Hemorragia Uterina Anormal ver.2013

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Hemorragia Uterina Anormal ver.2013

  1. 1. Page 1HEMORRAGIA UTERINAANORMALRubén Darío Fonseca B.
  2. 2. Page 2HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL• Es el sangrado vaginal que se manifiesta con:– alteraciones de la menstruación.– sangrados excesivos y prolongados.• Irregularidad del ciclo tanto en duración comoen cantidad .• Resultado de una patología orgánica, HUA, uhormonal, HUD.
  3. 3. Page 3DefinicionesCiclo normalOligomenorrea> 35 díasPolimenorrea< 21 díasMenorragia> 8 díasHipomenorrea< 30ccHipermenorrea> 80 ccMetrorragiaSangradoirregular entreciclosMenometrorragia
  4. 4. Page 4Grafica para cuantificar el flujomenstrual1 : ligeramentemanchado5: manchadomoderado10: empapado1 : ligeramentemanchado5: manchadomoderado10: empapadoCoágulospequeños: 1Coágulos grandes:5
  5. 5. Page 5FRECUENCIA30% de mujeres en edad fértil 50% de mujeres en la peri menopausia 20% adolecentes<1% en la infancia.
  6. 6. Page 6Prepuberal• Vulvovaginits Cuerpo extraño• Pubertad precoz TumorAdolescentes• Anovulacion Hormonas exógenas• Embarazo y sus complicaciones CoagulopatiasEdad fértil• Hormonas exógenas Embarazo y sus complicaciones•Anovulación Disfunción tiroidea•Fibromas, Pólipos cervicales y endometrialesPeri menopausia• Anovulación Fibromas• Pólipos cervicales y endometriales• Disfunción tiroideaPosmenopausia• Hormonas exógenas Lesiones endometriales• Vaginitis atrófica Neoplasias
  7. 7. Page 7HipotálamoHipófisis AnteriorGnRHLHOvarioFSHestrógenosprogesteronaAumento de
  8. 8. Page 8HEMORRAGIA UTERINAANORMAL• Es el sangrado vaginal que se manifiestacon:– alteraciones de la menstruación.– sangrados excesivos y prolongados.• Irregularidad del ciclo tanto en duracióncomo en cantidad .• Resultado de una patología orgánica,HUA, u hormonal, HUD.
  9. 9. Page 9«CICLO MESTRUAL ES ELRESULTADO ORQUESTADOENTRE EL ENDOMETRIO YLOS FACTORES QUE LOREGULAN…… »
  10. 10. Page 10
  11. 11. Page 11Hemorragia UterinaAnormal•Orgánica•Disfuncional
  12. 12. Page 12
  13. 13. Page 13Causas iatrogénicas.• Tratamiento anticoagulante.• Quimioterapia.• Dispositivos intrauterinos (DIU)• Esterilización.• Anticoncepción hormonal•TRH
  14. 14. Page 14MANIFESTACIONESCLINICAS• Menorragia y metrorragia• Sangrado poscoital (20- 40 años y multíparas)– 66% sin causa relacionada– Mayoría causa benigna (pólipos endo yexocervicales, cervicitis por Chlamydia.– Neoplasia intra epitelial cervical !!• Dolor pélvico generalmente asociado a la HUA– Pólipos, miomas, adenomiosis, infecciones ocomplicaciones del embarazo.
  15. 15. Page 15DIAGNÓSTICOHistoria y examen clínicoCiclo menstrualInicio, frecuencia y severidad del sangradoanormalIndagar si la hemorragia es cíclica o acíclicaSíntomas y signos de embarazoTraumatismosSíntomas y signos de infección
  16. 16. Page 16Síntomas y signos de enfermedadsistémica Coagulopatía Hepatopatía Enfermedad tiroideaEnfermedades ginecológicas previasContracepciónMedicamentos
  17. 17. Page 17EXAMEN FÍSICOInspección del tracto genital inferior laceraciones patología vulvar o vaginal lesiones cervicalesExamen bimanual de la pelvis Masa anexial: neoplasia ovárica o quiste. Útero aumentado: tumor, embarazo.
