Tecnicas Gerais De Enfermagem

195,798 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Tecnicas Gerais De Enfermagem

  1. 1. Técnicas Gerais de Enfermagem 0
  2. 2. ÍNDICE Conceitos básicos....................................................................................................................................3 Anotação de enfermagem....................................................................................................................4 Evolução .....................................................................................................................................................5 Diagnóstico ................................................................................................................................................6 Higiene oral ...............................................................................................................................................7 Banho no leito ..........................................................................................................................................8 Restrição.....................................................................................................................................................9 Sonda nasogástrica - (do nariz ao estômago) ..........................................................................10 Curativo ....................................................................................................................................................11 Lavagem intestinal ...............................................................................................................................12 Sonda nasoenteral (do nariz ao duodeno)..................................................................................13 Cateter nasofaríngeo ...........................................................................................................................14 Cânula nasal (óculos) ..........................................................................................................................15 Nebulização .............................................................................................................................................16 Inalação ....................................................................................................................................................16 Aspiração..................................................................................................................................................16 Sonda vesical..........................................................................................................................................18 Sonda vesical de demora...................................................................................................................18 Retirada de sonda.................................................................................................................................19 Irrigação contínua.................................................................................................................................20 Retirada de pontos ...............................................................................................................................21 EXAME FÍSICO ....................................................................................................................................22 Cabeça e pescoço..................................................................................................................................22 Sistema cardiovascular.......................................................................................................................24 Sistema gastrointestinal.....................................................................................................................25 POSIÇÕES PARA EXAMES.............................................................................................................27 Fowler (posição para exames).........................................................................................................27 Sims (posição para exames) ............................................................................................................27 Genu-peitoral (posição para exames) ..........................................................................................27 Ginecológica (posição para exames).............................................................................................27 Tredelemburg (posição para exames). ........................................................................................27 Ereta ou ortostática (posição para exames) ..............................................................................27 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ..........................................................................................................28 Lavagem gástrica..................................................................................................................................28 Aspiração gástrica.................................................................................................................................28 Gavagem sng..........................................................................................................................................28 Lavagem intestinal ...............................................................................................................................29 Tipo de clister .........................................................................................................................................30 Cateterismo vesical ..............................................................................................................................31 Lavagem da sonda após qualquer administração (dieta ou medicamento) ..................33 Retirada de sonda nasogástrica ......................................................................................................33 Lavagem gástrica..................................................................................................................................33 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA ............................................................................................34 Cinco certos.............................................................................................................................................34 Vias mais comuns (terapêutica medicamentosa) ....................................................................34 1
  3. 3. Verificação dos ssvv (terapêutica medicamentosa) ................................................................35 FÓRMULAS.............................................................................................................................................36 Velocidade de gotejamento...............................................................................................................36 Administração de insulina..................................................................................................................36 Escalpe heparinizado (ev, im, sc)...................................................................................................37 Penicilina...................................................................................................................................................37 Medicação parenteral (id, sc, im, ev) ...........................................................................................37 Injeção intradérmica............................................................................................................................37 Injeção subcutânea ..............................................................................................................................37 Injeção intramuscular .........................................................................................................................38 Injeção endovenosa .............................................................................................................................39 Venóclise...................................................................................................................................................39 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Processo de Enfermagem ..................................................................................................................41 Metodologia Científica do Trabalho em Enfermagem: O Processo de Enfermagem...41 Componentes do Processo de Enfermagem ...............................................................................43 Coleta de Dados (Histórico de Enfermagem).............................................................................43 Entrevista .........................................................................................................................................................44 Exame Físico....................................................................................................................................................44 Exame Físico detalhado ........................................................................................................................................45 Pele ...............................................................................................................................................................................45 Face ..............................................................................................................................................................................46 Crânio ..........................................................................................................................................................................47 Olhos ............................................................................................................................................................................47 Nariz .............................................................................................................................................................................47 