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DENGUE
Dra. Katherine R. Garo
Definición
 El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de
etiología viral, sistémica y dinámica. Puede cursar de
form...
Historia
 El primer registro de casos de fiebre que pueden asociarse
con el dengue, ocurrieron en la China en la dinastia...
Historia
 Se cree que la culpable de que el dengue se haya
esparcido por el mundo, es la Segunda Guerra
Mundial, que la c...
Historia
 Para 1975, el dengue se convirtió en una
enfermedad que cubría gran parte del mundo, y
causaba muertes constant...
Historia
 El calentamiento global ha
afectado severamente el clima
mundial, y lo ha cambiado para
peor, al grado de que d...
Epidemiología
 Casi la mitad de la población mundial está en
riesgo de sufrir esta infección por habitar en áreas
tropica...
Epidemiología
 La prevalencia mundial del dengue se ha
incrementado dramáticamente en los
últimos años. Se calculan 50 mi...
Epidemiología
 Alrededor de 100 países han reportado,
casos de dengue y más de 60 lo hacen
regularmente todos los año por...
Epidemiología
Casos y Letalidad en El País
Provincias Casos Fallecidos Letalidad
 Santo Domingo 1712 25 1.4
 Distrito Nacional 738 10 ...
Etiología
 El agente causal es un arbovirus, pertenece a la familia de los
flavivirus.
 Existen cinco serotipos:DEN1, DE...
El Vector
 Mosquito AEDES AEGYPTI o el mosquito Aedes Albopictus.
 Se reproduce en recipientes llamados criaderos.
 Pri...
 Esta especie acompaña al ser humano dentro de la
vivienda y en sus alrededores, pues la hembra
prefiere la sangre humana...
 Los virus del dengue solamente son capaces de
infectar al hombre y primates superiores si son
introducidos por la picada...
Características De La Enfermedad
 El dengue es una enfermedad peligrosa,
cualquier persona afectada se encuentra en
riesg...
Fisiopatología Del Dengue
 Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula
diana es la célula dendrítica pre...
Fisiopatología del Dengue
 La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora
(y conducir a la curación) o patogé...
Fisiopatología del Dengue
 La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los
primeros días de la infección que d...
Fisiopatología del Dengue
 La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas
en sangre periférica por un mecanis...
Los Virus Del Dengue Y La
Respuesta Del Huésped
 La inmunidad que deja la infección por cada
serotipo viral es duradera, ...
 Cuando una persona tiene Ac subneutralizantes
contra uno de los virus del dengue y es infectado
por otro serotipo viral ...
Evolución Natural De La
Enfermedad
 El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser
de corta duración (no más de...
Etapa Febril
 La etapa febril corresponde al periodo inicial de la enfermedad.
 En esencia corresponde a la etapa viremi...
Etapa Febril
 Fiebre
 Cefalea
 Dolor retroorbitario
 Malestar general
 Decaimiento
 Artralgia
 Mialgia
 Fotofobia
...
Etapa Critica
 Es la etapa de mayor importancia clínica porque es donde ocurren
los principales eventos que ocasionan el ...
Etapa Critica
 En este periodo se presenta
 Edema generalizado (anasarca)
 Shock
 Sangrado diversos
 Dificultad respi...
Fase De Recuperación
La recuperación del paciente inicia a las 48 a 72 horas
de la fase critica.
Se caracteriza por la rea...
Diagnostico De La Enfermedad
El Hemograma En El Dengue
 Leucopenia. Se presenta durante la fase crítica del dengue,
principalmente entre el tercer y q...
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Determinación De Las Enzimas
Hepáticas
La AST es la que puede tener mayor
alteración. Una elevación de estas enzimas
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Pruebas De Coagulación
 Prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de
tromboplastina.
 Es parte del síndrome d...
Pruebas Serológicas
Inmunoglobulina M (IgM): se indica a partir del
6to. día de la enfermedad y puede mantenerse
positiva...
Clasificación Clínica
Dengue Sin Signos De Alarma
 La descripción clínica del dengue sin signos de alarma son los
mismos que los señalados en l...
Dengue Con Signos De Alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la
mejoría y recuperarse de ...
Dengue Grave
Principales características :
Está en peligro inminente de muerte
Presenta signos y síntomas de una
complic...
Características Del Dengue Grave
 Choque por extravasación de plasma
 Dificultad respiratoria por acumulación de líquido...
Diagnostico Diferencial Del Dengue
 Malaria
 Leptospirosis
 Sepsis
 Meningococcemia
 Chikungunya
 Sarampion
 Rubeol...