  18. 18. Page 18Paraclínicos• A todas las pacientes– Cuadro hemático  hemoglobina y hematocrito,ferritina– Prueba de embarazo– Citología cervicovaginal• Pruebas de coagulación si son pertinentessobretodo en adolescentes.• Si hay sospecha de infección frotis de flujovaginal.
  19. 19. Page 19Ecografía transvaginal• Ofrece información anatómica sobre elmiometrio:– Miomatosis– Adenomiosis.• Permite detectar hiperplasia endometrialy cáncer de manera confiable.• Menos invasivo y mas cómodo para lapaciente
  20. 20. Page 20Determinates hormonales• FSH.• LH• PROLACTINA.• TSH.• T3 Y T4.• PROGESTERONA.
  21. 21. Page 21Factores de riesgo para hiperplasiaendometrial– Anovulación crónica– Obesidad– Nuliparidad– Diabetes– HTA– Uso de tamoxifenoToda mujer mayor de 45 años con HUA, hallazgos ecográficos (+) ofactores de Rx debe ser sometida a Biopsia
  22. 22. Page 22Ecografía con solución salina• Permite evaluar con precisión el endometrio,miometrio y cavidad uterina.• Permite visualizar pólipos endometriales, miomassubmucosos y coágulos sanguíneosintracavitarios.  No permite diferenciar entremaligno y benigno.• Realizar e la fase proliferativa del ciclo.ECOGRAFIA TV DOPPLER A COLOR
  23. 23. Page 23Histeroscopia• Permite la inspección directa de la cavidad y latoma de biopsia de lesiones focales.• Estenosis cervical dificulta o impide elprocedimiento– Misoprostol 100mg VO la noche anterior y en lamañana del procedimiento• Muy costosa• Rx de siembras en peritoneo en presencia de Caendometrial??
  24. 24. Page 24VIDEO LAPAROSCOPIA• Indicada:• Embarazo ectópico.• Alteraciones uterinas o patología de losovarios.
  25. 25. Page 25Banda endometrial• En mujeres posmenospausicas– Espesor <4mm S: 97% para excluir Ca endometrial– Por encima se requieren otros estudios• Otras características ecográficas– Pólipos o fibromas submucosos– Heterogeneidad en la unión miometrio – endometrio oacumulación de liquido dentro del endometrio
  26. 26. Page 26Biopsia endometrial• Permite identificar– Infección– Lesión neoplásica como hiperplasia endometrial,cáncer, pólipos o neoplasia trofoblásticagestacional.• D&C  incomodidad de la paciente,necesidad de anestesia, costos, dolor POP.– Muestra (+) confirma el dx pero una muestra (-)no lo descarta.
  27. 27. Page 27• No se ha establecido un orden exacto enel que deban realizarse las pruebas perose recomienda iniciar el estudio con laecografía TV por su costo, facilidad yacceso
  28. 28. Page 28HIPERPLASIA ENDOMETRIAL YCARCINOMA ENDOMETRIAL• Cáncer: FR edad avanzada, debe ser excluido decualquier mujer postmenopáusica consangrado. Otros FR: obesidad, nuliparidad• Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva delas glándulas endometriales y el estromaendometrial. Se pueden presentar menorragia,metrorragia y sangrado post-coital. 1-3% de riesgode transformación maligna.• Estos comparten una vía común de la excesivaestimulación estrogénica del endometrio.
  29. 29. Page 29NIC - CA CERVIX• Causa importante de sangrado anormal.• 85-95% son carcinomas de células escamosas.• Síntomas como hemorragia post-coital, metrorragia.
  30. 30. Page 30
  31. 31. Page 31
  32. 32. Page 32Hua  Rx reducido Caendometrial
  33. 33. Page 33Hua  Rx alto o moderado Caendometrial
  34. 34. Page 34Diagnostico diferencialCausas externas.• DIU  prostaglandinas+ > vascularizaciónmenometrorragia.• AC con progestagenos  raro – reducción de receptoreshormonales  alt en la hemostasia y reparaciónendometrial.• AC hormonales combinados 30-50% de mujeres  lafrecuencia disminuye con el tiempo.• Tratamiento de sustitución homonal• Tamoxifeno. hiperplasia endometrial + polipos + c.a. ysarcomas uterinos.
