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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN CIRUGÍA                   AMBULATORIA.                             Dr. SERGIO OCTAVIO GRAN...
La respuesta no es fácil de establecer, ya que en los últimos 50 años se handesarrollado, a partir de productos naturales ...
inactivan en un muy corto periodo de tiempo, y al continuar los canales delreceptor abiertos impiden su reactivación. Esto...
repetida de la succinilcolina a los receptores, prolongándose el tiempo que lamembrana postsináptica permanece despolariza...
fasciculaciones de los músculos abdominales aumentan la presión     intraabdominal facilitando la regurgitación. Pueden ev...
registrado presiones superiores a los 40 cm de agua (28 cm de agua      sobrepasan la capacidad de la unión gastroesofágic...
asocia a liberación de histamina que puede producir disminución transitoria dela tensión arterial y rash cutáneo.El bloque...
encontrar a este tipo de pacientes no es despreciable, por lo que será una delas consideraciones a tener en mente siempre ...
farmacocinético y farmacodinámico muy distinto, debido a una mayorpenetración a las estructuras lipídicas, lo que altera s...
principal es el 3-desacetil metabolito, un potente bloqueador neuromuscularque tiene el 80% de la potencia del compuesto o...
ROCURONIO.El rocuronio es un bloqueador neuromuscular no despolaizanteaminoesteroideo introducido en clínica en 1993, con ...
volumen de distribución en estado estable, aumentando la vida media deeliminación de 70 a más de 95 minutos.El rocuronio, ...
requieren de 0.02 mg/Kg. Con estas dosis y utilizando anestésico inhalado, losparámetros medidos fueron los siguientes: el...
6. Martínez M, Morales M, Alvarez-Gomez J.A, Aguilar M. Bloqueantes   despolarizantes:    succinilcolina.  Colinesterasas....
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Bloqueadores neuromusculares en cirugia ambulatoria

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Bloqueadores neuromusculares en cirugia ambulatoria

  1. 1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN CIRUGÍA AMBULATORIA. Dr. SERGIO OCTAVIO GRANADOS TINAJERO. Clínica LEDA de Cirugía Plástica y Medicina Hiperbárica Tijuana, Baja Califronia México. granadosts@prodigy.net.mxLa cirugía ambulatoria engloba una serie de procedimientos quirúrgicosrealizados con diversas técnicas anestésicas que cuando menos de inicio seconsidera requerirán solamente de cuidados postoperatorios poco intensos yde corta duración, por lo que no se necesitara de la hospitalización delpaciente, ya que este podrá ser dado de alta pocas horas después delprocedimiento. Por lo que la recuperación anestésica juega un importante papeldesde el punto de vista clínico y legal, en este contexto y dentro de lasacciones de un gran número de fármacos, los efectos residuales de losbloqueadores neuromusculares (BNM), sí que tienen un papel determinante enla decisión del alta del paciente aunque habitualmente no se califican demanera específica en las diferentes escalas de evaluación para decidir el altadel paciente de la unidad de cirugía ambulatoria (1).Aunque la mayoría de los textos y revisiones sobre anestesia en cirugíaambulatoria o no tocan el tema del empleo de los bloqueadoresneuromusculares en este ambiente, o lo hacen muy someramente, es muyimportante revisar el tema, ya que el tipo y cantidad de procedimientos que seestán realizando en forma ambulatoria, además del tipo de pacientessusceptibles de atención en este régimen esta en continua expansión (2).Es importante recordar que los criterios de inclusión y exclusión de pacientesen este régimen de cirugía ambulatoria están evolucionando constantemente,de manera que algunos grupos de pacientes que por su pertenencia adeterminado grupo de edad, o por la patología que los afecta, antes no eranconsiderados como candidatos a ser tratados en este esquema de atención, enla actualidad se les empieza a considerar como adecuados dependiendo deciertas condiciones, como el tipo de intervención del que serán objeto, y elposible grado de compensación de sus patologías medicas y quirúrgicas, locual conlleva a tener que tener en mente ciertas consideraciones que pudieraninterferir negativamente con el uso de determinado relajante muscular comoparte de la técnica anestésica que así lo requiera.Podría pensarse que el desarrollo de este capítulo se podía resumir a encontrarla respuesta adecuada a la siguiente pregunta: ¿Qué relajante muscular es elde elección para ser usado en anestesia para cirugía ambulatoria?