Boca..............................................................................................................................................................................48 Pescoço........................................................................................................................................................................48 Tórax ............................................................................................................................................................................49 Aparelho Respiratório ............................................................................................................................................49 Aprelho Cardiovascular .........................................................................................................................................49 Aparelho Digestório ................................................................................................................................................49 Aparelho Urinário.....................................................................................................................................................52 Exame da Mama ......................................................................................................................................................52 Exame da Genitália Feminina .............................................................................................................................53 Exame do Órgão Genital Masculino..................................................................................................................53 Aparelho Locomotor ...............................................................................................................................................54 Diagnóstico de Enfermagem.............................................................................................................57 Planejamento da Assistência de Enfermagem...........................................................................58 Implementação ......................................................................................................................................60 Avaliação ..................................................................................................................................................60 TERMINOLOGIA PRÓPRIA DE CADA SISTEMA DO ORGANISMO Sistema respiratório.............................................................................................................................61 Sistema digestivo..................................................................................................................................61 Sistema nervoso....................................................................................................................................62 Sistema tegumentar ............................................................................................................................62 Sistema locomotor................................................................................................................................63 Sistema urinário ....................................................................................................................................63 Órgãos dos sentidos.............................................................................................................................63 TERMINOLOGIAS...............................................................................................................................64 2
  4. 4. CONCEITOS BÁSICOS Lavar as mãos; Reunir o material; Explicar o procedimento ao paciente; Deixar o paciente confortável; Deixar a unidade em ordem; Fazer as anotações de enfermagem. 3
  5. 5. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Deve abranger todos os cuidados prestados como: Verificação dos sinais vitais; Banho (leito ou chuveiro, c/ ou s/ auxílio); Massagem de conforto; Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado); Aceitou ou não o desjejum; Exemplo 1º dia: 08:00hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, cora- do, hidratado, pele íntegra, deambula sob supervisão, mantém venóclise em MSE, realizado dextro (186mg/dl), aceitou parcialmente o desjejum, refere ter dormido em. Diurese (+) espontânea. Fe- zes (-) ausente. Exemplo 2º dia: 08:20hs: paciente consciente, orientado em tempo e espaço, calmo, corado, de- ambula sem auxílio da enfermagem, apresenta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e des- crita isquemiação nas mãos. Mantém scalp salinizado em MSD, sudorese intensa e prurido em pan- turrilha. Aceitou totalmente o desjejum, refere ter evacuado a noite e ter dormido bem. (seu nome). 4
  6. 6. EVOLUÇÃO Deve abranger: Nível de consciência (sonolento, confuso); Locomoção (acamado, deambulando); PA (elevada, anotar valores SSVV); Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não porque?); Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não porque?); Incisão cirúrgica (dreno, cateter); Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); Sondas (fechada ou aberta); Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD); Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); Queixas (náuseas, dor, etc.). Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresen- ta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdio, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade audi- tiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adven- tícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaé- reos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome). Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta- se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com auxílio, apresen- ta equimoses em MMSS e MMII, pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha, esporadicamente queixa-se de pele ressecada, apresenta sudorese intensa, mantém scalp salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35.5ºC) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náu- seas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome). 5
  7. 7. DIAGNÓSTICO Deve abranger: Controles (eliminações, SSVV, peso e altura); Alimentação; Hidratação; Higiene; Conforto; Sinais e sintomas; Tratamentos; Orientações; Assistência psicossocial e espiritual; Enca- minhamentos; Deixar claro o grau de dependência (FAOSE); O verbo deve iniciar a frase, sempre no infinitivo; Deve ser conciso, claro e específico; Não prescrever cuidados considerados rotinas. 6
  8. 8. HIGIENE ORAL Material: escova de dente; dentifrício; copo descartável com água; toalha de rosto; cuba-rim; es- pátula; canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anti-séptico oral (Cepacol); luva de procedimento; gaze. Procedimento (paciente com pouca limitação) em posição de Fowler e com a cabeça lateralizada; proteger o tórax com a toalha de rosto; colocar a cuba-rim sob a bochecha; solicitar para que abra a boca ou abri-la com auxílio da espátula; utilizar a escova com movimentos da raiz em direção à extremidade dos dentes. Fazer cerca de 6 a 10 movimentos em cada superfície dental, com pressão constante da escova; repetir esse movimento na superfície vestibular e lingual, tracionando a língua com espátula prote- gida com gaze, s/n; oferecer copo com água para enxaguar a boca; utilizar canudo s/n. Procedimento (paciente com prótese) Solicitar que retire a prótese ou fazer por ele, utilizando a gaze; Colocá-la na cuba rim; Escovar a gengiva, palato e língua, se o paciente não puder fazê-lo; Oferecê-la para que o paciente coloque-a ainda molhada. 7
  9. 9. BANHO NO LEITO Material: Equipamentos da cama: colcha, cobertor, 01 lençol de cima, lençol móvel, 01 impermeá- vel, 01 lençol de baixo, fronha, seguindo esta ordem; Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou compres- sas; 01 camisola; 02 bacias de banho ou balde; jarro de água quente; 01 sabonete anti-séptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper. Procedimento: colocar o biombo s/n; fechas janelas e portas; desocupar a mesa de cabeceira; oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho; desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o protegido com o lençol; abaixar a cabeceira da cama caso seja possível; colocar o travesseiro sobre o ombro; ocluir os ouvidos; colocar a bacia sob a cabeça; lavar os cabelos; fazer higiene oral; calcar as luvas de procedimento; molhar as luvas de banho retirando o excesso de água; lavar os olhos do paciente do ângulo interno; lavar os olhos do paciente do ângulo interno para o externo; utilizar água limpa para lavar cada olho; ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto; colocar a toalha de banho sob um dos braços do paciente e lavá-lo no sentido do punho para as axi- las em movimentos longos; enxaguar e secar com a toalha de banho; repetir a operação com o outro braço; colocar a toalha de banho sobre o tórax do paciente, cobrindo-o até a região púbica; com uma as mãos suspender a toalha e com a outra lavar o tórax e abdômen; enxaguar, secar e cobri-lo com o lençol; lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulações, massagear as proeminências ósseas e panturrilha; flexionar o joelho do paciente e lavar os pés, secando bem entre os dedos; colocar o paciente em decúbito lateral, com as costas voltadas para você, protegendo-a com toalha, lavar, enxugar e secar; fazer massagem de conforto; colocar o paciente em posição dorsal; colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente; oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene íntima (se tiver limitações, calçar a luva e fazer a higiene para o paciente); lavar as mãos; vestir a camisola; trocar a roupa de cama; recolocar o travesseiro e deixá-lo em posição confortável. 8
  10. 10. RESTRIÇÃO Material (restrição mecânica) atadura de crepe; algodão, gaze, compressas cirúrgicas; lençóis; tala; fita adesiva; braçadeiras de contenção. Procedimento proceder a restrição no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e tornoze- los, quadril e joelhos; ombros: lençol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na região cervical; tornozelos e pulsos: proteger com algodão ortopédico, com a atadura de crepe fazer movimento circular, amarrar; quadril: colocar um lençol dobrado sobre o quadril e outro sob a região lombar, torcer as pontas, amarrar; joelhos: com 02 lençóis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o joelho E e sob o D; Observações não utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm; evitar garroteamento dos membros; afrouxar a restrição em casos de edema, lesão e palidez; retirar a restrição uma vez ao dia (banho); proceder limpeza e massagem de conforto no local. 9
