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Nutricion parenteral

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Nutricion parenteral

  1. 1. La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar que contiene carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios através de un catéter permanente insertado en la vena cava superior.
  2. 2. NP PERIFERICA : Los nutrientes son administrados a través de una vena periférica, generalmente del miembro superior.LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Permite administrar sólo soluciones de NP de osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L). En general, no alcanza a cubrir los todos los requerimientos Es apta para nutrición complementaria y dura tiempo limitado no más de 15 días Normal hasta 5 días
  3. 3. VIAS VENOSAS CENTRALES: CVC de corta duración:  CVC de inserción periférica  CVC percutáneos: subclavia yugular, femoral. CVC de larga duración:  Tunelizados  Implantados
  4. 4. Pasos para prescribir una NPT: Fijar necesidades energéticas Distribución de H.C y proteínas Determinar requerimientos proteicos Determinar volumen total de fluidos Determinar los requerimientos de electrolitos, elementos traza y vitaminas Determinar si necesita aditivos
  5. 5. Cálculos de requerimientos energéticos La prescripción de la nutrición parenteral debe ser individual, teniendo en cuenta las características de cada paciente. El cálculo de los requerimientos energéticos y proteicos que presenta un paciente debe realizarse siempre al inicio del tratamiento y cuando se produzcan cambios clínicos significativos en la situación clínica del paciente (por ejemplo, aparición de complicaciones, cirugía, etc.). Métodos:  Calorimetría indirecta  Ecuaciones predictivas
  6. 6. Calorimetría indirectaMide el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono de larespiración de un sujeto en reposo.VENTAJAS• Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos energéticos.• Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a la cabecera del paciente.• Nos permite analizar como se produce la oxidación de substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.INCONVENIENTES• Alto coste• Necesidad de personal entrenado• Difícil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales
  7. 7. Calorimetría indirectaMide el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono de larespiración de un sujeto en reposo.VENTAJAS• Nos permite conocer de forma exacta los requerimientos energéticos.• Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a la cabecera del paciente.• Nos permite analizar como se produce la oxidación de substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.INCONVENIENTES• Alto coste• Necesidad de personal entrenado• Difícil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales
  8. 8. GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-BenedictHombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x EMujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)En pacientes muy obesos se debe emplear el pesocorporal ajustado:Peso ajustado = ([Peso real – peso ideal] x 0,25) + peso idealEn pacientes muy desnutridos, para no infra estimarlos requerimientos:Peso ajustado = ([Peso ideal – peso real] x 0,25) + peso real
  9. 9. GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-BenedictHombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x EMujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)En pacientes muy obesos se debe emplear el pesocorporal ajustado:Peso ajustado = ([Peso real – peso ideal] x 0,25) + peso idealEn pacientes muy desnutridos, para no infra estimarlos requerimientos:Peso ajustado = ([Peso ideal – peso real] x 0,25) + peso real
