Enfermedad Inflamatoria Pelvica

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  • *ECO-TV con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño de la lesión
  • 100% en casos agudos y 3% crónicos86% en casos agudos y 3% crónicosRepliegues de la trompa dilatada 92% casos (agudos + crónicos)Nódulos hiperecogénicos de 2-3mm intramuralesTrompa y ovario son reconocibles pero no separables mediante compresión vaginalPérdida de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación de conglomerado50% agudos y 10% crónicos
  • La ecografía es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ováricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna.
  • Eco-TV:Trompa engrosada o llena de líquidoComplejo Tubo-OváricoLiquido Libre en pelvis
  • CHLAMYDIA: cultivo celular, técnicas de detección de antígenos, métodos de hibridación de ácidos nucleicos y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN).GONOCOCO: Visualización directa al microscopio, cultivo y TAAN
  • Aliviar los síntomas con:Terapia Medico o QuirúrgicaReposo y Abstinencia SexualMejoría síntomas con AINESCIRUGÍAInmediata: Ideal es operar <72 horas detectado el cuadroCirugía Mediata: operar 1 mes post tratamiento médico del cuadro (lograr primero disminuir en 50% masa pelviana)
  • Gainesville: Pronóstico + Tratamiento
  • 25% de todos los PIP tendrán 1 ó más secuelas.
  • La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección del aparato genitalinterno debida a una infección bacteriana ascendente.Los factores que se implican en su etiología son:• Enfermedades de transmisión sexual, siendo el principal factor deriesgo.• Dispositivo intrauterino, ya que los hilos pueden favorecer elascenso de los gérmenes, aunque si se aplica en mujeres con únicocompañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta elriesgo.• Edad joven (15-39 años).• Clase social baja.Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EIP, ya que almodificar el moco cervical, aumentan su viscosidad y se dificultael paso de gérmenes.
  • Enfermedad Inflamatoria Pelvica

    1. 1. Internado Gineco-obstetricia HOSCA 2012 Internos: Romina Ovalle A. Sebastián Quinteros P.
    2. 2. Temas a tratar Definición Epidemiología Etiología/Fisiopatología Factores de Riesgo Clínica Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales Tratamiento Complicaciones/secuelas
    3. 3. Definición  “Compromiso séptico inflamatorio de los genitales internos que generalmente involucra órganos o tejidos adyacentes, y que ocurre por m.o. que ascienden desde la vagina (vía ascendente)”*  Endometritis, endomiometritis, salpingitis, ooforitis, salpingo-ooforitis, abscesos tubo-ováricos, parametritis, pelviperitonitis y peritonitis generalizada*Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
    4. 4. Epidemiología Difícil de determinar con exactitud  Gran espectro (oligosintomáticos  cuadros graves)  40% asintomáticos  Clínica aproxima al diagnóstico en el 60% Patología de alta prevalencia Mortalidad 1%, Recurrencia 25% Mujeres jóvenes
    5. 5. Etiología Bacterias  MAYORÍA  ETS  No ETS Virus (VHS II, CMV) Micóticas Parasitarias
    6. 6. Etiología Bacteriana POLIMICROBIANA (70% anaerobios – 30% aerobios) M.O. aislados:  Gonococo 7-60%  Chlamydia Trachomatis 6-50%  Bacteroides: 20-24%  Ureaplasma urealiticum: 5-17%  Peptosterptococcus: 17%  E.coli: 15%  Gardenella vaginalis:7-13%  Fusobacterium: 11%  Actinomyces israelii: 4-9%
    7. 7. Mecanismos de infección VIA ASCENDENTE
    8. 8. Fisiopatología Fisiológicamente equilibrio entre flora vaginal y huesped  impide desarrollo infecciones (cavidad uterina estéril) Causales de desequilibrio (ETS)  origen EIP
    9. 9. FisiopatologíaGONOCOCO – CLAMIDIA (agentes iniciales) En cavidad uterina y trompas: •Edema INFECCIÓN •Inflamación •Trombosis vasos POLIMICROBIANA Cavidad con ambientefavorable para germenes anaerobios y gram (-)
    10. 10. Fisiopatología Como resultado de esta infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenómenos de vasodilatación, trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx con la consiguiente producción de un exudado purulento.