  11. 11. SONDA NASOGÁSTRICA - (do nariz ao estômago) Sonda aberta: drenagem Sonda fechada: alimentação Material sonda gástrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18); seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; este- toscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbi- to dorsal horizontal com cabeça lateralizada; Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice; Marcar com adesivo; Calçar luvas; Lubrificar a sonda com xylocaína; Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; Para verificar se a sonda está no local: Injetar 20 ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; Ver fluxo de suco gástrico aspirando com a seringa de 20ml; Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser reti- rada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; Fechá-la ou conectá-la ao coletor; Fixar a sonda não tracionando a narina. 10
  12. 12. CURATIVO Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora. Material: Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos: 1 pinça anatômica; 1 pinça dente de rato; 1 pinça Kocher ou Kelly; tesoura estéril s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com éter ou benzina; almotolia com solu- ções anti-sépticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de crepe ou gaze s/n; pomadas, serin- ga, algodão e espátula s/n; luvas de procedimento. Procedimentos: fixar o saco para lixo em loca conveniente; abrir o pacote estéril com técnica e dispor as pinças; colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo; remover o curativo com a pinça dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze embebida em benzina ou SF (se houver aderência); limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponível; cobrir com gaze estéril. Observações: quando a ferida encontra-se com tecido de granulação (sensível) é contra-indicado a utilização de gaze para a limpeza, neste caso, recomenda-se irrigar a ferida com SF; se o pacote de curativo a- presentar 4 pinças, despreza-se as duas utilizadas para remover o curativo, se apresentar 03 pin- ças, despreza-se a dente de rato na cuba rim ou retira-se o curativo com a luva de procedimento; 11
  13. 13. LAVAGEM INTESTINAL Lavagem Intestinal: É a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia. Material: irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax; sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26); pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução gliceri- nada ou fleet enema; saco para lixo. Procedimento: abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha; colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador; retirar o ar da borracha; colocar a xylocaína numa gaze; colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto; proteger a coma com impermeável e lençol móvel; dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente; colocar a comadre sobre os pés da cama; colocar a paciente em posição de Sims; tirar ar da sonda sobre a cuba rim; clampar a extensão do irrigador; lubrificar a sonda reta 5 cm; calçar luvas; entreabrir as nádegas com papel higiênico; introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente; firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão; deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador; se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios; clampar a extensão, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim; orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder; oferecer comadre e papel higiênico à mão. 12
  14. 14. SONDA NASOENTERAL (do nariz ao duodeno) Somente estará aberta se estiver infundido. Somente usada para alimentação. Material: sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); seringa de 20ml; copo com água; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocaína gel; fita adesiva; este- toscópio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo. Procedimento: Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbi- to dorsal horizontal com cabeça lateralizada; Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele; Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ; Marcar com adesivo; Calçar luvas; Injetar água dentro da sonda (com mandril); Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; Retirar o fio guia após a passagem correta; Aguardar a migração da sonda para duodeno, antes de administrar alimentação (até 24hs) confir- mada pelo RX; Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; Para verificar se a sonda está no local: Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser reti- rada. Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; Fechá-la ou conectá-la ao coletor; Fixar a sonda não tracionando a narina; Colocar o paciente em decúbito lateral direito para que a passagem da sonda até o duodeno seja facilitada pela peristalse gástrica. 13
  15. 15. CATETER NASOFARÍNGEO Material: cateter estéril de 8 a 12; frasco umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibrado para rede de oxi- gênio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de água destilada esterilizada. Procedimento: instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio e testá-lo; colocar a água destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conectá-lo ao fluxômetro; conectar a extensão plástica ao umidificador; identificá-lo com etiqueta (data, horário e volume de água); medir o cateter do início do canal auditivo à ponta do nariz, marcar com adesivo; lubrificar o cateter e introduzi-lo em uma das narinas, até aproximadamente 2 cm antes da marca do adesivo; conectar o cateter à extensão; abrir e regular o fluxômetro (conforme prescrição); Trocar o cateter diariamente, alternando as narinas. Trocar o umidificador e a extensão a cada 48hs. 14
  16. 16. CÂNULA NASAL (Óculos) Material: cânula nasal dupla estéril; umidificador de bolhas estéril; extensão de borracha; fluxômetro calibra- do por rede de oxigênio; 50 ml de AD esterilizada. Procedimento: instalar o fluxômetro e testá-lo; colocar água no copo do umidificador, fechá-lo e conectá-lo ao fluxômetro; conectar a extensão ao umidificador; identificar o umidificador com etiqueta (data, horário e volume de água); instalar a cânula nasal do paciente e ajustá-la sem tracionar as narinas; conectar a cânula à extensão, abrir e regula o fluxômetro (conforme prescrição). Trocar a cânula nasal diariamente. Trocar o umidificador e extensão plástica a cada 48 horas. 15
  17. 17. NEBULIZAÇÃO Material: fluxômetro; máscara simples ou “Venturi” de formato adequado esterilizado; frasco nebulizador; extensão plástica corrugada (traquéia); 250 ml de água destilada esterilizada; etiqueta e folha de anotações de enfermagem. Procedimento: instalar o fluxômetro e testá-lo; colocar a água no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxômetro; conectar a máscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador; colocar a máscara no rosto do paciente e ajustá-la, evitando compressões; regular o fluxo de Oxigênio, de acordo com a prescrição; identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume). Trocar a água do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a água do copo e colocando nova etiqueta. Trocar o conjunto a cada 48 horas. INALAÇÃO Material: fluxômetro; micronebulizador, com máscara e extensão; 10ml de SF ou água destilada esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotações; Procedimento: instalar o fluxômetro na rede de Oxigênio ou ar comprimido e testá-lo; abrir a embalagem do micronebulizador e reservá-lo; colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxômetro; conectar a máscara ao micronebulizador; regular o fluxo de gás (produzir névoa 5L/min); aproximar a máscara do rosto do paciente e ajustá-la, entre o nariz e a boca, solicitando que respire com os lábios entreabertos; manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou até terminar a solução (quando possível orientá-lo a fazê-lo sozinho); identificar com etiqueta (data, horário de instalação); fechar o fluxômetro e retirar o micronebulizador; secar com gaze, recolocá-lo na embalagem e mantê-lo na cabeceira do paciente. Trocar o nebulizador a cada 48 horas. ASPIRAÇÃO Material: sonda de aspiração de calibre adequado; intermediário de conector Y; luva estéril; aparelho de sucção; frasco com água (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito após a utilização; gaze estéril; máscara de proteção; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de SF s/n; saco de lixo. Procedimento: colocar água e sabão no frasco coletor; testar o aspirador; elevar a cabeça do paciente e lateraliza-la; abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador; manter o restante da sonda na embalagem; colocar a máscara e a luva (considerar uma das mãos estéril e a outra não); introduza a sonda com a válvula aberta, na fase inspiratória, abrindo o Y; 16
  18. 18. aspire e retire a sonda com a mão estéril; desprezar em caso de obstrução e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreção, instalando 2ml de SF); aspirar a boca e nariz com nova sonda; lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda; trocar todo circuito a 24hs. Anotar data e hora; quantidade; característica da secreções; reações do paciente; Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos. 17