  2. 2. La respuesta no es fácil de establecer, ya que en los últimos 50 años se handesarrollado, a partir de productos naturales o totalmente sintéticos, alrededorde 45 fármacos bloqueadores neuromusculares (BNM). En la actualidad, segúnel país, está disponible la succinilcolina y entre 5 a 8 BNM, todos ellosderivados de dos grupos químicos: aminoesteroides y bencilisoquinoleínas. EnMéxico, contamos con Succinilcolina (Anectine), y dentro del grupo de losbloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND) con Atracurio(Tracium), Cisatracurio (Nimbex), Vecuronio (Norcuron), Esmeron (Rocuronio),y Pancuronio (3).Aunque los BNM derivan de grupos químicos distintos, tienen en común lapresencia de por lo menos un nitrógeno cuaternario, lo que entre otrascaracterísticas hacen que sean potentes alérgenos. Es así como los BNM, endiferentes proporciones según el país en que se haga el estudio, sonresponsables de alrededor del 60 % de las reacciones anafilácticas yanafilactoides que ocurren en las salas de quirófano. Aunque las reaccionescruzadas son habituales, no todos los pacientes que hacen choque anafilácticoa un BNM determinado son alérgicos a los demás, ni siquiera a los del mismogrupo. Por otra parte, las diferencias en cuanto a potencia, duración, efectosindeseables, metabolismo, eliminación y diferencias de comportamiento antealgunas patologías, nos indica que aunque se llegara a disponer de un BNMideal, siempre deberemos disponer de alternativas.Aunque una gran cantidad de procedimientos anestésicos para cirugíaambulatoria se realizan sin el uso de BNM, hay que señalar que las principalesindicaciones para su empleo, son facilitar la intubación endotraqueal o lacolocación de algún dispositivo supraglótico, facilitar ciertas cirugías y laadaptación a la ventilación mecánica, teniendo en mente siempre que en elámbito de la cirugía ambulatoria casi siempre será posible utilizar dosismenores de las habituales de los BNM, considerando el empleo concomitantede narcóticos, inductores y anestésicos inhalados.Al analizar los perfiles farmacológicos de los BNM disponibles pensando en suposible aplicación en anestesia para cirugía ambulatoria, con facilidad se puedeconcluir que son de elección los de acción ultracorta (succinilcolina), los deacción corta (mivacurio), o dependiendo del procedimiento y su duración, enalgunos casos los de duración intermedia (vecuronio, atracurio, cisatracurio yrocuronio), no siendo aconsejable el empleo de los considerados de duraciónprolongada como el pancuronio.Los bloqueadores neuromusculares actúan por diversos mecanismos:Bloqueo Depolarizante: Los fármacos que lo producen actúan como laacetilcolina (AC), es decir, se unen a los ligandos del receptor abriendo sucanal y provocando la despolarización de la membrana muscular. Sin embargo,su metabolismo no es tan rápido como el de la AC, lo que hace que persista laapertura del receptor. Los canales de sodio musculares adyacentes se
  3. 3. inactivan en un muy corto periodo de tiempo, y al continuar los canales delreceptor abiertos impiden su reactivación. Esto provoca la relajación musculartras la contracción inicial.Bloqueo No Despolarizante (BND) competitivo: Los fármacos que lo producense unen a los ligandos del receptor pero no son capaces de abrir el canal.Compiten impidiendo la acción de la AC, bastando para ello que se unan a unade las subunidades alfa (4, 5). SUCCINILCOLINA.El único fármaco despolarizante de uso clínico es la succinilcolina, suxametonioo succinildicolina (Sx o Sc)), fue descrita inicialmente en 1906 por Hunt yTaveau en una serie de análogos de colina que fueron probados en gatoscurarizados. La Sc es succinildicolina, dos moléculas de acetil-colina unidas poruna función éster (6).El empleo de la succinilcolina en el ámbito de la cirugía ambulatoria se justificapor una parte por su bajo costo, por su rapidez en el inicio de acción y por laduración ultracorta de sus efectos.La Sc posee actividad intrínseca (agonista) sobre receptores nicotínicos pre ypostsinápticos y alta persistencia de la unión fármaco-receptor, produciendopor acción colinérgica directa despolarización de la placa terminal. Es suficientela activación del 10% de los receptores postsinápticos para desensibilizar ydespolarizar la sinapsis originando el bloqueo de la transmisión, ello explica enparte la rapidez de su acción.La despolarización persistente, parcial y asíncrona de la placa terminal, originauna contracción inicial general y desorganizada de las unidades motoras. Lasmembranas despolarizadas permanecen en esta situación y son insensibles alos estímulos siguientes. Se produce un tipo de acomodación que constituyeuna zona de inexcitabilidad de forma que los potenciales de acción producidospor impulsos nerviosos superpuestos a la despolarización fundamental nopueden dar origen a un potencial de acción, ni propagarse a las zonas demembranas vecinas. Puesto que el acoplamiento excitación-contracciónrequiere de una repolarización y despolarización repetida para mantener latensión muscular, al no existir tal repolarización se produce una parálisisflácida.La Sc también activa receptores presinápticos, produciendo impulsosortodrómicos que facilitan la liberación de AC e impulsos antidrómicos que sepropagan por toda la unidad motora produciendo inicialmente contraccionesdesordenadas de las fibras musculares inervadas, lo que da origen a lasfasciculaciones.Las moléculas de Sc permanecen en la hendidura sináptica más tiempo de loque lo hace la AC, su difusión al exterior está en función del descenso de sunivel plasmático. Su lenta desaparición de la hendidura permite la unión
