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Medical Form, Spanish, 09 10

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Medical Form, Spanish, 09 10

  1. 1. DISTRITO INDEPENDIENTE ESCOLAR DE CLEAR CREEK INFORMACIÓN MÉDICA _____________________________________ ESCUELA Nombre legal del estudiante ___________________________________________________________________________________ Apellido Nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento _______/_______/_________ Grado  Pre-K Kinder Mes Día Año Grado  EE  Pre-K  Kinder 1 2 3 4 5 6 7 8 9  10  11  12 Nuestro doctor de familia ____________________________________________ Teléfono _______________________________________ Pero en una emergencia, cuando no se encuentre a un miembro adulto de la familia, doy permiso a la escuela a obtener tratamiento medico de un medico calificado. CONDICIONES MÉDICAS—Por favor marque todo lo que su hijo/a ha tenido ____ Alergia a insectos (grave) ____ Eczema ____ Células rojas cuniformes ____ Artritis ____ Alergia a polen ____ Infecciones de senos (frecuente) ____ Asma ____ Dolores de cabeza (frecuente) ____ Sarpullidos (frecuente) ____ ADD/ADHD ____ Enfermedad/condición cardiaca ____ Impedimento del habla ____ Malformaciones de nacimiento/congénitas ____ Hepatitis ____ Curvatura de espina dorsal ____ Bronquitis ____ Enfermedad de riñón ____ Infecciones de garganta (frecuente) ____ Cáncer, tipo ____________ ____ Meningitis/encefalitis ____ Tics ____ Varicela (mes/año_______) ____ Hemorragias nasales (frecuente) ____ Infecciones del tracto urinario ____ Estreñimiento o diarrea (frecuente) ____ Transplante de órgano ____ Otro ______________ ____ Fibrosis quística ____ Fiebres reumáticas ____ Diabetes ____ Convulsiones ____ Trastornos digestivos Por favor comente sobre los problemas marcados arriba________________________________________________________________ OIDO y VISIÓN ¿Infecciones frecuentes del oído? ___________ Tubos _________ Pérdida de oído ___________ Último examen ________________ ¿Lleva lentes o lentes de contacto? _________________ Razón _________________ Último examen _____________________ HERIDAS / ENFERMEDADES – Enumere cualquier lesión o enfermedad grave además de cirugías y hospitalizaciones (año) _______________________________________________________________________________________________________ ALERGIAS (comida o medicación) Enumere todas las conocidas____________________________________________________________________________________ Tipo de reacción ____________________________________________________________________________________________ Tratamiento recomendado _____________________________________________________________________________________ MEDICACIONES Diarias ___________________________________________________________________________________________________ Frecuente pero no diaria ______________________________________________________________________________________ La enfermera de la escuela tiene permiso para discutir las condiciones de salud de mi hijo/a con el personal escolar  Sí  No ¿Puede su hijo/a participar plenamente en las actividades escolares?  Sí  No Si no, por favor explique 0910SDS_S005 Revised 07/04/2009 Page 1 of 2
  2. 2. Inmunizaciones Para asistir a la escuela, los estudiantes deben de estar totalmente inmunizados contra las siguientes enfermedades: difteria, tétanos, polio, sarampión, paperas, rubéola, influenza hemofílica, hepatitis B y varicela. Las inmunizaciones se requieren a todos los niños y estudiantes de Texas como lo define el Título 25 de los servicios de salud, Capítulos 97.61-97.77 del Código de Administración de Texas. La prueba de inmunizaciones puede ser archivos personales o archivos de escuelas previas que indiquen el mes, día y año de cada inmunización. Los archivos personales deben de ser validados por un médico licenciado o una clínica de salud pública. Los archivos de inmunizaciones deben de estar en inglés. La enfermera de la escuela puede darles información de las dosis apropiadas a cada edad o la historia de la enfermedad validada por un médico requerida por el Departamento de Salud de Tejas. El no dar la documentación apropiada de las inmunizaciones resultará en exclusión de la escuela. Si un estudiante se transfiere de una escuela de Texas a otra, puede ser permitido un período de gracia de no más de 30 días mientras se espera por la transferencia de los expedientes de las inmunizaciones. Un estudiante puede ser matriculado provisionalmente si ha comenzado las inmunizaciones requeridas y continúa recibiendo las inmunizaciones necesarias tan rápidamente como médicamente factibles. Para reclamar una exclusión por razones de conciencia, incluyendo una creencia religiosa, uno de los padres o tutores del estudiante debe de entregar un affidávit firmado estableciendo que se deniegan las vacunas por razones de conciencia incluyendo creencias religiosas. El affidávit será válido por un periodo de dos años y un niño o niña que no ha recibido las inmunizaciones requeridas puede ser excluido de la escuela en época de emergencia o si hay una epidemia declarada por el comisionado de salud pública. El affidávit puede solamente obtenerse entregando un requerimiento por escrito al Departamento de Salud de Texas, 1100 West 49th Street, Austin, Tx78756. Si un estudiante no debe ser inmunizado por razones médicas, el estudiante o un padre debe de presentar un certificado firmado por un medico licenciado en los EEUU estableciendo que en la opinión del doctor las inmunizaciones requeridas podrían dañar la salud o el bienestar del estudiante o cualquier miembro de la familia del estudiante o de los que viven en su casa. Este certificado debe de ser renovado cada año a menos que el médico especifique una condición para toda la vida Yo reconozco que la información dada es cierta y precisa hasta donde alcanza mi conocimiento y cualquier intento de matricular a mi hijo/a con documentación o archivos falsos es una ofensa criminal que puede ser castigada bajo la sección 37.10 del Código Penal de Texas y hace a la persona responsable de la matrícula y los costos bajo TEC 25.00(h). ________________________________________ _______________ Firma del padre/tutor Fecha FAVOR DE NOTIFICAR A LA ESCUELA A LAS 24 HORAS SI HA HABIDO CUALQUIER CAMBIO EN ESTA INFORMACIÓN. 0910SDS_S005 Revised 07/04/2009 Page 2 of 2

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