  19. 19. SONDA VESICAL Mulher: 14 a 16 Homem: 16 a 18 Material: pacote (cateterismo vesical) com: campo estéril; cuba redonda ou cúpula; 5 bolas de algodão ou gaze; pinça Pean; cuba rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tópico; Luva estéril; Saco para lixo; Recipiente para coleta de urina (cálice graduado); Recipiente estéril para coleta de amostra de uri- na; Seringa 20 ml; Biombo s/n. SONDA VESICAL DE DEMORA Material: gaze estéril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF xylocaína gel lacrada; coletor de urina estéril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocaína / água). Procedimento: colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas); biombo e foco de luz s/n; lavar as mãos; abrir o coletor e fixá-lo na cama, colocar a ponta da conexão sobre o campo fixando-o com adesivo; abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar); colocar PVPI na cuba redonda, que contém as bolas de algodão; abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa); colocar xylocaína na gaze; abrir a ampola de água; calçar as luvas; testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar); aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola; lubrificar 5 cm da sonda; homem: preparar seringa com 10 ml de xylocaína; conectar a sonda ao coletor; fazer a anti-sepsia: mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão no meato urinário; homem: afastar o prepúcio e expor a glande, fazer anti-sepsia em movimentos circular ou, do mea- to em direção a glande, elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de xylocaína no meato; SONDA VESICAL DE ALÍVIO: Não possui CUFF SONDA VESICAL DE DEMORA: FOLEY de duas vias (01 para insuflar e outra para drenar); FOLEY de três vias (igual a anterior + 01 para infundir solução; Fazer o controle da irrigação. 18
  20. 20. RETIRADA DE SONDA Material: saco de lixo; luva de procedimento; seringa. Procedimento: verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina); calçar luvas de procedimento; aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado); retirar a sonda; desprezar no lixo. 19
  21. 21. IRRIGAÇÃO CONTÍNUA Material: sonda de 3 vias; SF para irrigação; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso; Co- letor; Suporte de soro; Procedimento: preparar a solução; pendurá-lo no suporte; s/n sonde o paciente; conectar a sonda ao equipo da solução; substituir a solução sempre que necessário; controlar o gotejamento e observar a permeabilidade; calçar luvas; medir volume drenado; VOL. DRENADO – VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL Observar características; Anotar balanço; 20
  22. 22. RETIRADA DE PONTOS Material: 1 pinça Kocker, 1 pinça Kelly, 1 pinça dente de rato e 1 anatômica; gazes esterilizados; soro fisiológico; tesoura de iris ou lâmina de bisturi ou gilete esterilizada; fita adesiva; saco plástico. Procedimento: Faz-se a limpeza da incisão cirúrgica, obedecendo a técnica do curativo; umedeça os pontos com soro fisiológico, secar; com a pinça anatômica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior do nó; coloca-se uma gaze próxima à incisão, para depositar os pontos retirados; após o procedimento, fazer a limpeza local com técnica asséptica. 21
  23. 23. EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO Couro cabeludo: problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopecia; Olhos: edema de pálpebras; exantelasma (indica acúmulos de colesterol); tersol ou blefarit (inflamação do folículo do cílio); ptose palpebral (queda da pálpebra – cai as duas); miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água). Globo ocular: exoftalmia; enoftalmia. Conjuntiva ocular e esclera: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa); Iris e pupila: midríase (dilatação da pupila); miose: contração da pupila, menos de 2 mm; anisocoria: quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes. Conjuntiva palpebral: Anemia, conjuntivite. Seios paranasais: Sinusite; Orelha: Otite; Boca: Lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); Gengivas e Bochechas: gengivite, aftas ou estomatites; Língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca); 22
  24. 24. APARELHO RESPIRATÓRIO Inspeção estática: Condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoesco- liose, abaulamentos e retrações; Regras obrigatórias de semiotécnica da inspeção estática e dinâmica: - Tórax descoberto ou nu; - Paciente em pé ou sentado em atitude cômoda; - O examinador deve ficar a 2 m de distância para ter uma visão panorâmica de todo tórax e apro- ximar; - Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais do tórax e abdome; - Eliminação adequada; - Anormalidades assimétrica do tórax. Abaulamentos e retrações: Inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo; Inspeção dinâmica: Existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista; Freqüencia respiratória: 14 a 20 mov./min. Movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; Movimentos <: bradipnéia. Palpação: Examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: Paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; Pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e bases; Percussão: Digito-digital. Ausculta: Paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; Avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; Os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; Comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: Estertores secos: comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes). 23
  25. 25. SISTEMA CARDIOVASCULAR Posição: o paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado es- querdo ou direito; Ausculta: 1º foco aórtico: 2º espaço intercostal; direito; 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; 3º foco tricúspide: 4º espaço intercostal – borda esternal esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus cordis); 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide. 24
  26. 26. SISTEMA GASTROINTESTINAL Abdome Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdome. Problemas de enfermagem: retraído: desidratação, caquexia; abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade; globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso. Parâmetro normal: o abdome deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualiza- da; Problemas de enfermagem: Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava. Parâmetro normal: a circulação mediana supra umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo); Problemas de enfermagem: dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma; Parâmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com de- pressão circular entre a distância xifo-pubiana. Problemas de enfermagem: Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura; Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor). Parâmetro normal: o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves. Problemas de enfermagem: Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorróidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias; Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino). Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdome e possibilita a avaliação de toda sua freqüência e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resul- tado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. Problemas de enfermagem: Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo. Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação. Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regi- ões do abdome. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração in- voluntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador. Problemas de enfermagem: Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação. Baço Palpação profunda e percussão: 25
  27. 27. Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebido a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a conca- vidade do diafragma. Problemas de enfermagem: Consistência mole e dolorosa: infecções agudas; Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas. Intestinos Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicio- ne-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de feca- loma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pêra, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação. Problemas de enfermagem: Dor na região inguinal direita: apendicite; Pressão ou irritação química inibem a peristalse e excitam a válvula ileocecal. Parâmetro normal: o sigmóide está ao nível da crista ilíaca, curva-se para trás continuando com o reto, onde as fezes ficam acumuladas até a defecação. Problemas de enfermagem: Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia; Hábito irregular de alimentação: constipação; Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora. Fígado Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paralelas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidado- samente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar pro- fundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal. Problemas de enfermagem: Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado); Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor); Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado. 26
  28. 28. POSIÇÕES PARA EXAMES FOWLER (Posição para Exames) Paciente fica semi-sentado. Usado para descanso, conforto, alimentação e patologias respiratórias SIMs (Posição para Exames) Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando próxima ao abdômen. Para o lado esquerdo, basta inverter o lado e a posição das pernas. Posição usada para lavagem intestinal, exames e to- que. GENU-PEITORAL (Posição para Exames) Paciente se mantém ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar ligeira- mente afastados. Posição usada para exames vaginais, retais e cirurgias. GINECOLÓGICA (Posição para Exames) A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos pés sobre o colchão e os joelhos afastados um do outro. É usado para sondagem vesical, exames vaginais e retal. LITOTOMIA (Posição para Exames) A paciente é colocada em decúbito dorsal, as coxas são bem afastadas uma das outras e flexionadas sobre o abdôme; para manter as pernas nesta posição usam-se suportes para as pernas (pernei- ras). Posição usada para parto, toque, curetagem. TREDELEMBURG (Posição para Exames). O paciente fica em decúbito dorsal, com as pernas e pé acima do nível da cabeça, posição usada para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema. ERETA ou ORTOSTÁTICA (Posição para Exames) O paciente permanece em pé com chinelos ou com o chão forrado com um lençol. Posição usada para exames neurológicos e certas anormalidades ortopédicas. 27
