Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

5,603 views

Published on

Presentación hecha para mi internado de cirugía recientemente.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
5,603
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11
Actions
Shares
0
Downloads
228
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • El síndrome de Claude Bernard-Horner, es un síndrome causado por una lesión del nervio simpático de la cara y se caracteriza por pupilascontraídas (miosis), párpado caído (ptosis),enoftalmoy anhidrosis (sequedad facial).Puede agregarse además inyección conjuntival (ojo rojo).NEM tipo I (síndrome de Wermer): Hiperplasiaparatiroidea, adenoma hipofisiario y tumor pancreático.NEM 2a: cáncer medular de tiroides, feocromocitoma (tumor en la glándula suprarrenal), cáncer en la glándula paratiroidea.NEM 2b:  cáncer medular de tiroides, hiperplasia paratiroidea, adenomas, feocromocitoma, tumores de células nerviosas en las membranas mucosas u otros lugares.
  • Ill-definedborder= bordes mal definidos
  • A, US image of multiple typical colloid cysts: anechoic areas with hyperechogenic spots (type 1 colloid pattern). B, US image of a type 2 colloid nodule: a mixed, nonexpansile, nonencapsulated structure with a “grid” appearance given by isoechoic solid areas and hyperechoic spots. The gland is not enlarged. C, US image of a colloid type 3 pattern: a mixed, nonencapsulated, expansile, isoechoic nodule with hyperechoic spots and broad septa. D, US aspect of Hashimoto thyroiditis with a pseudo-nodule: normal size heterogeneous gland with lobulated borders and a hyperechoic pseudo-nodule (arrow), partially surrounded by a halo. E, US image of a simple neoplastic pattern (4A): a solid hyperechoic nodule without calcifications, surrounded by a thin capsule. F, A hypoechoic area with ill-defined borders, without calcifications. This pattern may be found in both subacute thyroiditis and carcinomas. G, US image of a suspicious neoplastic pattern (4B): an encapsulated heterogeneous nodule with coarse calcifications, surrounded by a thick capsule. H, US image of malignant pattern A: solid hypoechoic, irregular nodules with ill-defined margins, with calcifications (thin arrow) or without calcifications (thick arrow). I, US image of malignant pattern B: solid, nonencapsulated, isoechoic, ill-defined nodule with a “salt and pepper” aspect, due to peripheral microcalcifications. J, US image of malignant pattern C: a mixed, isoechoic, vascularized, nonencapsulated nodule with calcifications and no hyperechoic spots.
  • a solitary nodule had a higher likelihood of malignancy than did a nonsolitary nodule (p<0.01), although the risk of malignancy per patient was the same and independent of the number of nodules
  • Afecta mujeres: hombre = 3:1
  • Metastasis tiroideos: mama, pulmon, riñon o melanoma.
  • Chvostek y Trosseau
  • Cirugía: Nodulos y Cáncer de Tiroides