Abordaje Del Paciente Con
Dengue
Evaluación Inicial
Historia Clínica : Datos demográficos,
antecedentes personales y familiares
Examen Físico : Estado gene...
EVALUACIÓN INICIAL
Establecer La fase evolutiva de la
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Establecer la clasificación clínica
Toma de decisión (Amb...
Manejo Del Paciente Con Dengue
Este va a ser de acuerdo a su condición
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Dengue sin signos de alarma.
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Manejo Del Dengue
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Manejo Dengue Sin Signos De
Alarma
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cumple con los siguientes criterios:
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Manejo Dengue Sin Signos
De Alarma
 Todos los pacientes con dengue sin signos de alarma
deben ser ingresados si tienen ...
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Manejo Del Dengue Sin Signos
De Alarma
 Que tengan una patología concomitante
 Los pacientes que estén decaídos
 Los ...
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Manejo Intrahospitalario Del
Dengue Sin Signos De Alarma
 Reposo en cama
 Solución lactato en Ringer 3 a 5 ml x kg / h...
Dengue Con Signos De Alarma
Del Dengue
 Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la
palpación del abdomen
 Vómitos ...
Manejo Del Dengue Con
Signos De Alarma
 Hemograma completo al ingreso.
 Iniciar con soluciones cristaloides a 10 ml/kg e...
Shock Compensado
Características :
 Es la etapa temprana del choque
 La función de los órganos vitales es mantenida
por ...
Shock Compensado En Dengue
 Se considera que un paciente está en choque
compensado si la presión diferencial o presión de...
Manejo Choque Compensado
• Iniciar resucitación con solución salina isotónica o
Ringer a 10-20 ml/kg en 30 minutos
• Si la...
Manejo Choque Compensado
(Cont.)
 Si los datos de choque temprano persisten debe
hacerse controlar el hematocrito después...
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Choque Descompensado (Tardío
Con Hipotensión)
Ocurre cuando los mecanismos de
compensación se han agotado y se presenta...
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Manejo Del Choque
Descompensado
 Iniciar resucitación con bolos de cristaloides a 20 ml/kg,
administrado en 10-15 minut...
Choque Persistente O
Refractario A Volumen
 Si el paciente persiste con datos de choque luego
de 3 cargas de volumen debe...
Manejo Del Dengue Asociado A
Comorbilidades Y Condiciones Especiales
Embarazo y Dengue
 Ingreso
 Reposo absoluto
 Vigi...
Embarazo y Dengue (cont.)
 Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia
de sangrado activo, descenso del hemat...
Dengue En Pacientes Con
Diabetes Mellitus
 El factor que más frecuentemente
desencadena cetoacidosis diabética y
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Dengue En Pacientes Con
Hipertensión Arterial
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Criterios Para Dar De Alta Al
Paciente
El paciente debe cumplir con todos los
criterios siguientes para ser egresado:
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Prevención
 Actualmente el control del vector
constituye la principal estrategia para la
prevención del dengue.
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  1. 1. DENGUE Dra. Katherine R. Garo
  2. 2. Definición  El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral, sistémica y dinámica. Puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones graves y no graves.
  3. 3. Historia  El primer registro de casos de fiebre que pueden asociarse con el dengue, ocurrieron en la China en la dinastia Jin (265- 420). Se referían a ella como “veneno de agua”, y asociado a insectos voladores.  Las epidemias más antiguas conocidas, ocurrieron en Asia, África y América del Norte en 1780.  En 1789, el médico estadounidense Benjamin Rush, fue quien identificó a la enfermedad y le dio el nombre de quebrantahuesos.  En el siglo XX se identificó como una enfermedad viral, y que era transmitida por un cierto tipo de mosquito.
  4. 4. Historia  Se cree que la culpable de que el dengue se haya esparcido por el mundo, es la Segunda Guerra Mundial, que la convirtió en global, a medida que las tropas se trasladaban por diferentes partes del mundo, llevando el virus y al mosquito con ellos.  Justamente la pandemia, epidemias en diferentes partes del globo, comenzaron luego de la guerra, hacia 1950.
  5. 5. Historia  Para 1975, el dengue se convirtió en una enfermedad que cubría gran parte del mundo, y causaba muertes constantes, principalmente entre los niños. Ya a partir de los años 80 del siglo XX se ha convertido en una epidemia común.