  29. 29. FUNDAMENTOS TEÓRICOS SONDA NASOGÁSTRICA (S.N.G.) É a introdução de uma sonda de calibre variado, através do nariz ou da boca, até a cavidade gástri- ca. Tipos de sonda: Aberta: tem a finalidade de drenar secreções existentes na cavidade gástrica; Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de deglutir; Aberta-sifonagem: também pode fazer ordenhagem em cirurgia do tórax. Sonda para homem: nº 26 a 28 Sonda para mulher: nº 14 e 16 LAVAGEM GÁSTRICA É a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção. Observações importantes: Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas; Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica; Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica. ASPIRAÇÃO GÁSTRICA É a retirada de ar ou conteúdo gástrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessário, di- retamente na SNG; GAVAGEM SNG Consistem na introdução de alimentos líquidos no estômago através de um tubo de polivinil colocado pelo nariz ou boca; 28
  30. 30. LAVAGEM INTESTINAL Lavagem Intestinal: É a introdução de líquido no intestino através do ânus ou da colostomia. Material: irrigador com extensão clampada contendo solução prescrita: água morna, glicerina, solução salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax; sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26); pincha para fechar o intermediário; gazes; vaselina ou xylocaína; cuba rim; papel higiênico; luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermeável; lençol móvel; solução gliceri- nada ou fleet enema; saco para lixo. Procedimento: abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha; colocar a solução (SF + glicerina) dentro do irrigador; retirar o ar da borracha; colocar a xylocaína numa gaze; colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto; proteger a coma com impermeável e lençol móvel; dependurar o irrigador no suporte de soro à altura de 60cm do tórax do paciente; colocar a comadre sobre os pés da cama; colocar a paciente em posição de Sims; tirar ar da sonda sobre a cuba rim; clampar a extensão do irrigador; lubrificar a sonda reta 5 cm; calçar luvas; entreabrir as nádegas com papel higiênico; introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gaze, pedir ao paciente que inspire profundamente; firmar a sonda com uma mão e com a outra desclampar a extensão; deixar ecoar lentamente o líquido até restar pequena quantidade no irrigador; se a solução não estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatórios; clampar a extensão, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim; orientar o paciente a reter a solução, o quanto puder; oferecer comadre e papel higiênico à mão. 29
  31. 31. TIPO DE CLISTER Antisséptico: combate a infecção; Adstringente: contrair os tecidos intestinais; Carminativo: eliminar as flatulências; Sedativo: aliviar a dor (C.A.); Anti-helmíntico: destruir vermes; Emolientes: amolecer as fezes; Água gelada: diminuir a febre; Enema salena: eliminar as fezes; Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminação das fezes (feita com sulfato de magnésio). 30
  32. 32. CATETERISMO VESICAL É a introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga (através do orifício externo ou meato urinário) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a técnica asséptica. Indicações: - quando o paciente está impossibilitado de urinar - colher urina asséptica para exames - preparo pré-parto, pré-operatório e exames pélvicos (quando indicados) - incontinência urinária Material Bandeja contendo: - pacote de cateterismo estéril com: cuba rim cúpula pinça kocher 5 gazes dobradas 01 seringa de 20 ml para sondagem feminina com água destilada 02 seringas de 20 ml para sondagem masculina (sendo uma com água destilada e outra com xiloca- ína (a seringa com xilocaína serve para lubrificar a mucosa da uretra ao introduzir Xilocaína gel e também aliviando a dor na sondagem vesical). - um pacote de luva estéril - sonda vesical apropriada estéril - extensão de sonda mais coletor - frasco com povidine tópico - lubrificante (xilocaína gel) Acessório (quando houver necessidade) - biombo - esparadrapo - agulha de aspiro Técnica 1- explicar ao paciente o que será feito 2- preparar o material 3- preparar o ambiente - desocupar a mesa de cabeceira - cercar a cama com biombo - fazer lavagem externa Tudo conforme as condições e necessidades do paciente 4- lavar as mãos 5- colocar a bandeja com o material na mesa de cabeceira 6- abrir o pacote de cateterismo junto ao paciente, despejando o produto para anti-sepsia na cúpula (povidine), com técnica asséptica, 7- abrir o pacote da sonda indicada e colocar junto a cuba rim, sem contaminar 8- colocar o lubrificante sobre uma das gazes do pacote, ou dentro da seringa no caso de ser ho- mem (técnica asséptica). 9- posicionar o paciente. A posição ginecológica para o sexo feminino e decúbito dorsal com as per- nas juntas, para o sexo masculino 10- calçar as luvas 11- posicionar o material adequadamente e lubrificar a ponta da sonda com a mão enluvada (femi- nino). No masculino injeta-se a xilocaína dentro do meato uretral com a seringa. 12- fazer a anti-sepsia com a pinça montada da seguinte forma: para o sexo feminino: - separa os pequenos lábios com o polegar e o indicador de uma mão e não retirar a mão até intro- duzir a sonda - passar uma gaze molhada no anti-séptico entre os grandes e pequenos lábios do lado distal de cima para baixo em um só movimento (clitóris, uretra, vagina) - pegar outra gaze e fazer o mesmo do lado proximal 31
  33. 33. - umedecer a última gaze e passar sobre o meato urinário para o sexo masculino: - fazer anti-sepsia na glande com a pinça montada com gaze umedecida no anti-séptico, afastando com o polegar e o indicador da mão esquerda o prepúcio que cobre a glande, por último passar uma gaze com anti-séptico no meato urinário. 13- pegar a sonda com a mão direita e introduzir no meato urinário, deixar a outra extremidade já conectada no coletor e verificar a saída da urina. (Por isso chama-se sistema fechado). Cuidados importantes Nos casos de retenção urinária de qualquer origem, quando o objetivo for essencialmente a sonda- gem de alívio, deve-se antes executar medidas visando estimular a micção espontânea. - Irrigar os genitais com água aquecida - Colocar a bolsa de água quente na região supra púbica - Sentar a paciente de sexo feminino sobre a comadre, se não houver contra-indicação. - Colocar o paciente do sexo masculino em pé, se não houver contra-indicação. Utilizar sempre os sistema de drenagem fechado estéril. Em pacientes com sonda Folley, observar os seguintes cuidados: - Higiene íntima duas vezes ao dia; - Esvaziar a bolsa de drenagem, pelo menos a cada 6 horas; - Orientar o paciente para não elevar a bolsa de drenagem a cima do nível da bexiga; - Preservar o fluxo urinário evitando dobras. 32
  34. 34. LAVAGEM DA SONDA APÓS QUALQUER ADMINISTRAÇÃO (Dieta ou Medicamento) Observações: Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento; Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado. RETIRADA DE SONDA NASOGÁSTRICA Apertar a sonda e puxá-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou água da mesma traquéia; pedir para que o paciente prenda a respiração. LAVAGEM GÁSTRICA É a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção. Observações importantes: Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas; Suspender anticolinérgicos por 48 horas, que inibe a secreção gástrica; Decúbito lateral esquerdo, pela posição anatômica. 33
  35. 35. TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA CINCO CERTOS paciente certo (nome e leito); medicamento certo (olhar na prescrição); dose certa; via certa; horário certo. VIAS MAIS COMUNS ID, SC (horas); IM (15 a 30 minutos); EV (imediato). 34
  36. 36. VERIFICAÇÃO DOS SSVV Temperatura: hipotermia: T 36º C; normotermia: T entre 36º e 37,4ºC; febrícula: T entre 37.5º e 37.7ºC; estado febril: T entre 37.8º e 38ºC; febre: T entre 38º e 39ºC; pirexia: T enter 39º e 40ºC; Hiperpirexia: T acima de 40ºC; Desinfetar o termômetro. Respiração: Eupneico: 16 a 22 mr/min; Bradipneico: < 16mr/min; Taquipneico: > 22 mr/min; Pulso: P: 60 a 100 bat/min.; Pressão arterial: normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg hipotenso: < 90x60mmHg hipertenso: > 140x90mmHg 35
  37. 37. FÓRMULAS VELOCIDADE DE GOTEJAMENTO Nº de gotas: Volume (ml) Tempo (h) x 3 Nº microgotas: Volume (ml) Tempo (horas) 20 gotas: 01 ml. 03 microgotas: 1 gota. Gotejamento 250ml Gotas/min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 167 42 500 125 1h 83 21 250 62 2h 42 10 125 31 4h 21 5 62 15 6h 14 3 42 10 8h 10 2 31 8 12h 7 2 21 5 24h 3 1 10 3 Gotejamento 500ml Gotas/min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 333 83 1000 250 1h 167 42 500 125 2h 83 21 250 62 4h 42 10 125 31 6h 28 7 83 21 8h 21 5 62 15 12h 14 3 42 10 24h 72 2 1 5 Gotejamento 1000ml Gotas/min 15 min. μgts/min 15 min. 30 min. 667 167 2000 500 1h 333 83 1000 250 2h 167 42 500 125 4h 83 21 250 62 6h 55 14 167 42 8h 42 10 125 31 12h 28 7 83 21 24h 14 3 42 10 Nível normal de glicose no sangue: 80 a 100. ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA x= dose prescrita x seringa (1ml) Dose do frasco 36
  38. 38. ESCALPE HEPARINIZADO (EV, IM, SC) aspirar 0.1ml de heparina completar com 9.9 ml de água destilada; em seringa de 10ml (5.000UI por ml) PENICILINA Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de solução final, o frasco ampola já contém 2ml de pó. MEDICAÇÃO PARENTERAL (ID, SC, IM, EV) Frasco ampola: para retirar a medicação, injeta-se líquido no frasco e tira-se o ar, depois injeta-se ar e tira-se líquido. INJEÇÃO INTRADÉRMICA solução introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas; volume máximo de 0.5ml; seringa e agulha de insulina (13x3.8); locais de aplicação: pouca pigmentação, poucos pelos, pouca vascularização e fácil acesso. Aplicação: fazer a anti-sepsia no local com álcool, distender a pele no local, introduzir a agulha pa- ralela à pele ou à 15º com bisel para cima, injetar levemente (tem que fazer pápula), deve doer, não pode massagear. INJEÇÃO SUBCUTÂNEA Solução introduzida na tela subcutânea (tecido adiposo); para solução que não necessitem de absorção rápida mas sim contínua, segura, para que passe ho- ras absorvendo: Até 1.5ml de solução não irritante; Tamanho da agulha: 10x6/7 (90º), 20x6 (30º), 20x7 (60º); Não pode fazer pápula nem doer muito. Locais de aplicação: toda tela subcutânea, preferencialmente parede abdominal, face anterior da coxa e do braço, dorso superior, menos indicado é o anterior do antebraço porque tem grande chan- ce de pegar um vaso; Aplicação: pinçar o local da aplicação com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90º com a agulha curta, 30º em magros, 45º em normais e 60º em obesos; soltar a pele, aspirar e injetar len- tamente, não massagear, não doer. 37
