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Tendências de Reformas de Atenção Primária à Saúde em Países Europeus

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Tendências de Reformas de Atenção Primária à Saúde em Países Europeus

  1. 1. Tendências de reformas da atenção primária à saúde em países europeus Ligia Giovanella Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz giovanel@ensp.fiocruz.br Apoio Capes Estágio Sênior no exterior cooperação com Klaus Stegmüller Fachbereich Pflege und Gesundheit Hochschule Fulda, Alemanha
  2. 2. Tendências de reformas de atenção primária em países europeus    Na última década para enfrentar • a fragmentação dos sistemas de saúde decorrentes da super especialização • os novos desafios demográficos e epidemiológicos com envelhecimento populacional • a necessidade de melhoria do cuidado aos portadores de agravos crônicos e com multimorbidade • e mudanças nas estruturas familiares vem sendo proposto o fortalecimento da atenção primária à saúde (APS) como base para a construção de redes coordenadas de atenção e para garantia do acesso universal Processo internacional de Renovação da APS –OPS e OMS Doc Opas Renovação da APS 2005 http://www.cebes.org.br/media/File/OPAS%20renovacao%20APS%202005% 20portugues.pdf
  3. 3. Renovação da atenção primária à saúde Informe Mundial da Saúde OMS 2008 •Assume a APS: •Como coordenadora de uma resposta integral e integrada em todos os níveis de atenção •Como parte de um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal •não mais um programa „pobre para pobres‟ •APS requer novos investimentos, não é barata, mas é mais eficiente do que qualquer outra alternativa http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf   http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf
  4. 4. Tendências de reformas de atenção primária em países europeus       Na Europa Há certo consenso entre policy makers europeus quanto à necessidade de fortalecer a APS Observa-se aumento da presença da temática APS no debate político: cresce importância política da APS Processos lentos e com reformas incrementais Reformas pró-coordenação: com aumento de funções clínicas, gerenciais e financeiras dos serviços e profissionais da APS (Saltman, Rico, Boerma 2006; Giovanella 2006) Na Europa há fortes evidências que uma atenção primária robusta produz melhores resultados em saúde, evita hospitalizações e reduz desigualdades em saúde (Kringos, 2012)
  5. 5. Atenção primária – concepção europeia       Atenção de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e preventivos Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível ou a um conjunto restrito de intervenções focalizadas em grupos populacionais pobres, está articulada a um sistema universal solidário que garante atenção em todos os níveis Centrada em médicos generalistas / especialidade em medicina geral e de família ou medicina de família e comunidade Primary medical care? X primary health care – enfoque comunitário – intersetorialidade – participação social Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis de uma atenção primária integral/abrangente. Facilita a longitudinalidade e integralidade Diferentes configurações organizacionais em cada país do estudo Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
  6. 6. Tendências de reformas de atenção primária em países europeus       Três casos exemplares de países europeus com sistemas de saúde universais: • Alemanha • Inglaterra (Reino Unido) • Espanha Os três países apresentam distintas conformações: da proteção social em saúde e do sistema de saúde (seguro social bismarckiano e serviço nacional de saúde beveridgiano) e da APS, e no momento estão submetidos a constrangimentos econômicos de diferente intensidade, permitindo uma análise da diversidade das configurações institucionais e tendências. Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  7. 7. Casos: três países de elevado nível socioeconômico e ótimos resultados em saúde - sistemas universais, 2010 Países Alemanha Espanha Inglaterra 82,8 45,3 64,8 37.567 32.076 35.917 80,5 82,2 80,6 Homens 78,0 79,1 78,6 Mulheres 83,0 85,3 81,1 Mortalidade Infantil (2010) 3,4 3,2 6,1 Mortalidade materna/100 mil NV % População 65 anos e + idade 5,5 4,1 5,0 20,4 17,0 16,0 População em milhões PIB per capita US$ ppp Esperança de vida ao nascer Total Fonte: OECD, 2012