  6. 6. Historia  El calentamiento global ha afectado severamente el clima mundial, y lo ha cambiado para peor, al grado de que desde el 2000, el dengue es la segunda enfermedad más común transmitida por mosquitos, después de la malaria.  Hay varias decenas de millones de casos por año, y cada vez abarca una zona geográfica más amplia gracias al aumento de las temperaturas.
  7. 7. Epidemiología  Casi la mitad de la población mundial está en riesgo de sufrir esta infección por habitar en áreas tropicales y subtropicales, así como más de 400 millones de viajeros de Europa y Norteamérica que cada año cruzan las fronteras y regresan a sus países procedentes de Asia, África y América Latina.
  8. 8. Epidemiología  La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramáticamente en los últimos años. Se calculan 50 millones de infecciones por año, medio millón de hospitalizados y más de 25 000 muertes.
  9. 9. Epidemiología  Alrededor de 100 países han reportado, casos de dengue y más de 60 lo hacen regularmente todos los año por lo  cual la OMS lo considera uno de principales problemas de salud de la humanidad, además de que produce gran afectación social y económica.
  10. 10. Epidemiología
  11. 11. Casos y Letalidad en El País Provincias Casos Fallecidos Letalidad  Santo Domingo 1712 25 1.4  Distrito Nacional 738 10 4.38  San Cristóbal 324 6 1.9  Sánchez Ramírez 66 1 1.5
  12. 12. Etiología  El agente causal es un arbovirus, pertenece a la familia de los flavivirus.  Existen cinco serotipos:DEN1, DEN2, DEN3, DEN4, DEN5.  Comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad.  Los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.  Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de las proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (C), así como un genoma de acido ribonucleico (ARN).  También tienen otras proteínas no estructurales (NS): NS1, NS2A,NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3.
  13. 13. El Vector  Mosquito AEDES AEGYPTI o el mosquito Aedes Albopictus.  Se reproduce en recipientes llamados criaderos.  Principales criaderos: tanques metálicos o plásticos utilizados para almacenar agua, (50.5% de los hogares dominicanos no disponen de agua intradomiciliaria).
  14. 14.  Esta especie acompaña al ser humano dentro de la vivienda y en sus alrededores, pues la hembra prefiere la sangre humana y pica principalmente durante el día a una o varias personas para procurar cada puesta de huevecillos, lo cual realiza en depósitos naturales o artificiales de agua, hasta que se convierten en larvas, pupas y mosquitos adultos.  La hembra infectante puede vivir hasta dos meses y picar varias veces al día.  La otra especie de importancia epidemiológica es el Aedes albopictus, importado desde Asia en neumáticos traídos a Estados Unidos y actualmente presente en la mayoría de los países de la Región de las Américas.
  15. 15.  Los virus del dengue solamente son capaces de infectar al hombre y primates superiores si son introducidos por la picada del mosquito-vector.  Esta es la única vía de importancia clinico epidemiológica, pues el dengue no se transmite por vía oral, respiratoria ni sexual, como otros virus.  No obstante, existe la infrecuente y aun poco documentada transmisión vertical (Maroun et al., 2008) y la recientemente notificada vía transfusional, muy rara, al parecer (Blanco, 2008;Tambyah et al., 2008).
  16. 16. Características De La Enfermedad  El dengue es una enfermedad peligrosa, cualquier persona afectada se encuentra en riesgo de morir por esta enfermedad.  Dada la alta tasa de letalidad (1.1%) y la incidencia acumulada, el dengue se ha convertido en un problema de salud pública  Cuando un medico sospecha o diagnostica un caso de dengue inmediatamente asume un gran compromiso, y es el de salvar la vida de esa persona
  17. 17. Fisiopatología Del Dengue  Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica presente en la epidermis, principalmente las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus al linfocito T.  De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la función presentadora.  Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas.
  18. 18. Fisiopatología del Dengue  La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica expresada por una “disregulación” que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas, así como cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 e inversión del índice CD4 /CD8.  El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces –choque hipovolémico
  19. 19. Fisiopatología del Dengue  La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la desaparición del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de esas células y disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente, así como provocar daños en otras células y tejidos del huésped, tales como los:  endotelios,  hepatocitos,  miocardiocitos,  neuronas,  células tubulares renales,  y otras, lo cual podría explicar la afectación de muchos órganos durante esta infección
  20. 20. Fisiopatología del Dengue  La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado.  Los sangramientos durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia, pues se producen por un conjunto de factores.  Las causas de los sangramientos en el dengue son múltiples incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas.  Un desbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis.