  39. 39. INJEÇÃO INTRAMUSCULAR Introdução da medicação dentro do corpo muscular; para introdução e substância irritante com doses até 5 ml, efeito relativamente rápido, pode ser veí- culo aquoso ou oleoso; a seringa é de acordo com o volume a ser injetado; a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutânea e solubilidade da droga; agulhas: 25x7/8, 30x7/8; locais de aplicação: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga (profunda), espessura do tecido adiposo, preferência do paciente. Região Deltóide: Traçar um retângulo na região lateral do braço iniciando de 3 a 5 cm do acrômio (3 dedos), o braço deve estar flexionado em posição anatômica; Não pode ser com substâncias irritantes acima de 2 ml. Região dorsoglútea: Traçar linha partindo da espinha ilíaca póstero-superior até o grande trocânter do fêmur, puncionar acima desta linha (quadrante superior externo); Em dorso lateral (DL): posição de Sims; Em pé: fazer a contração dos músculos glúteos fazendo a rotação dos pés para dentro e braços ao longo do corpo. Região ventroglútea (Hochsteter) Colocar a mão E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilíaca ântero-superior D, abrir o dedo médio ao longo da crista ilíaca espalmando a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o dedo indicador um triângulo. Se a aplicação for feita do lado esquerdo do pa- ciente, colocar o dedo médio na espinha ilíaca ântero-superior e afastar o indicador para formar o triângulo. A aplicação pode ser feita em ambos locais. Região face ântero-lateral da coxa: Retângulo delimitado pela linha média anterior e linha média lateral da coxa, de 12 a 15 cm abaixo do grande trocânter do fêmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de largura; Agulha curta: criança 15/20, adulto 25; Angulação oblíqua de 45º em direção podálica; Aplicação: pinçar o músculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha e injetar lentamente a medicação, retirar a agulha rapidamente colocando um algodão, massagear por uns instantes. 38
  40. 40. INJEÇÃO ENDOVENOSA Punção venosa é a introdução de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar soluções; Para ações imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da medicação; Locais de aplicação: mão, braço, perna, pé. Aplicação: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para baixo, abrir e fechar as mãos), começar a puncionar distal para proximal; Colocar a luva de procedimento, fazer anti-sepsia, puncionar a veia com agulha inicialmente a 45º e depois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote, administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NÃO REENCAPAR A AGULHA. VENÓCLISE Método utilizado para infundir grande volume de líquido dentro da veia. Para administrar medica- mentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar equilíbrio ácido-básico, restabelecer o volume sanguíneo. Local de aplicação: de fácil acesso, evitando articulações. Material: soro; equipo; algodão com álcool; garrote; escalpe; adesivo; luvas de procedimento. Procedimento: Preparar o soro; Fechar o clampo do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp; Preparar rótulo do soro com os 5 certos e assinar. Fazer tricotomia s/n; Garrotear o membro e fazer anti-sepsia; Colocar as luvas; Retrair a veia 4cm antes do local da punção; Retirar o garrote; Instalar o equipo, abrir o clampo; Fixar o escalpe; Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento. 39
  41. 41. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 40
  42. 42. PROCESSO DE ENFERMAGEM - (5 fases) Coleta de dados (inclui entrevista e exame físico detalhado) Diagnóstico de enfermagem Planejamento da assistência Inplementação Avaliação METODOLOGIA CIENTÍFICA DO TRABALHO EM ENFERMAGEM: O PROCESSO DE ENFERMA- GEM COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO PARA O PROCESSO DE ENFERMAGEM Ter conhecimento adequado de: Fisiologia Fisiopatologia Psicologia Tratamento clínico VANTAGENS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Documentado (todas as pessoas envolvidas no tratamento têm acesso). Facilita a continuidade da assistência. O paciente participa do planejamento e da assistência. A assistência de enfermagem é individualizada. PROCESSO DE ENFERMAGEM É uma atividade intelectual deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistematizada. (COREN –SP) É um método sistematizado para avaliar o estado de saúde do cliente, diagnosticar suas necessida- des de cuidados, formular um plano de cuidados, implementa-lo e avalia-lo quanto a sua afetivida- de. (NANDA, 2001). REPRESENTAÇÃO DA INTER-RELAÇÃO ENTRE COMPONENTES DO PROCESSO DE ENFERMA- GEM Coleta de dados Diagnostico Planejamento Implementação OBJETIVO PRINCIPAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Guiar as ações de enfermagem com o propósito de auxiliar o cliente a satisfazer suas necessidades individuais. PROPRIEDADES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM Intencionalidade Sistematização 41
  43. 43. Dinâmico Interativo Flexível Fundamentação teórica DIFICULDADES Falta de conhecimento em disciplinas básicas e especificas. Falta de conhecimento para realizar: Exame físico Entrevista dirigida Raciocínio diagnóstico Prescrição Evolução de enfermagem 42
  44. 44. COMPONENTES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 1 – Coleta de dados – histórico 2 – Diagnóstico de enfermagem 3 – Planejamento da assistência – prescrição de enfermagem 4 – Implementação 5 – Avaliação – evolução COLETA DE DADOS (HISTÓRICO DE ENFERMAGEM) É um processo sistematizado de colher dados significativos do paciente que torna possível a identifi- cação das necessidades, problemas, preocupações ou respostas humanas. COLETA DE DADOS – INTERAÇÃO ENFERMEIRO-CLIENTE Fatores que influenciam a interação enfermeiro-cliente: O propósito da interação enfermeiro-cliente As pessoas envolvidas O conhecimento que o enfermeiro tem sobre a situação do cliente As interações verbais e não-verbais Coleta de dados: Dados demográficos Motivo da busca de cuidado de saúde Expectativas do cliente sobre a doença atual História pregressa de saúde Historia familiar Historia ambiental Historia psicossocial Saúde espiritual Exame físico (informações objetivas) Dados diagnósticos e laboratoriais. FONTES DE INFORMAÇÃO Cliente (fonte direta ou primaria) Família Pessoas significativas Membros da equipe de saúde Exame físico Resultados dos exames laboratoriais e diagnósticos médicos Literatura de enfermagem e médica. COLETA DE DADOS Recursos utilizados: Entrevista; Exame físico; Consulta de prontuário Lembrando que a coleta de dados é um processo continuo, inicia-se na admissão do paciente e con- tinua a cada encontro até o momento da alta. 43
  45. 45. Recursos utilizados na coleta de dados: ENTREVISTA Saber ouvir e observar é fundamental para a obtenção de dados significativos e para o bom relacio- namento entre enfermeiro e cliente. OBJETIVOS DA ENTREVISTA Estabelecer um relacionamento terapêutico; Estabelecer um sentimento de cuidado; Apresentar ao cliente a instituição de uma maneira que não o assuste; Obter dados sobre os interesses do cliente; Determinar as expectativas do cliente relativas aos profissionais e ao sistema de prestação do cui- dado de saúde; Obter pistas sobre os dados que precisam de uma investigação mais detalhada; REGRAS PARA A ENTREVISTA Planejar a entrevista (ter roteiro para registrar dados importantes e de referência) Determinar um tempo (máximo 30 minutos); Assegurar um ambiente adequado (para que a pessoa tenha resguardado sua privacidade e sinta-se à vontade) Concentrar-se na pessoa que você está conhecendo (identifique e chame a pessoa pelo nome) Não ter pressa (ouça as palavras ditas e não ditas, e as que refletem as emoções). FASES DA ENTREVISTA Fase de orientação Fase de trabalho Fase de finalização ESTRATÉGIAS PARA UMA COMUNICAÇÃO EFETIVA Silêncio Ouvir atentamente Transmitir aceitação Utilizar linguagem do contexto sócio-cultural do cliente O parafraseamento (validar as informações) A explicação A focalização As observações declaratórias – feedback O oferecimento de informações A sumarização EXAME FÍSICO Pode ser realizado concomitante à entrevista, já que se complementam. REGRAS PARA O EXAME FÍSICO Escolha um método de avaliação física, Verifique exames complementares de diagnóstico para conhecer o funcionamento orgânico de seu cliente; Registre dados objetivos (observados) usando termos específicos e mensuráveis; Registre os dados subjetivos (relatados) ANÁLISE DE PRONTUÁRIO Resultados de exames Diagnósticos médicos Outras informações EXAME FÍSICO Pressão arterial: 44
  46. 46. Utilizar manguito de tamanho adequado. Caso na coleta de dados ou no exame dos membros forem identificadas alterações no pulso. PAS, sinais de comprometimento vascular, realizar a medida nos dois membros, observando se há variações. Pulso: Referencialmente medido na artéria radial, deve ser contado durante um minuto inteiro anotando a freqüência, intensidade, ritimicidade. Freqüência cardíaca: Pode ser verificada através da ausculta do pulso apical. Temperatura: Habitualmente a medida axilar, por cinco minutos. Respiração: Anotar freqüência respiratória, ritmo e amplitude, verificada durante um minuto. Peso: Medir com o mínimo de roupa possível, sem calcados após esvaziamento da bexiga. As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horário do dia e nas mesmas condições para efeito de comparação. Altura: Observar a postura do cliente e medir sem calcados. Estado nutricional: Circunferência abdominal e índice de massa corpórea. Estado de consciência: Avaliar orientação (tempo-espacial, auto e alo), atividade intelectual e memória. EXAME FÍSICO DETALHADO PELE Coloração da pele: Verificar: Albinismo, cianose, hematoma, hiperemia ou eritema, icterícia, mancha anêmica, mancha angioma- tosa, mancha lívida, mancha ou mácula, manchas senis, nevos ou sinal de nascença, palidez, púrpu- ra ou mancha hemorrágica e sardas. Textura e espessura da pele: A textura reflete a constituição dos elementos que formam a pele e a espessura. Para avalia-la, desliza-se a polpa digital sobre a sua superfície. Pele normal apresenta uma textura lisa e firme, sem elevações e sem depressões, com sulco, poros e pelos. Verificar calos, cicatriz, pele áspera, pele enrugada, quelóide. Edema: aumento da espessura da pele que ocorre devido ao aumento de líquidos intersticiais. Edema recente – pele se apresenta lisa e brilhante. Edema antigo – torna-se espessada e de coloração acastanhada. Verificado por meio de digitocompressão da pele com o polegar sobre o plano ósseo subjacente. Estando o edema presente, forma-se uma depressão (sinal Godet) que quando positivo, pode ser descrito em cruz (+) no edema leve até quatro cruzes (++++) no edema profundo. O edema pode também ser mensurado em centímetros, principalmente de MMII elegendo um ponto de referencia (região maleolar D e E), diariamente para avaliar se há regressão ou não. O edema pode apresentar variação na sua consistência e temperatura, mole ou duro, frio ou quente. Umidade da pele: A pele normal apresenta certo grau de umidade, determinada pela secreção de suor pelas glândulas sudoríparas, geralmente visível na face, mãos, axilas e dobras da pele. Pela inspeção observamos a quantidade de suor que pode variar do discreto ao profuso e a sua loca- lização, que pode ser restrita a determinadas regiões do corpo ou generalizadas. Avalia-se hidrata- 45