  8. 8. Tendências de reformas de atenção primária em países europeus      Países que alcançaram a universalidade Países com sistemas universais de saúde com financiamento público Dois modelos de proteção social em saúde Bismarckiano: Seguro social de doença compulsório vinculado à participação no mercado de trabalho financiado por contribuições sociais - % do salário - Alemanha Beveridgiano: acesso à atenção à saúde como direito cidadão - serviço nacional de saúde financiado com recursos fiscais – Inglaterra e Espanha Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  9. 9. Países com efetiva universalidade Características Denominação Alemanha Seguro Social de Doença GKV Espanha Sistema Nacional de Salud (SNS) Reino Unido/Inglaterra National Health Service (NHS) 77% 74% 83% 8,9 7,0 8,2 6,7 69,2 67,9 70,5 4,6 15,3 Financiamento Gasto público em saúde como % do gasto total Gasto público em saúde como % PIB Fontes financiamento Recursos fiscais Contribuições seguro social Seguros privados Out of pocket Cobertura real populacional com sistema financiado com recursos públicos Cesta coberta Cobertura seguros privados de saúde 9,6 12,4 Cobre 89% população Seguro social compulsório vinculado mercado de trabalho Ampla em todos os níveis de atenção 11% - substitutivo 5,7 2,9 20,2 11,1 Acesso universal cidadãos Acesso universal cidadãos e e residentes residentes 99,5% população 100% população Ampla em todos os níveis de atenção 13% - aditivo Ampla em todos os níveis de atenção 13% Aditivo
  10. 10. Tendências de reformas da APS em países europeus NHS Inglaterra   Inglaterra National Health Service (NHS): serviço nacional de saúde (NHS) de acesso universal e gratuito para todos os cidadãos e residentes com financiamento predominantemente público (83%) Atenção primária tradicionalmente forte (Starfield et al, 2005)      centrada no General Practitioner (GP) médico generalista obrigatoriedade de registro dos cidadãos junto a uma clínica de GPs com função de porta de entrada e filtro (gatekeeper) para acesso ao especialista Especialista situado em segundo nível, no ambulatório de hospitais, predominantemente públicos (94% dos leitos são públicos) Especialistas são empregados assalariados dos hospitais do NHS (NHS Trust ou NHS Foundation Trust – novas formas de gestão dos hospitais públicos com maior autonomia)
  11. 11. Tendências de reformas da APS em países europeus NHS Inglaterra Primary health care (PHC): posição forte no sistema –gatekeeper         APS prestada em GP Practices: consultórios privados de grupo de GPs, profissionais autônomos (73%) que estabelecem contrato com o NHS (18% assalariados da GP-Practice) 8.228 GP Practices com 40.000 GPs e 21.935 enfermeiras Os cidadãos escolhem um generalista em sua área de residência ou trabalho (a partir 2013) Listas de pacientes registrados em média 1.432 pacientes por GP (diminuíram nos últimos anos) 98% da população estão registrados em um GP (97% dos GPs têm contrato com o NHS). Serviço de primeiro contato: provê ações preventivas, diagnósticas, curativas, cuidados casos agudos e crônicos Equipe: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes de atenção em saúde, administradores Pagamentos dos GPs – capitação ajustada por risco e 40% Ligia Giovanella desempenho ENSP/ FIOCRUZ
  12. 12. Tendências de reformas da APS em países europeus NHS Inglaterra   Enfermeiras/os assumem cada vez mais ações que tradicionalmente eram realizadas pelo médico, podem inclusive prescrever de forma independente Practice nurses: enfermeiras empregadas pelo GP: imunização, manejo de doenças crônicas, promoção da saúde, avaliação de necessidades saúde de pessoas idosas (Boyle, 2011)    Enfermeiras distritais: prestam serviços de enfermagem nos domicílios; Enfermeiras visitadoras sanitárias: acompanham famílias com crianças pequenas, prevenção e promoção Enfermeiras distritais e visitadoras sanitárias têm base na GP practice mas são empregadas pelos prestadores de “community health services” (até 2011 pertencente ao PCT, 2012 devem ser prestadores independentes) Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  13. 13. Tendências de reformas da APS em países europeus NHS Inglaterra      O NHS, sistema tradicionalmente integrado e organizado nacionalmente foi gradualmente desconcentrado e a APS passou a gerenciar orçamentos para compra de serviços especializados Desde as reformas voltadas para o mercado‟ do governo Tatcher nos anos 1990 foram separadas as funções de financiamento e prestação ao interior do NHS - „mercado interno‟. Grupos de generalistas (GP-Fundholders) passaram a receber orçamento do NHS para comprar serviços especializados e hospitalares eletivos para os seus pacientes e reduzir tempos de espera Com o governo Blair, foram constituídos primary care trusts (151 PCT) em 2003 como órgãos administrativos do NHS em nível local - incluindo todos os GPs de determinada área geográfica PCTs passaram a gerenciar 80% dos recursos $ do NHS e comissionar/comprar serviços especializados dos hospitais públicos Trusts independentes – fortalecendo a APS