  21. 21. Los Virus Del Dengue Y La Respuesta Del Huésped  La inmunidad que deja la infección por cada serotipo viral es duradera, probablemente de por vida y se expresa por la presencia de anticuerpos (Ac) neutralizantes hemotípicos.  No existe inmunidad cruzada de serotipos, excepto durante las primeras semanas o meses después de la infección.
  22. 22.  Cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y es infectado por otro serotipo viral se produce una respuesta infrecuente, casi exclusiva de la infección por dengue: una amplificación dependiente de anticuerpos que se traduce en una elevada replicación viral y aumento de la viremia, lo cual condiciona y favorece el desarrollo la forma grave de la enfermedad
  23. 23. Evolución Natural De La Enfermedad  El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no más de una semana en casi el 90% de las veces).  Período de incubación de la enfermedad 4-10 días.  La evolución natural de la enfermedad del dengue ocurre en tres etapas:  -Etapa Febril  -Etapa Critica  -Etapa de convalecencia o recuperación
  24. 24. Etapa Febril  La etapa febril corresponde al periodo inicial de la enfermedad.  En esencia corresponde a la etapa viremia, es el momento del virus.  En este periodo el virus se multiplica exponencialmente en el organismo afectando diferentes órganos, producir un cuadro sintomático muy característica.
  25. 25. Etapa Febril  Fiebre  Cefalea  Dolor retroorbitario  Malestar general  Decaimiento  Artralgia  Mialgia  Fotofobia  Nauseas y vomitos  Exantema
  26. 26. Etapa Critica  Es la etapa de mayor importancia clínica porque es donde ocurren los principales eventos que ocasionan el agravamiento de la enfermedad y la mortalidad, tiene su inicio entre el tercer y quinto día del inicio de la fiebre.  Tiene una duración de 24 a 48 horas, generalmente inicia con la caída de la fiebre
  27. 27. Etapa Critica  En este periodo se presenta  Edema generalizado (anasarca)  Shock  Sangrado diversos  Dificultad respiratoria  Trombocitopenia  Hemoconcentracion
  28. 28. Fase De Recuperación La recuperación del paciente inicia a las 48 a 72 horas de la fase critica. Se caracteriza por la reabsorción gradual de los líquidos, mejoría del estado general, recuperación del apetito y del estado de animo, estabilización hemodinámica y aumento de la diuresis
  29. 29. Diagnostico De La Enfermedad
  30. 30. El Hemograma En El Dengue  Leucopenia. Se presenta durante la fase crítica del dengue, principalmente entre el tercer y quinto día de la enfermedad  Trombocitopenia o plaquetopenia. Se acentúa entre el cuarto y sexto día de la enfermedad, no se asocia necesariamente a sangrados  Aunque la trombocitopenia no se considera un signo de alarma, constituye un marcador de la evolución de la enfermedad  Aumento del hematocrito. Indica hemoconcentración
  31. 31. • Determinación De Las Enzimas Hepáticas La AST es la que puede tener mayor alteración. Una elevación de estas enzimas por encima de 1000 es indicativo de dengue grave por afectación hepática Hipoproteinemia: Las proteínas plasmáticas pueden verse afectadas, como consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.
  32. 32. Pruebas De Coagulación  Prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina.  Es parte del síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) como complicación del choque tardíamente tratado.  Pueden indicar además el grado de injuria a nivel hepático o la falta de vitamina K.
  33. 33. Pruebas Serológicas Inmunoglobulina M (IgM): se indica a partir del 6to. día de la enfermedad y puede mantenerse positiva hasta los dos meses de convalecencia Inmunoglobulina G (IgG): se indica a partir del 14to día de inicio de la enfermedad y puede ser detectable desde el 1er día de la infección secundaria IgG positiva con IgM positiva indica infección secundaria IgM con IgG primaria indica infección primaria
  34. 34. Clasificación Clínica
  35. 35. Dengue Sin Signos De Alarma  La descripción clínica del dengue sin signos de alarma son los mismos que los señalados en la fase febril del dengue  Este cuadro clínico puede ser muy florido y típico, permanecer durante varios días.
  36. 36. Dengue Con Signos De Alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clínico y mostrar signos de alarma. Si en este momento, el paciente no se siente mejor o no ha mejorado debe sospecharse que la enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de mayor gravedad
  37. 37. Dengue Grave Principales características : Está en peligro inminente de muerte Presenta signos y síntomas de una complicación que de no tratarse adecuadamente puede ser mortal Que no responde adecuadamente al tratamiento convencional existe otra condición patogénica que determina su gravedad.