  47. 47. ção da pele através da pesquisa do turgor, fazendo uma prega na pele e no tecido celular subcutâ- neo. No individuo com pele hidratada, a prega desfaz-se prontamente (turgor normal) e quando a prega demora a se desfazer, o turgor é chamado de pastoso. Diaforese ou sudorese profusa, hiperidrose, xerodermia e turgor pastoso. Mobilidade da pele: Para avaliar a mobilidade, colocamos a palma da mão sobre a região a ser examinada e a movimen- tação para todas as direções. A pele normal apresenta certo grau de mobilidade e desloca-se sobre as estruturas subjacentes a ela. Mobilidade aumentada ou diminuída. Elasticidade da pele: É a capacidade que a pele tem de se distender quando tracionada. Avalia-la fazendo uma prega no tecido cutâneo com os dedos polegar e indicador, exercendo certa tração e soltando logo a seguir, observando o quanto a pele se estira. Elasticidade aumentada ou diminuída. Integridade da pele: Pele integra é aquela que mantém suas características normais sem solução de continuidade. Inspecionar e palpar cuidadosamente todos os seguimentos do corpo, com o cliente deitado em de- cúbito dorsal e lateral direito e esquerdo, em ambiente iluminado, à procura de qualquer alteração em suas características. Lesões devem ser inspecionadas: Forma Medidas – largura, comprimento e profundidade Localização Aparência desvitalizada, epitelizadas, granuladas e infectadas. Palpação permite a verificar: Consistência da lesão = sólida ou liquida Aderência – móvel ou não Ferida – origem (traumática intencional – cirúrgicas, ou não-cortes, abrasões, lacerações, queima- duras, etc.). Escamas, pápula, placa, nódulo, vegetação, verrucosidade, queratose, vesícula, bolha, pústula, abs- cesso, tumor hemangioma, cisto, erosão, fissura, ulceração, crosta, incisões e perfurações, prurido, urticária, queimadura, ulceras de pressão ou ulceras de decúbito, fistula, xeroftalmia e hiperquera- tose. Anexos: Cabelos e pêlos: Inspeção: observe sua quantidade, textura e distribuição e padrão de perda quando houver. Palpação: pesquisar cabelos quebradiços. Cabelos finos são encontrados no hipertireoidismo, grossos e rarefeitos no hipotireoidismo, lêndeas são ovos de piolhos, alopecia diz respeito a perda de cabelos (difusa, em placa ou total). Unhas: Inspeção: observe sua cor e formato, alem da presença de lesões. A placa ungueal, uma estrutura firme, retangular e geralmente encurvada, tem sua coloração rósea derivada do leito ungueal vascu- larizado, ao qual a placa se encontra firmemente ligada. As pregas ungueais laterais recobrem os lados da placa ungueal. A prega proximal ungueal recobre cerca de ¼ da placa ungueal. Atentar para cianose, paroníqueas (inflamação das pregas ungueais proximais e laterais), onicólise (separa- ção indolor entre a placa ungueal e o leito ungueal). FACE Inspeção: Aspecto geral (sem anormalidades, face cushingóide, presença de desvio de rima) Expressão (face de dor) Presença de dispositivos (sonda nasogástrica, outros) 46
  48. 48. CRÂNIO Inspeção e palpação Formato – normocefálico, macrocefálico e microcefálico Incisões e cicatrizes Queixas de cefaléia (holocraniana ou hemicraniana) Postura – ereta, equilíbrio e imóvel Movimentos – involuntários ou tremores OLHOS Pálpebras: Inspeção: Normal Ptose palpebral Abertura entre as pálpebras é denominada fissura ou fenda palpebral Edema Palpação: Nódulos Lesões Mucosa ocular: coloração normal rósea-avermelhada, descorada ou pálida, ictérica e anictérica. Conjuntiva palpebral e bulbar: presente ou ausente Esclerótica: coloração normal branca, ictérica, placas de pigmentação marrom (característico de pessoas negras); hemorrágicas. Pupilas: Diâmetro - midríase (dilatação simpática); miose (constricção parassimpático) Variação do diâmetro pupilar 1 a 9mm - normal de 2 a 6mm (ideal 3,5mm) Pupilas com mesmo diametro – isocóricas Uma pupila maior que a outra – anisocóricas (observação: na anisocoria sempre anotar a pupila maior em relação à menor, “ex: pupilas anisocóricas, esquerda maior que direita (E>D). NARIZ Mucosa: coloração normal rósea-avermelhada, cianose, enantema, icterícia e palidez ou descolora- ção. Umidade: normal úmidas e ressecadas Forma e tamanho: normal, acromegálico Superfície externa: simetria, deformidades e batimentos de asa de nariz Septo: alinhamento ou desvio Anormalidades endonasal: verificar - secreções mucopurulenta, sangue, (epistase), crostas etc. Semiotécnica Para avaliar o olfato, solicita-se que o cliente feche os olhos e indique o odor característico de uma substancia não irritante, como por exemplo, a hortelã. Descrever: anosmia e hiposmia. 47
  49. 49. BOCA Deve-se inspecionar a estrutura da boca com o auxilio de luvas e espátula. Lábios: podem apresentar deformações congênitas, ex. lábio leporino ou adquiridas como ulcera- ções, lesões herpéticas ou neoplásicas. Verificar a presença de rachaduras nas comissuras. Avaliar a coloração e edema. Mucosa oral: deve apresentar-se integra. Palato: observar a integridade. Avaliar presença de lesões ou má formações congênitas. Instruir para que o paciente abra a boca e diga “ah”, devendo-se observar a elevação e a contração do pala- to mole e da úvula. Língua: o dorso da língua deve apresentar a superfície rugosa, recoberta por papilas e levemente esbranquiçada. Observar seu tamanho, sua coloração e alterações como hiperemia, língua lisa e sem papilas, volumosa, podendo exteriorizar-se (protusão de língua), língua seca ou saburrosa. Avaliar presença de lesões como ulcerações, tumorações, manchas ou sangramento. Gengiva: com a ajuda da espátula, inspecionar as gengivas que podem apresentar alterações como lesões ulceradas ou hemorrágicas, além de processos infecciosos ou inflamatórios peridontais. Dentição: verificar a quantidade e a conservação dos dentes, presença de caries ou abalos nas suas raízes. Quando o paciente fizer uso de prótese dentaria, observar o ajuste e a higiene da mesma. Amigdalas: devem ser inspecionadas com o paciente com a boca bem aberta, com ajuda de espátu- la, pressionando levemente a língua. Nos processos inflamatórios ou infecciosos podem apresentar aumento do volume e presença de placas ou pus. Hálito: observar quanto alterações como presença de halitose e/ou hálito cetônico. Paladar: investigar quanto agneusia, disgeusia, hipergeosia e hipogeosia. Deve-se inspecionar a es- trutura da boca com o auxilio de luvas e espátula. PESCOÇO Alterações: cianose e cicatriz Simetria: simétrico ou assimétrico Posição: vertical Movimentação: preservada e rigidez da nuca Gânglios: (cadeia ganglionar – cervicais posterior, profundos, superficiais, submentonianos, sub- mandibulares, amigdalianos, auriculares anterior e posteriores, occipital) linfonodos. Traquéia: Semiotécnica: Localiza-se na região retroesternal, sua parte superior encontra-se acima da chanfradura supra- esternal e desce at[e o nível do ângulo esternal na região anterior, onde bifurca-se em brônquios principais, direito e esquerdo, e da 4º apófise espinhosa torácica, na região posterior. Tireóide: Normalmente a tireóide não é visível à inspeção do pescoço. Palpação: Semiotécnica: Fazer a palpação anterior da tireóide, posicionando-se em pé, à direita e atrás do cliente. Com as polpas dos dedos de ambas as mãos sentir os lobos esquerdo e direito. Avaliar textura, simetria e extensão do bócio, se houver. 48
  50. 50. TÓRAX Inspeção estática: verificar a forma do tórax anterior e posterior (sem alterações anatômicas ou tórax em tonel, tórax em funil, tórax em pombo, cifoescoliose torácica). Inspecionar as mamas quanto simetria, ginecomastia em homens. Presença de cicatrizes, lesões, drenos e cateteres (especificar local) Inspeção dinâmica: expansibilidade torácica (normal, diminuída ou assimétrica). Abaulamentos, ti- ragens e retrações. APARELHO RESPIRATÓRIO Palpação: expansibilidade e frêmitos. Percussão: som claro pulmonar, timpânico, sub-maciço e hiper-ressonância. Ausculta: murmúrios vesiculares, bronco-vesiculares e brônquicos. Ruídos adventícios (roncos, estertores crepitantes e subcrepitantes) e tosse. APARELHO CARDIOVASCULAR Inspeção central: observar o ictus cordis, levantamento sistólico, pulsações supra-esternal e epi- gástrica, distensão de jugular. Palpação: ictus cordis (localização, intensidade, extensão – em polpas digitais), levantamento sis- tólico, pusacoes supra-esternal e epigástrica, distensão de jugular. Ausculta: localização dos focos de ausculta, presença de B1 e B2, ritmicidade (bulhas rítmicas ou arrítmicas, taquicardia, bradicardia), fonese (bulhas normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéti- cas) e sons anormais. Inspeção periférica – avaliação da perfusão periférica: observar pele, pelos e unhas dos mem- bros, sempre comparando os lados homólogos, edema, cianose de extremidades e leito ungueal. Palpação: palpa-se todos os pulsos, verifica-se o tempo de preenchimento capilar, temperatura (com o dorso das mãos, comparando lados homólogos). Alterações relacionadas à perfusão periférica: claudicação intermitente, coto de amputação, diminuição de pelos, dor fantasma, dor em membro inferior em repouso, gangrena, pele brilhante, translúcida e fina, pele pálida, pulsos com amplitude diminuída ou