  10. 10.  Gasto metabólico basal (GEB): Hombre: 24 kcal x kg peso. Mujer: 24 kcal x 0,9 x kg peso. Ajustar en función del estrés: - GEB x 1,3 en caso de estrés leve o precirugía - GEB x 1,4-1,6 en caso de estrés moderado - GEB x 1,7 en caso de estrés muy severo
  11. 11. Distribución Kcal no proteicas: 60-70% HC 30- 40% Lípidos.Regla del pulgar (peso y talla normales ): Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs
  12. 12. CALORIAS - Principal fuente calórica - Deben constituir el 50 – 60% del valor calórico total - Se usan casi exclusivamente las soluciones dextrosa en distintas concentraciones (10, 30, 50, 70 %) - 1 g de dextrosa aporta 3.4 Kcal Aporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min
  13. 13. CALORIAS DESCRIPCIÓN SOLUCIÓN DE DEXTROSA Concentración Kcal/l Osmolaridad Dextrosa 10% 340 505 mOsm/L Dextrosa 20% 680 1010 mOsm/L Dextrosa 30% 1020 1515 mOsm/L Dextrosa 40% 1360 2020 mOsm/L Dextrosa 50% 1700 2525 mOsm/L - 5 -10 – 20 -30 -40% en 1000ml 50% en 500 ml
  14. 14. CALORIAS  Los requerimientos de lípidos giran en torno al 30 – 35% del valor calórico total  Emulsiones de ácidos grasos con fosfolípidos de yema de huevo y glicerol
  15. 15. CALORIAS Aportan ácidos grasos esenciales : - Alfa linolênico - Linoleico Disponibles como emulsiones: No deben estar colgadas por un Al 10% (1,1 Kcal/mL) en 500 ml tiempo mayor de 12 AL 20% (2 Kcal/mL) en 500 ml horas Al 30% (3 Kcal/mL) en 500 ml Los lípidos son requeridos para el Aportan 9 Kcal/gr desarrollo de la membrana celular
  16. 16. CALORIAS  1 – 1.5 G/kg de peso/día  Mediante la determinación del nitrógeno ureico en orina de 24 horas:  Requerimientos de proteínas (g/día)= (N ureico orina 24h)* 6.25  1 G de nitrógeno = 6.25g de proteínas
  17. 17. CALORIAS Cálculo rápido de los requerimientos de AA en NPT  No estrés: 1 g/kg de peso  Estrés moderado: 1,2 g /kg peso  Estrés grave. 1,5 g/kg peso  Estrés severo: 1,7 – 2 g/kg peso.
  18. 18. El aporte proviene de la contenida en soluciones de aminoácidos y dextrosa, agregando agua libre de acuerdo a requerimientos.Dosis variable de acuerdo a balance hídrico30 – 50 ml/kg peso
  19. 19.  Na (como cloruro de sodio) K (como cloruro o acetato de potasio) Calcio (como cloruro o gluconato de Calcio) Mg (como sulfato de magnesio) P (como fosfato, teniendo en cuenta demás el aportado por los fosfolípidos)
  20. 20.  Aporte diario de vitaminas hidrosolubles y liposolubles Dosis estandarizadas (AMA) Se usan preparados comerciales multivitamínicos Vial 1 vitaminas hidrosolubles• Las vitaminas B1, B2, B6 y B12, la vitamina C, niacina, fosfato, biotina, ácido pantoténico se absorben en el duodeno e intestino delgado proximal, se transportan por sangre venosa portal y se utilizan en el hígado y la periferia.
  21. 21. vitaminas hidrosolublesSirven como cofactores para facilitar las reaccionesinvolucradas en la generación y transferencia deenergía y en el metabolismo de los ácidos y de losácidos nucleicos. Complejo B: 2cc en solución Vitamina C: 50 mg en solución Vitamina B12: 6 mcg IM Vitamina K: 1 mg IM
  22. 22. Vial 2  vitaminas liposolubles Las vitaminas A, D, E y K se absorben en el intestino delgado proximal junto con las micelas de las sales biliares y los ácidos grasos. Después de su absorción son liberados a los tejidos como quilomicrones y se almacenan en grandes cantidades en el hígado o en tejido subcutáneo o en la piel. Las vitaminas participan en reacciones inmunitarias y en la cicatrización de las heridas.
  23. 23.  Los más importantes son zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio. Son importantes en el metabolismo, la inmunología y la cicatrización de las heridas. Aporte diario. Para prevenir la carencia debe administrarse al paciente de 1 a 2 unidades de plasma cada semana.