  38. 38. Características Del Dengue Grave  Choque por extravasación de plasma  Dificultad respiratoria por acumulación de líquido o por edema intersticial pulmonar.  Sangrado que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes  Compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis).
  39. 39. Diagnostico Diferencial Del Dengue  Malaria  Leptospirosis  Sepsis  Meningococcemia  Chikungunya  Sarampion  Rubeola  Apendicitis  Hepatitis  Amigdalitis
  40. 40. Abordaje Del Paciente Con Dengue
  41. 41. Evaluación Inicial Historia Clínica : Datos demográficos, antecedentes personales y familiares Examen Físico : Estado general del paciente Pruebas de laboratorio : Hemograma
  42. 42. EVALUACIÓN INICIAL Establecer La fase evolutiva de la enfermedad Establecer la clasificación clínica Toma de decisión (Ambulatorio o ingreso)
  43. 43. Manejo Del Paciente Con Dengue Este va a ser de acuerdo a su condición clínica Dengue sin signos de alarma. Dengue con signos de alarma. Dengue grave.
  44. 44. • Manejo Del Dengue
  45. 45. . Manejo Dengue Sin Signos De Alarma  El paciente puede ser enviado a su casa, si cumple con los siguientes criterios:  No tiene ningún signo de alarma  Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos por vía oral  Diuresis por lo menos una vez cada seis (6) horas  No hay otras condiciones coexistentes. Paciente sin riesgo social Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente con un hemograma para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de un signo de alarma hasta que estén fuera del período crítico, luego de la desaparición de la fiebre por 48 horas Manejo Ambulatorio
  46. 46. . Manejo Dengue Sin Signos De Alarma  Todos los pacientes con dengue sin signos de alarma deben ser ingresados si tienen las siguientes condiciones:  Todos los niños menores de un año  Los Mayores de 65 años de edad  Las personas obesas  Los que vivan distante del centro de salud  Que sus tutores no muestren buen dominio del manejo de la situación Criterios De Ingreso
  47. 47. . Manejo Del Dengue Sin Signos De Alarma  Que tengan una patología concomitante  Los pacientes que estén decaídos  Los que tengan dificultades para ingerir líquidos  Los que presenten oligurias  Que estén deshidratados Criterios De Ingreso
  48. 48. . Manejo Intrahospitalario Del Dengue Sin Signos De Alarma  Reposo en cama  Solución lactato en Ringer 3 a 5 ml x kg / hora  Monitoreo de signos vitales  Medir o contactar diuresis  Evaluar aparición de signos de alarma  Hemograma diario
  49. 49. Dengue Con Signos De Alarma Del Dengue  Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la palpación del abdomen  Vómitos persistentes  Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, pericárdico)  Sangrado de mucosas  Letargo o irritabilidad  Hipotensión postural (lipotimia)  Hepatomegalia mayor de  Aumento progresivo del hematocrito
  50. 50. Manejo Del Dengue Con Signos De Alarma  Hemograma completo al ingreso.  Iniciar con soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora, (Lactato en Ringer o Sol. fisiológica al 0.9%)  Si hay mejoría clínica y la diuresis es alrededor de 1 ml/kg/h. reducir el goteo a 5-7 ml /kg/h por 2-4 horas.  Luego, reducir a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas  Finalmente a 2 a 4 ml/kg/h.