  4. 4. repetida de la succinilcolina a los receptores, prolongándose el tiempo que lamembrana postsináptica permanece despolarizada.Las características del bloqueo neuromuscular despolarizante de lasuccinilcolina son: producir un bloqueo despolarizante en el que no existedebilitamiento (fade) de las cuatro respuestas del tren de cuatro ni fenómenode facilitación post-tetánica y la respuesta contráctil a un estímulo tetánico estámantenido (característica del bloqueo fase I).FARMACOCINÉTICA: Su metabolismo se realiza en el plasma por lacolinesterasa. La hidrólisis enzimática es un proceso exponencial de primerorden, dependiendo de la concentración del sustrato. Después de un minutosolamente el 30% del producto está todavía bajo la forma de succinilcolina,después de 3 minutos el 20%, y después de 5 minutos el 12%. La t 1/2 β es de3.5 minutos. La monocolina se transforma lentamente en colina. Tres minutosdespués de la inyección, persiste Sc activa circulante.METABOLISMO: La succinilcolina se metaboliza a succinilmonocolina máscolina por la colinestrasa, la succinilmonocolina tiene aproximadamente unadécima parte de la potencia bloqueadora de la Sc. La colina tiene sólo unacentésima parte de la acción bloqueante. No hay metabolitos potencialmentetóxicos, más del 90% de la Sc administrada intravenosamente se metaboliza enel camino antes de lograr llegar a la placa motora. La duración de la acción dela Sc está determinada por la reducción de su concentración en la biofase ohendidura presináptica debido al rápido aclaramiento plasmático comoconsecuencia de la hidrólisis por la colinesterasa. La Sc tiene una excreciónexclusivamente renal y no biliar, es un proceso lento, la excreción no juega unpapel determinante en la farmacocinética de la Sc durante los primeros minutos(ante el empleo de dosis única para intubación).FARMACODINAMIA: El tiempo de comienzo de acción es muy rápido,pudiendo realizarse la intubación en 40-50 segundos, posiblemente porquehabitualmente se utiliza de 3 a 5 veces la DE 95 (0.26 mg/Kg) debido a que granparte se metaboliza en su tránsito hacia la biofase. La duración clínica delbloqueo es muy corta (6-8 minutos), por su relativamente rápido metabolismopor la colinesterasa, pero en caso de déficit o anomalías genéticas de laenzima, el bloqueo puede prolongarse sustancialmente. Otros pacientes en losque habrá que tener consideraciones especiales al evaluar su empleo, sonaquellos que estén usando anticolinesterásicos para el tratamiento delglaucoma por ejemplo, padecimiento relativamente frecuente en el grupo depacientes que pudieran ser tributarios de anestesia para cirugía ambulatoria, ode miastenia gravis; así como pacientes que estén utilizando quimioterápicos,como las mostazas nitrogenadas o la ciclofosfamida.Efectos Colaterales de la Succinilcolina. A un bloqueador neuromuscular se lerequiere que idealmente sólo impida la transmisión neuromuscular, sin efectoen otros receptores colinérgicos. La Sc tiene un gran número de accionescolaterales, y muchas de ellas son indeseables: 1. Fasciculaciones, mialgias, mioglobinemia, y reacciones miotónicas: Las fasciculaciones son consustanciales al bloqueo despolarizante, y las
  5. 5. fasciculaciones de los músculos abdominales aumentan la presión intraabdominal facilitando la regurgitación. Pueden evitarse con administraciones suficientemente lentas. Con las fasciculaciones se han asociado las mialgias, que ocurren entre un 20 y un 89% de los pacientes. Se producen con mayor frecuencia en las mujeres, en los hombres jóvenes y musculosos y en los pacientes ambulatorios, siendo menos frecuentes en los niños y en los encamados. Su intensidad puede ir desde el dolorimiento al dolor severo. Aparecen generalmente a las 12-24 horas del postoperatorio y duran de 24 a 48 horas, aunque pueden persistir por varios días. Las mialgias se han achacado al daño muscular ocasionado por la despoloarización y contracción asíncrona de distintas fibras musculares con cizallamiento de las fibras vecinas. Otras causas serían la formación de ácido láctico y trastornos electrolíticos musculares. El incremento de la mioglobina y de la creatin-fosfoquinasa en plasma, se presenta fundamentalmente en niños de más de 1 año de edad, siendo poco frecuente por debajo de esta edad, y en adultos. En algunos pacientes, del grupo pediátrico, se pueden presentar reacciones miotónicas, que están relacionadas generalmente con distrófias musculares (enfermedad de Duchenne) no diagnosticadas, pudiéndose acompañar de hiperpotasemia y paro cardiaco de difícil reanimación.2. Hiperpotasemia: En individuos normales con la administración de Sc, se produce un aumento de 0.5 mEq/L de la cifra de potasio. Se debe a la prolongación del tiempo de la despolarización en el cual se mantienen abiertos los canales de potasio. En aquellos casos en que hay un aumento de receptores extrasinápticos (lesión medular o del sistema nervioso central, quemados, traumatismos y/o inmovilidad prolongada) puede provocarse una elevación importante de potasio (3 a 5 mEq/L sobre los valores basales) capaz de ocasionar trastornos del ritmo cardiaco. La respuesta hiperkaliémica aparece a los 3-5 días de la lesión y se hace peligrosa a partir de la semana. Se mantiene mientras haya degeneración muscular.3. Hipertermia maligna: La Sc es un conocido desencadenante de este cuadro, especialmente en presencia de agentes