María garcía franco - seguridad clínica

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María garcía franco - seguridad clínica

  1. 1. Gurutzetako Ospitalea Hospital de CrucesSEGURIDAD CLÍNICA María García Franco Enfermera Clínica. UN Hospital de Cruces
  2. 2. CALI DAD Código de Hammurabi Papiro egipcio ASIS TEN CIAL “Primum non nocere” 1803Corpus hipocraticum Sr. Thomas Percival María García Franco. Noviembre 2010
  3. 3. 1919Florence de Nightingale Ernest A. Codman 1990 María García Franco. Noviembre 2010 1999
  4. 4. Entre 44,000 y 98000 personas mueren alaño por diferentes tipos de errores siendoesta cifra superior al cáncer de mama, losaccidentes de trafico o el sida.Esto además, tiene un coste anual de entre17 y 20 billones de dólares. María García Franco. Noviembre 2010
  5. 5. “La medicina hace unos años habíasido, simple, inefectiva yrelativamente segura.Ahora es compleja, efectiva ypotencialmente peligrosa” CHANTLER, LANCET 1999; 353:1178-81 María García Franco. Noviembre 2010
  6. 6. OMS AÑO 2004María García Franco. Noviembre 2010
  7. 7. UKVarios estudios en este país, indican que1 de cada 10 pacientes sufre un efectoadverso mientras está hospitalizado María García Franco. Noviembre 2010
  8. 8. La seguridad del paciente esuna de las estrategiasprioritarias del SNS conobjetivos y acciones concretas a nivel de comunidades autónomas, que permitan mejorar la calidad de atención en todos los centros sanitarios María García Franco. Noviembre 2010
  9. 9. ENEASEn el estudio nacional sobreefectos adversos ligados a lahospitalización del año 200524 hospitalesIncidencia de EA de un 10%prevenibles un 43% María García Franco. Noviembre 2010
  10. 10. APEASSe desarrolla en el 2007 elestudio sobre seguridad delpaciente en atención primaria48 centros de saludIncidencia de EA 11%evitables 70% María García Franco. Noviembre 2010
  11. 11. Plan de Calidad Osakidetza 2003-07 Uno de sus objetivos era: Mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria María García Franco. Noviembre 2010
  12. 12. PLAN ESTRATÉGICO 2008 - 2012 Establece como prioritaria la seguridad clínica, integrando la gestión de riesgos en los procesos asistenciales María García Franco. Noviembre 2010
  13. 13. Los avances de las últimas décadas, han creadoun sistema de salud de enorme complejidad.Las UN en las que cada vez hay pacientes máscomplejos, tienen un ambiente muy eficiente peropotencialmente peligroso para los neonatos,agravado por su pequeño tamaño y mayorvulnerabilidad.Pudiendo verse afectados a pesar de nuestradedicación y profesionalidad (NPSA) María García Franco. Noviembre 2010
  14. 14. PELIGROSO ULTRA SEGURO REGULADO (<1/100k) 100.000 (>1/1.000) Atención sanitaria TráficoVidas perdidas por año 10.000 Vuelos 1.000 convencionales Industria Ferrocarriles 100 Química europeos Alpinismo 10 Energía Vuelos Nuclear Charter 1 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Nº contactos por cada fatalidad María García Franco. Noviembre 2010
  15. 15. ¿De qué estamos hablando?- Infecciones hospitalarias- Úlceras por presión- Cirugía en el sitio equivocado- Errores de medicación- Identificación del paciente- Fallecimientos- Quemaduras por extravasación- Dehiscencias de sutura- Incidentes- Confusión de historiales- Caídas- etc María García Franco. Noviembre 2010
  16. 16. En los hospitales es donde probablemente haymayor riesgo de cometer errores y con peoresconsecuencias para los pacientesLos más frecuentes son los relacionados con el usode los medicamentos María García Franco. Noviembre 2010
  17. 17. ¿Porqué es una prioridad?Alta morbimortalidad,Alto coste,Sufrimiento y discapacidad para los enfermos y familiares,Repercusiones sobre los profesionales,Prevenibles en un alto porcentajeEtc. María García Franco. Noviembre 2010
  18. 18. Conceptos básicos de seguridad clínicaSe define como seguridad clínica del paciente laidentificación, análisis y gestión de los riesgos eincidentes relacionados con los pacientes, parahacer el cuidado de los mismos más seguro yminimizar los posibles daños, manifestándose porla ausencia de lesiones. María García Franco. Noviembre 2010