  14. 14. Tendências de reformas da APS em países europeus NHS Inglaterra       Governo coalizão conservadora liberal – Cameron 2010: importante reforma NHS - Health and Social Care Act 2012 aprovado em 03.2012 Corte de gastos – 20 bilhões de libras em 5 anos: Reduzir gastos administrativos em 45% - abolir PCTs e SHA (deslocar mais de 30 mil empregados do NHS) Cria os Clinical Comissioning Groups (CCG), 211 grupos locais de consultórios de GPs, que substituem os PCTs na função de compra de serviços especializados e hospitalares para pacientes - 70% dos gastos do NHS serão gerenciados pelos CCGs Argumento: GPs deveriam ser responsáveis pelas consequências financeiras de suas decisões clínicas. Controlar mais os encaminhamentos; a atenção aos crônicos deveria ser transferida para a atenção primária– GPs decisões sobre prioridades e racionamento - considerados os cortes $ Comissionamento será realizado por empresas de consultoria contratadas pelos CCG, a partir de 2016 – entidades de GPs posicionaram-se contra – comercialização
  15. 15. Tendências de reformas da APS em países europeus Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha     Espanha: SNS criado em 1986 pós período ditatorial (Constituição 1978) de acesso universal e gratuito para todos os cidadãos e residentes com financiamento predominantemente fiscal e público (74%) SNS descentralizado para as 17 comunidades autônomas (CCAA – estados) responsáveis por todo sistema de saúde (descentralização finalizada em 2002) Transferências financeiras da União para as CCAA não são vinculadas Cada CCAA têm um Servicio Autonómico de Salud organizações com personalidade jurídica própria (diversos formatos jurídicos: órgão público, organismos autônomos, empresas públicas, entes públicos de direito privado) Servicio Andaluz de Salud; Servicio Valenciano etc   Consejo Interterritorial del SNS: responsável pela coordenação entre os Serviços das CCAA e promover a coesão do Sistema Nacional de Salud Estabelecimentos de saúde predominantemente públicos: CS públicos; 70% dos leitos são públicos (poucos hosp novas formas
  16. 16. Tendências de reformas da APS em países europeus Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha        Com tradição de territorialização e hierarquização (anterior ao SNS) Serviços de Saúde das CCAA estão organizados em: Áreas de Saúde, com população entre 200 e 250 mil habitantes - um hospital geral responsável por internações, atenção especializada e serviço de urgências. Áreas de saúde dividem-se em Zonas Básicas de Saúde população de 5 mil a 25 mil nas quais se localizam os centros de saúde de atenção primária com equipes multiprofissionais constituídas por médicos de família e comunidade, pediatras e enfermeiros Com serviços de apoio compartilhados: matronas, fisioterapia, odontologia, serviço social e saúde mental CS são públicos (2.900 CS) - profissionais empregados públicos das CCAA em tempo integral e dedicação exclusiva 10 mil consultórios locais vinculados aos CS com atendimento dos MFyC dos CS em zonas população mais dispersa Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  17. 17. Tendências de reformas da APS em países europeus Sistema Nacional de Salud (SNS) Espanha        Atenção primária: posição forte no sistema Primeiro nível com função de porta de entrada e filtro para a atenção especializada prestada nos ambulatórios hospitalares Os usuários escolhem um médico de família e comunidade do Centro de Saúde de sua zona e registram-se na sua lista Lista de população por médico de família: 1300 a 1800 usuários para o MFyC e 700 crianças para o pediatra. Reforma da APS – antecede a criação do SNS (Real Decreto 137/1984) (reforma do Insalud – similar ao Inamps) por pressões dos profissionais recém formados na especialidade de MFyC (criada em 1978) e a crescente insatisfação da população com os serviços oferecidos por INSALUD (Inamps) Principais medidas: contratação de médicos generalistas em dedicação integral e exclusiva ao SNS, formação de equipes multidisciplinares, melhoria da infraestrutura física, construção de novos Centros de Saúde e fortalecimento da função de Ligia Giovanell gatekeeper do MFyC ENSP/ FIOCRU