inhalatorios halogenados en individuos susceptibles.4. Aumento de la presión intracraneana (PIC): La Sc produce un claro aumento de la PIC, lo cual se atribuye a un incremento del flujo sanguíneo cerebral, por lo que su empleo no está indicado en pacientes en quienes un aumento en la PIC puede producir graves daños.5. Aumento de la presión intraocular (PIO): Se ha postulado que el aumento de la PIO ocasionado por la Sc se produce por aumentos de la presión arterial y contracción de los músculos extraoculares. Sin embargo, se ha documentado aumento en la PIO con Sc en modelos de experimentación en que se han seccionado los músculos extraoculares y sin cambios en la presión arterial. Esto señala más bien a un obstáculo en el drenaje de la cámara anterior por un efecto ciclopléjico de la Sc sobre el músculo ciliar.6. Aumento de la presión Intragástrica: El aumento de la presión intragástrica con la Sc si parece estar directamente relacionada con las fasciculaciones de los músculos de la pared abdominal, habiéndose
  6. 6. registrado presiones superiores a los 40 cm de agua (28 cm de agua sobrepasan la capacidad de la unión gastroesofágica). 7. Efectos cardíacos: Por su similitud con la acetilcolina, la Sc exhibe un buen número de efectos colinérgicos. El más prominente de ellos es la bradicardia sinusal debida a la activación de los receptores muscarínicos cardíacos. Presenta una mayor incidencia en niños. En ocasiones, la bradicardia puede ser severa con escapes nodales o ventriculares, e incluso asistolia. 8. Reacciones anafilácticas: La Sc es la causa más frecuente de reacciones anafilácticas a los bloqueadores neuromusculares. La Sc puede ocasionar liberación de histamina, siendo su efecto más importante la aparición o exacerbación de un broncoespasmo.Indicaciones: Todos los casos en que la rapidez en el comienzo y desapariciónde la relajación muscular sean de crucial importancia, y los beneficios sean demás peso que la presentación de posibles complicaciones, efectos adversos yreacciones secundarias indeseables. BLOQUEADORES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES (BMND).Generalidades Farmacocinéticas: Los BMND no se absorben por vía oral y hande administrarse por vía parenteral. Son fármacos altamente ionizados, muysolubles en agua y poco liposolubles, y son incapaces de pasar las membranascelulares, distribuyéndose casi exclusivamente en el agua extracelular. Nopasan pues las barreras hematoencefálica, ni placentaria. Los volúmenes dedistribución son bajos (0.2-0.5 L/Kg), indicando una distribución tisular muylimitada. Los aclaramientos, a excepción del atracurio y el mivacurio, dan cifrasbajas, en torno a 2.5 ml/Kg/minuto. El metabolismo de los BMND esteroideosdepende fundamentalmente del hígado. Los BMND isoquinoleinicos tienemecanismos más complejos, el atracurio, por ejemplo, es capaz de degradarseespontáneamente a través de la reacción de Hofmann. MIVACURIO.El mivacurio es un bis-diéster del grupo bencilisoquinolinio. Es uno de losagentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes de acción brevedisponible clínicamente en la actualidad. La duración de su efecto es aplicablea muchos procedimientos realizables de manera ambulatoria, por lo que con laadecuada monitorización de la relajación muscular, su empleo es seguro, y sedisminuye considerablemente la posibilidad del uso de anticolinesterásicos ylos efectos asociados a su uso (2, 7).Su DE95 es de 0.08 mg/Kg lo que lo coloca en una potencia intermedia entre elatracurio y el doxacurio. Con dosis de intubación típicas de 2x y 2.5x DE 95, con0.15 mg/Kg se obtiene condiciones apropiadas para la intubación, sinembargo, a esta dosis aproximadamente el 10% de los pacientes presentan unbloqueo incompleto posiblemente debido a una alta tasa de actividad de suscolinesterasas plasmáticas, por lo que las condiciones de intubación pueden noser óptimas. Dosis de 0.2- 0.25 mg/Kg permiten mejores condiciones deintubación en 90 a 120 segundos, sin embargo, el empleo de estas dosis se
  7. 7. asocia a liberación de histamina que puede producir disminución transitoria dela tensión arterial y rash cutáneo.El bloqueo máximo se inicia en 2.5 a 3 minutos, el tiempo de intubación es de2.0 a 2.5 minutos, y la duración total desde el momento en que se inyecta elfármaco a una recuperación de la fasciculación de 95% es de 25 a 30 minutos.La duración clínica (tiempo hasta una recuperación de la fasciculación de 25%)es de 15 a 20 minutos. El tiempo de inicio es más corto sí se administran dosismás grandes y sí se efectúa cebamiento. La dosis de cebamiento se encuentraentre los 20 a 25 mcg/Kg. La recuperación espontánea tras la administraciónsostenida de mivacurio se produce a ritmos semejantes a los observadosdespués de dosis únicas. Cuando se utiliza en infusión I.V. continua, las dosisrecomendadas son de 5 a 10 mcg/Kg/minuto, para conservar la inhibición delas fasciculaciones a un nivel de 90 a 95% bajo anestesia. La recuperaciónespontánea a partir de esas profundidades del bloqueo, requiere de 15 minutosdespués de interrumpir su administración intravenosa. Los grados moderadosde bloqueo inducido por el mivacurio se antagonizan con facilidad medianteanticolinesterasas como la neostigmina. La neostigmina tiene un mayor efectoinhibidor sobre la colinesterasa verdadera que sobre la colinesterasaplasmática, por lo que su empleo permite una mayor biodisponibilidad de laacetilcolina, aunque también afecte en algo al metabolismo del mivacurio. Eluso de la reversión se