Respiratorio Prurito, obstrucción, estornudos, disfonía, tos, sibilancias, disnea, opresión, cianosis Gastrointestinal Prurito, edema, dolor, vómito, diarrea Cardiovascular Taquicardia, bradicardia, hipotensión Neurológico Mareo, malestar, desorientación, síncope
- 26. Manifestaciones no mediadas por IgE • Inicio: > 2 horas después del alimento Eosinófilos*, Linfocitos**, Neutrófilos, Monocitos… Perforinas, granzimas** IL-4**, IL-5, IL-8, IL-13, TNF-a MBP*, ECP*, EDN*, LTC4, PAF
- 27. Manifestaciones no mediadas por IgE • Activación de la respuesta inmunológica J Allergy Clin Immunol 2017;139:1885-96
- 28. Manifestaciones no mediadas por IgE • Inicio: > 2 horas después del alimento • Diferentes síndromes: • FPE: food protein–induced enteropathy • FPIES: food protein–induced enterocolitis syndrome • FPIAP: food protein–induced allergic proctocolitis • S. de Heiner: hemosiderosis pulmonar • Dermatitis alérgica por contacto
- 29. J Allergy Clin Immunol 2017;140:1275-6. FPIES: food protein–induced enterocolitis syndromeFPIES: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias Criterio mayor Criterios menores Vómito 1 – 4 horas después y ausencia de síntomas cutáneos o respiratorios > 1 episodio con el mismo alimento Vómitos recurrentes otro alimento Letargia Palidez Visita a departamento de urgencias Necesidad de líquidos i.v. Diarrea en 24 Hrs (5 – 10 Hrs) Hipotensión Hipotermia
- 30. FPIES: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias • Fenotipos: Subtipo Característica Edad de inicio Temprano < 9 meses Tardío > 9 meses Gravedad Leve - moderado Vómito, diarrea, palidez Grave Deshidratación, acidosis J Allergy Clin Immunol 2017;139:1111-26
- 31. FPIES: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias • Fenotipos: Subtipo Característica Duración Agudo Exposición intermitente Crónico Exposición continua IgE específica Clásico No hay IgE No clásico Sí hay IgE J Allergy Clin Immunol 2017;139:1111-26
- 32. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 33. Historia clínica • ¿Atopia personal o familiar? • ¿Tipo de alimento sospechoso? • ¿Edad de inicio del cuadro? • ¿Tiempo de aparición? • ¿Duración, gravedad, frecuencia? • ¿Afectación en el crecimiento? • ¿Mejoría al suspender, uso de medicamentos?
- 34. Caso clínico • Masculino 9m, no AHF importancia • Después de ingesta de huevo tibio: • 1 hora = vómitos (3), palidez, letargia • 5 horas = diarrea (2) abundantes con sangre • IgE específica (in vivo / in vitro) = negativa • Biopsia intestinal: eosinófilos abundantes • Reto controlado = vómito, letargia, diarrea FPIES S. Enterocolitis inducida por proteína
- 35. Caso clínico • Masculino 10 años, DA y ERGE (2 años) • Hace 3 años: reacción a plátano • IgE sérica (+): cacahuate g reto (-) • Ingesta de huevo cocido: • Dolor abdominal, retroesternal • PC Prick = (+) para huevo, Kiwi • Biopsia esofágica: eosinófilos > 15 x campo Esofagitis eosinofílica
- 36. Caso clínico • Femenina 11 m, huevo cocido • 2 Hrs = urticaria y edema labios • 1m antes = huevo revuelto (P) • No ingesta nuevamente de huevo • 12m = rinorrea hialina, tos, fiebre • Día siguiente: urticaria tronco • 13m = IgE específica (in vivo / in vitro) Huevo = (-) Urticaria inducida por virus
- 37. Diagnóstico diferencial Padecimiento Ejemplos Intolerancia alimentaria Ej: Intolerancia a la lactosa Reacciones tóxicas Ej: Exotoxinas de E. coli Reacciones farmacológicas Ej: Cafeína, teobromina, alcohol S. aurículo-temporal S. de Frey: eritema y/o sudoración cerca del oído (lesión en parótida) Rinitis gustatoria Alimentos hh condimentados
- 38. Diagnóstico de Alergia Historia Clínica • Familiares • Exposición • Síntomas • Signos Pruebas inespecíficas • IgE total • Eosinofilia: • Sérica • Nasal Pruebas específicas • IgE específica • In vitro • In vivo • Reto con Ag Sospecha Probable Confirma
- 39. Diagnóstico de Alergia Historia clínica Pruebas de alergia (específicas) Resultado Positiva Negativas Sospecha Negativa Positivas Sensibilización Positiva Positivas Alergia confirmada Negativa Negativas Alergia descartada
- 40. Pruebas inespecíficas de Alergia • Eosinofilia Sérica Nasal • IgE total elevada
- 41. Pruebas inespecíficas de Alergia • Eosinofilia Sérica Nasal • IgE total elevada ¿ Alergia ? ¿ Parasitosis ? ¿ Neoplasias ? ¿ Autoinmunes ? ¿ IDP / SIDA ?