  18. 18. Tendências de reformas da APS em países europeus Seguro Social de Doença – Alemanha       Seguro Social de Doença (Gesetzliche Krankenversicherung GKV) de afiliação compulsória, cobre 89% da população financiado solidária e paritariamente por trabalhadores e empregadores, mediante taxas de contribuições sociais proporcionais aos salários (15,5%= 7,3% empregador; 8,2% trabalhador) financiamento predominantemente público (77%) Sistema plural composto por 146 Caixas de Doença (Krankenkassen) Separação entre financiamento e prestação: Caixas não prestam serviços: contratam prestadores públicos e privados Atenção ambulatorial: Caixas estabelecem contratos com as Associações de Médicos Credenciados das Caixas e estes médicos, profissionais autônomos, atendem os segurados em seus consultórios privados (em geral individuais:77%). Atenção hospitalar: Caixas estabelecem contratos com cada hospital (48% leitos públicos); médicos de hosp são assalariados Separação entre atenção ambulatorial e hospitalar: médico trabalha no consultório ou no hospital Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  19. 19. Tendências de reformas da APS em países europeus Seguro Social de Doença – Alemanha       Atenção primária fraca: não é definido um primeiro nível de atenção: o segurado, a cada atendimento pode escolher qualquer médico credenciado atenção de primeiro contato pode ser prestada tanto pelo médico generalista (Hausarzt, Allgemeinmediziner) quanto pelo médico especialista Hausarzt não é gatekeeper: não é obrigatório o registro e o encaminhamento pelo generalista para consulta com especialistas. Há todavia certa tradição na atenção por médico generalista - correspondem a cerca da metade do total de médicos do setor ambulatorial (Herrmann; Giovanella, 2013) mais da metade dos alemães referem ter um Hausarzt de sua confiança Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  20. 20. Tendências de reformas da APS em países europeus Seguro Social de Doença – Alemanha     Alemanha - medidas para fortalecer a atenção pelos generalistas vêm sendo introduzidas desde os anos 1990 de forma lenta especialmente a partir 1997 com governo de coalizão social democrata/verdes 2007 - obrigatoriedade das Caixas oferecerem programa de Atenção Centrada no Médico Generalista (hausarztzentrierte Versorgung- HZV) com função de gatekeeper e coordenação Participação voluntária de segurados e médicos GP Bônus para adesão de segurados - baixa adesão segurados – valorizam livre escolha Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  21. 21. Tendências de reformas da APS em países europeus Seguro Social de Doença – Alemanha      Atenção Centrada no Médico Generalista – implementação lenta: disputas na distribuição da remuneração entre médicos especialistas e generalistas; segurados prezam a liberdade de escolha que desfrutam Inclusão de Verah e Agnes: técnicas de enfermagem com capacitação específica por delegação do GP realizam VD em apoio aos GPs (delegação X substituição) Inicia-se incipiente trabalho em equipe: enfermagem e outras profissões da saúde são nível técnico. A formação universitária é recente Primeiras avaliações positivas da Atenção Centrada no Médico Generalista - maior adesão de pacientes crônicos, fortalecimento de vínculo, aumento de frequência de consultas com o GP e melhor coordenação. Legislação em 2012 buscou regular a oferta de serviços em áreas rurais – envelhecimento generalistas e baixa adesão novos profissionais Ligia Giovanella ENSP/ FIOCRUZ
  22. 22. Atenção primária e reformas de saúde na Europa em tempos de crise        No contexto da crise econômica atual os três países estão submetidos a distintas pressões financeiras: Alemanha cresce, tem baixo desemprego e superávit no seguro social e aboliu o co-pagamento na atenção amb Espanha e Inglaterra: ajustes e cortes nos orçamentos públicos Espanha, país mais afetado pela crise: aumenta copagamentos de medicamentos, define condição de filiado à Seguridade Social e restringe acesso a imigrantes ilegais Intensificação dos mecanismos das reformas pró mercado. Na presença de governos conservadores, o suposto fortalecimento da atenção primária (considerada mais eficiente) e de sua função de coordenação é coetâneo à intensificação da competição e mercantilização dos sistemas públicos: Efeitos dos ajustes: aumento de tempos de espera, desigualdades e insatisfação dos usuários
  23. 23. manifestações contras políticas de austeridade e cortes na saúde
  24. 24. Tendências de reformas da APS em países europeus   Nos processos de reformas europeus desde os anos 1990, os serviços de atenção primária ampliaram suas funções: • clínicas – enquanto serviços de primeiro contato e prevenção • de coordenação da atenção funcionando como gatekeeper responsável por referências, e articulando os outros serviços primários e sociais • funções financeiras controlando orçamentos hospitalares e de serviços especializados Estas reformas organizacionais pró- coordenação incluíram um conjunto de medidas que • proporcionaram maior poder e controle da atenção primária sobre prestadores de outros níveis (como coordenador ou comprador) • expandiram o leque de serviços ofertados no primeiro nível (Saltman et al.,2006; Rico et al., 2003) Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