  24. 24. Requerimientos diarios de electrolitos, oligoelementos, vitaminas y minerales en adultos Enteral ParenteralElectrolitosSodio 90 a 150 mEq 90 a 150 mEqPotasio 60 a 90 m Eq 60 a 90 m EqOligoelementosCromo 5 a 200 μg 10 a 15 μgCobre 2 a 3 mg 0,15 a 0,5 mgManganeso 2,5 a 3 mg 0,15 a 0,8 mgZinc 15 mg 2,5 a 4 mgHierro 10 mg 2,5 mgYodo 150 μg --------Selenio 50 a 200 μg 20 a 40 μgVitaminasAcido ascorbico 60 mg 100 mgRetinol 1000 μg 3300 UIVitamina D 5 μg 200 UITiamina 1,4 mg 3 mgRiboflavina 1,7 mg 3,6 mgCianocobalamina 2 μg 5,9 μgVitamina k 70 a 149 mg 10 mgMineralesCalcio 1300 mg 0,2 a 0,3 mEq/kgFosforo 800 mg 300 a 400 mEq/kgMagnesio 800 mg 0,34 a 0,45 mEq/kg
  25. 25. ADMINISTRACIÓNSISTEMA TRADICIONAL NP con frascos separadosSISTEMA MODERNO NP en bolsas “dos en uno” NP en bolsas “todo en uno”
  26. 26.  SISTEMA TRADICIONAL Es uno de los términos utilizados para describir combinación de todos los nutrientes en un contenedor único (bolsa) preparado diariamente, para administración por vía endovenosa. Requiere utilizar un frasco para cada uno de los componentes Requiere controlar 3 velocidades de infusión diferentes Mayor número de manipulaciones en el catéter venoso Cambio de frascos habitualmente 2 veces por día Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermería (en general en la solución dehidratos de carbono), en áreas no estériles.
  27. 27. ESTABILIDAD DE LA MUESTRA Estabilidad de la mezcla Crítico para la seguridad del paciente Pueden producirse precipitados de sales con partículas que pasan al paciente Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras) durante la administración Depende de la concentración de los distintos componentes Depende del orden de agregado de los distintos nutrientes Depende del pH final de la misma
  28. 28.  BOLSAS DOS EN UNO Menos problemas de incompatibilidad Posibilidad de mayor concentración de electrolitos, sobre todo calcio Usada frecuentemente en neonatología Los lípidos se infunden por una vía separada Bolsa que contiene solamente solución de aminoácidos 15% y dextrosa 50% (sin lípidos) + vitaminas y minerales
  29. 29. BOLSAS PRE-LLENADAS Preparadas por la industria Composición fija: aminoácidos + glucosa en distintas concentraciones, cantidades variables de electrolitos Almacenamiento prolongado Algunas tienen un compartimiento separado con lípidos, que se mezcla en el momento de la administración
  30. 30. SOLUCIÓN OSMOLARIDAD Na K Ca M Cl HCO g 3PLASMA 292 mosm/l 145 5 5 115 27Solución salinahipotónica(0.45%) 142 mosm/l 77 77isotónica(0.9%) 284 mosm/l 154 154hipertónica(3%) 944 mosm/l 513 513hipertónica(5%) 1573 mosm/l 855 855Dextrosa en salina5% en salina(0.22%) 349mosm/l 38,5 38,55% en salina(0.42%) 420 mosm/l 77 775% en salina(0.9%) 561 mosm/l 154 154Lactato de Ringer 292 mosm/l 132 4 5 112 28HartmannNormosol"R" con 547 mosm/l 140 5 3 98 50dextrosa 5%Normosol"M" con 363 mosm/l 40 13 3 40 16dextrosa 5%
  31. 31. SOLUCIÓN OSMOLARID Na K Ca Mg Cl HCO3 ADAlbúmina humna al 5% (S. 284 mosm/l 154 154iso)Dextrán al 10% (S. iso) 284 mosm/l 154 154Dextrán al 10% en 278 mosm/ldextrosa al 5%soletrol Na (ampolla de 20 70 70ml)Soletrol K (ampolla de 20 40 40ml)Soletrol D (ampolla de 20 60, 17,5 51,5 26,5ml) 5Soletrol B (ampolla de 20 50 37,5 12.5ml)Acrobicar Na (ampolla de 89,3 mosm/l 44. 44.650 ml) 6
  32. 32. Justificación para instituir la nutrición parenteral Las principales situaciones para iniciar NP se en-cuentran en pacientes graves que sufren desnutrición, sepsis o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para alimentarlos. = NE, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y sus-trato nitrogenado para promover la reparación de los tejidos y con-servar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.