  51. 51. Shock Compensado Características :  Es la etapa temprana del choque  La función de los órganos vitales es mantenida por la activación de mecanismos compensatorios  Hipoperfusión periférica  Presión arterial normal
  52. 52. Shock Compensado En Dengue  Se considera que un paciente está en choque compensado si la presión diferencial o presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤20 mm Hg  Si hay pulso rápido y débil  Al menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento > 3 segundos, piel moteada) en niños y en adultos
  53. 53. Manejo Choque Compensado • Iniciar resucitación con solución salina isotónica o Ringer a 10-20 ml/kg en 30 minutos • Si la condición del paciente mejora, los fluidos I.V. deben continuarse o reducirse a 10 ml/kg por 1-2 horas • Si la condición clínica es favorable continuar reduciendo la solución en el siguiente orden:  Primero 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas  Luego reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 horas  Finalmente 2-3 ml/ kg/h por 2-4 horas
  54. 54. Manejo Choque Compensado (Cont.)  Si los datos de choque temprano persisten debe hacerse controlar el hematocrito después de la primera carga:  Repetir una segunda carga de solución cristaloide a 10-20 ml/ kg por 30 min. Si el hematocrito permanece alto o aumenta, en caso de no contar con el mismo, la intervención debe ser según los hallazgos clínicos  Después de la segunda carga, si hay mejoría (resolución de datos de choque) entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg por 1-2 horas y luego continuar la reducción, según el estado clínico
  55. 55. • Choque Descompensado (Tardío Con Hipotensión) Ocurre cuando los mecanismos de compensación se han agotado y se presenta lo siguiente: hipotensión con disminución del flujo a órganos vitales, deterioro del estado neurológico, pulsos periféricos tenues o ausentes, inestabilidad cardiovascular, disminución de la diuresis y
  56. 56. • Manejo Del Choque Descompensado  Iniciar resucitación con bolos de cristaloides a 20 ml/kg, administrado en 10-15 minutos  Si la condición del paciente no mejora repetir un segundo bolo a 20ml/kg en 10-15 minutos  Si no mejora se realiza otro bolo a la misma dosis en el mismo tiempo.  Si mejora, administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg por 1-2 horas.  Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente
  57. 57. Choque Persistente O Refractario A Volumen  Si el paciente persiste con datos de choque luego de 3 cargas de volumen debemos valorar de acuerdo con el intensivista el siguiente manejo.  Intubación endotraqueal en secuencia rápida de intubación y apoyo ventilatorio (ventilación mecánica)  Colocación de catéter central y medición de presión venosa central (PVC)  Colocación de catéter arterial para monitorización de presión arterial invasiva  Sedación y relajación  Manejo hemodinámico
  58. 58. Manejo Del Dengue Asociado A Comorbilidades Y Condiciones Especiales Embarazo y Dengue  Ingreso  Reposo absoluto  Vigilancia hemodinámica materna continua: monitoreo de signos vitales y diuresis horaria  Evaluación continua y detección precoz de signos de alarma  Tratamiento basado en hidratación adecuada de acuerdo a la gravedad de la enfermedad y en base a los descritos para un adulto normal  En la fase de recuperación del choque durante la fase crítica se recomienda usar soluciones de lactato de Ringer  Uso de antipiréticos tipo acetaminofén
  59. 59. Embarazo y Dengue (cont.)  Transfusión de hemoderivados si es necesario (evidencia de sangrado activo, descenso del hematocrito, que no responde adecuadamente a la hidratación)  Si se decide realizar una cesárea con plaquetas menos de 50,000, se deberá transfundir plaquetas preferiblemente por aféresis  En caso de cesárea se recomienda anestesia general. La anestesia raquídea no se recomienda porque requiere punción  Se recomienda utilizar inducción de la madurez pulmonar fetal en embarazos de 26 a 34 semanas, excepto en casos graves  Ultrasonografía obstétrica y, si es posible, estudio doppler feto placentario para evaluación hemodinámica fetal  La presencia de signos de alarma, hemorragia obstétrica y/o pruebas de bienestar fetal ANORMALES debe implicar referencia inmediata al tercer nivel de atención  La lactancia materna debe ser continuada y estimulada
  60. 60. Dengue En Pacientes Con Diabetes Mellitus  El factor que más frecuentemente desencadena cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar es la infección  Hay que tener en cuenta que se puede confundir el choque del dengue con una cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico  En estos casos la deshidratación puede conducir a acidosis metabólica
  61. 61. Dengue En Pacientes Con Hipertensión Arterial  Es razonable suspender los antihipertensivos en todos los pacientes que presentan manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la fase crítica de la enfermedad.  Los que utilizan bloqueadores beta adrenérgicos pueden ver agravada la bradicardia que se presenta en el dengue o puede enmascararse el efecto adrenérgico del choque  Pacientes con dengue y miocarditis pueden presentar bradicardia hasta en el 98 % de los casos  La frecuencia cardíaca no es un parámetro para seguimiento en pacientes con dengue que toman estos medicamentos  Los antagonistas de los canales de calcio pueden producir taquicardia; y por ello debemos tener precaución al interpretarla
  62. 62. Criterios Para Dar De Alta Al Paciente El paciente debe cumplir con todos los criterios siguientes para ser egresado:  Ausencia de fiebre de 24-48 horas  Mejoría del estado clínico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad, hemodinámica, no signos de dificultad respiratoria)  Tendencia al aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de una tendencia a normalización del conteo de los leucocitos  Hematocrito estable sin líquidos intravenosos
  63. 63. Prevención  Actualmente el control del vector constituye la principal estrategia para la prevención del dengue.
  64. 64. Muchas Gracias!

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