  25. 25. Tendências de reformas da APS em países europeus    Ampliação da função de filtro /sistema de gatekeeping no qual os profissionais de atenção primária são a porta de entrada preferencial do sistema controlando a utilização de serviços nos outros níveis E passaram a dispor de maior grau de autoridade sobre o custo e qualidade da atenção especializada e hospitalar comprando/contratando/comissionando serviços especializados para seus pacientes (Saltman et al, 2006) • Mercado interno Inglaterra - GPs compradores de serviços especializados (GP-Fundholding 1991-7; Trusts de atenção primária, primary care trust - PCT 1998-2010; GP commissioning 2007) CCG - Clinical Commissioning Groups 2012-3)  • França: desde 2005 obrigatória escolha/definição de gatekeeper por segurados do seguro social de doença • Alemanha: modelo GP/Hausarzt coordenador –oferta obrigatória pelas Caixas de modelo assistencial centrado no médico generalista com função de gatekeeper, desde 2007 – lenta implementação A função de gatekeeper contribui mas não garante a coordenação do cuidado: estratégias para estabelecer cooperação e contato direto da AP com profissionais especializados e hospital Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
  26. 26. Tendências de reformas da APS em países europeus     Expansão do elenco de ações realizadas por profissionais de APS – melhorar a resolutividade Ampliação de funções clínicas: incluindo novas ações curativas, maior acesso a testes diagnósticos, acesso eletrônico a registros hospitalares e resultados Substituição de outros prestadores na oferta de procedimentos (peq cirurgias em dermatologia, endoscopia, anti-coagulação – GPs com especial interesse) Trabalho integrado APS com internistas de hospitais para pacientes com multimorbidade (serviço de pluripatologia articula GP e internistas de hospital e discute casos no CS)   Incentivos financeiros à produção de ações com oferta insuficiente na prevenção e promoção da saúde Contratualização de metas e resultados Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz
  27. 27. Tendências de reformas da APS em países europeus   Novos modelos para promover melhor qualidade do cuidado ao portador de doença crônica – disseminação de diretrizes clínicas para agravos frequentes, permitem monitoramento das práticas médicas e promovem redução da variabilidade de conduta Programas de gestão clínica/ gestão de patologias (disease management-DMP) com compartilhamento por diversos prestadores de um esquema de atenção:  define tratamentos e objetivos de saúde (metas de controle da doença, níveis plasmáticos) distribui competências entre os diversos prestadores  organiza fluxos entre atenção primária, especializada, hospitalar e de reabilitação  em geral, o GP assume o papel de gatekeeper e de gestor da patologia (manager): inscreve pacientes e coordena a assistência – função compartilhada ou exercida por enfermeiro/a Gestão de casos de pacientes com multimorbidade: articulado com especialista/hospital e importante papel enfermagem Gestão integrada de serviços de APS e AE: organizaciones sanitarias integradas (OSI) Pais Basco   
  28. 28. Tendências de reformas da APS em países europeus       Academização da medicina geral e de família: criação de departamentos em todas faculdades de medicina Obrigatoriedade da especialidade em medicina geral e familiar para atuação como generalista/GP: 5 anos de residência pela norma europeia Dificuldades para atração de estudantes para a especialidade para fixação de médicos e generalistas em áreas rurais Academização das outras profissões da saúde: faculdades de enfermagem, fisioterapia na Alemanha, antes inexistentes Novos trabalhadores de saúde: assistentes de saúde com funções delegadas Tendência para ampliar trabalho em equipe, o qual é ainda mais incipiente do que no Brasil
  29. 29. Tendências de reformas da APS em países europeus         Ampliação e redefinição de papéis profissionais Incorporação da fisioterapia nas unidades de atenção primária Maior atuação do GP no campo psicossocial e articulação mais estreita com os serviços de saúde mental Atuação em cuidados paliativos e atenção domiciliar em conjunto com serviços específicos Trabalho mais integrado com os serviços sociais e tendência à ampliação da atuação dos trabalhadores sociais sanitários para garantia de cuidado para idosos com perda de autonomia com papel ativo na articulação com outros serviços sociais – com necessidade de qualificação dos assistentes sociais para esta atuação Ampliação das funções da enfermagem com autonomia: Substituição do trabalho médico por enfermeiras: diminui custo, reduz carga médica com qualidade similar: as consultas são mais longas e as enfermeiras informam melhor os pacientes (Laurant et al, 2009) Enfermeiras assumem a gestão de casos de pacientes com multimorbidade (Corrales et al 2012)