  33. 33. Situaciones en que se utiliza nutrición parenteral: 1° Recién nacidos con 2° Lactantes con síndrome de anomalías gastrointestinales talla baja debido a insuficiencia muy graves, como fís-tula gastrointesti-nal relacionada con traqueo síndrome de intestino esofágica, gastrosquisis, onfal corto, malabsorción. deficien-cia ocele o atresia intestinal enzimática. íleo por meconio o masi-va. diarrea idiopática
  34. 34. Situaciones en que se utiliza nutrición parenteral: 3° Pacientes adultos con 4° Fístulas síndrome de intestino corto enteroentéricas, enterocólicas, ent secundario a resección erovesicales o enterocutáneas con masiva de intestino delgado eliminación alta (> 500 ml/día). (< 100 cm sin colon o válvula ileocecal. o < 50 cm con válvula ileocecal y colon intactos
  35. 35. Situaciones en que se utiliza nutrición parenteral: 5° Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a opera-ciones mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo abdomi-nal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación de diversas enfermedades médicas. 6° Pacientes con intestino de longitud normal pero malabsorción secunda-ria a esprue, hipoproteinemia. insuficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.
  36. 36. Situaciones en que se utiliza nutrición parenteral: 7° Enfermos adultos con 8° Pacientes con trastornos colitis granulomatosa, gastrointestinales colitis ulcerosa y funcionales, como enteritis tubercu-losa discinesia esofágica en quienes están después de un accidente afectadas porciones cerebrovascular, diarrea importantes de la idiopática, vómitos mucosa de absorción psicógenos o anorexia nerviosa
  37. 37. Situaciones en que se utiliza nutrición parenteral: 9° Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción te-rapéutica 10° Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas median-te alimentación con sonda entérica o de residuos altos 11° Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco días o cuando no es factible la nutrición entérica.
  38. 38. Entre los estados que contraindican la hiperalimentaciónse encuentran los siguientes: 2° Periodos de 1° Falta de un inestabilidad hemodinámicaobjetivo específico o alteración metabólica 3° Posibilidad de en el tratamiento grave (por alimentación por del paciente, o ej., hiperglucemia el tubo digestivo: enfer-mos en los grave, hiperazoemia, encefal en la mayoría de que en lugar de opatía, hiperosmolalidad y los casos, ésta esprolongar una vida alteraciones de líquidos y la mejor vía para importante se electrólitos) que requieren proporcionarpospone la muerte control o co-rrección antes nutrición. inevitable. de intentar la alimentación intravenosa hipertónica,
  39. 39. Entre los estados que contraindican la hiperalimentaciónse encuentran los siguientes: 4° Pacientes con 5° Lactantes con buen estado menos de 8 cm de nutricional.. intestino delgado, ya que virtualmente ninguno es capaz de 6° Pacientes con adaptarse lo descerebraciones suficiente a pesar de irreversibles o periodos deshumanizadas prolon-gados de de otra ma-nera. nutrición parenteral.