    11. 11. Fisiopatología Primeros estadios enfermedad: luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que el exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica  peritonitis pélvica. Como resultado de esta inflamación peritoneal, las estructuras adyacentes (ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego) se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensión de oxígeno en estos tejidos inflamados y necróticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La destrucción del tejido con la posterior degradación lleva a la formación de abscesos
    12. 12. Factores de Riesgo • 20 – 29 años Edad • Menopausia EIP infrecuente, se asocia a procesos malignos • Mayor riesgo solteras y separadas (> n° parejasEstado civil sexuales • Inicio precoz, Hábitos • número de parejas sexuales (más de una en los últimos 6 meses Sexuales • frecuencia coital (> 5 coitos sem) • Coito con menstruación.
    13. 13. Factores de Riesgo • Inserción: 20-90 primeros días. Dependiente del procedimiento DIU • Extracción: por procedimiento. ATB si se sospecha EIP • DIU propiamente tal en uso prolongado y con FRAntecedente de EIP o • ETS constituyen uno de los ETS principales FR Duchas Vaginales o • Duchas vaginales incrementan riesgo procedimientos de EIP en un 73%ginecológicos recientes
    14. 14. Factores Protectores La educación sobre los FR asociados al desarrollo de una EIP logra cambiar lasconductas de las pacientes y por ende disminuir su incidencia Los ACO disminuyen el riesgo de EIP, ya que proporcionan mayor viscosidad al mococervical, dificultando así la entrada de gérmenes por vía ascendente.
    15. 15. Clasificación Etipatogenia:  ETS  No ETS Anatomía (Clasificación de Gainesville) Extensión  Localizado  Propagado  Generalizado Evolución  Agudo  Crónico
    16. 16. Clínica: Anamnesis Dolor abdominalhemiabdomen inferior 95% Inicio insidioso. Otros: inicio brusco (material purulento hacia cavidad peritoneal). Acompañarse por sensación de lipotimia (reflejo vagal ante la presencia de pus en peritoneo). Irradiación hacia el recto (obs. absceso fondo de saco de Douglas. Dolor hipocondrio derecho + irradiado a base de hemitorax ipsilateral + ictericia (ocasional)  Sd.Fitz- Hugh-Curtis.
    17. 17. Clínica: Anamnesis Dispareunia Menometrorragia Dismenorrea secundaria Fiebre, nauseas y vómitos. Descarga vaginal + metrorragia + dolor uterino al ex. Ginecológico  Endometritis
    18. 18. Clínica: Examen Físico General: paciente comprometida, febril. Signos de Shock. Segmentario: Abd. Distendido, RHA alterados, timpanismo (ileo) o matidez (pus cavidad).