  30. 30. Características contrastantes da atenção primária à saúde entre América Latina e Europa Características Profissional médico de primeiro contato América Latina seletiva ou integral Em implementação GP – especialista em medicina geral e de família Consultórios privados ou Centros de saúde públicos Ausente Inscrição iniciativa dos usuários Presente Em implementação Presente Seletiva ou integral Integral Focalizada ou universal Universal Médico sem especialização Em processo de formação Tipo de estabelecimento de Postos e centros de saúde saúde públicos ou ONG Equipe multiprofissional Presente Registro de usuários Adscrição territorial Papel de porta de entrada obrigatória – gatekeeper Integração à rede assistencial Cesta de serviços cobertos População coberta Serviços nacionais de saúde europeus primeiro nível
  31. 31. Características contrastantes da atenção primária à saúde entre América Latina e Europa cont. Características América Latina Serviços Nacionais de saúde europeus Abordagem territorial Presente Ausente Diagnóstico dos problemas da comunidade Presente Ausente Ação comunitária ACS Ausente Participação social Presente – Conselhos locais de saúde Ausente Integração horizontal com outros serviços públicos en nível local Presente Ausente Abordagem intersetorial Presente Ausente Buen vivir (harmonia com a natureza e o cosmo) Sumak Kawsay Ausente Interculturalidade
  32. 32. Tendências de reformas da APS em países europeus        Sistemas universais de saúde financiados solidariamente – predomínio de gastos públicos Redes de serviços compartilhadas pela grande maioria população Amplitude da cesta garantida na APS - resolutividade Novas experiências de modelos de cuidados para doentes crônicos – desafios para coordenação Modelos de atenção domiciliar e a garantia de cuidados de longa duração para idosos com perda de autonomia proteção pública Carreira nacional para profissionais do sistema nacional de saúde na Espanha (empregados públicos estaduais) Nossas fortalezas: o trabalho interdisciplinar em equipe, a atuação comunitária, intersetorial e a amplitude e institucionalização da participação social
  33. 33.   Ligia Giovanella giovanel@ensp.fiocruz.br
  34. 34. Referências             Saltman RB, Rico A, Boerma WGW. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Berkshire: Open University Press; 2006. Giovanella L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública 2006; 22(5)951964 Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuições da análise comparada para um marco abrangente na avaliação de sistemas orientados pela atenção primária na América Latina. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., 2010, 10 (Supl. 1): s14-s27. OPAS/OMS. Renovação da atenção primária nas Américas. Documento de posicionamento da Organização Pan-americana de Saúde. Washington: Pan-american Health OrganizationPAHO/WHO; 2005 (agosto). Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Senna MCM, Fausto MCR, Delgado M, Andrade CLT, Cunha MS, Pacheco C. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral à saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva 2009; 14:783-794. WHO-World Health Organization. Atenção primária à saúde: mais necessária que nunca The World Health Report 2008. Geneva: WHO; 2008. disponível em: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf Meny I, Thoenig JC. Las políticas públicas. Barcelona: Ariel Ciencia Política; 1992. (Cap. VIII – La dimensión comparativa de las políticas públicas, p. 223-244). Corrales-Nevado D, Alonso-Babarro A, Rodríguez-Lozano MA. Continuidad de cuidados, innovación y redefinición de papeles profesionales en la atención a pacientes crónicos y terminales. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012; 26(Supl.1) :63-8. Giovanella L. Redes integradas, programas de gestão clínica e generalista coordenador: análise das reformas recentes do setor ambulatorial na Alemanha. Ciência & Saúde Coletiva 2011, 16 (supl.1):1081-1096. Herrmann M, Giovanella L. Desenvolvimento e formação profissional em medicina geral e de família na Alemanha. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8(27):132-42. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc8(27)679 Sen A. Why and how is health a human right? Comment. The Lancet 2008; 372:2010. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. [Review] The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, http://www.thecochranelibrary.com.

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