recomienda en casos de baja actividad de lascolinesterasas plasmáticas o en pacientes homo o heterocigóticos paracolinesterasa plasmática atípica. Estos pacientes pueden detectarse alpresentar un intervalo entre la aparición del primer al tercer impulso del TOF>5minutos, lo que ocurre aproximadamente entre el 5 y 10% de la poblacióngeneral.Como con el resto de los BNM el 2º impulso del TOF debe estar presente antesde la administración del anticolinesterásico. La aceleración en la recuperaciónse logra después de administrar la neostigmina (50 a 60 mcg/Kg). Cuando seadministran estas dosis de neostigmina a un nivel de bloqueo de 95%, elantagonismo hasta una recuperación de las fasciculaciones de 95% y a unatasa de TOF de cerca de 70% requiere de 7 a 8 minutos. Como la recuperaciónespontánea a un nivel de 5 a 95% de la altura de las fasciculaciones requierenormalmente de 13 a 15 minutos, solo se consigue un ahorro de tiempo derecuperación de sólo 5 a 7 minutos cuando se utilizan estas dosis deneostigmina, por lo que bien entendido rara vez se requerirá el antagonismo delbloqueo residual, si se han tomado en cuenta los tiempos de administración yduración del efecto.El mivacurio es metabolizado por la colinesterasa plasmática(butirilcolinesterasa), produciendo metabolitos inactivos. Todos los factores queprovoquen una disminución de la butirilcolinesterasa, así como las formasgenéticas anormales provocan un enlentecimiento de su metabolismo (tiemposde recuperación hasta de 4 horas en pacientes homocigóticos paracolinesterasa plasmática atípica. Debido al no despreciable porcentaje depacientes con colinesterasa plasmática atípica y debido a la gran cantidad depacientes que se intervienen en el esquema ambulatorio, la probabilidad de
  8. 8. encontrar a este tipo de pacientes no es despreciable, por lo que será una delas consideraciones a tener en mente siempre que se evalué su posible uso.Igualmente la insuficiencia hepática disminuye su aclaramiento de formasignificativa, y en menor grado la insuficiencia renal. ATRACURIO.El dibesilato de atracurio (Tracrium) es un bloqueador neuromuscular nodespolarizante de síntesis, del grupo de las bencilisoquinolinas desarrollado porStelanke, en forma casi paralela con el bromuro de vecuronio. Se trata de unrelajante muscular de duración intermedia, cuyo principal atractivo ha sido suoriginal vía de eliminación (eliminación de Hofmann). En 1851 A. W. Hofmanndescubrió que a 100 ºC, las sales de amonio cuaternario puedendescomponerse en un medio fuertemente alcalino para formar una baseterciaria. La carga positiva del nitrógeno cuaternario, produce la pérdida de unprotón y el rompimiento del enlace entre el carbono y el nitrógeno. Se vislumbróasí la posibilidad de sintetizar un relajante muscular que pudiera serautodestruido en el organismo, activado por el medio levemente alcalino del pHfisiológico y la temperatura corporal, sin la intervención de mecanismoshepáticos o renales (8).A dosis de intubación de 0.4-0.5 mg/Kg (DE 95) el inicio de acción se presentaentre los 2 y 3 minutos, la recuperación del 25% en la altura del primer impulsodel TOF es de 35-45 minutos y del 95% entre los 50 y 70 minutos. Estas dosispueden provocar hasta en el 30% de los pacientes síntomas secundarios a laliberación de histamina (hipotensión, taquicardia y rash cutáneo transitorio). VECURONIO.El bromuro de vecuronio (Norcuron) es un bloqueador neuromuscular nodespolarizante de síntesis, del grupo de los aminoesteroides desarrollado porSavage, a partir de sus estudios para la síntesis del pancuronio. Se trata de unrelajante muscular de duración intermedia, cuyo principal atractivo ha sido suabsoluta estabilidad hemodinámica. Por lo que su uso se recomienda enpacientes particularmente sensibles a cambios en la tensión arterial o en sufrecuencia cardiaca. Sin embargo, asociado a vagotónicos (β-bloqueadores,antagonistas del calcio, y narcóticos), pueden llegar a producirse bradicardiasextremas. Algunas modificaciones de la molécula del pancuronio, lograron queperdiera totalmente su efecto vagolítico. Se expende en forma de polvoliofilizado en ámpulas de 4 mg y frasco de 10 mg. Al ser disuelto en el solventesuministrado, se obtiene una solución isotónica a pH de 4, estable a 25 ºC quepuede ser usado hasta por 24 horas después de su preparación, sólo oasociado a soluciones salinas, glucosadas o de Ringer lactato. La dilución ensolución salina, en vez del solvente suministrado puede producir dolor en elsitio de inyección por aumento de la osmolaridad (9).Aunque el vecuronio es hidrofílico, es relativamente más lipofílico que elpancuronio debido a que se trata de un compuesto monocuaternario y nobicuaternario. Esta pequeña diferencia hace que el vecuronio tenga un perfil