  19. 19. ¿Que es un error?Una equivocación u omisión en la práctica de losprofesionales sanitarios que puede contribuir aque ocurra un suceso adverso. “ “Lamentablemente hemos tenido una pequeña complicación” María García Franco. Noviembre 2010
  20. 20. ¿Que son sucesos adversos?Son acontecimientos relacionados con la atenciónrecibida por un paciente, que tienen o pueden tenerconsecuencias negativas para el mismo.También se puede definir como daño no intencionado o complicación que resulta en discapacidad, muerteo prolongación de la estancia y que es causado porla atención sanitaria más que por el proceso de laenfermedad María García Franco. Noviembre 2010
  21. 21. ¿Que son sucesos adversos? SUCESOS ADVERSOS CASI INCIDENTE INCIDENTE SIN INCIDENTE DAÑO CON DAÑO (Evento Adverso)No llega al paciente Llega al paciente María García Franco. Noviembre 2010
  22. 22. CASI INCIDENTE: (suceso adverso que no llega al paciente)• Acción o conjunto de acciones por comisión (hacer algo equivocado) u omisión (dejar de hacer algo) que podrían haber dañado al paciente , pero no lo dañaron como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de las mismas.INCIDENTE:• Cualquier evento o circunstancia que podría provocar o ha provocado daño no intencionado y/o innecesario a una persona y/o queja, pérdida o perjuicioEVENTO ADVERSO:• “Todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado daño a un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida. María García Franco. Noviembre 2010
  23. 23. Casi incidenteEvento adverso Incidente María García Franco. Noviembre 2010
  24. 24. IncidenteCasi incidente Evento adverso (EA) María García Franco. Noviembre 2010
  25. 25. 23/11/2010María García Franco. Noviembre 2010
  26. 26. Pirámide de Heinrich 1 te INCIDENTE con daño en aci Evento adverso al p ga Lle INCIDENTE sin daño 29 nte cie l pa CASI INCIDENTE aa 300 llegNo María García Franco. Noviembre 2010
  27. 27. Incidentes con daño (Evento Adverso) Evitables Inevitables Negligencias Litigio y demandasNegligencias: (Error difícilmente justificable,ocasionado por desidia, abandono, estudio insuf. falta dediligencia, omisión de precauciones debidas o falta decuidado en la aplicación del conocimiento que deberíatener y utilizar un profesional cualificado.) María García Franco. Noviembre 2010
  28. 28. Negligencia María García Franco. Noviembre 2010
  29. 29. Modelos de error Centrado en la personaSolo analizamos los factores individuales que hanpropiciado el error y tiene como respuesta la nodeclaración por temor a medidas disciplinarias, etc. Centrado en el sistemaEste modelo se basa en que los errores nodependen solo de las personas sino que influyenmúltiples factores que van a propiciar la apariciónde un error . María García Franco. Noviembre 2010
  30. 30. 09/11/2010María García Franco. Noviembre 2010
  31. 31. Centrado en el sistemaTiene como premisa, que errar es humano ypor lo tanto los errores pueden aparecerincluso en las mejores organizaciones En aviación, se establece que en el 63% de los vuelos se produce al menos un error María García Franco. Noviembre 2010
  32. 32. Teoría de ReasonNo se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personasIdea central es la de las defensas (escudos/barreras) del sistemaCuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron María García Franco. Noviembre 2010
  33. 33. Teoría de Reason (Enfoque sistémico)Las claves de este modelo son:Los accidentes ocurren por múltiples factores,Existen defensas para evitar los accidentes,Múltiples errores alineados permiten que losaccidentes o EA ocurran.Si revisamos el sistema podemos identificar losfallos que atraviesan las defensasSe trata de estudiar las condiciones latentescentrándose en qué causó el accidente y no enQuien lo causó. María García Franco. Noviembre 2010
  34. 34. TEORIA DE REASON Supervisión deficiente Técnica inapropiada Comunicación Formación deficiente Peligros inadecuadaDaños Defensas del sistema Condiciones latentes Procesos, Protocolos Equipos y materiales Trabajo en equipo Condiciones de trabajo Comunicación Factores ambientales Información sobre el paciente Planes de contingencia Formación María García Franco. Noviembre 2010