  40. 40. Formulación Componentes 1L de solución estándarAditivos de rutinaGlucosa 50% 500 ml8,5% de aminoácidos 500 mlCloruro de sodio 0 a 140 mEqFosfato sódico 0 a 20 mEqCloruro de potasio 0 a 40 mEqSulfato de magnesio 0 a 12 mEqGluconato de calcio 4,5 a 9,0 mEqoligoelementos 1 mlM.V.I. -12 10 ml
  41. 41. Formulación Componentes 1L de solución estándarAditivos opcionales 0 a 140 mEqAcetato de sodio 0 a 40 mEqAcetato de potasio variableAntagonistas H2 o a 40 unidadesInsulina regular 10 mgVitamina K VariableHeparinaEsquema para la nutrición lipídicaInfundir 20 a 25% de la emulsión por vía intravenosapor medio de una bomba de infusión al menos 3veces por semana
  42. 42. La osmolaridad menor de Puede considerarse si no la solución se dispone de vías centrales o si se requiere Concentraciones apoyo nutricionalreducidas de dextrosa (5 a com-plementario. Este 10%) y proteínas (3%) tipo de nutrición se permite administrarla a utiliza durante periodos tra-vés de venas cortos (< 2 semanas). periféricas. Por lo q no es Después de este apropiada para tiempo, debe instituirsere-constituir pacientes con nutrición pa-renteral desnutrición grave. total.
  43. 43. Solucion:Un litro de solución La solución glucosada 20%estándar para NPP contiene contiene 20g de glucosa por500ml de solución 100ml (100g en 500ml). Porglucosada al 20% y 500ml tanto un litro de soluciónde aminoácido al 10% más estándar para soluciónelectrolitos, vitaminas, parenteral periférica aportaminerales y oligoelementos. 340 kcal no proteicas. Un litro de solución estándar para NPP proporciona 50g de proteínas o el equivalente a 8g de nitrógeno. Esta proporción entre la energía no proteica y los gramos de nitrógeno sea alrededor de 43:1.
  44. 44. Solucion: Si se administra la solución para NPP a125ml/hora y se complementa con 500mlde solución lipídica al 20%, el pcte estarárecibiendo alrededor de 2200kcal y 150g de proteínas (24g de nitrógeno al día).
  45. 45. Nutrición parenteral periférica Mas común: Mantenimiento adecuado del acceso venoso puede ocasionar flebitisLas complicaciones infecciosas, como la infección de la piel en el sitio del catéter y la flebitis séptica se desarrollan en 5% de los pacientes.
  46. 46. Nutrición parenteral totalLas complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicasocurren cada una en alrededor de 5% de los pacientes y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%Muchas de las complicaciones se originan en elcatéter venoso central, de tal manera que más del 15% de los pacientes desarrollan alguna complicación relacionada con el catéter.
  47. 47. El riesgo de lesionar el paciente durante la colocación delcatéter venoso central está directamente relacionado con la experiencia del cirujano La infección del orificio de salida del catéter se caracteriza por febrícula (37,5 a 38 ° C), material purulento alrededor del catéter y eritema doloroso de la piel circundante. Sí persisten infección durante 24 a 48 horas sin un origen definible, se reemplaza el catéter y se le coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas; luego se inicia de nuevo la infusión.
  48. 48. neumotóraxotras complicaciones hemotórax Hidrotórax lesión de la arteria subclavia lesión del conducto torácico arritmia cardiaca embolia gaseosa embolia por catéter y perfora-ción cardiaca con taponamiento.
  49. 49. Las in-fecciones del catéter Son más * Es menor la Son muy * * frecuentes incidencia bajas si se cuando se al insertarlo sitúan en la colocan en en la vena vena la ve-na yugular subclavia. femoral
  50. 50. * * *• Azoemia • Hiperpotasemia • Enfermedad• Deficiencia de • Hipermagnesemia hepatica ácidos grasos • Hipernatremia intrinseca esenciales • Hiperfosfatemia • Enfermedad del• Sobrecarga metabolismo oseo • Hipocalcemia hidrica • Deficiencia de • Hipofosfatemia• Acidosis oligoelementos • Hipopotasemia metabolica • Insuficiencia • hipofosfatemia ventilatoria• Hipercalcemia• Hiperglucemia • Deficit de vit.
  51. 51. La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa del intestino, menor altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo, reducción del tamaño del tejido linfoide, baja producción de lg A y deterioro de la inmunidad intestinal

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