  9. 9. farmacocinético y farmacodinámico muy distinto, debido a una mayorpenetración a las estructuras lipídicas, lo que altera su vía de eliminación.Estas características contribuyen a aumentar la selectividad del relajante sobrela placa motora, a acortar su tiempo de acción, a no tener absolutamenteningún efecto vagolítico y a tener solo un pequeño efecto acumulativo.Farmacocinética: La captación hepática del vecuronio es rápida. Después desu administración endovenosa, la curva de concentración plasmática versustiempo es mejor descrita por un modelo bicompartamental. Contrariamente a supredecesor, el pancuronio, el riñón no es la vía principal de eliminación delvecuronio y sus metabolitos. Después de la administración de 0.15 mg/Kg soloel 30% es recuperado en la orina en las primeras 24 horas, y un tercio bajo laforma de metabolitos. Después de la administración de 0.15 mg/Kg alrededorde un 40% es eliminado por la bilis sin cambio alguno. La gran captaciónhepática produce un rápido descenso de las concentraciones plasmáticas en lafase de distribución. La unión a las proteínas plasmáticas es del orden del 30%.Después de llegar a los niveles máximos, en los minutos siguientes a laadministración del vecuronio, las concentraciones plasmáticas comienzan abajar mucho más rápidamente que con los relajantes de más larga duración.Este descenso está relacionado con una distribución inicial más rápida, y conun aclaramiento mayor.En las distintas publicaciones, la vida media de distribución varía entre 3 y 5minutos y la vida media de eliminación fluctúa entre 50 y 116 minutos. Elaclaramiento es de alrededor de 5 ml/Kg/minuto y el volumen de distribución enequilibrio de alrededor de 200 ml/Kg. Un modelo similar al de los relajantes deduración intermedia, pero de farmacocinética más rápida que los de largaduración.La duración clínica sin embargo, es comparable e incluso un poco más cortaque la del atracurio, que tiene una vida media de eliminación de solo 20minutos. La causa de esta incongruencia puede explicarse porque la duraciónde acción de un fármaco no depende necesariamente solo de la vida media; laredistribución es un proceso muy importante para la mayoría de los agentesusados por vía endovenosa. Así, en el caso del atracurio, el término de suacción depende fundamentalmente de la degradación de su molécula, en tantoque el vecuronio de su rápida redistribución, con un descenso rápido de losniveles plasmáticos, permitiendo llegar rápidamente a las concentraciones apartir de las cuales comienza la reversión espontánea.Aunque el vecuronio y el pancuronio tienen similar potencia y tiempo de iniciode acción, el aclaramiento más rápido y la vida media de eliminación más cortadel vecuronio, son la base cinética de la más corta duración de su bloqueoneuromuscular. Los diferentes agentes anestésicos, la edad, el usoconcomitante de otros relajantes y el estado ácido básico, son algunas de lassituaciones que modifican la farmacocinética del vecuronio.El vecuronio es metabolizado principalmente en el hígado; sufre una hidrólisispor desacetilación y origina tres diferentes desacetil metabolitos, de los tres, el
  10. 10. principal es el 3-desacetil metabolito, un potente bloqueador neuromuscularque tiene el 80% de la potencia del compuesto original, mientras que los otrosdos metabolitos tienen una potencia 60 veces menor a la del vecuronio y noparticipan en el bloqueo. El 3-desacetil metabolito puede acumularse conadministraciones muy prolongadas, o en pacientes con insuficiencia hepática,lo que puede producir parálisis prolongada, este efecto puede ser másimportante en pacientes con uso prolongado, en quienes se asocie la presenciade acidosis metabólica, hipermagnesemia y ser del sexo femenino.Las dosis de intubación son de 0.1 mg/Kg, con lo que se obtiene un tiempo deinicio de acción de aproximadamente 2.5 minutos, después de esta dosis y conuna técnica de óxido nitroso y narcóticos, se recupera la primera respuesta deltren de cuatro estímulos en forma bastante predecible después de 25 minutos,siendo la duración clínica de 35 a 45 minutos y la duración total de 60 a 75minutos. El tiempo de duración depende de una serie de variables: la edad,estados patológicos que interfieren con el metabolismo o eliminación delrelajante, los agentes anestésicos inhalatorios, el uso concomitante desuccinilcolina o de otros relajantes, la temperatura corporal, el embarazo, elestado ácido básico, la obesidad, el uso concomitante de fármacos quepudieran interactuar con los bloqueadores musculares, etc.La forma clínica habitual de administración del vecuronio es en forma de bolo,con una dosis inicial de intubación de 0.1 mg/Kg, y según necesidad clínica, omás racionalmente, según la evaluación de la monitorización, dosis derepetición de 0.025 mg/Kg. Con esta técnica se ha logrado mantener larelajación hasta con 15 dosis de mantenimiento, obteniéndose cierto grado deacumulación sólo a partir de la novena dosis, en que el tiempo de duraciónaumenta en forma significativa.La administración continua para obtener un nivel constante de bloqueo,requiere una dosis de carga de 0.075 mg/Kg, seguida de una infusión de lamisma dosis por cada hora de relajación. Se recomienda siempre que seutilicen infusiones de BNM, y en espacial de vecuronio monitorizar la relajaciónmuscular (manteniendo respuesta al primer estímulo del TOF), ya que puedenpresentarse efectos acumulativos.La recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular producido por elvecuronio es relativamente rápida y predecible. El grado de recuperación de unrelajante muscular se mide especialmente a través del índice de recuperación25-75%, que se define como el tiempo transcurrido entre la recuperación de larespuesta al estímulo único al 25 y al 75% del control. Con dosis de intubaciónde 0.1 mg/Kg el índice de recuperación del vecuronio es de 11 a 12 minutos.El vecuronio administrado en forma de dosis única, dosis de repetición o enforma de infusión, tiene índices de recuperación relativamente constantes,variando solo entre 9 y 17 minutos.En cuanto a la reversión farmacológica, el bloqueo residual por vecuronio esfácilmente antagonizado con neostigmina, en la medida en que la reversión sehaga cuando ya ha comenzado la recuperación espontánea.