  35. 35. CASO DEL HOSPITAL DE DENVER Prescripción médica Falta de alertas sobre Aviso de administración ambigua dosis máximas exclusiva vía IM no visibleDesconocimiento detratamientos previos de lamadre Inexperiencia del personal Sistema de Sistema de Sistema de Sistema de Otros sistemas información del comunicación información del etiquetado del paciente medicamento medicamento María García Franco. Noviembre 2010
  36. 36. Volantes y ordenes Desorden sin rellenar Presentaciones parecidas Condiciones latentes xxxx Jeringas sin etiquetarOrdenes ilegibles Leches mal etiquetadas ¿Lecheo lípidos? María García Franco. Noviembre 2010
  37. 37. María García Franco. Noviembre 2010
  38. 38. María García Franco. Noviembre 2010
  39. 39. Si todo el equipo trabaja coordinado y se escuchan unos a otros además de al paciente, la decisión será más acertada ya que dispondremos de más lentes para verla mejor. Peter PronovostMaría García Franco. Noviembre 2010
  40. 40. ¿Cómo podemos evitar los errores?Modo proactivo Modo reactivo. Identificar y prevenir .Analizar los riesgos ylos riesgos antes de que los EA que se hanse produzcan producido.Ver donde puede fallar .Ver que ha falladonuestro proceso .Buscar las causas.Buscando riesgos latentespotenciales .Aplicar medidas.Estableciendo medidas correctivas para quepreventivas no vuelvan a ocurrir.Y puntos de control María García Franco. Noviembre 2010
  41. 41. Herramientas de Herramientas deAnálisis Proactivo Análisis Reactivo • ACR (Análisis causa-Raíz)• AMFE • SEA(A. Eventos• Matriz de Riesgos Significativos) • Protocolo de Londres• Estimación del Valor Monetario • Brainstorming o Tormenta de Ideas• Análisis de Barreras • Flujograma • Análisis de Cambios • Análisis de Barreras • Diagrama Causa-Efecto (Espina de Pescado) • Los 5 por qué María García Franco. Noviembre 2010
  42. 42. Para gestionar eficazmente los riesgos, es necesario realizar una gestión combinada Gestión proactiva + Gestión reactiva Estableciendo tanto medidas preventivas como correctivas María García Franco. Noviembre 2010
  43. 43. ¿Cómo podemos avanzar?Construir una cultura de seguridad.Gestionar los riesgos.Introducir defensas en el sistema.Apoyar a los profesionales cuando ocurre un efecto adverso.Comunicar resultados.Implicar al paciente (familia) en su propia seguridad. María García Franco. Noviembre 2010
  44. 44. ¿Cómo debe ser una cultura de seguridad? Abierta, para compartir información y hablar a cerca de los EA. Disipa el mito de la perfección, conciencia de que las cosas pueden ir mal. Es justa y diferencia entre la cultura inaceptable y la errónea. Apoya al profesional cuando sucede un EA. Fomenta el aprendizaje basado en el enfoque sistémico. Es flexible para adoptar los cambios necesarios. María García Franco. Noviembre 2010
  45. 45. ¿Que beneficios aporta la cultura de seguridad?• PACIENTESe reduce la frecuencia y severidad de los EA• PROFESIONALES Los profesionales están informados de qué puede ir mal, saben que barreras son importantes paraprevenir que aparezcan.Personal con menos stress, culpabilidad, falta de confianza....• ORGANIZACIÓN Mejora el funcionamiento de la organización. Reducción de costes. (NPSA_UK) María García Franco. Noviembre 2010
  46. 46. ¿Cómo construir una cultura de seguridad? Formar, sensibilizar. Fomentar un entorno abierto de comunicación. Enfocado al sistema Desplegar la gestión de riesgos en las unidades o servicios. Comunicar resultados María García Franco. Noviembre 2010
  47. 47. ¿En qué consiste la gestión de riesgos?- Detectar precoz y sistemáticamente los riesgos realizando un mapa de riesgos- Identificar y analizar los riesgos- Realizar una notificación de incidentes- Analizar los datos, ver qué ha fallado en el sistema y aprender- Comunicar los resultados y las acciones que se van a llevar a cabo- Actuar y evaluar para evitar que ocurran de nuevo promoviendo el uso de barreras y realizando un seguimiento María García Franco. Noviembre 2010
  48. 48. ¿Cómo introducimos defensas?Prevención primaria: Impedir que los errores se produzcan.Disminuir la incidencia.Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores yfallos latentes del sistema. María García Franco. Noviembre 2010