    1. 1. Sebastián Quinteros P. Internado Cirugía 2013 HOSLA
    2. 2. Definiciones  Tiroides: (del griego thyreoeides, escudo) glándula neuroendocrina de 15-30 grs., formada por dos lóbulos unidos por un istmo, juntos al cartílago tiroides y por sobre la tráquea. Su acción es la regulación de las funciones metabólicas del cuerpo mediante la liberación de hormonas tiroideas.  Nódulo Tiroideo: crecimiento celular focal de la glándula tiroides. Si el nódulo encierra contenido líquido se denomina quiste. Presentan un 80% de benignidad.  Cáncer Tiroideo: malignidad más común del sistema endocrino, caracterizado por crecimiento celular acelerado de las células de la tiroides.
    3. 3. Reparos Anatómicos
    4. 4. Tipos Celulares  Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria.  Células C (para foliculares): producen calcitonina.
    5. 5. Generalidades  La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados incidentalmente ante la US.  Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos.  Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado). Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    6. 6. Epidemiología  5% mujeres tienen un nódulo palpable.  El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes, con o sin antecedentes  De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos  CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos (Diferenciados)  La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo  El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    7. 7. Clínica  Cuello asimétrico  Signos de híper-hipotiroidismo  Disconfort o dolor cervical  Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea  Linfonodos palpables  Sd Horner?  Síndrome MEN? (medular) Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319, Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura colindante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.
    8. 8. Clínica
    9. 9. Causas de Nódulos Tiroideos Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    10. 10. Factores de Riesgo Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319, J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289
    11. 11. Estudio Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    12. 12. Ultrasonografía • TIRADS 1: Glándula tiroides normal. • TIRADS 2: Condición benigna • TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno • TIRADS 4: Nódulos sospechosos 4A: Bajo sospecha malignidad 4B: Fuerte sospecha malignidad • TIRADS 5: Probablemente maligno • TIRADS 6: Biopsia con malignidad. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319, Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.
    13. 13. Ultrasonografía E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi, C. Franco, J. P. Niedmann, A. Castro, and M. Dominguez An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management JCEM 2009 94: 1748-1751; doi:10.1210/jc.2008-1724
    14. 14. Ultrasonografía  A: Tirads 2 (colides)  B: Tirads 2 (coloide-malla)  C: Tirads 3 (coloide septado)  D:Tirads 3 (Hashimoto)  E: Tirads 4a (patron neo s/calc)  F:Tirads 4a (TSA y CA)  G: Tirads 4b (calc y capsula gruesa)  H: Tirads 4b (nod regular mal def)  I: Tirads 5 (sal y pimienta)  J: Tirads 5 (no caps, c/cal, vasc) Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules: a step in establishing better stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.
    15. 15. Ultrasonografía  Predictores de malignidad: ○ Nódulo Hipoecogenico ○ Incremento vascularidad intranodular ○ Márgenes irregulares infiltrativos ○ Microcalcificaciones ○ Ausencia de halo ○ Nódulo más alto que ancho Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang. Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326
    16. 16. Biopsia por PAF Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule. Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653 -Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea Biopsia core: Repetidas PAF inadecuadas CA Anaplásico Linfoma Tiroideo
    17. 17. Estudio: Recomendaciones  Partir el estudio siempre con TSH  Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)  Realizar US a: todo nódulo conocido o sospechado, bocio nodular o anormalidades en imágenes.  Se recomienda PAF ante nódulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).  No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.  No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina  TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de CA tiroideo, bocio sospechoso y/o síntomas compresivos. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    18. 18. Estudio: Recomendaciones  El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la US de linfonodos cervicales. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    19. 19. Tipos de Neoplasias  Benignas: 1. Adenoma Folicular 2. Adenoma de Células de Hurtle  Malignas 1. Carcinoma Papilar (85%) 2. Carcinoma Folicular (10%) 3. Carcinoma Anaplásico 4. Carcinoma Medular 5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319, Diferenciados
    20. 20. Tipos de Neoplasias: Benignas  Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su conformacion puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis quistica)  Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipía es más frecuente que adenoma folicular. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    21. 21. Tipos de Neoplasias: Malignas  Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo general es un nódulo aislado. Su vía de diseminación es linfático (yugular y central). Casi siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones periféricas (40% Cuerpos de Psamomma).  Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su diseminacion es hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la capsula.  Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia de estructuras diferenciadas. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    22. 22. Tipos de Neoplasias: Malignas  Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta lesiones petreas. Pobre sobrevida.  Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde a CTC, QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    23. 23. TNM Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    24. 24. TNM Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    25. 25. Tratamiento: Nódulos  Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u oftalmopatía).  Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento.  Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir cáncer. Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo.  Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi-tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía cental.  Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    26. 26. Tratamiento: Nódulos  Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociacion a QMT neoadyuvante.  Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentos centrales. Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular. Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    27. 27. Tratamiento: Radioyodo Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    28. 28. CA Tiroides  Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado): 1. Remover TU primario 2. Minimizar la morbilidad del tratamiento 3. Certificar estadio de la enfermedad 4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo 5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?) 6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al, Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association (ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
    29. 29. Cirugía
    30. 30. Cirugía
    31. 31. Cirugía
    32. 32. Cirugía
    33. 33. Recurrencias Gabriele Galata, Klaus-Martin Schulte, Management of the thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9, September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
    34. 34. Pronóstico y Supervivencia Cáncer Anaplásico Tiroideo Etapa IV: 7% Manual de clasificación de etapas de la AJCC (7th ed.) 2013
    35. 35. Cirugía: Complicaciones  Complicaciones de tiroidectomía total:  Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente  Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)  Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)  Hematoma cervical  Infecciones herida operatoria  Seromas de herida operatoria. Alejandra Gallego Cifuentes Cirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial Temas de Interés Nódulo tiroideo
    36. 36. Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been recently developed and are currently in clinical trials assessing their efficacy. 1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal transduction pathways, thereby influencing cell growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/ SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB. 2. Genetic study (BRAF y RET)

    ×