- 42. Pruebas inespecíficas de Alergia • Búsqueda de Eosinófilos: • No confirma Dx de Alergia • Sérica = correlaciona con gravedad • Nasal = ayuda Dx de RA, NARES • Bronquial = correlaciona inflamación
- 43. Pruebas inespecíficas de Alergia • IgE total sérica: • No confirma Dx de Alergia • Marcador de Atopia • Normal en 50% pacientes alérgicos • IgE total buscar IgE específica
- 44. Pruebas específicas de Alergia • Referir al especialista en Alergia • Requieren experiencia interpretación • IgE específica sérica • Pruebas cutáneas • Pruebas de reto
- 45. Niveles séricos de IgE específica • Demuestra sensibilización específica • Menos sensible que pruebas cutáneas • Indicaciones: • Inflamación cutánea extensa • Uso continuo de antihistamínicos • Riesgo alto de anafilaxia
- 46. Pruebas in vitro (IgE) • Menos sensibles • Más específicas • Costo variable • Escrutinio • Confirmación • Interpretación
- 47. Niveles séricos de IgE específica . KU/L Clase Interpretación < 0.1 0 Ausente 0.1 – 0.35 0 Sensibilizado 0.35 – 0.7 1 + Bajo 0.7 – 3.5 2 + Moderado 3.5 – 17.5 3 + Alto 17.5 - 50 4 + Elevado 50 - 100 5 + Muy Elevado > 100 6 ++ Muy Elevado
- 48. Valores predictivos de IgE específica • IgE específica sérica vs reto oral Alergeno kUA/L PPV % Huevo: • > 2 años • < 2 años 7 2 98 95 Leche de vaca: • > 2 años • < 2 años 15 5 95 95 Cacahuate 14 100 Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 49. Valores predictivos de IgE específica • IgE específica sérica vs reto oral Alergeno kUA/L PPV % Pescado 20 100 Nueces 15 95 Soya 30 73 Trigo 26 74 Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 50. Niveles séricos de IgE específica • Paneles de múltiples alergenos • Aeroalergenos + Alimentos • Costo más elevado ($$$) • Útiles como tamizaje para descartar • HC no sugestiva + Panel negativo • Confirmación requiere PC o reto
- 51. Niveles séricos de IgE específica Phadiatop • IgE vs alergenos • 98% causantes • Cualitativa
- 52. Pruebas cutáneas • Identifican Ag causal Control ½ ambiente Inmunoterapia Prueba Dx más precisa • Demuestra IgE específica • Correlación clínica con exposición
- 53. Pruebas cutáneas • Diferentes métodos: • Prick • Intradérmicas • Pruebas de Parche
- 54. Pruebas cutáneas • Se pueden realizar a cualquier edad • Niños < 2 años • Adultos > 65 años • Experiencia para selección de Ag • Realizar solo especialistas en Alergia • Solo alergia mediada por IgE reactividad
- 55. Pruebas cutáneas Riesgos: • Falsos negativos Uso de antiH1, Ag no estandarizados • Falsos positivos Ag no estandarizados, dermografismo • Anafilaxia Choque anafiláctico
- 56. Valores predictivos en PC • Pápula en Prick vs reto oral con alimento: Alimento 95% Positivo (mm) 50% Negativo (mm) > 7 < 3 > 8 < 3 > 8 < 3 Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52
- 57. Pruebas de Reto • Provocación con el Ag sospechoso • Alergia mediada x IgE o no IgE • Realizar solo especialistas en Alergia • Indicaciones: • reacciones a alimentos • reacciones a medicamentos
- 58. Pruebas de Reto • Riesgos: Síntomas graves con exposición Anafilaxia choque anafiláctico • Contraindicaciones: Antecedente de Anafilaxia Reacciones graves (Ej: Stevens Johnson)
- 59. Pruebas de Reto • Placebo • Alergeno • Progresivo • Vigilancia estrecha • Control de reacciones adversas No hay alternativa Dx o Investigación
- 60. Reto oral con el alimento • Doble ciego controlado con placebo: • difícil realizar en clínica • Reto abierto: • más fácil, más falsos (+)
- 61. Historia clínica consistente con alergia a alimentos Historia clínica consistente con reacción mediada por IgE Dx diferencial: toxinas, intolerancia metabólica, etc… Determinación IgE específica (sérica y/o prueba de Prick) Prueba de reto oral DA / Eso Eos Evaluar alergia no mediada por IgE Alergia a alimentos: Re-evaluar periódicamente Sí No Sí No Sí NoPositiva Negativa Positiva Negativa