  35. 35. Page 35Hemorragia uterinadisfuncional.• Cuando no hay ovulacióntampoco hay progesterona,no hay cambios enendometrio y > rta a las PGsvasodilatadoras.HUDAnovulatoria:• Alteraciones en arquitectura ytono vascular. Se cree qtienen un tono reducido y ladilatación genera mayorsangrado.HUDovulatoria:
  36. 36. Page 36Anomalías disfuncionales1. Anovulatorias: 70% de las HUD,presentación extremos de la vida .• Privación hormonal :No hay ovulación,ni producción deprogesteronaEndometrioproliferativopersistenteSe manifiesta conPolimenorrea ymetrorragias quealternan con oligoy amenorreas
  37. 37. Page 37• Transhormonal o de escape :Proliferación excesivadel endometrio,producción persistentede ESProduce isquemianecrosis distal,amenorrea oOligomenorreaEn los casos deestimulo estrogenicospersistente ,endometrioes proliferativo ohiperplasico según laduración del estimulo
  38. 38. Page 38• Cuerpo lúteo persistente :Cuerpo lúteo vida media>11 días , lenta regresión,con caída gradual de ES yP4 .Endometrio proliferativo <concentración de receptorespara P4 , disociación en eldllo del estroma y de lasglándulas.Descamación delendometrio irregular,menstruación prolongada yabundante.Trastornos en el transportey anidación , infertilidad yaborto recurrente
  39. 39. Page 39Causas sistémicas• Alteraciones endocrinas con amenorrea,hipoestrogenismo y esterilidad.• Pacientes IRC en diálisis: 80% menorragia, poralteraciones en el eje HHO• Medroxiprogesterona que ocasionan atrofiaendometrialNefropatía• Trastornos menstruales según gravedad• Hepatopatía terminal 60% de las mujeres condisfunción menstrual.• Causada por disfunción eje HHO no bien conocida.• Alteración en el metabolismo y excreción deestrógenos.• Trastornos en la hemostasia, proteínas sonproducidas en hígadoHepatopatía
  40. 40. Page 40Causas sistémicasEnfermedadestiroideashipertiroidismohipomenorrea yamenorrea. Sólo 5%menorragia.HipotiroidismoAmenorrea,anovulación, yhemorragia uterinaanormal anovulatoriaTiroidopatia
  41. 41. Page 41Tratamiento médico.AINES:• se admon porparticipaciónde las PGs enla patogenia,son utiles alprincipio de lamesntruaciónAcidotranexámico:• antifibrinolitico,disminuyen en50% lahemorragia, seusan durantelamenstruaciónpocos ram.Etamsilato:• MA noconocidoreduce 50%hemorragia.• Efectos pococonstantes.
  42. 42. Page 42Hemorragia severa y aguda1. Hospitalizar. Transfusión de Hb si es < de7,5 g/dl2. SS:CH ,TSH ,,PT,PTT, recuento yfunción plaquetaria y ECO TV .3. Iniciar ingesta de hierro oral4. Aplicar Estrogenos conjugados IV 25mg/4h por 24 h. si a la segunda dosis noresponde legrado.
  43. 43. Page 43FARMACOTERAPIA EN ELEPISODIO AGUDO1. Adolescencia• Estrógenos conjugados: 25 mg IV cada cuatro horas hasta untotal de seis dosis.• Compuesto oral estrógeno progestacional.• Día 1 al 6: una tableta cada seis horas (metoclopramida en casonecesario).• Día 7 al 28: una tableta cada 12 horas.2. Edad reproductiva• Caproato de 17 hidroxiprogesterona (250 mg) + benzoato deestradiol (10 mg) IM: una dosis.• Acetato de noretisterona (2 mg) + etinilestradiol (0,01 mg): unatableta cada 12 horas por dos semanas.