  11. 11. ROCURONIO.El rocuronio es un bloqueador neuromuscular no despolaizanteaminoesteroideo introducido en clínica en 1993, con un perfil relajante similar aldel vecuronio, pero con un tiempo de latencia y un desarrollo del bloqueo másrápido, lo cual incide en un comienzo de acción más corto. El rocuronio difieredel vecuronio en tres posiciones del núcleo esteroideo. El reemplazo del grupometilo unido al nitrógeno cuaternario del vecuronio por un grupo alilo, y laausencia de fragmentos similares a la acetilcolina en el anillo A, pueden serparcialmente responsables de la disminución de la potencia del rocuronio (de 5a 8 veces menos potente que el vecuronio). El reemplazo del grupo acetato (enla molécula del vecuronio) por un grupo hidroxilo le da estabilidad a la solucióny hace posible el rocuronio como solución acuosa estable. La isotonicidad de lasolución se obtiene con NaCl y a un pH de 4, añadiendo ácido acético ohidroxido de sodio. Este pH bajo parece ser responsable de la aparición dedolor al administrar rocuronio en pacientes no anestesiados (cuando se utilizala técnica de temporización o de cebamiento) (10, 11).Produce a concentraciones clínicas adecuadas, parálisis muscular porantagonismo competitivo con la acetilcolina en los receptores nicotínicos de launión neuromuscular. Esta parálisis ocurre primero en los grupos muscularesbien prefundidos y por último en el diafragma. La musculatura abductora de lalaringe se afecta antes que la musculatura de las extremidades. Su actividadrelajante finaliza por disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrioagonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según gradiente deconcentraciones. Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterásicos.Farmacodinamia: A dosis de 0.6 mg/Kg (2xDE 95) las condiciones de intubaciónson excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes, por lo que esel fármaco de elección para secuencia rápida de intubación cuando estécontraindicado el uso de succinilcolina. La duración de acción con esta dosis esde 30 minutos, utilizando dosis más bajas (0.3-0.45 mg/Kg) se acorta laduración del efecto relajante hasta 22 minutos. En procedimientos prolongadosse pueden utilizar dosis mínimas de mantenimiento en bolos (0.15 mg/Kg) conuna duración entre dosis de 13 a 20 minutos. Las dosis repetidas en bolos noproducen acumulación ni prolongación de su efecto. Utilizado en infusióncontinua durante el tiempo requerido, incluso horas, a la dosis de 0.3-0.6mg/Kg/hora y con las debidas condiciones de monitorización, se necesitanpocos ajustes en el ritmo de infusión para mantener un bloqueo estable. En elcaso de utilizar la infusión continúa, debe iniciarse de 8 a 10 minutos despuésde haber administrado la dosis de bolo sin esperar a que aparezcan respuestasal primer estímulo del TOF. Carece de propiedades liberadoras de histamina.El índice de recuperación espontánea del 25 al 75%, es de 12-20 minutos. Laneostigmina antagoniza el bloqueo, con dosis entre 0.04-0.08 mg/Kg, en untiempo de 5 a 10 minutos, previa administración de 0.01 mg/kg de atropina.La farmacocinética y farmacodinamia del rocuronio se han comparado enpacientes sanos y en los que cursan con insuficiencia renal; no existealteración en la concentración del fármaco en plasma, pero aumenta el
  12. 12. volumen de distribución en estado estable, aumentando la vida media deeliminación de 70 a más de 95 minutos.El rocuronio, al tener un núcleo esteroideo no se metaboliza fácilmente, sudegradación hepática es mínima, se excreta por bilis (75%) y orina (10%) entérminos de 360 minutos. Al comparar su uso en pacientes sanos y conenfermedad hepática se ha encontrado que el tiempo de latencia no presentadiferencias, pero la duración de acción se prolonga (114 vs 47 minutos). CISATRACURIO.El atracurio tiene cuatro centros quirales, dos en cada grupo isoquinolínico, laconexión de cada uno de estos grupos quirales va en la misma dirección (cis) oen la dirección contraria (trans). Si combinamos estas conexiones nos dan untotal de 16 posibilidades, pero como la molécula de atracurio es simétrica elnúmero total de isómeros es de 10. De la mezcla de los 10 esteroisómeros quecomponen la preparación comercial del atracurio, en forma de besilatos, seprepararon 6 para su posterior evaluación. Se observó que los isómeros R eranmás potentes que los S. También se observo, en estudios con animales deexperimentación que uno de los isómeros R no producía manifestacionescardiovasculares relevantes, ni liberación de histamina. A este isómero, el 1R-cis 1’-cis, dada su configuración se le denominó cisatracurio. El cisatracuriorepresenta el 15% de la mezcla racémica que compone al atracurio, pero entérminos de potencia es el 50 % de la misma. Al igual que el atracurio, elpreparado comercial (Nimbex) es