ausente, temperatura da pele diminuída, ulceras, unhas sem brilho, espessas e estriadas. Alterações venosas: coloração da pele acastanhada, dor em MMII, edema, inflamação da parede da veia, rigidez de panturrilha, ulcera venosa e varizes. APARELHO DIGESTÓRIO Inspeção: a inspeção do abdome inclui a observação de uma superfície quanto: a forma ao contor- no, assimetria, a característica da pele e à ocorrência de movimentos visíveis na parede. Semiotécnica: a observação deve ser iniciada com a enfermeira posicionada em pé e a direita do paciente. Entretanto, para melhor visualização do contorno da parede abdominal, bem como na pro- cura por peristalse visível, a enfermeira poderá sentar-se ou abaixar-se de maneira que consiga per- ceber a tangencialidade da parede. Contorno: o abdome pode apresentar-se plano, arredondado, protuberante, escavado e ascítico. Forma: pode também, estar marcada pela presença de saliências ou de profusões localizadas que, além de alterar a assimetria pode sugerir a existência de massas, erniações ou visceromegalias. Ao observa-las, a enfermeira deverá descreve-las, indicando as respectivas localizações. Cicatriz umbilical: normalmente está localizada na linha média e é invertida, podendo apresentar- se plana, e vertida ou com sinais de inflamação ou hérnia. A pele da parede abdominal deve ser observada quanto a: integridade e a presença de cicatrizes, as quais devem ser descritas em relação a localização e as características, assim como outras marcas anormais como manchas, trajetos venosos dilatados e estrias. Os movimentos na parede abdominal devido aos peristaltismos, às vezes são observados em pesso- as muito magras. As pulsações da aorta também podem ser visíveis em pessoas magras, em região epigástrica, sendo consideradas normais. 49
  51. 51. Ausculta: avaliação dos ruídos intestinais, ocorrem em conseqüência dos movimentos peristálticos e do deslocamento de ar e líquidos ao longo dos intestinos, constitui a principal finalidade da auscul- ta abdominal. Utilizando um estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, a enfermeira deve iniciar a ausculta abdominal pelo quadrante inferior direito, aplicando leve pressão e identificando a presença e a qualidade dos ruídos intestinais. Podem ser necessários até cinco minutos de ausculta continua antes que se possa determinar a ausência de ruídos hidroaéreos. Quando for difícil de aus- culta-los a enfermeira deve prosseguir sistematicamente repetindo a ausculta por 2 a 5 minutos em cada um dos demais quadrantes abdominais. Avaliar freqüência e intensidade dos ruídos hidroaéreos. Os sons tipo gargarejo ou borbulhar são característicos em uma freqüência irregular que pode variar em cinco e trinta e cinco por minutos, dependendo da fase de digestão em que se encontra o paci- ente. A intensidade é descrita em geral, em termos de ruídos hipoativos ou hiperativos. Percussão: Percussão direta: é realizada utilizando uma das mãos ou os dedos, afim de estimular diretamente a parede abdominal por tapas. Percussão indireta: utilizando o plexímetro e o plexor. Inicia-se levemente a percussão no quadrante inferior direito prosseguindo-se pelos demais quadrantes no sentido horário, até percorrer toda área abdominal. Em geral, predomina os sons timpânicos definidos como sons claros e de timbre baixo, semelhantes a batida de um tambor devido ao conteúdo de gás das vísceras ocas do trato gastro-intestinal. Esses são encontrados sobre o estomago vazio e sobre os intestinos. Maciez ou sub-maciez, sons breves, com timbre alto, são percebidos sobre órgãos sólidos como o fígado, o baço ou sobre vísceras preenchidas por líquidos ou fezes. Ao percutir um paciente com abdome distendido, que apresenta hipertimpanismo difuso, deve-se ter em mente a possibilidade de uma obstrução intestinal. Palpação abdominal é realizada por meio da palpação superficial e profunda que auxiliam na deter- minação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos órgãos abdominais alem da i- dentificação de massas e acumulo de fluidos. Os quadrantes devem ser palpados em sentido horário reservando-se para o final do exame aquelas áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis. A palpação superficial é iniciada mantendo-se os dedos de uma das mãos estendidos, fechados entre si, e com a palma da mão e o antebraço em plano horizontal, pressiona-se de forma delicada a superfície abdominal, aproximadamente 1 cm, com movimentos suaves, evitando-se golpes súbitos. Assim, além de contribuir para o relaxamento do paciente, a enfermeira vai determinando as condi- ções gerais da parede abdominal, identificando grosseiramente massas ou órgãos superfícies, áreas de sensibilidade dolorosa, alem de reconhecer a contratura muscular reflexa. A palpação profunda é usada para delimitar mais precisamente os órgãos abdominais e detectar massas menos evidentes. Com o paciente respirando pela boca, a parede abdominal é deprimida em profundidade a cada expiração, procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e palpações de órgãos ou massas. Procedimentos especiais Avaliação da dor abdominal, sugestiva de irritação peritoneal, a pesquisa do sinal de descompressão brusca dolorosa é de grande valor. Durante a palpação superficial e profunda, for detectada alguma área de sensibilidade dolorosa, o teste deve ser feito. Assim, evitando as áreas mais dolorosas, aplica-se com os dedos uma compres- são lenta e profunda no abdome para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede ab- dominal. Observando as reações do paciente, pede-se, também, que compare a intensidade de dor sentida durante a compressão com aquela sentida na descompressão. A descompressão brusca pode ser acompanhada de dor intensa e aguda, descrita como lancinante ou em facada, sendo devida ao rebote das estruturas internas contra um peritônio inflamado, causando por apendicite aguda, cole- cistite aguda, pancreatite, diverticulite ou lesão peritoneal. A descompressão brusca dolorosa, quando ocorre no ponto de McBurney (ponto médio entre a ci- catriz umbilical e crista ilíaca direita), é conhecida como sinal de McBurney e indicativo de apendicite aguda. 50
  52. 52. Sinal de Rosving é identificado pela palpação profunda e continua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente, na fossa ilíaca direita, sinal esse também sugestivo de apendicite aguda. Sinal de Murphy deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direi- to sugerirem colecistite. Ao comprimir o ponto cístico, solicita-se ao paciente que inspire profunda- mente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracte- rizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda. Sinal de Jobert é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática pro- duz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca. O fígado pode ser palpado por meio de duas técnicas: Primeira – técnica bimanual, exige palpação com uma das mãos e pressão em sentido contrário com a outra mão. É realizado com o examinador posicionado à direita do paciente com a mão es- querda sob o tórax posterior direito, na altura da 11ª e 12ª costelas. A mão direita é colocada sobre o abdome, com os dedos estendidos apontados para a cabeça e com as pontas dos dedos tocando a linha média clavicular, logo abaixo do rebordo costal direito. A mão direita exerce compressão para dentro e para frente, enquanto a mão esquerda pressiona o tórax posterior para cima e o paciente inspira profundamente, deslocando o fígado para baixo, tentando-se sentir sua borda. Um fígado normal será indolor e deverá ter uma borda fina, cortante ou romba, firme, macia e lisa. Segunda – enfermeiro se posiciona próximo ao tórax superior direito do paciente, voltado na dire- ção de seus pés, palpando o abdome na linha do rebordo costal direito com os dedos das duas mãos curvados. Solicita-lhe que inspire profundamente, ao mesmo tempo em que pressiona a parede ab- dominal para dentro e para cima. Se o fígado for palpável, sua borda poderá ser sentida pelas pon- tas dos dedos, à medida que desliza para dentro do abdome durante a inspiração. Ascite: corresponde ao acúmulo de fluidos na cavidade peritoneal, em geral devido à doença hepá- tica avançada, insuficiência cardíaca, pancreatite ou câncer, determinando um abdome proeminente com aumento na circunferência abdominal e submacicez à percussão dos flancos. Confirmar com duas teorias: Percussão do abdome com o cliente em decúbito lateral, pode-se perceber a diferença entre o som timpânico e maciço, devido ao deslocamento gravitacional do conteúdo liquido para a parte mais baixa da cavidade peritoneal, em relação ao conteúdo de gás do cólon, que permanece na mais alta. Assim devem predominar os sons maciços no lado do abdome em contato com a superfície da cama, enquanto o som timpânico é encontrado no lado oposto. A outra técnica exige que uma terceira pessoa, ou pelo menos o próprio paciente, coloque a borda lateral externa das mãos sobre a linha média do abdome, exercendo pressão moderada, porém fir- me. A enfermeira aplica golpes rápidos com a ponta dos dedos de uma mão sobre um dos flancos, enquanto com a outra mão espalmada sobre o flanco oposto palpa o impulso da onda liquida assim transmitido. Planejamento do exame físico do abdome Preparando o ambiente – o ideal seria um sala de consultório, com iluminação adequada, que seja ventilada e garanta a privacidade do cliente, devendo evitar corrente de ar durante o exame. Na ausência desta sala, o exame pode ser realizado no leito, tendo o cuidado de utilizar um biombo de proteção. Preparo do material – a enfermeira deve ter a sua disposição materiais como balança antropométri- ca, estetoscópio, régua milimetrada (20 cm), fita métrica, caneta marcadora, travesseiro pequeno, relógio com marcador de segundos e luvas para procedimentos, se necessário. Preparo do cliente – é necessário que o cliente esteja com a bexiga vazia. A posição mais adequada é o decúbito dorsal, tendo os braços estendidos ao longo do corpo. Um travesseiro pequeno deve ser colocado sob a cabeça e outro sob os joelhos. Toda área abdominal deve ser exposta, poupando- se os genitais. Para completar o exame, a região posterior do abdome também deve ser examinada, principalmente quando se pretende avaliar órgãos retroperitoneais como os rins. Para tal solicita-se ao cliente para que se sente no leito ou na mesa de exame. 51

×