SANTIAGO MORENO GARCÍA ESTUDIANTE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

1. PUPILAS
Santiago Moreno García
Estudiante Medicina
VI Semestre
Universidad Nacional de Colombia
Medicina interna I
12 Agosto 2015

3. PUPILAS NORMALES
• Iris
• Nervios craneales (II y III)
• Nervios simpáticos

4. TAMAÑO
• 10 años = 7 mm
• 30 años = 6 mm
• 80 años = 4 mm
Atropina (Belladonna) = Dilatador pupilar
«Bella Dama»

5. ANISOCORIA SIMPLE
• Diferencia en el diámetro pupilar 0,4 mm o más
• Afecta hasta un 38% de las personas sanas
• Raro que exceda 1 mm

7. REFLEJO PUPILAR
NORMAL
• Reacción directa a la luz (Constricción ipsilateral)
• Reacción consensual (Constricción contralateral)

8. IMPLICACIONES
CLÍNICAS
1. Anisocoria está ausente en los trastornos del nervio
óptico o de la retina (Conexiones aferentes)
2. Anisocoria indica enfermedad asimétrica del iris, del
nervio III par craneal o de los nervios simpáticos
(Conexiones eferentes y/o Iris)

9. REACCIÓN DE
SINCINESIA CERCANA
• Cuando la persona se enfoca en un objeto cercano.
1. Constricción de las pupilas
2. Convergencia de los ojos
3. Acomodación de los lentes
imagen

10. PUPILAS ANORMALES
a. Defecto pupilar aferente relativo (Pupila de Marcus
Gunn)
b. Pupila de Argyll Robertson
c. Pupila oval
d. Anisocoria
e. Pupila tónica (Adie)

11. a. Defecto pupilar aferente relativo
(Pupila de Marcus Gunn)
• Es el defecto más común
• Prueba de la linterna oscilante
• Cuando se ilumina el ojo normal = Miosis
• Cuando se ilumina el ojo anormal = Midriasis
https://www.youtube.com/watch?v=A6My6rI0p-A&spfreload=10

13. a. Defecto pupilar aferente relativo
(Pupila de Marcus Gunn)
Significado clínico:
1. Enfermedad del nervio óptico (Neuritis óptica,
neuropatía óptica isquémica)
2. Enfermedad retiniana grave
Cataratas NO se relaciona con
defecto pupilar aferente

14. b. Pupila de Argyll Robertson
1. Bilateral
2. Pupilas pequeñas que no se dilaten plenamente con luz
tenue
3. No hay reacción a la luz
4. Gran constricción con visión cercana y gran dilatación
con visión lejana

15. https://www.youtube.com/watch?v=mgqB-UAe3As&spfreload=10

16. b. Pupila de Argyll Robertson
• Paresia general o Tabes dorsalis???
• Origen sifilítico
Imagen tabes

17. b. Pupila de Argyll Robertson
Significado clínico:
1. Trastornos asociados (Neurosífilis, diabetes mellitus,
neurosarcoidosis, enfermedad de Lyme)

18. b. Pupila de Argyll Robertson
Significado clínico:
2. Diagnóstico diferencial de disociación luz –cercanía
• Otras causas:
• Pupila tónica de Adie
• Enfermedad del nervio óptico o de la retina
• Síndrome dorsal del mesencéfalo (Síndrome de Parinaud, Síndrome del
acueducto de Silvio, Síndrome pretectal)
• Regeneración aberrante del III nervio
No reacciona a la luz pero se constriñe con la visión cercana

19. c. Pupila oval
• Causas:
1. Evolución de la parálisis del III nervio por herniación
cerebral
2. Pupila tónica de Adie
3. Cirugía previa de trauma del iris
Imagen

20. d. Anisocoria
• ¿La anisocoria es nueva o antigua?
• Ver documento con foto
• ¿Ambas pupilas se constriñen normalmente durante el
reflejo luminoso?
• ¿La anisocoria es peor en ambientes luminosos u
oscuros?

23. d. Anisocoria
Músculo constrictor pupilar anormal:
• ¿Hay una parálisis completa del III par o se limita a
defectos del constrictor de la pupila?
• ¿Hay alteración del estado mental u otros hallazgos
neurológicos?

24. d. Anisocoria
• Parálisis completa del III par: Asociada a ptosis y
parálisis de movimientos oculares

25. d. Anisocoria
• Parálisis completa III par
Causas:
1. Herniación cerebral ipsilateral (Pupila de Hutchinson)
• Pacientes con trauma y hemorragia subdural aguda
• Pacientes en coma (Glasgow ≤ 7)

26. d. Anisocoria
• Parálisis completa del III par:
Causas:
2. Aneurisma de la arteria comunicante posterior
• Más común
• Riesgo de hemorragia subaracnoidea

29. e. Pupila tónica (Adie)
• Características:
1. Dilatación pupilar unilateral
2. Pobre o ausente respuesta a la luz
3. Constricción lenta y extensa durante la visión de cerca
4. Desórdenes en la acomodación
5. Supersensibilidad de la constricción pupilar con Pilocarpina

30. • Patogénesis:
Ocurre por daño al ganglio ciliar o fibras posganglionares
• Causas:
Trauma de la orbita, tumores orbitarios, infección por
Varicela Zoster en V1, la mayoría es idiopática.
e. Pupila tónica (Adie)
https://www.youtube.com/watch?v=auLRjwJUJug&spfreload=10

33. Trastornos del Iris
Bloqueo farmacológico de la pupila con medicamentos
anticolinérgicos tópicos.
• Exposición no intencional a tratamiento con
nebulizadores
• Parches de escopolamina
• Plantas
Normalmente no constriñe con pilocarpina

34. Dilatación anormal de la
pupila
Causas:
• Denervación simpática (Síndrome de Horner)
1. Miosis ipsilateral
2. Ptosis ipsilateral
3. Anhidrosis ipsilateral de la cara

37. Síndrome de Horner
Significado clínico depende de la especialidad:
• En servicios de neurología = 70% lesiones en neurona de 1er
orden (Lesiones en tronco cerebral)
• Medicina general = 70% lesiones en neurona de 2do orden
(trauma, tumores pulmonares o de tiroides)
• Daños de neurona de 3er orden = cefalea de origen vascular,
fractura de cráneo, síndrome del seno cavernoso.
Teóricamente hay preservación de la sudoración.

39. Test de Paredrine
• Hidroxiamfetamina
• Dilatación de la pupila miótica luego de la instilación =
lesión de neurona de 1er o 2do orden
• Sustitución por fenilefrina

40. Pupila y Diabetes
Diabetes crónica
• Denervación simpática (tamaño pequeño y pobre dilatación
en oscuridad)
• Denervación parasimpática (lenta reacción a la luz)
• Disminución amplitud del Hippus
• Pupila de Argyll – Robertson?

41. Gracias…