- 62. Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52 • Diferenciar: alergia clínica vs sensibilización • Reto difícil para evitar Dx exagerado • Reto ideal: DBPC ; Clínica = Reto abierto • IgE específica (in vivo / in vitro) • Dx molecular, BAT…
- 63. Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52 IgE = 20 kUA/L SPT = 7 mm DA moderada IgE = 20 kUA/L SPT = 7 mm DA leve IgE = 2 kUA/L SPT = 4 mm No hay DA
- 64. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 65. Pruebas NO recomendadas • IgG, IgG4 • Pruebas de activación de linfocitos, Quinesiología aplicada, Termografía facial, Análisis de cabello (oligoelementos), Pruebas de citotoxicidad, Pruebas electrodérmicas, Pruebas de provocación – neutralización … Tolerancia
- 66. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 67. Otras pruebas Dx Complementarias o Investigación: • Activación de Basófilos • Niveles de ECP (proteína catiónica eosinofílica) • Niveles de Triptasa (Anafilaxia) • Diagnóstico molecular (Componentes)
- 68. Prueba de activación de basófilos • Reto inespecífico • Reto específico (Ag) • Liberación MQ o Citocinas • Histamina, LTC4, IL-4 • Marcadores de activación • CD63, CD203
- 70. (Panalergenos)
- 71. específicos
- 72. Alimento Clínicamente importantes Leche Bos d 8 (caseína) Huevo Gal d 1 (ovomucoide) Cacahuate Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 6 Ara h 8 Ara h 9 Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52 (mejor) • (R. cruzada)
- 73. Alimento Clínicamente importantes Soya Gly m 4 Gly m 5 Gly m 6 Trigo Tri a 19 Tri a 20 Tri a 36 Carne Gal – a - 1,3 – Gal Immunol Allergy Clin N Am 38 (2018) 39–52 (anafilaxia) • (R. cruzada) • (R. cruzada) (anafilaxia) (anafilaxia) (Gliadina w 5) • (Reacciones tardías a carne)
- 74. IgE específica para el Alergeno Prueba cutánea Sérica (Immunocap, Immulite) Componente alergénico Ventajas Desventajas Degranulación in vivo de células cebadas Falsos + y Falsos - Sensibilización a 1 o más alergenos Dudas en funcionalidad y relevancia biológica Componentes específicos o cruzados Costo elevado y aún pocos componentes disponibles
- 75. Otras pruebas Dx Complementarias o Investigación: • Espirometría, Broncoscopía, Lavado broncoalveolar, Reto con metacolina, Flujo espiratorio máximo (PEF), Óxido nítrico en aire exhalado (FeNO), TAC, Rinolaringoscopía, Rinomanometría, Tímpanometría, Resonancia magnética…
- 76. Objetivos • Conceptos clave • Métodos aprobados • Métodos no aprobados • Métodos investigación • Conclusiones
- 77. Pruebas Diagnósticas en Alergia • Confirmación de alergia e identificación de Ag causales = manejo correcto de las enfermedades alérgicas • Dx empieza con HC detallada • Identificar exposición Ag Síntomas • Sospecha clínica IgE específica / Reto
- 78. Pruebas Diagnósticas en Alergia • No especialistas en Alergia: Pruebas no específicas • Especialistas en Alergia: Pruebas específicas
- 79. Prevención de Alergia • Prevención primaria: • Evitar la sensibilización • ¿Ventana de oportunidad? • Prevención secundaria: • Evitar el inicio de síntomas • Prevención terciaria: • Evitar complicaciones y daño permanente en órganos vitales Atopia Sensibilización Alergia J Allergy Clin Immunol 2016;137:998-1010
- 80. Hipersensibilidad vs Tolerancia DietaGenética MicrobiotaContaminación Ventana Inmunológica Maduración del sistema inmunológico en primeros 3 años Linfocitos Th0 CPA Th1 Th2 Th17 Th22 Th9 Treg Epigenética
- 81. Lactancia con leche humana
- 82. Leche humana y microbiota Leche Humana Diversidad microbiota Th1 Th2 Lactobacillus Bifidobacteria Bacteroides Treg