  49. 49. ¿Cómo introducimos defensas?Prevención secundaria: Detectarlos antes de que lleguen alpaciente.Detección y abordaje precoz.Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.Prevención terciaria: Minimizar sus consecuencias antes, si yahan afectado al paciente.Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efectoadverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...Evitar su reaparición. María García Franco. Noviembre 2010
  50. 50. ¿Qué es un sistema de información?Sistema de Información “Conjunto datos enlazados entre síracionalmente sobre una materia determinada,para la comunicación o adquisición deconocimientos que permiten ampliar o precisar losque se poseen sobre dicha materia.” María García Franco. Noviembre 2010
  51. 51. Sistemas de informaciónSistemas de Registro Sistemas de Notificación• Función: Monitorizar Función: aprendizaje de cada caso“Observar mediante herramientas “Conjunto de datos especiales el curso obtenidos de la de uno o varios comunicación, parámetros para voluntaria u detectar posibles obligatoria, de uno o anomalías” más tipos de sucesos(¿Conocer cuánto?) relacionados con la seguridad”. (¿Conocer cómo?) María García Franco. Noviembre 2010
  52. 52. Sistemas de notificaciónObjetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema.Han de ser:confidenciales, no punitivos e independientesde cualquier autoridad que pudiera castigar al profesionalo al centroAnalizados por expertos que conozcan el contexto clínicoy estén formados para identificar las condiciones latentes María García Franco. Noviembre 2010
  53. 53. Sistemas de notificaciónSe deben analizar inmediatamente y las recomendacionesdeben difundirse rápidamente a todos aquellos que hande conocerlasLas recomendaciones se deben centrar en cambios en lossistemas en lugar de los comportamientos de los individuosLas personas que reciben las comunicaciones han de sercapaces de difundir las recomendaciones (Leape L. Reporting ofadverse events. N Engl J Med, 347,20:1633-38 María García Franco. Noviembre 2010
  54. 54. Sistemas de notificación ¿Qué información deben recoger?La descripción de lo sucedido:El ámbito¿donde?, ¿cuando?El impacto¿afectó al paciente?, ¿produjo daño?, ¿gravedad?El tipo, relacionado con la identificación,pruebas diagnosticas, equipos, medicación, tratamiento,quirúrgico, etc.Las condiciones latentes del sistemaLas barreras/defensas, ¿qué evitó que el incidente llegaraal paciente o que se produjera un daño más graveLa mayor parte de los sistemas utilizan formulariosestructurados siendo las secciones del texto libre las queproporcionan información más útil María García Franco. Noviembre 2010
  55. 55. Sistemas de notificación ¿Cuales son las dificultades para notificar?1- Relacionadas con el sistema de notificación:Falta de confianza sobre la confidencialidad de los datosDefinición poco clara de qué es un incidenteDesconocimiento de que se debe documentar y por quéFalta de familiaridad con los mecanismos de notificaciónNo se percibe el beneficioExiste falta de feed-back María García Franco. Noviembre 2010
  56. 56. Sistemas de notificación ¿Cuales son las dificultades para notificar?2- Relacionadas con los profesionales:Es evidente el miedo a las repercusiones médico- legalesMiedo a las sanciones disciplinarias o denunciasLa pérdida de autoestimaCulpabilización, pérdida de reputaciónDesaprobación de los colegasDemasiado ocupados para documentar María García Franco. Noviembre 2010
  57. 57. Sistemas de notificación ¿Cuales son las dificultades para notificar?3- Relacionadas con la cultura de la organización:Puede haber una falta de liderazgo en la prevenciónLos líderes de la organización han de transmitir confianza para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad y no como un mecanismo para laculpabilización María García Franco. Noviembre 2010
  58. 58. María García Franco. Noviembre 2010
  59. 59. María García Franco. Noviembre 2010
  60. 60. “Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable, no aprender de ellos inexcusable” L. Donaldson (Alianza Mundial por la Seguridad del paciente de la OMS)“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo en vez de aprovecharlo como aviso providencialde nuestra ligereza o ignorancia” Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906 María García Franco. Noviembre 2010
  61. 61. MUCHAS GRACIAS

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