    19. 19. Clínica: Examen Físico Ginecologico:  Especuloscopia: Leucorrea, flujo purulento por OCE (endometritis, salpingitis u otros PIP más severos producidos por gonococo). Cuello pálido con tinte cianótico en etapas más tardías y de mal pronóstico.  Tacto bimanual: Dolor a la mov. del cuello, fondos de saco uterinos acortados, aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación del fondo de saco posterior, útero adherido a otras estructuras (crónicos).  Criterios diagnósticos Clínicos: Criterios de Summer- Thompson y los criterios de Hager
    20. 20. Diagnóstico El diagnóstico de PIP es muy difícil :  Gran porcentaje es asintomático  50% ATO no tienen historia previa  Sintomatología y hallazgos son altamente inespecíficos  El rendimiento del diagnóstico clínico es de alrededor de un 65%Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
    21. 21. Diagnóstico  Criterios de Summer-Thompson (antiguos)Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
    22. 22. Diagnóstico Criterios de Hager Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
    23. 23. Diagnóstico  Exámenes de Laboratorio 1. Hemograma Juntos y en valores 2. VHS alterados aumentan 3. PCR S a 96% y VPN a 97% 4. UroanálisisMiettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in assesing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1143-9
    24. 24. Diagnóstico1. Histograma – VHS: <40% presenta leucocitosis2. PCR >96% está elevada3. Cultivo – Gram Cervicovaginal Buscar siempre Gonococo4. Serología para Chlamydia J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
    25. 25. Diagnóstico  Ecográficos 1. ECO-TV (ante sospecha PIP) ○ Buena Especificidad ○ Variable Sensibilidad 2. ECO-TA: ○ Variable Especificidad ○ Variable SensibilidadPatten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681 Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54
    26. 26. Diagnóstico Marcadores Eco de inflamación Tubaria: 1. Grosor pared trompa >5mm (agudo) 2. Signo de rueda dentada (corte transverso) 3. Septum incompletos 4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso) 5. Complejo Tubo-Ovárico 6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO) 7. Liquido Libre en Douglas
    27. 27. Diagnóstico Laparoscopía (Gold Estándar)  Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager) PIP Leve • Trompas Libres • Eritema y Edema en al menos una trompa • Escaso Exudado PIP Moderado • Trompa no permeable • Trompa dificil de movilizar • Adherencias anexiales • Compromiso Tejidos Locales PIP Severo • Piosalpinx • Complejo Tubo-Ovárico Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
    28. 28. Diagnostico  LaparascopíaVentajas DesventajasDiagnóstico Salpingitis No siempre disponibleDiagnostica ATO No es fácil justificar ante sospechaDiagnostica Peritonitis No diagnostica EndometritisGinecológicaDiagnostico Bacteriológico Puede no detectar mínimasposible inflamaciones del tracto genital
    29. 29. Diagnóstico Ovarian abscess Pelvic abscess
    30. 30. Diagnóstico Biopsia Endometrial Eco-TV o RNM (endometritis) Criterios Específicos Laparoscopía Doppler Tubario Concordante Hiperémico
    31. 31. Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico Tumor ovárico complicado Apendicitis aguda Colecistitis aguda Cuerpo lúteo hemorrágico Neumonía basal derecha Hepatitis Pielonefritis aguda Etc….
    32. 32. Tratamiento Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae En general: Gram negativos + Anaerobios Screening endocervical no descarta infección alta Tratamiento temprano disminuye las complicaciones y secuelas del cuadroConsideraciones: Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH Abstinencia sexual mientras dura la terapia J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
    33. 33. Tratamiento PIP 1. No se puede descartar emergencia quirúrgica 2. Embarazada 3. Adolescente, Nulípara joven, prepuber. 4. Sin respuesta a ATB orales 5. No puede ser seguido o no tolera régimen VO ¿CUMPLE CRITERIOS DE 6. Trastorno clínico severo o sepsis: Nausea, HOSPITALIZACIÓN? vómitos, fiebre alta y CEG 7. ATO 8. Paciente Negligente o Difícil NO SÍPIP Leve-Moderado PIP SeveroTRATAMIENTO ATB TRATAMIENTO ATB 1. Abdomen agudo AMBULATORIO HOSPITALARIO (peritonitis difusa) 2. ATO roto 3. ATO > 8 cm ¿REQUIERE CIRUGIA? 4. Sepsis que no mejora con la reanimación J Ross, et al. Management of acute pelvic inflammatory disease. RCOG Green-Top Guideline 2008; No. 32. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12 O Jaiyeoba, et al. Recommendations and rationale for treatment of pelvic inflammatory disease. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2011; 9(1): 61-70