en forma de una sal, el besilato decisatracurio (12).Farmacocinética: La vida media de eliminación en sujetos sanos varía entre 22-30 minutos. El volumen de distribución se encuentra entre 142-190 ml/Kg,siendo su aclaramiento de 5.2 ± 0.81 ml/Kg/minuto. Debido a su eliminaciónórgano independiente, la vida media de eliminación no va a depender delvolumen de distribución ni del aclaramiento. El volumen de distribución, delcisatracurio está limitado por su alto peso molecular y alta polaridad.Lo mismo que el atracurio, el metabolismo se realiza principalmente por la víade Hofmann y no tiene prácticamente metabolismo por esterasas plasmáticas.La DE95 para la sal comercial de besilato de cisatracurio es de 0.05 mg/Kg. Ladosis de carga en el adulto es de 0.1 mg/Kg (2x DE 95), con esta dosis seproduce un bloqueo máximo en 5 minutos. Los tiempos de duración efectivacon distintas dosis son las siguientes 45 minutos (2x DE 95), 68 minutos (4xDE95) y 91 minutos (8x DE95). El tiempo de recuperación 25-75% es de 14minutos, tiempo que no varía significativamente con diferentes dosis. Elmantenimiento del nivel de relajación puede ser obtenido mediante laadministración de bolos repetidos o bien mediante infusión continua. Se puedeadministrar un bolo de 1/3 de la dosis inicial cada 19 minutos para mantenerun 95-100% de bloqueo, sin presentar acumulación del fármaco. Medianteinfusión continua, se requieren dosis de 1.4 mcg/kg/minuto para mantener unbloqueo del 95%. Los índices de recuperación no tienen diferencias con losobtenidos tras la administración de un solo bolo. En pacientes pediátricos serecomienda una dosis inicial de 0.08 mg/Kg y bolos de mantenimiento sí se
  13. 13. requieren de 0.02 mg/Kg. Con estas dosis y utilizando anestésico inhalado, losparámetros medidos fueron los siguientes: el tiempo de inicio 2.5-4 minutos,duración efectiva clínica de aproximadamente 30 minutos, tiempo derecuperación 25-75% de 9-14 minutos, sí se facilita el tiempo de recuperacióncon neostigmina (0.045 mg/Kg) este era de 2 minutos. En pacientes geriátricosno hay variaciones significativas desde el punto de vista farmacocinético entreel adulto joven y el anciano. El acalaramiento no se ve afectado por la edad, yel volumen de distribución en equilibrio es mayor en el anciano. Esto se traduceen un tiempo de comienzo ligeramente alargado en los ancianos.La recuperación espontánea del cisatracurio es independiente de la duraciónde la infusión o de la dosis inicial, al no tener acumulación. Se puede acelerarel tiempo de recuperación del bloqueo utilizando neostigmina a dosis de 0.06mg/Kg, con lo que el tiempo de recuperación 25-75% se acorta a 2.8 minutosdesde los 14 minutos de la recuperación espontánea.Efectos Colaterales: El cisatracurio produce mínima liberación de histamina,produciéndose niveles mucho menores que en el caso del atracurio, e inclusosituándose a niveles parecidos a los del vecuronio. Al igual que otros relajantesmusculares, el cisatracurio también puede producir reacciones anafilácticas.Una de las principales ventajas del cisatracurio es la falta de efectossecundarios cardiovasculares. No se han observado cambios en la frecuenciacardiaca y presiones arteriales en pacientes sanos.En conclusión, aunque se disponen de varios BNM, aun no existe el ideal, porlo que solo el conocimiento detallado de sus características individuales nospueden apoyar en la elección del mejor BNM, así como la adecuadamonitorización de la relajación muscular, para evitar la relajación residual en elárea e recuperación postanestésica sobre todo en el ámbito de la cirugíaambulatoria, para tratar de evitar en lo posible la reversión ya sea conanticolinesterásicos o más recientemente con ciclodextrina, y toda posiblecomplicación derivada del uso de los BNM.Bibliografía. 1. Silva A. Criterios del alta en cirugía ambulatoria. En Anestesiología en cirugía ambulatoria, Clínicas Mexicanas de Anestesiología Vol. 2 Septiembre-noviembre 2006, pag. 113-125, Editorial Alfil. 2. Pajuelo A, Rodríguez C, Castillo E. Relajantes Musculares en la cirugía mayor ambulatoria. En Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. 2ª Edición 2000, Editorial ARÁN, pag. 539-549. 3. Granados S. Relajantes Musculares, Presente y Futuro, en el libro de memorias del curso del Comité Europeo para la Enseñanza de la Anestesia realizado en Veracruz, Veracruz, México, Agosto 2006. Pag. 1-15. 4. Cordero I. Relajantes musculares no despolarizantes. Los Relajantes musculares y su monitorización. Editado por la Universidad Autónoma de Sinaloa 2006, pag. 45-58. 5. Paladino M, Nigro M. Clasificación química y funcional de los relajantes musculares. En Relajantes Musculares en Anestesia y Terapia Intensiva. 2ª Edición 2000, Editorial ARÁN, pag. 245-259.
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