  44. 44. Page 44• Progestagenos orales:• Estos detienen el cto endometrial y permiten unadescamación organizada cuando se suprimen.• Para reducir la hemorragia de inmediato 5 mg denoretindrona 2 o 3 veces al día x 10 días. Entre 3 y5 días cualquier esquema.• Dosis similar de los días 16 a 25 del ciclo
  45. 45. Page 45ACO combinadosA largo plazo reducen hemorragia entre 40 y70% y dismenorrea. < sintesis de PGs yfibrinolisis endometrial.Hemorragia activa 30ug de etinilestradioluna tab cada 6h hasta q la hemorragia hayacesado mínimo 24h. Luego 3 tab dia y 1 tabdiaria por 21 días.
  46. 46. Page 46Estrogenos equinos conjugados 10mg c/6hAndrogenos (danazol y gestrinona): induce atrofiaendometrial.  reduce 50% o amenorrea en algunasmujeres.Agonistas de la hormona liberadora deGonadotropinas: Atrofia no se usa por RAM similar amenopausia.Mirena: ideal en mujeres que además desean algún tipode método de planificación.
  47. 47. Page 47
  48. 48. Page 48
  49. 49. Page 49
  50. 50. Page 50Patología Pauta diagnóstica Tratamiento Presentación/posologíaHUAInfanciao Trauma, abusoAdolescenciao Embarazo, abuso,epi, HUDAEdad fértilo Anatómica,embarazo, HUDOPerimeno y menoo HUDA, CAendometrial,HUA  B- GHC y TVa(Descartar embarazo) Eco TV (Descartar causaanatómica):→no se encuentra causaanatómica→ HUDEctópico, embarazo,pólipo, mioma, sarcoma.Peri-menopausia-menopausia: BXendometrial  (pipelle,histeroscopia, curetaje)Estrógeno conjugadosequinos 25mg/8 x 24hPremarin Amp 25 mg IVEstrógenosPremarin Tab 0,3; 0,5; 0,65;1,25 mgACODosis intermediasPrimer día 4, siguientes 3días 3/ día; sigtes 2 días,2/día, y 1 hasta completar21 días e inicia otra cajadespués de el descanso.Acido tranexamico 1 Tabc/8h x 5 día, durante elsangradoTranexam Tab 500 mg,Amp 500 mg / 5 mlMefenámico 1 Tab c/8 Postan 500 mg
  51. 51. Page 51Tratamiento quirúrgico• Dilatación y curetaje:– Limpiar la cavidad uterina.– Enviar material estudio anatomopatologico.• Ablación endometrial.– Pacientes con discrasias sanguíneas.– Pre menopáusicas(eleccion).– Indicaciones: No mejora el sangrado conmanejo medico o curetaje.
  52. 52. Page 52TRATAMIENTO QUIRURGICO• HISTERECTOMIA:– Cuando no hay respuesta con las técnicas.anteriores.– La causa es orgánica.• Es el Tx mas eficaz para detener lahemorragia el índice de satisfacción es del85% .• Desventaja es la frecuencia y gravedad delas complicaciones QX y posqx comparadascon el Tx medico conservador y ablación
  53. 53. Page 53BIBLIOGRAFIA• Obstet Gynecol Clin N Am, 34 (2007) 717 – 737, Tratamiento de la hemorragiauterina anormal y patología de la hiperplasia endometrial, Dana Espindola, BSa;Kathleen A. Kennedy, MDb, y Edgar G. Fischer, MD, PhDc,*• Guías de Práctica Clínica, Management of Abnormal Uterine Bleeding beforeManejo del sangrado uterino anormal antes de MenopausMenopausia, Drawn up bythe French College of Obstetricians & Gynaecologists Elaborado por el ColegioFrancés de Obstetras y Ginecólogos , 3 diciembre 2008• Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel deAtención, Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para laConstrucción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel deAtención, Fecha: Agosto, 2005.• Mohan, S., Page, L. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology.Vol. 21, No. 6, pp. 891–903, 2007.• S O G C C L I N I C A L P A C T I C E G U I D E L I N E S, GUIDELINES FOR THEMANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING, No. 106,August 2001• Williams Ginecología. Scorage y cols. Mc Graw Hill. 2008. Guías para Manejo deUrgencias

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