    34. 34. Hospitalizacióna) Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis.b) Clínica severac) Cuadro sépticod) Pacientes negligentes o difícilese) Embarazadasf) Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral)g) Posibilidad de tratamiento quirúrgicoh) Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicasi) Prepuber, adolescente o nulípara joven. Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología
    35. 35. Clasificación Gainesville
    36. 36. Tratamiento Esquemas de tratamiento: I. Tratamiento según grado de gravedad II. Tratamiento según ambulatorio u hospitalizadosG1 Ciprofloxacino v.o. + Metronidazol v.o.G2 Cefalosporina 3ª e.v. + Doxiciclina e.v.G3 • PNC + Gentamicina + CAF (70%) • Clindamicina + Gentamicina • Laparoscopía (ATO >8 cm, complicación, no disminuye tamaño, no pasan síntomas, no hay respuesta >48 hrs)G4 Histerectomía Total + Salpingo-ooforectomía Bilateral
    37. 37. A) Tratamiento Ambulatorio  Alternativa (avalado por ECR)  Ceftriaxona 250 mg IM más Azitromicina 1g VO x 1 vez por 2 semanasSavaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
    38. 38. B) Tratamiento HospitalarioCambio a VO luego de 24-48 hrs de mejoría:• Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días • En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina (mayor eficacia frente a anaerobios) K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: RR-12
    39. 39. Respuesta a Tratamiento1. Mejoría del estado general2.  o desaparición del dolor pelviano3. Normalización de curva febril en 24-48 hrs.4. Normalización de FC5.  VHS a la mitad o < 50 mm/hr.6. Normalización del hemograma7. Normalización de la PCR ( 20% diario) Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
    40. 40. Secuelas1. Recidiva 25%2. Esterilidad 15-25%3. Dolor Pélvico Crónico 20%4. Embarazo Ectópico 8%5. Pérdida de la anatomía normal Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile
    41. 41. ACTINOMYCOSISActinomyces israelliENFERMEDAD GRANULOMATOSA, RARA Y CRÓNICA Anaerobio grampositivo comensal de la orofaringe, GI y UG. Invade estructurasadyacentes cuando hayun lesión en la mucosa Pélvica: DIU!!  Uso prolongado: > 2 años V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
    42. 42. ACTINOMYCOSIS Actinomyces israelliTratamiento PENICILINAS  Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol 1996;87:142–9 ○ Penicilina Sódica 18-24 millones U/día por 6 semanas, luego Penicilina V 2-4 g/día por 6 a 12 meses.  Smith, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12 antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2005; 56 (2): 407-409 ○ Amoxicilina con acido clavulanico + metronidazol ○ Clindamicina + gentamicina ○ Alternativa: Piperaciclina + Tazobactam o Carbapenemicos  Trutnovsky G, et al. Short-term antibiotic treatment of pelvic actinomycosis. Int J Gynaecol Obstet 2008;101(2):203-4 ○ Amoxicilina 1g VO c/12 hrs por 3 semanas, seguidos de Clindamicina 300 mg VO c/12 hrs por 3 semanas V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
    43. 43. ACTINOMYCOSISActinomyces israelliMANEJO Remover DIU Cirugía  Tejido necrótico o fistulas  Descartar patología maligna  Falta de respuesta a tratamiento farmacológico ¡ Nunca intentar cirugía sin reducir con tratamiento médico previamente ! V Wong, et al. Clinical Review: Actinomycosis. BMJ 2011; 343: d6099.
    44. 44. Bibliografía Proceso Inflamatorio Pélvico Agudo-Universidad de Chile, Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Departamento de Obstetricia y Ginecología Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile Manuales CTO Ginecología, 7° edición, año 2007. Manual Obstetricia y Ginecología PUC. Ralph Constanza, Carvajal Jorge. Edición 2011.
    45. 45. EUNACOM2207.- El tratamiento de elección en lainfección por Chlamydia trachomatis es:a) Penicilina benzatinab) Ampicilinac) Doxiciclinad) Cloramfenicole) Eritromicina
    46. 46. 55,-Respecto a los factores favorecedores dela EIP, señale la falsa:a) Los ACO protegen frente a la PIPb) El mayor factor de riesgo son las ETSc) Los DIU son los más frecuentes asociados a EIPd) Se da con mayor fuerza en nulíparase) Más frecuente en clases bajas

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